Dich. Generatore Calore DPR412-93

PROT._________________
AL RESPONSABILE DELL’AREA TECNICA
URBANISTICA – EDILIZIA PRIVATA E
ECOLOGIA
COMUNE DI CAPRIOLO (BS)
OGGETTO: Dichiarazione ai sensi del D.P.R. 412/1993, art. 5 - punto 10
Il/La
sottoscritt.............................................................……...............................………….
cognome e nome (in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale e la Ragione sociale)
residente/con sede in ....................................... Via ............................................
n…….....,
cod. fiscale o P.IVA n……………………………. , in qualità di (1) ........................................
Il/La
sottoscritt.............................................................…….........................................
cognome e nome (in caso di Società indicare il nome del Rappresentante Legale e la Ragione sociale)
residente/con sede in ........................................ Via ...........................................
n…….....,
cod. fiscale o P.IVA n……………………………. , in qualità di (1) ........................................
dell’immobile ubicato in ..............................................Via ...………………………….........
n. ............ di cui a......... mappal......... n. ............................. subaltern..n. ...........
del Foglio n. ....................... NCEU/NCT del Comune di ....…………………………………………..
adibito ad uso ..............................................................……………………...................................................
in riferimento al/la ……………………………… per l’esecuzione dei lavori di (2) ....................
..................................................................................................………………………
nell’immobile sopra citato,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che il generatore di calore utilizzato sarà del tipo:
A
B
C
avente potenzialità pari a ................... KW con scarico dei fumi di combustione in
idonea
canna
fumaria
del
tipo
(3)
............................................................................ sfociante oltre il colmo del
tetto
di
copertura,
e
sarà
installato
in
...........................................................................al piano .....................
Distinti saluti.
Data.....................
IL/I DICHIARANTE/I
(1) Proprietario o altro titolo giuridico
(2) Specificare il tipo d’intervento.
(3) Specificare il tipo di canna fumaria utilizzata
.…………………………………