Untitled - Azienda USL 7 di Siena

SCOPO
La seguente Procedura, insieme con la PA 36 “Prevenzione del rischio d' insorgenza e trasmissione
delle infezioni negli operatori e nei pazienti”, identifica e delinea i comportamenti da seguire per
individuare precocemente e ridurre la circolazione di germi “alert” e delle infezioni ospedaliere ad
essi connesse. Essa ha lo scopo di definire i comportamenti per la gestione sia dei pazienti
colonizzati sia dei pazienti infettati da tali germi, in modo da rendere omogenee le modalità
assistenziali degli operatori sanitari nelle aree di degenza.
CAMPO DI APPLICAZIONE E RESPONSABILITA’
Essa è applicabile sia a casi di infezione che alla semplice colonizzazione del paziente, rilevata dalla
“positività microbiologica” del materiale inviato al Laboratorio di Microbiologia.
Si configura come un sicuro punto di riferimento per il personale sanitario di assistenza che, a fronte
di una diagnosi di colonizzazione/infezione da microrganismo “alert” in un paziente, deve porre
immediatamente in atto le specifiche misure precauzionali
Essa è applicata da tutto il personale di assistenza, dipendenti e non e per quanto di competenza,
anche dal personale delle Ditte dei servizi appaltati operanti in aree di degenza.
La diffusione della presente procedura al rispettivo personale sarà effettuata dai Direttori delle
UU.OO. e dai Coordinatori infermieristici di area. Il Direttore Stabilimento Ospedaliero, attraverso il
nucleo operativo del Comitato di Controllo delle Infezioni assistenziali (C.C.I.C.P.A.), verificherà la
corretta adesione alle indicazioni fornite.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI
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Deliberazione D.G. n. 229 del 29/03/2007: Adozione della PA 36 (Procedura Aziendale)
“Prevenzione del rischio d’insorgenza e trasmissione delle infezioni negli operatori e nei
pazienti”
D. Lgs. 81/2008 n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di
tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.
CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care facilities MMWR 2003:8283,133,136-137.
CDC Atlanta , Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare settings 2007.
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) . Management of
multidrug-resistant organism in healthcare settings, 2006. CDC 2006.
DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
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C.C.I.C.P.A = Comitato di Controllo delle Infezione Correlate alla Pratica Assistenziale
Microrganismi Alert o Sentinella = microrganismi che per le loro caratteristiche sono
considerati di importanza epidemiologica nella realtà ospedaliera. L’identificazione di
Microrganismi Alert deve essere seguita dalla segnalazione immediata da parte della
Microbiologia allo specifico reparto per il quale si è provveduto all'isolamento ed al Nucleo
Operativo del Comitato delle Infezioni Correlate alla Pratica Assistenziale, finalizzata alla
conseguente adozione di appropriate misure di controllo. Per tali Microrganismi va fatta la
segnalazione al N.O. ed eventuale notifica nei casi regolati. Si caratterizzano per :
 elevata probabilità di diffusione
 gravità delle infezioni sostenute
 particolare resistenza agli antimicrobici
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MDRO = Multidrug Resistant Organisms. I microrganismi multiresistenti , dal punto di vista
epidemiologico, sono germi resistenti a più classi di antibiotici, in grado di causare le
medesime infezioni sostenute da germi antibiotico sensibili, con cui condividono la stessa
virulenza e le stesse modalità di trasmissione. Gli MDRO non devono essere confusi con i
microrganismi che causano malattie infettive diffusive trasmissibili da soggetto infetto a
soggetto sano.
DPI: dispositivi di protezione individuale.
Precauzioni da Contatto: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di
trasmissione di microrganismi che sono trasmessi da contatto diretto o indiretto con il paziente
o l’ambiente circostante il paziente. Tali precauzioni vanno applicate anche quando la
presenza di secrezioni da ferita, incontinenza fecale o altre secrezioni suggeriscono un
aumentato rischio di trasmissione.
Precauzioni Standard: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di
trasmissione di microrganismi da sorgenti di infezioni individuate o meno negli ospedali. Le
precauzioni sono applicate a tutti i pazienti senza considerare la loro diagnosi o lo stato
presunto di infezione o colonizzazione.
