Silvana Federici
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Silvana Federici
INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DI NUTRIZIONE CLINICA NELLE DISABILITA’ INFANTILI La gastrostomia posizionata chirurgicamente e interventi chirurgici correlati Silvana Federici U.O. Chirurgia Pediatrica Rimini Reggio Emilia 23-24 gennaio 2009 Problemi nutrizionali sono presenti nel 90% dei bambini con paralisi cerebrale in epoca prescolare Disturbo della fase orale, faringea ed esofagea della deglutizione Inalazione di alimenti durante e dopo il pasto Malnutrizione RGE Deficit nutrizionali,anemia, maggiore suscettibilità ad infezioni POLMONITE = 1° causa di morte NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006 FLUSSO DIAGNOSTICO UU OO NPI, PEDIATRIA, CHIRURGIA PEDIATRICA, ORL •Osservazione di un pasto •Valutazione curve di crescita e parametri antropometrici (plica tricipitale) •VIDEOFLUOROSCOPIA DELLA DEGLUTIZIONE + FARINGO-LARINGOSCOPIA •RX TUBO DIGERENTE •IMPEDENZO-PH-METRIA MULTICANALE •GASTROSCOPIA VIDEOFLUOROSCOPIA DELLA DEGLUTIZIONE + FARINGO-LARINGOSCOPIA •Studio della fase orale e faringea della deglutizione (proiezione laterale) •Valutazione di laringe e corde vocali •Visualizzazione diretta di RGE “alti” e correlazione con inalazioni •Indicazioni: crisi di tosse o soffocamento durante l’alimentazione infezioni respiratorie ricorrenti scialorrea profusa storia reflussi faringo-nasali ESAME CARDINE PER INDICAZIONE ALLA GASTROSTOMIA IMPEDENZOMETRIA GASTRO-ESOFAGEA MULTICANALE PARAMETRI VALUTATI 1. Tipo di reflussi - acidi - alcalini - debolmente acidi 2. Caratteristiche del reflusso - liquido - gas - misto 3. Numero e % di tempo degli episodi di reflusso 4. Estensione prossimale degli episodi di reflusso 5. Tempo di esposizione del bolo 6. Tempo di clearance 7. Correlazione con sintomi (spt respiratori) Van Wijk MP, Benninga MA, Omari TI: Role of Multichannel Intraluminal Impedance Technique in Infant and Children. JPGN 48:2-12, 2008 MONITORAGGIO IMPEDENZOMETRIA-PH VS PH-METRIA pH metria MII+pHmetria RGE acido Si Si RGE non-acido No Si Risultato influenzato dal tipo di dieta Si No RGE gassoso No Si 1 o 2 livelli 6 livelli Clearance acida Si Si Clearance del bolo No Si RGE postprandiale No Si Estensione prossimale INDICAZIONI ALLA GASTROSTOMIA Malnutrizione secondaria a importante disfunzione della deglutizione o rifiuto del cibo Inalazione ripetuta di alimenti durante il pasto Eccessiva durata dei pasti (anche > 6 ore/die) per mantenere un apporto calorico adeguato Difficoltà nella somministrazione dei farmaci NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006 Occorre ricordare che non sempre i genitori di bambini con gravi deficit neurologici accettano di buon grado un intervento chirurgico che, a loro modo di vedere, renderà il loro bambino ancora più “diverso” e che soprattutto potrebbe compromettere una fase fondamentale del rapporto tra il bambino e la sua mamma e cioè il momento dell’alimentazione per le vie naturali. Sarà necessario pertanto, una volta posta l’indicazione, spiegare chiaramente ai genitori che l’alimentazione potrà tranquillamente proseguire come sempre per os e che l’intervento chirurgico altro non sarà se non una “protezione” contro la malnutrizione e le crisi respiratorie. COMPLICANZE GASTROSTOMIA (PEG) PRECOCI: TARDIVE: •Sanguinamento •Infezione e necrosi della cute •Malposizione •Granuloma peristomale •Infezione del sito chirurgico •Pseudotumor della mucosa gastrica •Peritonite •Rimozione accidentale precoce •Fistola gastrocolica •Ulcerazione della mucosa gastrica e sanguinamento •Fistola gastrocolica •Filtrazione in peritoneo e peritonite •Neuralgia sottocostale •Ritardo di chiusura dopo rimozione del dispositivo Catto-Smith AG, Jimenez S: Morbidity e mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with neurological disability. J Gastr Hepat 21:734-738, 2006 Ségal D et al: Late onset complication of percutaneous endoscopic gastrostomy in children. JPGN 33:495-500, 2001 PEG vs GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA Outcome LG (n =26) PEG n=93) Completion rate 26/26 (100%) 91/93 (98%) Mean operative time (min) 54.4 ± 2.6 53.7 ± 3.2 No. of patients requiring >1 GA to achieve button gastrostomy 0 72 (77.4%) Procedure-specific complications 1 (3.8%) 9 (10.8%) Nonspecific complications 1 (3.8%) 4 (4.3%) Overall complications 2 (7.7%) 13 (14%) Zamakhshary M et al: Laparoscopic vs percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion: a new pediatric gold standard? J Ped Surg 40:859-862, 2005 GASTROSTOMIA LAPAROSCOPICA 1. Localizzazione della sede prima della creazione dello pneumoperitoneo 2. Trocar da 5 mm con tecnica “open” ombelicale 3. Trocar da 5 mm in ipocondrio sinistro in corrispondenza della sede precedentemente scelta 4. Individuazione della porzione di corpo gastrico più