M. Mongardi

Nursing Sensitive Outcomes:
il focus sulle infezioni
Maria Mongardi
Matteo Seligardi
Bassi Erika
Pesaro 17, 18 e 19 Ottobre 2013
1
Nursing Sensitive Outcome: NSO
• Nursing
• Sensitive
• Outcome = Esito
Marek (1989) “Un cambiamento misurabile nello stato di salute del
paziente correlato alle prestazioni infermieristiche”
Gordon (1998) “Una condizione clinica, un comportamento o una
percezione del paziente/caregiver sensibile agli interventi
infermieristici”
2
Definizione
I Nursing Sensitive Outcome sono gli esiti rilevanti e
pertinenti dell’assistenza infermieristica, per i quali
esistono prove di efficacia empirica che evidenziano
la relazione tra il contributo apportato dagli
infermieri e i risultati sul paziente.
Rappresentano la conseguenza o gli effetti degli interventi erogati
dagli infermieri e si manifestano con cambiamenti nello stato di
salute, nel comportamento o nella percezione del paziente e/o con
la risoluzione del problema attuale per il quale l’assistenza
infermieristica è stata prestata.
Doran (2010)
3
Lo Staffing
•
•
•
•
•
•
Rapporto numerico infermiere/paziente
Ore infermiere/paziente
Skill mix dell’equipe
Intention to Leave (sindromi da esaurimento emotivo)
Personale di supporto (presenza/rapporto)
Formazione degli operatori (di base e continua)
• Leadership dei coordinatori
• Clima organizzativo (variabili gruppali e strutturali)
• Feedback di gradimento del paziente
• Feedback di gradimento del vertice strategico
4
Lo Staffing_2
Staffing come concetto multivariato ad
elevata interdipendenza
Staffing come elemento imprenscindibile
per la definizione di un NSO
5
Quali NSO ?
Lesioni da pressione
Failure to rescue
Livello dello staffing
Cadute accidentali
Infezioni correlate all’assistenza
Soddisfazione e benessere del personale
Staffing, skill mix
P. Griffiths et al, 2008
Uso di contenzioni
Errori legati alla somministrazione dei farmaci
Mortalità
Pratiche ambientali/ qualità percepita
Soddisfazione legata all’assistenza infermieristica
Tassi di malattia
Comunicazione
Attività di vita quotidiana e cura di sè
Stato funzionale
Self care (autocura)
Gestione dei sintomi (Fatigue, dispnea,
nausea,dolore)
Soddisfazione del Paziente
Lesioni da pressione
Cadute
D. Doran 2003, 2011
6
I principali database NSO
National Database of
Nursing Quality
Indicators (NDNQI)
A. 1996
Belgium Nursing
Minimum Data Set
(BMDS) - A.1988
United Kingdom Initiatives
A. 2010 – Ministero della salute
e National Nursing Research
Unit King’s College
The Military Nursing
Outcomes Data Base
MilNOD, USA - 1997
Veterans Affair
Nursing Outcomes
Database
(VANOD) A. 2002
CALNOC – A. 1999
California Nurse
Outcome Coalition
USA-ANA- California
Health Outcomes
For Better Information
And Care (HOBIC)
Canada – A. 1999
7
La revisione della letteratura
P
I
C
O
M
=
=
=
=
=
Tutti i pazienti ricoverati in ospedale
Staffing ottimale /assistenza infermieristica
Under staffing
Infezioni ospedaliere /NSO
Revisioni Sistematiche, RCT, Cross-sectional, Case-control
Tra le infezioni poste come esito, sono state indagate:
CAUTI (Catheter-Associated Urinary Tract Infection)
BSI (Bloodstream Infection)
SSI (Surgical Wound Infection)
CLABSI (Central Line Associated Bloodstream Infection)
VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
MDRO (Multi-drug Resistant Organism)
8
La revisione della letteratura_2
- Revisione della letteratura non sistematica
- Effettuata nel periodo Agosto-Settembre 2013
- Banche dati consultate: Cocrhane Library Database of Systematic Review
PubMed Plus Database
CINAHL Plus Database
- Parole chiave utilizzate:
# nurs*, staff*, nurs* staff*, outcome*, nurs* outcome, nurs* sensitive outcome,
# infection
# blood stream infection
# central venous catheter
# urinary tract infection
# pneumonia, hospital pneumonia, ventilator associated pneumonia
# surgical infection, surgical site infection, wound infection, surgical wound infection
# multidrug resistant organism, multi drug resistant organism
9
La revisione della letteratura_3
- 3964 record nelle 3 banche dati
- Title Scanning → 16 pubblicazioni
- 10 pubblicazioni incluse
5 RS (non Cochrane)
1 Overview
3 Cross-sectional
1 Case control
- Valutazione critica delle RS: metodo
PRISMA®. Per gli altri disegni di
studio: metodo STROBE®.