Precauzioni da Droplets: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di
trasmissione di microrganismi che sono trasmessi tramite drplets dal paziente
colonizzato/infetto nelle vie respiratorie
VRE: Enterococco Vancomicina Resistente
ESBL: Enterobatteriacee produttrici di Beta Lattamasi a spettro allargato MIC:
Concentrazione Minima Inibente
VISA: Stafilococco Aureo con resistenza Intermedia alla Vancomicina
MRSA: Stafilococco Aureo resistente alla Meticillina
IO: Infezione Ospedaliera
UO: Unità Operativa
MODALITA’ OPERATIVE
1) SORVEGLIANZA ATTIVA
La sorveglianza attiva prevede per i germi sopra menzionati, in base a caratteristiche di antibiotico
resistenza, patogenicità e diffusività, le seguenti fasi:
 Segnalazione immediata dei microrganismi alert da parte del Laboratorio Analisi, per via
telefonica e tramite fax, al Medico di Reparto/Sirezione Sanitaria di Stabilimento con modulo
(ALLEGATO 1)
 Trasmissione di ulteriore copia dello stesso modulo al Nucleo Operativo di Zona da parte del
Laboratorio Analisi: per tutti quei patogeni che richiedono interventi appropriati (ad esempio
indagine epidemiologica ed adozione di Misure di controllo). in caso di isolamenti in pazienti
residenti in strutture territoriali affinchè vengano contattate le opportune figure di riferimento
sul territorio.)
 Applicazione di tutte le misure previste nella PA 36 e delle ulteriori di seguito menzionate.
 Inchiesta Epidemiologica e strategie aggiuntive del Nucleo Operativo nel caso in cui si
evidenzi positività microbiologica per un microrganismo con lo stesso fenotipo in tre
pazienti contemporaneamente ricoverati nella medesima U.O.
2) MISURE DI CONTROLLO
A) MISURE PRECAUZIONALI
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Gli individui in buone condizioni di salute non corrono alcun rischio di contagio ma è bene che
vengano rispettate alcune semplici regole di comportamento al fine di evitare la disseminazione del
microrganismo nell’ambiente ospedaliero. Pertanto si raccomanda la prevenzione delle infezioni in
generale (corretta gestione di cateteri sia vascolari che urinari, prevenzione delle infezioni
respiratorie, etc), un’accurata ricerca dell’eziologia delle infezioni e una corretta selezione ed
utilizzazione degli antibiotici al fine di evitare l’insorgenza delle resistenze stesse.
Le precauzioni da mettere in atto in pazienti colonizzati/infetti con questo tipo di microrganismi
(per i microrganismi multiresistenti ALLEGATI 2-8) a localizzazione del microrganismo. n
generale si può dire che oltre a quelle standard (riferimento PA 36), devono essere adottate dagli
operatori le precauzioni aggiuntive sulla base del sito nel quale viene isolato il microrganismo
secondo il successivo schema:
MICRORGANISMI ALERT
SITO DI ISOLAMENTO
PRECAUZIONE DA ADOTTARE
(oltre alle precauzioni standard)
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
MULTIRESISTENTE
Cute,
drenaggi,
chirurgica
CONTATTO
Sangue
CONTATTO
Urine
CONTATTO
Vie respiratorie
CONTATTO
DROPLET
Cute,
drenaggi,
chirurgica
ACINETOBACTER SPP.
