pdf - Fondazione Internazionale Menarini

Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
Pagina 21
Il paziente con limitazioni della capacità
visiva
ERIC A. ROSENBERG, Cornell University
LAURA C. SPERAZZA, Jewish Guild for the Blind, New York
La cecità o una ridotta capacità visiva interessano più di 3 milioni di americani di età superiore o pari a 40 anni;
secondo alcune stime tale numero raggiungerà i 5,5 milioni entro l’anno 2020.
Per ottimizzare le condizioni generali
di salute e la capacità di vita indipendente dei pazienti con ridotta capacità
visiva il medico deve non solo trattare
la limitazione specifica e le patologie
mediche associate, ma deve anche essere ben conscio delle limitazioni funzionali e degli aspetti psico-sociali associati al deficit visivo. Negli Stati Uniti
le 4 eziologie maggiormente prevalenti
responsabili di limitazioni della capacità visiva in pazienti di età superiore
o pari a 40 anni sono la degenerazione
maculare associata all’età, la cataratta,
il glaucoma e la retinopatia diabetica. La degenerazione maculare essudativa viene trattata con la laser terapia; la
progressione della degenerazione maculare non-essudativa verso gli stadi più avanzati può essere rallentata dalla
somministrazione di dosaggi elevati di anti-ossidanti e di zinco. L’utilità degli esami di screening per il glaucoma
è incerta; il trattamento di questa patologia si basa sulla somministrazione topica di farmaci. I sintomi della cataratta comprendono diminuzione dell’acuità visiva, della percezione dei colori e della capacità di contrasto, sensazione di abbagliamento. Alcune modificazioni di abitudini di vita ed alcuni interventi a livello ambientale possono ottenere dei miglioramenti funzionali; in presenza di un aggravamento dei sintomi si ricorre in genere all’intervento chirurgico. La retinopatia diabetica risponde positivamente ad uno stretto controllo della glicemia; i casi
gravi, caratterizzati da edema maculare, vengono trattati con fotocoagulazione laser. Alcuni sussidi volti a favorire la visione possono essere utili nell’ingrandire gli oggetti; altri interventi comprendono l’utilizzazione di filtri
speciali ed il miglioramento delle condizioni di illuminazione degli ambienti. (Am Fam Physician. 2008; 77(10):
1431-1438. Copyright© 2008 American Academy of Family Physicians.)
L
a cecità è una delle condizioni patologiche più temute dagli americani; in una
classifica riguardante tali patologie la cecità si trova infatti al quarto posto, dopo la sindrome da immunodeficienza acquisita, i carcinomi e la malattia di Alzheimer.1 Secondo il National Eye Institute la cecità o una ridotta capacità
visiva interessano 3,3 milioni di americani di età
superiore o pari a 40 anni; secondo alcune previsioni tale numero raggiungerà i 5,5 milioni entro
il 2020.2
Con l’invecchiamento progressivo della popolazione aumenta anche il numero di soggetti affetti
da gravi patologie oculari. Gli ottuagenari rappresentano attualmente l’8% della popolazione degli
Stati Uniti, ma costituiscono il 69% dei casi di cecità.2
La degenerazione maculare associata all’età è responsabile del 54% di tutti i casi di cecità, ed è
la principale causa di cecità nella popolazione americana di razza bianca.2 La cataratta è la patologia
oculare più prevalente tra gli anziani, e rappresenta la principale causa di cecità nella popolazione
mondiale.3 Quasi tutti i soggetti di età superiore
o pari a 90 anni sono affetti da cataratta, ed il 50%
si è sottoposto ad un intervento chirurgico per la
21 - novembre 2008 - Minuti
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
Pagina 23
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
Commenti
evidenza bibliografica
I pazienti vanno sottoposti di routine ad esami di screening per la ricerca di limitazioni della capacità visiva
C
8
Si è in attesa di un aggiornamento delle
indicazioni di USPSTF
In alcune forme intermittenti ed avanzate di degenerazione maculare associata all’età un trattamento con
dosaggi elevati di zinco e di antiossidanti riduce la
progressione della patologia
B
13
Nei fumatori ed in soggetti esposti
all’amianto la somministrazione di betacarotene determina un aumento dei tassi
di carcinomi e di mortalità
Per prevenire la perdita di capacità visiva i pazienti
vanno sottoposti di routine ad esami di screening per la
ricerca di glaucoma
C
14, 21
Secondo USPSTF le evidenze in favore
o contrarie allo screening per il glaucoma
nei soggetti adulti sono insufficienti
Nei pazienti diabetici il controllo ottimale della glicemia previene la progressione della retinopatia
A
18, 19
-
I pazienti diabetici vanno sottoposti di routine ad esami oculari allo scopo di identificare la presenza e di
prevenire la progressione della retinopatia
C
20, 21
-
USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
correzione della cataratta.4
Quest’ultimo rappresenta l’intervento chirurgico più frequentemente rimborsato, negli Stati
Uniti, dal sistema di assistenza sanitaria pubblica
per anziani Medicare (più di 1,5 milioni di interventi all’anno).3,4 La retinopatia diabetica rappresenta la principale causa di cecità tra i soggetti
di età compresa tra 20 e 74 anni.5
Tra i soggetti di età superiore a 70 anni la riduzione della capacità visiva rappresenta la terza principale causa di limitazione funzionale, dopo l’artrosi e le cardiopatie.6 I pazienti con ridotta capacità visiva presentano un aumento del rischio di
cadute, di compiere errori nell’assunzione dei farmaci, di depressione e di isolamento sociale.7
Con l’adozione di interventi riabilitativi adeguati
molti pazienti con ridotta capacità visiva possono
recuperare l’indipendenza funzionale, mantenere
il proprio lavoro, ridurre la necessità di ricorrere
ai servizi sociali ed a ricoveri in istituti.
