Negli ultimi ani maggiore attenzione viene posta nel

1^ Congresso Internazionale
Gastroenterologia e Nutrizione
nel soggetto con grave handicap neuro-psico-motorio
Sergio Amarri
Il soggetto con grave handicap neuro-psico-motorio, indipendente dalla genesi della condizione primaria, si
trova ad affrontare quotidianamente problemi di pertinenza gastroenterologica e nutrizionale. Per lo scopo di
questo testo verranno sinteticamente affrontate le situazioni più frequenti: reflusso gastro-esofageo (RGE),
stipsi e nutrizione, con particolare riferimento all’uso della gastrostomia nutrizionale.
Il RGE è un fenomeno molto frequente e fisiologico nel lattante sano, dove tende a scomparire entro i 18
mesi di vita. Nel bambino con spasticità muscolare o patologie del sistema nervoso centrale il RGE può
generare con estrema frequenza sintomi e segni tipici della malattia da RGE con conseguenze visibili sullo
stato nutrizionale, qualora sussistesse perdita di calorie eccessiva con il materiale gastrico refluito. La
malattia da RGE da segno di sé con sintomi ben visibili e di facile interpretazione (vomito, reflusso,
ruminazione, singhiozzi e sbadigli molto frequenti), sintomi visibili ma più generici e di più difficile
interpretazione (agitazione, pianto inconsolabile e disturbi del sonno), segni e sintomi “occulti” e da svelare
con indagini diagnostiche (tosse stizzosa, rumori respiratori, anemia ecc). Le indagini diagnostiche possono
comprendere esami di facile esecuzione, come la radiologia tradizionale del primo tratto del digerente, o
indagini semi-invasive come l’endoscopia digestiva. Quest’ultima è in assoluto la più informativa di tutte le
metodiche, poiché permette una completa visualizzazione delle prime vie digestive con possibilità di eseguire
anche biopsie mirate e seriate, utili al trattamento. L’esame diagnostico considerato oggi “gold-standard” è
l’impedenzometria che permette di svelare sia i reflussi acidi, con la combinata misurazione pHmetrica, sia i
reflussi alcalini. E’ tuttavia ancora un esame non molto diffuso e appannaggio di centri di specializzati.
Solitamente l’approccio iniziale della malattia da RGE è basato su un breve ciclo di terapia, che può essere
utilizzata anche come criterio diagnostico ex-juvantibus.
“Dalla gestione clinica e genetica alla gestione familiare dei bambini affetti”
Reggio Emilia, 13-14 Ottobre 2006
1^ Congresso Internazionale
La terapia della malattia da RGE ha dei forti limiti, poiché non esistono farmaci procinetici sicuramente
efficaci, a cura del principale problema di dismotilità; infatti dopo il ritiro dal commercio della cisapride, esiste
solo il domperidone, farmaco con grandi limiti terapeutici. Attualmente la terapia anti RGE è principalmente
basata sui farmaci acido-soppressori: antiH2 e inibitori di pompa protonica (IPP). Tra gli anti H2 il più
utilizzato è la ranitidina, a dosaggi alti (circa 10 mg/kg/die) e gli unici due IPP con importante letteratura
medica alle spalle per la pediatria sono l’omeprazolo e il lansoprazolo. Quest’ultimo è disponibile anche per i
soggetti con compromissione o difficoltà alla deglutizione in forma oro-dispersibile.
La stipsi è un altro sintomi molto rappresentato in questi soggetti, similmente al RGE trova la sua genesi in
un disturbo della motilità della muscolatura intestinale, unito alle frequenti condizioni di scarso apporto di
liquidi/fibre e di scarsa mobilità attiva e passiva. La diagnosi è solitamente clinica e non necessità di
particolari esami, anche se va posta molta attenzione ad escludere i gravi disturbi congeniti della motilità
intestinale, come la malattia di Hirschprung. Quando possibile la terapia deve consistere in un aumento di
acqua somministrata, assieme all’incremento di fibre. Queste ultime non devono essere eccessive, ma solo
consentire di dare un “peso” alla massa fecale per facilitarne la progressione. Un calcolo mnemonico facile
consiste nel numero 5+età del soggetto = fibre in grammi da fornire nell’alimentazione quotidiana. Nei
soggetti con handicap neuro-psico-motorio si può trarre grande giovamento da un impiego regolare e
prolungato dei lassativi osmotici. Questi sono lassativi non irritanti che richiamano acqua nelle feci,
trattenendola e consentendo l’emissione di masse fecali più morbide e di facile e frequente emissione.