ferita
ferita
+
CONTATTO
Sangue
CONTATTO
Urine
CONTATTO
Vie respiratorie
CONTATTO
DROPLET
MULTIRESISTENTE
Cute,
drenaggi,
chirurgica
STENOTROPHOMONAS
Sangue
MALTOPHYLIA (Trimetoprim
Sulfametossazolo R)
Urine
ferita
+
CONTATTO
CONTATTO
CONTATTO
Vie respiratorie
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CONTATTO
DROPLET
+
Cute,
drenaggi,
chirurgica
ENTEROBATTERI
MULTIRESISTENTI
ferita
CONTATTO
Sangue
CONTATTO
Urine
CONTATTO
Vie respiratorie
CONTATTO
DROPLET
(ESBL, OKPC)
Cute,
drenaggi,
chirurgica
STAFILOCOCCHI
MRSA ;VRSA; VISA
ferita
CONTATTO
Urine
CONTATTO
Vie respiratorie
CONTATTO
DROPLET
ferita
Sangue
Cute,
drenaggi,
chirurgica
PATOGENI ENTERICI
CONTATTO
CONTATTO
CONTATTO
DROPLET
Vie respiratorie
PNEUMONIAE (MDRSP)
+
CONTATTO
ENTEROCOCCHI RESISTENTI
ALLA VANCOMICINA (VRE) Urine
STREPTOCOCCO
CONTATTO
Sangue
Cute,
drenaggi,
chirurgica
+
ferita
CONTATTO
Sangue
CONTATTO
Urine
CONTATTO
Vie respiratorie
CONTATTO
DROPLET
FECI
CONTATTO
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+
+
PATOGENI
VIE RESPIRATORIE
AEREA
PATOGENI RESPONSABILI VIE RESPIRATORIE
AEREA
RESPIRATORI(RSV)
DI MENINGITE
TB COMPLEX
VIE RESPIRATORIE
I Pazienti in cui è stato
identificato tale germe vanno
comunque al più presto trasferiti SANGUE
presso le M.I. di altri nosocomi
CONTATTO
URINE
LEGIONELLA
(Antigene urinario)
ASPERGILLUS
AEREA
CONTATTO
VIE RESPIRATORIE
CONTATTO + DROPLET
VIE RESPIRATORIE
CONTATTO + DROPLET
In caso di presenza di presenza in reparto di un paziente:
 che presenti una sintomatologia che possa far sospettare anche una possibile eziologia
infettiva
 in cui sia stata diagnosticata una patologia infettiva diffusiva
 in cui sia stato isolato un microrganismo con certe caratteristiche di resistenza agli
antibiotici MDRO,
una volta individuate le precauzioni aggiuntive, al fine di una scrupolosa adozione delle stesse da
parte di tutti gli operatori coinvolti, si rende necessario l'identificazione della tipologia
precauzionale attraverso il posizionamento sul letto del paziente, di un cartellino colorato come
riportato nello schema sottostante. Il triangolino rosso indica che devono comunque essere prese
anche le precauzioni standard
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FFP2S
CARTELLINO BLU:
PRECAUZIONI PER TRASMISSIONE A VIA AEREA
CARTELLINO BLU CON SCRITTA FFP2S:
PRECAUZIONI PER TUBERCOLOSI
CARTELLINO FUCSIA:
PRECAUZIONI PER TRASMISSIONE ATTRAVERSO
DROPLET
CARTELLINO VERDE:
PRECAUZIONI PER TRASMISSIONE PER CONTATTO
Se è utile può essere indicata la localizzazione con una lettera
R = respiratoria
E = ematica
L = liquorale
U = urinaria
C = cutanea
G= gastrointestinale
R
E
L
U
C
G
B) MISURE DI ISOLAMENTO PAZIENTI COLONIZZATI ED INFETTI DA
MICRORGANISMI “ALERT”
 Se a disposizione collocare il paziente in stanza singola (Isolamento da preferire per
malattie a trasmissione aerea ) con servizi igienici riservati.
 Se questa non è immediatamente disponibile, collocare il paziente in una stanza con il
minor numero di letti ponendo il soggetto in posto letto estremo e mantenendo una
distanza di almeno 1 metro e mezzo dal paziente più vicino . Si viene così a creare una
“area di isolamento paziente”; ricoverare pazienti non infetti e a “basso rischio” di
contrarre infezioni correlate a pratiche assistenziali (I.C.P.A.) nei letti attivi della stessa
stanza (ove non singola) dove è posizionato paziente colonizzato/infetto.