idonea 5. Fissaggio della parete gastrica alla fascia muscolare con 4 punti cardinali 6. Confezionamento della borsa di tabacco 7. Incisione della parete gastrica 8. Misurazione dello spessore della parete 9. Inserimento e fissaggio della sonda a basso profilo più idonea. Rothenberg SS et al: Primary laparoscopic placement of gastrostomy buttons for feeding tubes. A safer and simpler technique. Surg Endosc 13:995-7, 1999 RISULTATI •I pazienti neuropatici con deficit nutrizionali alimentati per via gastrostomica mostrano un migliore accrescimento staturo-ponderale rispetto a quelli alimentati per os •Migliore efficacia nei pazienti in cui il posizionamento avviene nel primo anno di vita •Risultati discordanti sulla relazione tra PEG e RGE •Tasso di complicanze precoci e tardive non trascurabile •Elevata mortalità nel gruppo di pazienti sottoposti a gastrostomia perché sono i pazienti con quadro neurologico più grave 7 gastrostomie in pz neuropatici (2004-2008) 5 fundoplicatio 1 infezione sito chirurgico 3 decessi 2 polmoniti 1 volvolo su briglia Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004 NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006 GASTROSTOMIA E RGE Argomento controverso per mancanza di studi randomizzati e controllati La posizione della gastrostomia è l’elemento fondamentale Nei pazienti con gastrostomia erroneamente posizionata in antro si osserva un peggioramento del reflusso dopo la procedura Nei pazienti con gastrostomia correttamente posizionata il RGE non peggiora, oppure migliora dopo la procedura chirurgica Eventuale utilizzo di formule semielementari o elementari nei pazienti con grave RGE Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004 Influence of percutneous endoscopic gastrostomy on gastroesophageal reflux: a prospective study in 68 children. JPGN 35:27-30, 2002 LA FUNDOPLICATIO E’ NECESSARIA ?!? •19/25 neuropatici con RGE sintomatico sono migliorati dopo gastrostomia •Solo 2/25 pazienti hanno necessitato di una plastica antireflusso per grave MRGE resistente al trattamento medico Wilson GJP, Van der Zee DC, Bax NMA: Endoscopic gastrostomy placement in the child with gastroesophageal reflux: is concomitant antireflux surgery indicated? J Ped Surg 41:1441-1445,2006 INDICAZIONI FUNDOPLICATIO Grave MRGE con sintomi digestivi e/o respiratori in corso di terapia medica, nutrizionale e posturale massimale + Dimostrazione alla laringoscopia e alla impedenzo-pHmetria di una correlazione fra sintomi ed episodi di RGE Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004 IPEG guidelines for surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD) FUNDOPLICATIO POSTERIORI (Toupet) FUNDOPLICATIO FUNDOPLICATIO ANTERIORI 360° (Thal, Boix Ochoa) (Nissen) Elementi fondamentali per la riuscita dell’intervento: - Allungamento della porzione addominale dell’esofago - Chiusura dello jatus esofageo - Ricreazione di un angolo di His acuto IPEG guidelines for surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD) FUNDOPLICATO SEC. NISSEN FUNDOPLICATO SEC. NISSEN LINEE GUIDA IPEG SU FUNDOPLICATIO •Incidenza di complicanze e recidive paragonabile con le diverse tecniche •Mancano studi randomizzati e controllati che abbiano dimostrato la maggiore efficacia di una tecnica rispetto ad un’altra e della chirurgia rispetto al trattamento medico •Chirurgia “open” paragonabile alla laparoscopica in termini di risultati •Miglior risultato estetico e più precoce ripresa funzionale nei pazienti trattati laparoscopicamente IPEG guidelines for surgical treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease (GERD) ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Bambino neuropatico con deficit della deglutizione (faringo-laringoscopia videofluoroscopia) Non RGE MRGE con correlazione tra episodi di RGE e sintomi digestivi e/o respiratori (impedenzo-pHmetria) LAP-GASTROSTOMY (o PEG) Trattamento medico persistenza sintomi LAP-FUNDOPLICATIO + GASTROSTOMY CONCLUSIONI Gastrostomia e fundoplicatio sono procedure chirurgiche gravate da un tasso di complicanze non trascurabili Accurata selezione dei pazienti mediante osservazione clinica ed esami strumentali Gastrostomia indicata in tutti i pz con malnutrizione o inalazioni ricorrenti secondarie ad anomalie della deglutizione (faringolaringoscopia + videofluoroscopia) LAP-GASTROSTOMY verosimilmente più sicura della PEG Fundoplicatio indicata nei pz con MRGE resistente a terapia medica dopo dimostrazione della correlazione tra sintomi digestivi o respiratori ed episodi di RGE (impedenzo-pH metria) Sleigh G, Brocklehurst P: Gastrostomy feeding in cerebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 89(6):534-9,2004 NASPGHAN committee on nutrition: Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gstroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN 43:123-135,2006 Grazie per l’attenzione