10
Risultati_2013
Dietmar Ausserhofer et al. The association of patient safety climate and nurse-related
organizational factors with selected patient outcomes: A cross-sectional survey. International
Journal of Nursing Studies 2013; 50: 240–52.
- Paese
- Setting
- Disegno di studio
- Periodo di studio
- N di pazienti/studi inclusi
- Età dei pazienti
- Data sources
- Data analysis
- Svizzera
- UO medico- chir
- N. 1459 paz.
- Non indicata
- Database
ospedalieri/questionari
- Statistica descrittiva, analisi
della varianza, correlazione
tra e intra gruppi, regressione
lineare
- Cross-sectional
- 2009/2010
Esiti
indagati
UTI
BSI
Polmonite
Tipo di nurse staffing
- PSC (Patient Safety
Climate)
- Skill mix
- Patient-to RN ratio
- Rationing of nursing care
Nelle UO con situazioni di understaffing aumenta il rischio di :
• Polmoniti acquisite in ospedale → OR 2.67 (1.11-6.39)
• BSI → OR 3.01 (1.41-6.34)
In questo studio si mette in evidenza quanto lo skill mix incida sugli esiti studiati
11
Risultati_2012
Matthew McGahan et al. Nurse staffing levels and the incidence of mortality and morbidity in
the adult intensive care unit: A literature review. Australian Critical Care 2012; 25: 64—77.
- Paese
- Setting
- Disegno di studio
- Periodo di studio
- N di pazienti/studi inclusi
- Età dei pazienti
- Data sources
- Data analysis
Esiti indagati
Tipo di nurse staffing
- Australia
- TI per adulti
- RS
- Studi inclusi: 20022011
- 23 studi inclusi
(quantitativi, non
sperimentali, condotti su
database ospedalieri)
In 13/23 studi
esito primario
→ infezioni
- RN staffing (nurse per patient day)
- LPN staffing
- Nurses' Aide staffing
- Ratio of LPN to Total Nursing
- Ratio of float nurse to Total Nursing
Nelle UO con situazioni di staffing ottimale:
• Le VAP si riducono del 58%
• Riduzione delle CLBSI del 68%
• Riduzione della presenza di MRSA in situazioni di staffing ottimale, in tutti gli studi
presi in esame
12
Risultati_2010
Daleen Aragon Penoyer. Nurse staffing and patient outcomes in critical care:
A concise review. Crit Care Med 2010; 38(7):1521-28.
- Paese
- Setting
- Disegno di studio
- Periodo di studio
- N di pazienti/studi inclusi
- Età dei pazienti
- Data sources
- Data analysis
Esiti indagati
Tipo di nurse staffing
- USA
- TI
- RS
- Studi inclusi: 19982008
- 26 studi inclusi (per lo
più osservazionali,
condotti su database
ospedalieri)
In 11/26 studi
esito primario
→ infezioni
-Skill mix
- RN staffing (nurse per patient day)
- LPN staffing
- Nurses' Aide staffing
- Ratio of LPN to Total Nursing
- Total Nursing Time
In questa revisione della letteratura includente 11 studi:
• 4 dimostrano un aumento delle BSI in situazioni di understaffing
• 4 dimostrano un aumento delle infezioni da MRSA nei periodi di diminuito RN to
patient ratio
• 2 studi concludono che, globalmente il rischio infettivologico aumenta in situazioni
13
definite di “low staffing”
Risultati_2008
Peter Griffiths et al. State of the art metrics for nursing: a rapid appraisal 2008. National
Nursing Research Unit King’s College London
- Paese
- Setting
- Disegno di studio
- Periodo di studio
- N di pazienti/studi inclusi
- Età dei pazienti
- Data sources
- Data analysis
Esiti indagati
Tipo di nurse staffing
- UK
- Tutte le UO
- Overview
- Fino al 2008
Vengono presi in considerazione tutti gli esiti indagati come NSO, con i relativi
indicatori. Viene intrapresa un’analisi critica del metodo e della fattibilità di questo tipo
di ricerca (NSO, staffing, ecc).