Accanto ai tradizionali disaccaridi non assorbibili (lattulosio e lattitolo), una piccola novità degli ultimi ani è il
macrogol o polietilenglicole. Questo prodotto di sintesi è una lunga molecola polimero dell’ossido di etilene,
che garantisce una grande efficacia terapeutica senza nessun effetto collaterale spiacevole, in particolare
non viene fermentata dai batteri intestinali e non provoca gonfiore. La disponibilità di prodotti sul mercato
con macrogol privo di eccesso di concentrazioni saline, potenzialmente rischiose in caso di inalazione nelle
vie aeree, ne ha permesso l’uso nei pazienti con problemi di frequente RGE o difficoltà nella deglutizione.
Negli ultimi ani maggiore attenzione è stata posta nel cercare le cause e nel curare la malnutrizione dei
bambini con handicap neurologico. Spesso questi bambini sono nutriti con alimentazione attraverso sonde
“Dalla gestione clinica e genetica alla gestione familiare dei bambini affetti”
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enterali a causa della difficoltà ad assumere sufficienti quantità di cibi liquidi e solidi. Il sondino naso-gastrico
è impiegato spesso per nutrire questi bambini, ma si tratta di una pratica non priva d'importanti rischi e che
può contribuire all’insorgenza di reflussi gastro-esofagei, vomiti e frequenti polmoniti. L’avvento della
gastrostomia per via endoscopica (PEG), e l’impiego di sonde gastroduodenali ha aperto la strada ad una
gestione più agevole e sicura per questi bambini. E’ raccomandabile un’attenta valutazione dello stato
nutrizionale di questi bambini, con un pronto impiego della nutrizione enterale nel caso i fabbisogni non
siano soddisfatti dalla dieta per os. L’impiego di PEG ha cambiato radicalmente l’approccio della nutrizione
con sonde enterali ed è raccomandata da tutte le linee guida (Società Italiana di Nutrizione Enterale e
Parenterale e American Society of Parenteral and Enteral Nurtiton), nei bambini che richiedano nutrizione
enterale per periodi > 6-8 settimane. Questo tipo di trattamento è particolarmente raccomandato nei
disturbi stabili, mentre nelle patologie a rapida progressione andrà valutata caso per caso l’indicazione.
La PEG è utilizzata a partire dai primi anni 80 ed il suo impiego è in costante aumento. L’impiego della
tecnica endoscopica è meno invasivo della procedura chirurgica, che può così essere evitata, somministrando
anche necessarie terapie antiacide (H2 antagonisti o inibitori della pompa protonica) per eventuale malattia
da reflusso gastro-esofageo. Il posizionamento di PEG è controindicato quando l’accostamento tra parete
gastrica ed addominale può presentare problemi, come ad esempio precedenti interventi chirurgici
addominali, epatomegalia, ascite. Controindicazioni relative sono invece l’aspettativa di vita molto breve,
deficit di coagulazione e rischi generali anestesiologici. In talune situazioni di vomito incoercibile con rischio
d'inalazione, può essere indicato introdurre attraverso la PEG un sondino digiunale per somministrare gli
alimenti distalmente al piloro; sono disponibili appositi kit che permettono sia l’alimentazione digiunale sia la
decompressione gastrica. La PEG può presentare delle complicanze, anche gravi e soprattutto nei pazienti in
condizioni generali scadute. Vi sono delle complicanze correlate alla metodica: formazione di un ascesso
della parete addominale nel sito d'introduzione della sonda, pneumoperitoneo, perforazione (del colon),
sanguinamento gastrico. L’attenta gestione della stomia da parte di personale infermieristico specializzato
consente di avere bassa incidenza di complicanze dopo l’inserzione della PEG.
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Reggio Emilia, 13-14 Ottobre 2006
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Nome
Sergio
Cognome
Amarri
Azienda/Istituto di appartenenza
Pediatria, Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio Emilia
Indirizzo
Viale Risorgimento 80 - 42100 Reggio Emilia
e-mail
[email protected]
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