MODULO 19 RICHIESTA DI COPIA DI DOCUMENTAZIONE

Alla Direzione Sanitaria
Azienda Regionale Emergenza Urgenza (AREU)
Centrale Operativa di:
BG
BS
CO
CR
LC
LO
MB
MI
MN
PV
SO
VA
MODULO 19
RICHIESTA DI COPIA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA 118
Dati del richiedente
Cognome
Nome
Nato/a a
il
Residente a
Prov.
Via/Piazza
Telefono
n.
Cellulare/Mail
Dati del soggetto cui si riferisce la documentazione (Paziente)*
Cognome
Nome
Nato/a a
Telefono
= Richiedente
il
Cellulare/Mail
Documentazione richiesta
Data e ora evento
Luogo evento
Relazione di soccorso MSB (mezzo di soccorso di base) ed eventuali documenti allegati **
Relazione di soccorso MSA/MSI (mezzo di soccorso avanzato/intermedio) ed eventuali documenti
allegati **
Stampata (video) delle schede del software di Centrale Operativa (inerenti l’evento, la missione e il Paziente)
Motivo della richiesta
(esplicitare accuratamente)
Note
Data richiesta
Firma richiedente
Il rilascio della copia della documentazione sanitaria potrà essere subordinato al pagamento di un rimborso spese.
MOD 19 Richiesta di copia di documentazione sanitaria
Rev. 0 del 01/03/2011
Pagina 1 di 2
Prospetto riepilogativo da compilare a cura del personale della Centrale Operativa 118 o della Struttura
aziendale incaricata della gestione delle richieste di copia di documentazione sanitaria.
Documentazione da trasmettere unitamente al modulo di richiesta ***
Paziente
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità in corso di validità
Soggetto fornito di delega scritta
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del delegato in corso di validità
Delega scritta alla richiesta di copia della documentazione sanitaria
Genitori (di minore)
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del/dei genitore/i in corso di validità
Eventuale atto giudiziario per decadimento di patria potestà di uno dei genitori
Minore emancipato
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Curatore in corso di validità
Certificazione/dichiarazione sostitutiva/autocertificazione, attestante lo status di minore emancipato
Decreto del Giudice tutelare o autocertificazione attestante lo status di Curatore
Terze persone aventi diritto (rif. Paziente minore)
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità dei richiedenti in corso di validità
Provvedimento del Giudice tutelare che certifica l’adozione o lo stato di affidamento del minore
Atto giudiziario che attesti il decadimento della patria potestà di uno dei genitori, ove dichiarato
Curatore / Tutore / Amministratore di sostegno
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Curatore / Tutore / Amministratore di sostegno in corso di validità
Decreto del Giudice tutelare o autocertificazione attestante lo status di Curatore / Tutore / Amministratore di sostegno
Autorità Giudiziaria (rif. Pazienti in stato di detenzione o agli arresti domiciliari)
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Nulla osta dell’Autorità Giudiziaria competente o autorizzazione della Direzione della Casa Circondariale presso cui il
Paziente è recluso
Parente più prossimo/erede ( = coniuge, figli legittimi, figli naturali o, in mancanza, ascendenti legittimi e eredi testamentari)
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del richiedente in corso di validità
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante la qualità di legittimo erede e la relazione di parentela esistente con il
defunto
Avvocato (delegato dal Paziente)
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità dell’Avvocato in corso di validità
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità del Paziente in corso di validità
Fotocopia dell’incarico ricevuto (contenente motivi e natura dell’incarico)
Avvocato (difensore della controparte), nell’ambito dello svolgimento di indagini difensive
Fotocopia fronte/retro di un documento di identità dell’Avvocato in corso di validità
Fotocopia dell’incarico ricevuto (contenente motivi e natura dell’incarico)
Per quanto concerne le richieste effettuate da Autorità Giudiziaria, Polizia Giudiziaria, periti e consulenti nominati dall’Autorità Giudiziaria,
INAIL, INPS, Autorità Sanitaria, Aziende Ospedaliere/IRCCS sede di COEU o di stazionamento di MSA/MSI, Aziende in cui sono stati trasportati i
Pazienti soccorsi, Associazioni di Volontariato del soccorso, altri soggetti/organizzazioni fare riferimento alla procedura AREU 09 “Gestione
della documentazione sanitaria”.
* Non compilare se il soggetto richiedente è lo stesso Paziente (Paziente = richiedente)
** Le Relazioni MSB e MSA/MSI e gli eventuali documenti allegati prodotti nell’ambito del soccorso territoriale di emergenza
– urgenza costituiscono parte integrante della cartella clinica di ricovero del Paziente e in essa devono essere conservati.
Pertanto, la copia di tali documenti, se inseriti in cartella dal personale ospedaliero, è ricompresa all’interno della copia
della cartella clinica.
*** Documenti di identità validi ai fini della richiesta = per i cittadini dell’Unione Europea: la carta di identità, la patente di
guida, il passaporto; per i cittadini extra Unione Europea: il passaporto o il permesso di soggiorno.
MOD 19 Richiesta di copia di documentazione sanitaria
Rev. 0 del 01/03/2011
Pagina 2 di 2