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Fratture da stress: diagnosi, trattamento
e prevenzione
DEEPAK S. PATEL, NEHA KAPIL Rush-Copley Family Medicine Residency, Aurora, Illinois USA
MATT ROTH, The Toledo Hospital Primary Care Sports Medicine Fellowship, Toledo, Ohio USA
Le fratture da stress sono frequenti tra gli atleti ed i militari. Le lesioni interessano più frequentemente gli arti inferiori. L’ipotesi diagnostica di una frattura da stress va presa in considerazione nei pazienti che presentano edema
e dolore alla palpazione a livello di una sede ossea, comparsi in seguito ad un recente aumento dell’attività fisica o
ad un periodo di attività fisica intensa e ripetuta e con scarsi periodi di riposo. La diagnosi differenziale varia in base
alla localizzazione, ma deve comunque comprendere condizioni come tendinopatie, sindrome del compartimento, sindromi da “intrappolamento” di un nervo o di un vaso arterioso. La sindrome da stress mediale della tibia
(shin splints) viene distinta dalle fratture da stress della tibia in base alla presenza di un dolore diffuso alla palpazione lungo la faccia postero-mediale del pilastro tibiale, nonché in base all’assenza di edema. Quando si sospetta
una frattura da stress occorre richiedere una radiografia standard; se l’esame risulta negativo esso va ripetuto
dopo 2-3 settimane. In presenza di un’urgenza diagnostica occorre prendere in considerazione altri esami, come
una scintigrafia ossea a tripla fase o un esame di imaging con risonanza magnetica. Questi due esami presentano
sensibilità simili, ma la risonanza magnetica possiede una maggiore specificità. Il trattamento delle fratture da stress
deve comprendere interventi volti a modificare l’attività ritenuta responsabile della lesione. Se necessario, per alleviare il dolore il paziente può utilizzare delle stampelle. Per il controllo del dolore possono essere somministrati
farmaci analgesici, mentre per facilitare il processo di guarigione può essere utile il cosiddetto “bendaggio pneumatico”. Dopo la risoluzione del dolore, se il paziente presenta all’esame obiettivo un miglioramento è possibile un
aumento graduale del livello di attività fisica. Nei casi in cui la frattura da stress presenta una localizzazione ad
alto rischio, nei casi di mancata unione dei capi di frattura, oppure in presenza di fratture da stress ricorrenti può
essere appropriato il consulto da parte di un chirurgo. La prevenzione delle fratture da stress è stata oggetto di diversi studi condotti su personale militare, mentre per quanto riguarda altre popolazioni di pazienti gli studi sono
insufficienti. (Am Fam Physician. 2011; 83 (1): 39-46. Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians).
L
e fratture da stress sono lesioni frequenti, e sono il
risultato di sollecitazioni meccaniche ripetute
ed eccessive a livello dell’osso. Tali sollecitazioni
determinano un’accelerazione del normale rimodellamento osseo, la produzione di microfratture (attribuibili alla mancanza di un tempo sufficiente per la riparazione dell’osso), ed infine la comparsa della frattura da
stress.1,2 Le fratture patologiche, d’altro canto, si sviluppano in seguito a sollecitazioni meccaniche normali in ossa indebolite da neoplasie, infezioni o osteoporosi.1,2
Le localizzazioni più comuni delle fratture da stress riguardano la tibia (23,6% dei casi), lo scafoide tarsale
(17,6%), i metatarsi (16,2%), il perone (15,5%), il femore (6,6%), le ossa dello scavo pelvico (1,6%) e della
colonna vertebrale (0,6%).3,4
Anche se con minore frequenza, in soggetti che partecipano a sport di lanci o che prevedono movimenti con
le braccia poste al di sopra del capo le fratture da stress
possono svilupparsi anche a livello di ossa dell’arto superiore.5
Sono esposti ad un rischio più elevato di fratture da stress
i soggetti che si sottopongono ad allenamenti ripetuti e
ad alta intensità, come atleti e militari.3-6 L’aumento del
rischio riguarda ad esempio i soggetti che corrono per
più di 40-50 km la settimana,4,7 così come atleti che praticano atletica leggera, pallacanestro, calcio, danza
(Tabella 12-9).3,5 Le donne presentano un rischio più elevato rispetto agli uomini;4 la differenza tra i 2 sessi è più
pronunciata tra il personale militare.2 I dati riguardanti
le atlete appaiono invece più controversi.3,5