 Ove il paziente sia autosufficiente e in grado di muoversi, è importante che lo stesso sia
correttamente informato affinché limiti quanto più possibile i suoi movimenti evitando la
contaminazione dell’ambiente;
 Se presenti nella stessa stanza due o più pazienti con colonizzazione/infezione data dallo
stesso germe, ove non disponibile una stanza con adeguato numero di posto leto, creare
in una stessa stanza un isolamento per coorting: pazienti colonizzati/infetti vicini tra loro
in posizione estrema nell’UO e a distanza di almeno un metro e mezzo dagli altri
pazienti (se necessario bloccando il p.l. immediatamente vicino); in questo caso
ricoverare negli altri posti letto attivi della stanza dove sono allocati i pazienti con
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
NOTA:

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
colonizzazione/infezione data dallo stesso germe multiresistente solo pazienti non infetti
e a “basso rischio” di I.C.P.A.
Qualora nelle rispettive aree dipartimentali non vi sia la possibilità di un isolamento in
camera singola,(da utilzzare necessariamente in caso di realizzazione di isolamento
respiratorio per via aerea) o in alternativa la possibilità di isolamento per coorte o
funzionale (Contatto e respiratorio per Dropplet) possono esser utilizzato ai sensi del
DPCM 27-3-2000 anche le camere a pagamento
La diagnosi microbiologica va condotta, a seconda della sede del germe “alert”, secondo
le modalità esplicitate negli allegati (ALLEGATI 8-14)
l’isolamento spaziale (stanza singola o area isolamento) può essere sospeso dopo due
colture negative dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe
eseguite a distanza di 48 ore
vanno mantenute le precauzioni da contatto in attesa di una terza coltura negativa da
effettuarsi 72 ore dopo la seconda coltura negativa.
Le precauzioni standard vanno sempre adottate e mantenute
C) ULTERIORI MISURE GENERALI DIRETTE AL PAZIENTE
1) Trasporto di pazienti infetti da microrganismi “alert”:
 Al fine di ridurre al minimo la possibilità di trasmissione di tali germi in ospedale, è
essenziale limitare il movimento e il trasporto di pazienti infetti/colonizzati e far si che
tali pazienti abbandonino la loro camera solo per motivi essenziali.
 Quando è necessario il trasporto è importante :
 che il paziente indossi o usi appropriate misure di barriera (per es. mascherine)
per diminuire la possibilità di trasmissione di microrganismi ad altri pazienti,
al personale, a visitatori e per ridurre la contaminazione dell’ambiente;che il
personale della squadra trasporti e del servizio in cui il paziente deve essere
condotto sia avvertito del suo arrivo e delle precauzioni che devono essere
usate;
 che sia effettuate la pulizia e sanificazione della barella utilizzata per il
trasporto del paziente;
 che i pazienti vengano informati sulle modalità di prevenzione della
trasmissione dei loro microrganismi infettanti ad altre persone.
 Se il soggetto presenta ferita o lesione ad alta dispersione di microrganismi applicare una
medicazione impermeabile prima del trasporto
2) Attrezzature per l’assistenza al paziente:
 Quando è possibile, assegnare dispositivi e articoli non critici (es. sfigmomanometro,
fonendoscopio, termometro, ecc.) ad un singolo paziente. Qualora tale situazione non
possa realizzarsi, è necessaria una adeguata sanificazione e disinfezione dello
strumentario prima di essere usato su un altro degente.
 Assicurarsi che le attrezzature nelle immediate vicinanze del malato e gli strumenti
impiegati per l'assistenza e frequentemente toccati, siano regolarmente sanificati.
 Utilizzare “sistemi di broncoaspirazione a circuito chiuso” per ridurre al massimo la
liberazione di droplet in ambiente.
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3) Predisposizione del materiale
 All’esterno della camera in prossimità dell’ingresso (o dove esista, nella zona filtro),
predisporre un carrello o un ripiano su cui posizionare guanti monouso non sterili di
diversa taglia , camici monouso non sterili e mascherine chirurgiche.
 All’interno della camera predisporre: un contenitore per rifiuti sanitari infetti, un
contenitore per lo smaltimento di aghi e taglienti, padella o pappagallo personale,
materiale sanitario dedicato (sfigmomanometro, fonendo, vassoio per medicazioni, etc.).
 Attrezzare il bagno con sapone antisettico e asciugamani monouso.