Le conclusioni invitano ad un approfondimento del tema attraverso studi più congruenti
con i risultati cercati, in modo da poter superare le criticità tipiche degli studi sugli
NSO: causalità e associazione significativa.
Probabilmente il miglior lavoro di revisione (e sintesi) della letteratura, relativa al
rapporto staffing/NSO. Questa overview fornisce:
• Identificazione dei NSO più comunemente misurati
• Risultati relativi a relazione tra staffing ed NSO
• Elaborazione critica dei risultati
14
Risultati_2007
Patricia W. Stone et al. Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes
Medical Care 2007, 45 (6): 571-77
- Paese
- Setting
- Disegno di studio
- Periodo di studio
- N di pazienti/studi inclusi
- Età dei pazienti
- Data sources
- Data analysis
Esiti indagati
Tipo di nurse staffing
- USA
- TI per adulti
- Osservazionale su
database
- 2002
- 15.902
- Età stratificata (M 52.7)
- Database ospedalieri
- Statistica descrittiva e
regressione logistica
multivariata
- CLABSI
- CAUTI
- VAP
- RN staffing (nurse per patient day)
- Ratio of LPN to Total Nursing
Nelle UO con situazioni di staffing ottimale (TI) le CAUTI diminuiscono in
modo significativo → OR: 0.61 (0.44 - 0.83)
15
Risultati_2007
Robert L. Kane e al. The Association of Registered Nurse Staffing Levels and Patient
Outcomes Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Care 2007,45: 1195–1204
- Paese
- Setting
- Disegno di studio
- Periodo di studio
- N di pazienti/studi
inclusi
- Età dei pazienti
- Data sources
- Data analysis
Esiti indagati
Tipo di nurse staffing
- USA
- Acute care hospitals
- RS
- Studi inclusi: 19902006
- 96 studi inclusi: 28
contenenti OR aggregato
per esito (17 di coorte, 7
cross sectional, 4 case
control)
- BSI
- HAP
- SSI
Patient-to-nurse ratio
Nelle UO con situazioni di staffing ottimale (aumento di un RN per turno):
• Polmoniti acquisite in ospedale → OR 0.81 (0.67-0.98)
• BSI → OR 0.64 (0.46-0.89)
• Significative riduzioni anche delle SSI → OR 0.64 (0.68-0.94)
16
Conclusioni
Si configurano delle correlazioni statisticamente significative, negli studi di 1°
livello, tra nursing staffing/ infezioni ospedaliere
Infezioni da cateterismo vescicale
Polmonite da ventilazione meccanica
Infezioni da catetere venoso centrale
Esiti più indagati
in relazione allo staffing
Il setting intensivistico risulta quello più comunemente presente fra gli studi di
1° livello
Prevalenza di studi Cross-sectional / Retrosperttivi
Criticità nell’attuazione di RCT, per ragioni metodologiche ed
etiche
Nella letteratura di 2° livello che emergono le discordanze tra i lavori ed i bias
metodologici degli studi primari
Kane et al (2007) → per alcuni gruppi pazienti, in presenza di significatività
statistica, riporta “non vi sono certezze di causalità”
17
Quale contributo può apportare lo studio della correlazione
tra staffing e NSO (ICA)?
Gli infermieri si occupano dei NSO:
Per promuovere la qualità e la sicurezza delle cure
Per capire il fenomeno, le potenziali cause e fare proposte
di intervento
Per implementare la cultura della valutazione
Poiché, nonostante i risultati eterogenei e la necessità
di ulteriori studi, le evidenze disponibili in letteratura
tracciano un trend complessivo che correla in modo
significativo caratteristiche dello staff e NSO.