Il rischio di fratture da stress risulta più marcato in presenza di condizioni di scarsa nutrizione, e risulta associato ad alcune abitudini di vita. Uno studio condotto
in Finlandia, ad esempio, ha descritto tassi più elevati
di fratture da stress tra il personale militare femminile
con bassi livelli di 25-idrossivitamina D.8 Sono esposte
ad un rischio più elevato le donne con la cosiddetta “triade
dell’atleta femminile” (disturbi alimentari, amenorrea
funzionale ipotalamica, osteoporosi).9 Uno studio condotto su personale militare femminile ha descritto un’associazione tra il rischio di fratture da stress ed altri fattori, come fumo di sigaretta, esercizio fisico praticato
meno di 3 volte la settimana, assunzione di alcool più di
10 volte la settimana.6 In una popolazione costituita
da personale militare fumatore e che non praticava regolarmente esercizio fisico sono state descritte fratture
da stress nel 16,2% dei casi.6
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Nella diagnosi delle fratture da stress la modalità di imaging iniziale è
C
15
la radiografia standard
Nella diagnosi delle fratture da stress l’imaging mediante risonanza magneC
15
tica viene preferito alla scintigrafia ossea, a causa della maggiore specificità
Nei pazienti con fratture da stress tibiale, per ridurre il tempo necessaA
20
rio per il ritorno alle normali attività può essere utilizzato un sistema
di compressione pneumatica
B
24, 25
La stimolazione ossea non è indicata nel trattamento della maggior parte delle fratture da stress
Commento
Consenso tra esperti
Consenso tra esperti
Review della organizzazione Cochrane
Studio clinico randomizzato e controllato di
buona qualità
Apparecchi ortotici volti ad assorbire le sollecitazioni meccaniche e inB
20
Review della organizzaterventi sulle calzature possono ridurre l’incidenza di fratture da stress
zione Cochrane; manca
degli arti inferiori
tuttavia una chiara indicazione
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Diagnosi
Una frattura da stress va sospettata in soggetti con i segni ed i sintomi caratteristici e che riferiscono un drastico
e recente aumento dei livelli di attività fisica, oppure
un’attività fisica eccessiva e ripetuta con periodi di riposo
limitati.5-7,10 Il dolore è un frequente sintomo di presentazione, e la sua localizzazione dipende dalla sede della
lesione. Alcuni esempi sono i seguenti: dolore al ginocchio in presenza di una lesione prossimale della tibia; dolore all’anca in presenza di una lesione del collo del femore; dolore all’inguine in presenza di una frattura pelvica.2,7 È frequente anche il dolore che si manifesta durante la deambulazione (81% dei casi).10 All’esame obiettivo il paziente presenta solitamente dolore locale alla
palpazione (65,9-100% dei casi) ed edema localizzato
(18-44% dei casi).4,10,11
A scopo diagnostico viene frequentemente utilizzato il
cosiddetto “test del salto”: al paziente viene chiesto di
eseguire un salto su una sola gamba; il risultato positivo è dato dalla comparsa di un grave dolore localizzato.
Tale test viene citato nei libri di testo come esame diagnostico per le fratture da stress degli arti inferiori; non
esiste tuttavia una letteratura scientifica di convalida dell’accuratezza di tale esame. Alcuni autori considerano un
test del salto positivo come un criterio di inclusione4 o
un reperto comune (70-100% dei casi7,11) nei pazienti
con presunta frattura da stress; un risultato positivo viene
tuttavia descritto anche in quasi la metà (45,6%) dei pazienti con sindrome da stress mediale della tibia (shin
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splints).12 Un altro metodo diagnostico che viene frequentemente utilizzato (anche questo con scarse evidenze
di supporto) è il test con il diapason. L’esame prevede la
somministrazione di uno stimolo vibratorio mediante un
diapason a livello del sito di frattura. Un risultato positivo sarebbe costituito dalla comparsa di un dolore localizzato. Secondo uno studio di piccole dimensioni il test
con il diapason possiederebbe, nei confronti delle fratture
da stress tibiali, una sensibilità del 75%, una specificità
del 67%, un valore predittivo positivo del 77% ed un valore predittivo negativo del 63%.13
La diagnosi delle fratture da stress può essere impegnativa, e prevede un’accurata diagnosi differenziale, che deve
riguardare condizioni diverse in base alla localizzazione
dei sintomi (Tabella 23,6,7,14). Vanno infatti prese in con-
Tabella 1.