 Usare un detergente antisettico per il lavaggio delle mani, attenzione all’uso corretto dei
guanti e fare particolare attenzione a non toccare superfici ambientali con i guanti
sporchi e a non toccare zone potenzialmente contaminate dopo essersi tolti i guanti e
lavati le mani.
 Utilizzare un vassoio dedicato per le medicazioni oppure eseguirle per ultime
provvedendo poi alla pulizia del carrello.
 Impiegare, ove possibile, solo materiale monouso.
4) Educazione sanitaria al paziente e ai visitatori
 Ove il paziente sia autosufficiente e in grado di muoversi è importante che lo stesso sia
correttamente informato affinché limiti quanto più possibile i suoi movimenti evitando la
contaminazione dell’ambiente.
 Educare il paziente spiegando allo stesso la modalità di diffusione del microrganismo in
base alla sua localizzazione e i conseguenti comportamenti igienici da attuare per
prevenire la diffusione di questi microrganismi in ambiente, al personale e ad altri
pazienti (es. coprirsi il naso e la bocca con salviette di carta durante i colpi di tosse,
porre l’attenzione all’emissione di goccioline durante la conversazione, lavaggio delle
mani ogni volta che si utilizzi il bagno, ecc..).
 Regolare l’accesso dei visitatori al minimo indispensabile ed informarli sulle norme
igieniche da osservare durante la visita al paziente (es: lavarsi le mani, mantenere la
distanza di sicurezza dal paziente quanto più possibile, ecc).
 I visitatori devono essere addestrati prima di poter accedere alla camera:
 Il paziente: deve essere visitato da una sola persona che deve indossare guanti, camice
(se necessario la mascherina) e procedere al lavaggio mani.
 Una volta entrati non si deve lasciare la camera ( se serve assistenza infermieristica o
medica usare il campanello) e i visitatori non devono portare fuori dalla camera oggetti
utilizzati dal paziente (es. bottiglie, libri, oggetti da toeletta) che possono essere usati da
altre persone: gli effetti personali devono essere limitati allo stretto necessario.
5) Biancheria e lavanderia
Sostituire giornalmente la biancheria del letto ed inviarla alla disinfezione negli appositi sacchi per
biancheria infetta (doppio sacco: idrosolubile interno e impermeabile esterno).
6) Guanti e lavaggio mani
 Usare un detergente antisettico per il lavaggio delle mani e porre attenzione all’uso
corretto dei guanti: non toccare superfici ambientali con i guanti sporchi e non toccare
zone potenzialmente contaminate dopo essersi tolti i guanti e lavati le mani
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
Chiunque entri nella stanza di isolamento o nell’ area di isolamento paziente” o
comunque si avvicini entro un metro dal soggetto colonizzato/infetto, deve lavarsi le
mani.
Dopo l’idoneo lavaggio delle mani deve indossare i guanti (puliti, non sterili).
I guanti impiegati nell'assistenza al paziente colonizzato/infetto devono essere sostituiti
subito dopo il contatto con il paziente, con materiale che può contenere microrganismi
(es. materiale fecale, drenaggi ferite, saliva, sangue, etc) sia con
arredi/apparecchiature/dispositivi (letto, effetti letterecci, sondini, cateteri,
apparecchiature, etc) posti vicino al paziente o dallo stesso utilizzati.
I guanti devono essere rimossi prima lasciare la stanza di isolamento o nell’ “area di
isolamento paziente” (o comunque oltre il metro dal paziente colonizzato/infetto) ed
immediatamente va effettuato il lavaggio delle mani con detergente antisettico. Non si
devono toccare superfici o oggetti ubicati fuori dell’area paziente con guanti utilizzati
all’interno di tale area.
Dopo la rimozione dei guanti e il lavaggio delle mani , non si devono toccare con le
mani superfici ambientali o oggetti usati per l'assistenza, potenzialmente contaminati,
presenti nella stanza del paziente per evitare di contaminarsi e trasferire i microrganismi
ad altri pazienti o all'ambiente per trasmissione crociata.
