AL COMANDO POLIZIA LOCALE Media Pianura Veronese

AL
COMANDO POLIZIA LOCALE
Media Pianura Veronese – Distretto VR 5C
Ufficio verbali
Via Benedetto Croce n. 1
37051 BOVOLONE (VR)
Tel. 045 - 6995150
Recapiti per l’invio:
Indirizzo PEC
[email protected]
Fax 045 - 6908842
Raccomandata R.R.
OGGETTO:
ISTANZA DI ARCHIVIAZIONE DI VERBALE DI ACCERTAMENTO D’INFRAZIONE AL
CODICE DELLA STRADA (art. 386, comma 3, del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 “provvedimento in
autotutela”).
N.B.: La presente istanza non sostituisce il ricorso ai sensi degli artt. 203 e 204 bis del Codice della Strada
e pertanto non interrompe il termine di 60 giorni per il pagamento in misura ridotta, fino alla ricezione della
comunicazione di avvio del procedimento di archiviazione, con l’accoglimento dell’istanza presentata .
Io sottoscritto
(DEVE COMPILARE IL MODULO, E SOTTOSCRIVERE,
L’INTESTATARIO DEL VERBALE,
LEGALE RAPP.TE O
DELEGATO)
Cognome
Nome
Codice fiscale
Residente in (Comune)
Via / Piazza / n° / cap.
Telefono
e-mail
- consapevole del fatto che, in caso di mendaci dichiarazioni saranno applicate, ai sensi dell’art. 76
del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità
degli atti;
- consapevole che in assenza e/o carenza degli allegati e/o dei dati richiesti la presente istanza NON
POTRA' essere accolta;
CHIEDE L’ANNULLAMENTO IN SEDE DI AUTOTUTELA DEL VERBALE DI ACCERTAMENTO D’INFRAZIONE AL
CODICE DELLA STRADA N° ………………………….. PER IL SEGUENTE MOTIVO
Casistica (barrare il/i caso/i)
notifica oltre i termini (art. 201 del C.d.S.)
documentazione presentata (art. 126bis / 180)
Altro
………………………………………………………………
………………………………………………………………
In quanto
Violazione accertata il
……………………………….
Violazione notificata il
……………………………….
Allegare la documentazione presentata
con la ricevuta (protocollo, firma per
ricevuta, PEC, mail, fax, ect..)
…………………………………………….…
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
DECORSI 210 GIORNI DALLA RICHIESTA, SENZA AVERE RISCONTRO,
LA STESSA SI DEVE INTENDERE ACCOLTA
data ......../........../.................
il sottoscritto ………………………………………………………
(allegare documento di riconoscimento)
- Allegati n. ……………
(indicare il numero degli atti allegati alla presente istanza)
(Per l’ufficio: ricevuto in data ......../........../................. Operatore che riceve: ……………………………………. )
TRASMETTERE L’ISTANZA UTILIZZANDO I RECAPITI SOPRA INDICATI O A MANO