Fattori di rischio per le fratture da stress
Dieci o più assunzioni di alcool per settimana
Attività fisica eccessiva con limitati periodi di riposo
“Triade dell’atleta femmina” (disturbi alimentari, amenorrea, osteoporosi)
Sesso femminile
Bassi livelli di 25-idrossivitamina D
Corsa a scopo ricreazionale (più di 40-50 km la settimana)
Fumo di sigaretta
Improvviso aumento del livello di attività fisica
Discipline di corsa nell’atletica leggera
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche da 2 a 9
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Tabella 2.
Fattori di rischio, segni e sintomi e diagnosi differenziale delle più comuni fratture da stress
Tipo di
frattura
Tibiale
Fattori di rischio
Segni e sintomi
Diagnosi
Commenti
differenziale
Corsa, cammino, Dolore localizzato alla palpazio- Sindrome
da La sindrome da stress mediale della
salti,
danza, ne a livello della faccia anterio- stress media- tibia può causare dolore a livello del
triade dell’atle- re della tibia; edema
le della tibia margine postero-mediale della parte
ta femmina
(shin splints)
distale della tibia; l’esame radiografico non evidenzia alterazioni
Metatarsale Corsa, cammino, Dolore a livello di piede o cavi- Fascite plantare; La fascite plantare può causare dolore
danza, marcia glia; dolore locale alla palpa- metatarsalgie; spontaneo o dolore alla palpazione
militare
zione; tumefazione
neuroma
di lungo la fascia. La metatarsalgia può
Morton
causare dolore alla palpazione a livello delle teste metatarsali. Il neuroma di Morton può causare dolore
(da compressione) localizzato tra il
terzo ed il quarto metatarso
Femorale
Corsa, cammino, Dolore all’inguine; dolore con Fratture pato- Esami di imaging urgenti per identifio sacrale
triade dell’atleta l’attività fisica; dolore con i logiche; stira- care la patologia sottostante
femmina, anda- movimenti passivi dell’artico- menti del retto
lazione dell’anca. Dolore lo- femorale
re in bicicletta
calizzato alla palpazione e tumefazione (solo per le fratture
sacrali)
Spondilolisi Calcio, ginnastica Dolore alla palpazione; dolore Sollecitazioni Più frequentemente associata alle verartistica, palla- nei movimenti di estensione meccaniche ec- tebre L4 e L5; conferma diagnostica
volo, danza, fo- con il test “stork” (iperesten- cessive a livello mediante scintigrafia con tomograotball, solleva- sione/rotazione di un solo arto lombare; frattu- fia computerizzata con emissione di
mento pesi
inferiore)
un singolo fotone14
re patologiche
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 3, 6, 7 e 14
Tabella 3. Modalità di imaging per le fratture da stress
Esame
Vantaggi
Svantaggi
4,11,15
Radiografia semplice
Basso costo economico, basso livello di radiazio- Scarsa capacità di dettaglio; bassa sensibilità
ni, ampia disponibilità
iniziale
10-12,16
Basso costo economico, elevata sensibilità
Esposizione a radiazioni, scarsa capacità di
Scintigrafia ossea
dettaglio, possibilità di falso-positivi in
presenza di infezioni o di tumori
Imaging mediante riso- La migliore capacità di dettaglio; assenza di ra- Costo economico più elevato
nanza magnetica10,11,15,16 diazioni; sensibilità uguale o leggermente superiore alla scintigrafia, con maggiore specificità
Ecografia17
Assenza di radiazioni; basso costo economico
Disponibilità limitata; scarsa capacità di
dettaglio; dati limitati per l’utilizzazione
nella diagnosi di fratture da stress
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 10-12, 15-17
siderazione tendinopatie, la sindrome del compartimento,
sindromi da intrappolamento di nervi o di arterie. La sindrome da stress tibiale mediale è una condizione frequente,
e può essere distinta da una frattura da stress tibiale in
base alla presenza di un dolore alla palpazione di tipo non-
focale (cioè diffuso a livello della parte intermedia e distale del pilastro tibiale, a livello della faccia postero-mediale) ed alla mancanza di edema.12 La diagnosi differenziale può anche comprendere una serie di neoplasie maligne, come osteosarcomi ed il sarcoma di Ewing.1
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Diagnosi e trattamento delle fratture da stress
Dolore con l’attività fisica, recente aumento dell’intensità
dell’allenamento, edema, dolore osseo alla palpazione
Radiografia semplice
Negativa
Positiva
Necessaria una diagnosi urgente?