7) Protezione respiratoria
Ove il microrganismo “alert” sia stato isolato dalle vie respiratorie, è obbligo del personale che si
avvicina entro un metro dal paziente di indossare oltre alla mascherina idonea anche gli occhiali
protettivi per evitare contaminazioni da droplet emessi dal paziente soprattutto in caso di tosse.
8) Camice copri divisa
 Indossare un camice (è sufficiente un camice pulito non sterile) quando si entra nella
stanza di isolamento o “area di isolamento paziente” se si prevede un importante
contatto con il paziente, con superfici o strumenti contaminati, oppure quando il degente
è incontinente o presenta diarrea, ileostomia, colonstomia o drenaggi.
 Rimuovere sempre il camice prima di lasciare la stanza o l’area di “isolamento
paziente”.
9) Pulizia routinaria e terminale
 Il coordinatore dell’U.O. deve predisporre idoneo piano di pulizia quotidiano e
settimanale tenendo conto, per la disinfezione ambientale, delle indicazioni presenti nel
prontuario antisettici e disinfettanti Aziendale.
 Devono essere intensificate la pulizia e disinfezione di tutte le superfici che possono
contaminarsi in quanto venute a contatto con il paziente.
 Deve inoltre essere prevista la pulizia e la disinfezione dopo ogni procedura assistenziale
che possa contaminare le superfici o quant’altro intorno al paziente sia per contatto che
per droplets (in tal ultimo caso effettuare le pulizie sia dopo le manovre sia 30 minuti
dopo)
 Particolare cura va posta ai rischi di contaminazione ambientale da parte di pazienti
colonizzati/infetti autosufficienti e deambulanti pertanto in tali casi vanno intensificate le
pulizie aumentando le volte in cui la stanza di degenza e i servizi igienici vengono puliti
e sanificati.
 E’ necessario che il personale preposto alla pulizia ambientale sia correttamente
informato e formato sui comportamenti e le precauzioni da adottare così come indicato
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in questa Procedura di Presidio: dovrà indossare guanti e copridivisa prima di accedere
alle stanze dedicate a pazienti colonizzati/infetti e/o all’area di isolamento spaziale,
togliendoseli prima di lasciare tale stanza/area e dovrà inoltre utilizzare materiale
monouso dedicato alla pulizia di tale stanza/area.
10) Notifica di Malattia Infettiva
Se viene diagnosticata una malattia infettiva e diffusiva inclusa nell'allegato al D.M. 15 dicembre
1990 D.M. 29 luglio 1998 per la tubercolosi è necessario fare la notifica alle autorità competenti.
E’ obbligatorio notificare qualsiasi malattia infettiva diffusiva sia accertata che sospetta con la
modalità e tempestività prevista . La notifica è fatta del medico che sospetta o accerta la diagnosi
all'UO Igiene Pubblica competente per territorio mediante apposita modulistica.
La normativa di riferimento è costituita dal D.M. 15 dicembre 1990 e dal D.M. 29 luglio 1998
per la tubercolosi.
In esso sono previste modalità e tempistiche di notifica delle malattie infettive e diffusive
diversificate sulla base di classi di gravità. opia dell'avvenuta notifica andrà comunque trasmessa
al Nucleo operativo.
ALLEGATI
ALLEGATO 1: Modulo segnalazione microrganismo “alert”
ALLEGATO 2 : Pseudomanas Aeruginosa multiresistente
ALLEGATO 3: Acinetobacter multiresistente
ALLEGATO 4: Stenotrophomonas Maltophylia (Trimetoprim Sulfametossazolo R)
ALLEGATO 5: Enterobatteri ESBL
ALLEGATO 6: Stafilococco aureus multiresistente
ALLEGATO 7: Enterococchi VRE
ALLEGATO 8: Streptococco Pneumoniae
ALLEGATO 9: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: espettorato, bronco aspirato e
lavaggio bronchiale
ALLEGATO 10: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: feci
ALLEGATO 11: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: ulcera, decubiti e ferite
chirurgiche
ALLEGATO 12: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: urine
ALLEGATO 13: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: sangue
ALLEGATO 14: Modalità di prelievo, conservazione e trasporto: liquor
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