18
Vision
Le strategie per il controllo delle ICA fino ad oggi sono state rivolte a:
-
Sorveglianza periodica degli eventi
Aggiornamento delle conoscenze degli operatori
Elaborazione di procedure, protocolli, manuali, indirizzi sulle buone pratiche
Policy maker (anche tramite l’accreditamento delle strutture)
Sarà necessario rivolgere l’attenzione anche al contributo che
lo staffing può apportare in termini di insorgenza delle ICA:
- Osservatorio sulla correlazione tra le caratteristiche dello staff
( NHPPD, skill mix,…) e i nursing sensitive outcomes (ICA)
- Simulazione /addestramento/ valutazione delle abilità pratiche
- Modelli organizzativi dell’assistenza
- Ricerca come strumento di formazione continua
19
Studio di fattibilità per l’osservatorio regionale sugli NSO
7 Aziende coinvolte:
- AUSL Piacenza
- AUSL Parma
- AO Reggio Emilia
- AOU Bologna
- AOU Ferrara
- AUSL Cesena
- AUSL Rimini
Periodo di monitoraggio previsto: febbraio-maggio 2014
20
Studio di fattibilità per l’osservatorio regionale sugli NSO
3 NSO osservati:
LDP
Cadute
Contenzione
Setting: degenze medico-chirurgiche,
ortopedia, lungodegenza, terapia intensiva
21
Studio di fattibilità per l’osservatorio regionale sugli NSO
Ad oggi reclutate:
- 4 UO geriatria (162) PL
- 4 UO med gen (139)
- 5 UO ortopedia (168)
- 5 TI (46)
- 4 UO rec funz (125)
- 5 UO lungodegenza (77)
(elenco in progress)
22
Bibliografia di riferimento
• Laurent G Glance, Andrew W Dick, Turner M Osler, Dana B Mukamel Yue Li and Patricia W Stone. The association between nurse
staffing and hospital outcomes in injured patients BMC Health Services Research 2012, 12:247
• Pei-Hsuan Yang, Chich-Hsiu Hung, Yao-Mei Chen, Chuan-Yu Hu, Sheng-Lan Shieh. The Impact of Different Nursing Skill Mix
Models on Patient Outcomes in a Respiratory Care Center Worldviews on Evidence-Based Nursing, Fourth Quarter 2012, 227-233
• Patricia W. Stone, Cathy Mooney-Kane, Elaine L. Larson, Teresa Horan, Laurent G. Glance, Jack Zwanziger, and Andrew W. Dick.
Nurse Working Conditions and Patient Safety Outcomes Medical Care 2007, 45 (6): 571-77
• Matthew McGahan, Geraldine Kucharski, Fiona Coyer. Nurse staffing levels and the incidence of mortality and morbidity in the adult
intensive care unit: A literature review Australian Critical Care 2012, 25: 64—77
• Patricia W. Stone, Monika Pogorzelska, Laureen Kunches, and Lisa R. Hirschhorn. Hospital Staffing and Health Care–Associated
Infections:A Systematic Review of the Literature Healthcare Epidemiology 2008; 47:937–44
• Dietmar Ausserhofer, Maria Schubert , Mario Desmedt, Mary A. Blegen, Sabina De Geest, Rene´ Schwendimann. The association of
patient safety climate and nurse-related organizational factors with selected patient outcomes: A cross-sectional survey International
Journal of Nursing Studies, 2013, 50: 240–52
• Daleen Aragon Penoyer. Nurse staffing and patient outcomes in critical care: A concise review. Crit Care Med 2010; 38(7):1521-28.
• Sung-Heui Bae Assessing the relationships between nurse working conditions and patient outcomes: systematic literature review.
Journal of Nursing Management, 2011, 19 (6): 1-13
• Robert L. Kane, Tatyana A. Shamliyan, Christine Mueller, Sue Duval, and Timothy J. Wilt. The Association of Registered Nurse
Staffing Levels and Patient Outcomes Systematic Review and Meta-Analysis Medical Care 2007,45: 1195–1204
• Peter Griffiths with Simon Jones, Jill Maben and Trevor Murrells State of the art metrics for nursing: a rapid appraisal 2008. National
Nursing Research Unit King’s College London
• Marek KD. Outcome measurement in nursing. Journal of Nursing Care Quality 1989; 4(1).
• Gordon M. Nursing nomenclature and classification system development. Online Journal of Issues in Nursing 1998; 3(2).
• Doran DM. Nursing outcomes. Jones & Bartlett Publishers, 2010.
23
Grazie
24