No
Sì
Evitare le sollecitazioni meccaniche,
ripetere la radiografia
dopo 2-3 settimane
Negativa
Positiva
Il sospetto clinico persiste?
Sì
No
E’ possibile escludere una
frattura da stress; continuare con il trattamento
MRI
o scintigrafia ossea
Positiva
Frattura ad
alto rischio?
No
Trattamento (Tabella 4):
riposo (evitare le sollecitazioni
meccaniche), modifiche del
livello di attività, analgesici
Negativa
Rivalutare
la diagnosi
differenziale
Sì
Indirizzare il paziente
ad un ortopedico o
ad uno specialista in
medicina dello sport
Figura 1. Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento delle
fratture da stress. MRI, magnetic resonance imaging =
imaging mediante risonanza magnetica
Esami di imaging
Alla luce della sua ampia disponibilità e del costo economico ridotto, il primo esame di imaging deve essere
una semplice radiografia (Tabella 34,10-12,15-17; Figura 1).15
L’esame è in genere negativo in una fase iniziale, ma può
diventare positivo con il passare del tempo (sensibilità
iniziale del 10%5; sensibilità del 30-70% dopo 3 settimane11). Pertanto, quando l’esame iniziale è negativo e
non è necessaria una diagnosi urgente la radiografia può
essere ripetuta dopo 2-3 settimane. Un algoritmo utilizzato dai servizi sanitari militari degli Stati Uniti consiglia l’esecuzione di una radiografia 2 settimane dopo
l’insorgenza dei sintomi (se i sintomi persistono), con la
ripetizione dell’esame la settimana successiva; se questi
Figura 2. Radiografia ottenuta 2 settimane
dopo la comparsa di dolore a livello del perone distale,
edema, dolore alla palpazione. Osservare la sclerosi e le
alterazioni endostali/periostali a livello del perone.
esami non consentono di porre la diagnosi l’algoritmo
consiglia il passaggio ad esami di imaging più sofisticati.6
La radiografia standard può inizialmente evidenziare
la lesione in base ad una rarefazione ossea. La presenza
della frattura da stress può essere confermata da evidenze
più indirette, che compaiono in una fase successiva, come
ad esempio: ispessimento o sclerosi del periostio, alterazioni corticali con diminuzione iniziale della densità
(“corticale grigia”) e, più frequentemente, formazione
di un callo osseo, oppure ispessimento e sclerosi endostali5,11 (Figura 2).
Anche se la tomografia computerizzata (TC) viene regolarmente utilizzata nella diagnosi delle patologie
ossee, il valore diagnostico di questo esame è in realtà limitato, rispetto ad altre modalità di imaging, a causa della
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Figura 3. Scintigrafie ossee corrispondenti alla radiografia presentata nella figura 2. L’esame conferma una captazione focale a
livello del perone di destra, compatibile con una frattura da stress.
