_388830816_ DOMANDA DI AMMISSIONE AL GRATUITO

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_388830816_ DOMANDA DI AMMISSIONE AL GRATUITO
Spett.le
CONSIGLIO DELL'ORDINE
DEGLI AVVOCATI di PATTI
98066
PATTI
Istanza di ammissione al patrocino a spese dello Stato (1-2)
(D.P.R. 30 .05.2 0 02 n . 115 ar tt.7 8, 78 ,79 e 124 per g i u d i z i c i vi l i e aff ar i d i vol ontar i a
gi u r is diz ion e )
I1/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a
_________________________________
il
__________________________ codice fiscale ____________________________________ e
residente in______________
_____________________CA P __ _____ ___ Via ______________________________________
tel. n. ________________ cittadinanza _____________________________ professione
______________ il quale dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla presente
istanza all’indirizzo PEC __________________________
formula istanza
per essere ammesso/a al patrocinio a spese dello Stato:
nella causa pendente davanti al __________________________ RG n. _________
per promuovere una nuova causa civile/di volontaria giurisdizione
da promuoversi nei confronti di _______________________________ residente in
____________________________ davanti al
Giudice di Pace di _____________________________
Tribunale di Patti
Corte di Appello di Messina
Corte di Cassazione
Tribunale per i Minorenni di Messina
avente ad oggetto ( indicare il tipo di controversia es. separazione personale dei
coniugi, divorzio, risarcimento danni, fratto...)
Al fine di consentire al Consiglio dell'Ordine di valutare la non manifesta
infondatezza della mia pretesa espongo (esporre sommariamente i fatti):
allego in copia i seguenti documenti : (nel caso di giudizio pendente allegare copia
dell'atto introduttivo avversario,del proprio atto di costituzione o del verbale di causa):
e indico quali mezzi di prova delle mie ragioni (es:testimoni, documenti, consulenze
tecniche):
I1 sottoscritto dichiara di nominare quale proprio avvocato l'avv. ____________
_______________________del Foro di _____________________ , iscritto nelle liste
dei difensori abilitati al patrocinio a spese dello Stato) (3) presso il cui studio
in
Via
eleggo domicilio per le
comunicazioni riguardanti la presente domanda.
A tal fine
Dichiara
che la propria famiglia anagrafica come risultante dal certificato di stato
famiglia è così composta:
GENERALITA’ ANAGRAFICHE DEI
COMPONENTI CONVIVENTI DEL NUCLEO
FAMILIARE COMPRESO DEL/LA RICHIEDENTE
Cognome e nome del/la richiedente
___________________________________
DATA DI
NASCITA
COMUNE
DI
NASCITA
RAPPORTO PARENTALE
Somma dei redditi percepiti nell’anno______
Compresi quelli che sono esenti dall’imposta
delle persone fisiche o che sono soggetti a
ritenuta alla fonte a titolo di imposta ovvero a
imposta sostitutiva
Codice fiscale
€
____________________________________
Cognome e Nome
_________________________________________
Codice fiscale
€
_________________________________________
Cognome e Nome
_________________________________________
Codice fiscale
€
_________________________________________
Cognome e Nome
_________________________________________
Codice fiscale
€
_________________________________________
Cognome e Nome
_________________________________________
Codice fiscale
€
_________________________________________
Cognome e Nome
_________________________________________
Codice fiscale
€
_________________________________________
PER CUI IL TOTALE DEI
REDDITI DEI FAMILIARI
CONVIVENTI, COMPRESO
L’ISTANTE E’ DI
€
Dichiara e autocertifica
ai sensi dell'art. 46 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni
penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell'art 76 DPR
445/2000 nonché dall'art. 125 T.U, 30.05.2002 n. 115 per il caso in cui
vengano rese
dichiarazioni attestanti
mantenimento
delle condizioni di
falsamente
la
sussistenza
o
il
reddito previste per l'ottenimento o il
mantenimento del gratuito patrocinio :
- di essere titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta personale
sul
reddito
risultante
dall'ultima
dichiarazione(4)
pari
a
Euro_______________ (5) e che il reddito complessivo del proprio nucleo
familiare (da intendersi come coniuge o convivente "more
uxorio,
parenti o affini conviventi), compreso l'istante, valutabile ai fini della
verifica delle condizioni per l'ammissione al gratuito patrocinio, determinato
secondo le modalità indicate dall'art.76 del DPR n.115/2002, è pari ad
€_______________ (6)
- di non essere stato condannato con sentenza definitiva per i reati di
cui agli articoli 416-bis del codice penale, 291-quater del testo unico di cui
al decreto del
Presidente della Repubblica 23
gennaio 1973, n.43, 73,
limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell'articolo 80, e 74, comma 1,
del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre
1990, n. 309, nonche' per i reati commessi avvalendosi delle condizioni
previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività
delle
associazioni
appartenente
DELL'AUTORITA'
previste
dallo
all'unione
CONSOLARE
stesso
Europea
che
articolo.
Se
allega
attesta
cittadino
non
CERTIFICAZIONE
la
veridicita'
della
dichiarazione con cui si indica il reddito o si dichiara la mancanza di
reddito prodotto all'estero.
- Di essere titolare dei seguenti beni immobili e mobili registrati: ___
____________________________________
_________________________________________________________________________ ____
- Che i propri familiari conviventi sono titolari dei seguenti beni immobili e mobili registrati:
___
Il/La sottoscritta si impegna inoltre a
comunicare
fino a che il processo non sarà definito, ogni eventuale variazione del reddito
verificatasi nell'anno precedente, che superi il limite sopra indicato; e ciò nei
trenta giorni successivi alla scadenza di ogni anno dal momento in cui è stata
presentata la domanda di ammissione al gratuito patrocinio o dall'eventuale
precedente comunicazione di variazione.
Con riferimento alle disposizione del D.Lgs 196/2003 il sottoscritto presta il
proprio consenso al Consiglio dell'Ordine degli Avvocati affinché nello svolgimento
delle sue funzioni istituzionali provveda al trattamento dei dati personali e alle
eventuali comunicazioni a terzi.
Patti,
Firma
Firma del difensore per autentica
Note
(1) L'istanza va redatta in carta semplice in duplice copia.
(2) L'istanza va presentata:
a) dal richiedente personalmente
b) dal richiedente a mezzo raccomandata al Consiglio dell'Ordine allagando fotocopia del
documento di identità
c) mediante un legale allegando fotocopia del documento di identità del dichiarante.
(3) Indicare il nome del legale, da prescegliere all'interno di un apposito elenco tenuto dal Consiglio
dell'Ordine e consegnato al richiedente dalla Segreteria.
(4) Si deve far riferimento all'anno fiscale con termine il 30 giugno di ogni anno ( es: sino al 30
giugno 2011 dovrà essere dichiarato il reddito percepito nel 2009 e dichiarato nel 2010 dal
1.7.2011 dovrà essere dichiarato il reddito percepito nel 2010 e dichiarato nel 2011)
(5) Il reddito imponibile ai fini IRPEF, maggiorato dei redditi esclusi per legge da tale imposta o
soggetti a ritenuta alla fonte ovvero ad imposta sostitutiva, risultante dall'ultima dichiarazione, (si
vedano istruzioni allegate);
Se non vi è reddito scrivere: zero
(6) il complessivo reddito imponibile ai fini IRPEF comprensivo del reddito dei familiari conviventi
compreso il convivente "more uxorio"