bassa sensibilità e della più elevata esposizione a radiazioni.16 Per la TC multistrato sono stati descritti risultati promettenti, ma la performance dell’esame rimane comunque inferiore rispetto ad altre modalità diagnostiche, come la scintigrafia o gli esami di imaging mediante
risonanza magnetica (magnetic resonance imaging, MRI).13
Grazie alla sua elevata sensibilità (74-100%10,16) la scintigrafia ossea a fase tripla (Figura 3) veniva in passato
considerata il test di conferma per la diagnosi di fratture
da stress. 3-5,7,10 Un accumulo non-focalizzato di radionuclidi è meno probabilmente attribuibile ad una frattura da stress11; una captazione diffusa lungo la tibia
risulta ad esempio maggiormente compatibile con una
sindrome da stress tibiale mediale.10,12 La scintigrafia
può dare risultati falso-positivi in presenza di altre condizioni caratterizzate da un’aumentata attività ossea,
come ad esempio infezioni locali e neoplasie.1 Nei pazienti con spondilolisi la scintigrafia con TC da emissione di un singolo fotone è da preferire agli esami di
MRI.14
Malgrado le limitazioni associate al costo economico elevato ed alla disponibilità dell’esame, MRI ha ormai sotituito la scintigrafia come esame di conferma diagnostica.10,11,16 MRI possiede una sensibilità uguale o leggermente superiore alla scintigrafia, ma è caratterizzata
da una specificità più elevata (Tabella 34,10-12,15-17).10,11
Per tale motivo lo American College of Radiology consiglia
di eseguire un esame MRI quando la radiografia standard risulta negativa. 15 MRI consente di esaminare
con maggiore dettaglio i tessuti circostanti (Figura 4),
e grazie a questa capacità può essere utile nella diagnosi
differenziale.15 Uno studio prospettivo ha messo a confronto MRI, TC e scintigrafia ossea nella valutazione
di lesioni da stress tibiali precoci; lo studio si basava sul
presupposto che un’individuazione precoce di tali lesioni
potesse prevenire lo sviluppo delle fratture da stress.16
MRI è risultata superiore nell’individuazione precoce
delle lesioni da stress; sia MRI sia la scintigrafia ossea
sono in grado di identificare le fratture da stress.
MRI è tuttavia in grado di identificare anche il rimodellamento osseo reattivo, che viene considerato una lesione da stress in fase precoce.12,19 In uno studio condotto
su atleti di resistenza di livello universitario, asintomatici, MRI ha identificato una lesione da stress nel 43%
dei casi.19 In nessun caso queste lesioni da stress sono poi
evolute in una frattura da stress; ad un esame di followup condotto dopo un anno tutte le lesioni risultavano risolte.19
L’ecografia osteo-muscolare sta diventando sempre più
diffusa, ma i dati riguardanti l’utilità di questo metodo nella diagnosi delle fratture da stress sono ancora
limitati. Secondo uno studio pilota prospettivo di picFigura 4. Imaging
mediante risonanza
magnetica.
A) Frattura da stress
prossimale della tibia.
B) Visione sagittale
della stessa frattura
(indicata dalla freccia).
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cole dimensioni, l’ecografia possiederebbe una sensibilità dell’83,3%, una specificità del 75%, un valore
predittivo positivo del 58,8% ed un valore predittivo
negativo del 91,7% per le fratture da stress metatarsali.17
I potenziali vantaggi dell’ecografia comprendono il basso
costo economico e l’assenza di esposizione a radiazioni;
per confermare la validità dell’esame sono tuttavia necessari ulteriori studi.
Trattamento
Il tempo di guarigione delle fratture da stress può variare, in base al tipo di lesione, da 4 a 12 settimane o più
a partire dal momento in cui viene limitata l’attività
fisica.4,5 Il trattamento iniziale deve comprendere una
riduzione del livello di attività fisica, fino a raggiungere
un livello in cui si osserva la scomparsa del dolore. Il trattamento va iniziato non appena si sospetta la presenza
della frattura da stress; un ritardo nell’inizio del trattamento risulta infatti correlato ad un allungamento del
tempo necessario per il ripristino delle normali attività.5
La Tabella 4 riassume le misure preventive generali e
le opzioni terapeutiche disponibili.4,20-23
Il paziente va valutato ogni 2-3 settimane, per controllare l’assenza del dolore, monitorare l’evoluzione dei sintomi ed identificare eventuali miglioramenti ai test di
provocazione del dolore. Una volta scomparso il dolore
il paziente può gradualmente e lentamente aumentare
il livello di attività fisica.4
Per il controllo del dolore possono essere somministrati
farmaci analgesici, come paracetamolo, e farmaci antiinfiammatori non-steroidei. Gli anti-infiammatori vanno
tuttavia utilizzati con cautela; secondo studi condotti su
animali da esperimento, infatti, essi potrebbero ritardare la guarigione di fratture traumatiche.23
Per ridurre parzialmente o totalmente il carico del
peso corporeo i pazienti possono utilizzare delle stampelle. Secondo una review dell’organizzazione Cochrane,
che ha valutato in maniera complessiva i risultati ottenuti da 3 studi di piccole dimensioni, i pazienti con frattura da stress tibiale che utilizzano sistemi di immobilizzazione pneumatica presentano una significativa diminuzione del tempo necessario per il ripristino delle
normali attività; queste osservazioni dovranno tuttavia
essere confermate da ulteriori studi.20 Per ridurre il dolore derivante da fratture da stress degli arti inferiori possono essere utilizzate calzature con compressione pneumatica. Per mantenere la flessibilità, la forza muscolare ed il fitness cardiovascolare durante i periodi di riposo possono essere utili, rispettivamente, la fisioterapia e il cosiddetto “allenamento incrociato”, che deve
comprendere attività che non aggravano il dolore.4
Un’area di crescente interesse riguarda la stimolazione
elettrica o mediante ultrasuoni dell’osso; mancano tut-
Tabella 4. Riassunto delle misure preventive
generali e delle misure terapeutiche
per le fratture da stress
Prevenzione
Intervenire sui fattori di rischio modificabili (Tabella 1)
Modificare il livello di attività fisica o il programma di
allenamento, ed assicurare un riposo adeguato20
Prendere in considerazioni integrazioni giornaliere di calcio (2000 mg) e di vitamina D (800 UI)21
Intervenire, se necessario, su eventuali alterazioni biomeccaniche, e prendere in considerazione l’inserimento
di sottopiedi per ridurre le sollecitazioni meccaniche20
Trattamento
Ridurre il livello di attività fisica fino ad un livello non
associato a dolore22
Prendere in considerazione la somministrazione di paracetamolo, preferibile ad altri farmaci anti-infiammatori
non-steroidei23
Dopo diverse settimane di riposo e di miglioramento dei
sintomi aumentare gradualmente il livello di attività fisica
In presenza di fratture da stress degli arti inferiori utilizzare sistemi di immobilizzazione pneumatica (stivali
compressivi durante la deambulazione) o altre misure
biomeccaniche di riduzione delle sollecitazioni meccaniche (es. stampelle)20
Incoraggiare il paziente all’”allenamento crociato” per
mantenere la fitness cardiovascolare4
Nei pazienti con fratture ad alto rischio o “recalcitranti”
prendere in considerazione l’intervento chirurgico22
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 4 e 20-23
tavia ancora chiare evidenze in favore di un’efficacia di
questo tipo di intervento. Uno studio randomizzato e
controllato condotto su 26 pazienti, ad esempio, non ha
descritto una diminuzione del tempo di guarigione in
seguito ad un trattamento con ultrasuoni di bassa intensità.24 Un altro studio randomizzato e controllato,
condotto su 50 pazienti, non ha descritto effetti benefici, sulla guarigione clinica di fratture da stress tibiali, derivanti dalla somministrazione locale di un campo
elettrico.25 Esistono peraltro alcune evidenze in favore
degli interventi di stimolazione dell’osso in presenza di
fratture che non presentano una tendenza alla guarigione,
oppure di fratture da stress definite “recalcitranti”.26
Alcune fratture da stress possono condurre a complicanze, come ad esempio una progressione a fratture complete, lo sviluppo di necrosi avascolare, ritardi di guarigione oppure mancata unione dei capi di frattura. Esempi
di fratture da stress ad alto rischio comprendono le fratture che riguardano la parte supero-laterale del collo del
femore, la rotula, la parte anteriore della tibia, il malleolo mediale, l’astragalo, lo scafoide tarsale, il quinto
osso metatarsale.22 In questi casi può essere necessario
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l’intervento di un ortopedico o di uno specialista in medicina dello sport.
In circostanze speciali, come ad esempio nei casi di atleti
agonistici durante la stagione sportiva, un approccio terapeutico alternativo prevede una semplice diminuzione
del livello di attività (fino alla massima attività tollerabile senza esacerbare il dolore), ritardando il riposo
completo fino a dopo la fine della stagione agonistica.22 In questi casi gli atleti devono essere informati
del rischio di un prolungamento dei tempi di recupero,
o di dover ricorrere ad altri interventi, anche chirurgici.
Dep. presso Min. Sal. in data 19/01/2001
Prevenzione
Per la prevenzione delle fratture da stress sono stati proposti diversi metodi (Tabella 44,20-23); solo pochi di questi metodi sono stati tuttavia sottoposti a studi di convalida, condotti su campioni di pazienti di dimensioni
adeguate, tali da consentire di consigliarne l’utilizzazione. Molti degli studi di prevenzione sono stati inoltre condotti in ambito militare, e la possibilità di applicare i risultati ottenuti anche ad altre popolazioni non
è definita.
Modificazioni dei programmi di allenamento possono
ridurre l’incidenza delle fratture da stress; i programmi
di allenamento specifici vanno individualizzati al singolo paziente.20 Secondo due studi con randomizzazione
cluster, lo stretching muscolare degli arti inferiori condotto
durante il riscaldamento prima dell’esercizio non sarebbe
efficace nella prevenzione delle fratture da stress.20
Nel personale militare è stata descritta un’efficacia preventiva nei confronti delle fratture da stress degli arti
inferiori da parte di interventi ortotici, come ad esempio l’inserimento nelle calzature di sottopiedi per ridurre
le sollecitazioni meccaniche.20
Le integrazioni di calcio e di vitamina D potrebbero avere
un ruolo nella prevenzione delle fratture da stress, anche se questo aspetto è ancora controverso. Un’analisi intention to treat di uno studio clinico randomizzato e
controllato ha descritto un’incidenza del 20% più bassa
di fratture da stress (5,3%, vs. 6,6% per il placebo) in
personale militare di sesso femminile trattato con un’integrazione giornaliera di calcio (2000 mg) e di vitamina
D (800 UI).21 Secondo un’analisi successiva, tuttavia, tra
i soggetti che hanno completato lo studio “per protocollo” le differenze osservate non hanno raggiunto la significatività statistica (odds ratio adattato = 0,789; intervallo di confidenza al 95% 0,616-1,01; P=0,0589).21,27
Per la prevenzione delle fratture da stress sono stati proposti anche i bifosfonati. Secondo uno studio clinico randomizzato e controllato condotto su personale militare,
tuttavia, la somministrazione profilattica di risedronato
(30 mg al giorno per 10 giorni, seguiti da 30 mg la
settimana per 12 settimane) non sarebbe efficace nel
ridurre l’incidenza complessiva di fratture da stress, nel
ritardare il tempo per lo sviluppo delle fratture o nel diminuire la loro gravità.28 Altri timori riguardanti i bifosfonati comprendono il rischio di deposizione ossea nel
lungo periodo (in particolare nei pazienti giovani), i possibili effetti teratogeni (categorie C o D della classificazione della Food and Drug Administration [FDA] degli
Stati Uniti per la somministrazione dei farmaci in gravidanza); la FDA non ha autorizzato la somministrazione
di bifosfonati per la prevenzione delle fratture da stress.29
Fonte dei dati: è stata condotta una ricerca bibliografica
in PubMed (Clinical Queries) utilizzando le seguenti
parole chiave: stress fracture; MRI sensitività of stress fracture; medial tibial stress; x-ray sensitività stress fracture;
hop test stress fracture; tuning fork test; fulcrom test; spondylolysis; dreaded black line; stress fracture treatment. La ricerca
ha riguardato meta-analisi, studi randomizzati controllati, studi clinici, reviews. Le ricerche hanno riguardato
anche i dati di: Agency for Healthcare Research and Quality, Bandolier, Clinical Evidence, il database Cochrane,
il Database of Abstracts of Reviews of Effects; lo Institute for Clinical Symptoms Improvement, il database
National Guideline Clearinghouse, il database Trip. Data
della ricerca: 1 marzo 2010, con ulteriori ricerche condotte nel mese di luglio 2010.
Gli Autori
Il Dr. Deepak S. Patel è Direttore della Medicina dello
Sport presso la Rush-Copley Family Medicine Residency,
di Aurora, Illinois (Stati Uniti). Il Dr. Matt Roth è Associate Director of Sports Care presso la Toledo Hospital Primary Care Sports Medicine Fellowship, di Toledo,
Ohio.
Gli autori non riferiscono alcun conflitto di interessi con
gli argomenti trattati nell’articolo.
Note bibliografiche
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