La Tabella 1 riporta un elenco delle associazioni
che, negli Stati Uniti, forniscono assistenza ai pazienti con ridotta capacità visiva.
Valutazione del deficit visivo
da parte del medico di base
Il riconoscimento precoce di alcune patologie del-
l’occhio, mediante uno screening regolare, può essere di aiuto nell’identificazione dei fattori causali
sottostanti, e può consentire di rallentare la progressione di tali patologie. A volte, quando parla
con il proprio medico di base il paziente non riferisce spontaneamente la presenza di disturbi visivi, per motivi diversi.
L’attenzione del paziente, può essere focalizzata su
altri sintomi o su altre condizioni patologiche, oppure il paziente può non essere consapevole della
possibile associazione tra i problemi visivi ed altre patologie. Il paziente può inoltre ritenere che
il medico di base non sia il medico più adatto per
affrontare i disturbi della capacità visiva. In realtà
il medico di base può essere di aiuto nell’affrontare queste situazioni, ponendo ad esempio al
paziente alcune domande semplici ma precise,
riguardanti la capacità di riconoscimento di
volti noti, difficoltà nel leggere o nell’esecuzione
di attività della vita di tutti i giorni.
Il medico deve raccogliere informazioni anamnestiche riguardanti specificamente la visione, come
ad esempio l’insorgenza dei sintomi, precedenti
cure oftalmiche o optometriche, interventi chirurgici, assunzione di farmaci.
In circa la metà dei casi la limitazione della capacità visiva è correggibile, e in circa un quarto dei
casi la limitazione è prevenibile.4 La U.S. Preven23 - novembre 2008 - Minuti
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
Pagina 25
Tabella 1. Elenco di risorse disponibili (negli Stati Uniti [NdT]) per pazienti
con limitazioni delle capacità visive
American Academy of Ophtalmology
P.O. Box 7424
San Francisco CA 94120-7424 USA
Telefono +1-415-561-8500
Sito web: http://www.aao.org
Jewish Guild for the Blind
15 W 65th St.
New York, NY 10023 USA
Tel. +1-800-284-4422
Sito web: http://www.jgb.org
National Federation of the Blind
1800 Johnson St.
Baltimore, MD 21230 USA
Tel. +1-410-659-9314
Sito web: http://www.nfb.org
American Council of the Blind
1155 15th St. NW, Suite 1004
Washington, DC 20005 USA
Tel. +1-800-424-8666
Sito web: http://www.acb.org
National Association for the Visually
Handicapped
22 W 21st St., 6th Floor
New York, NY 10010 USA
Tel. +1-212-889-3141
Sito web: http://www.navh.org
Prevent Blindness America
211 W. Wacker Dr., Suite 1700
Chicago. IL 60606 USA
Tel. +1-800-331-2020
Sito web: http://www.preventblindness.org
American Foundation for the Blind
11 Penn Plaza, Suite 300
New York, NY 10001 USA
Tel. +1-800-232-5463
Sito web: http://www.afb.org
National Eye Institute, National
Institutes of Health
31 Center Dr.
Bethesda, MD 20892-2510 USA
Tel. +1-301-496-5248
Sito web: http://www.nei.nih.gov
Visions / Services for the Blind and
Visually Impaired
500 Greenwich St., 3rd Floor
New York, NY 10013-1354 USA
Tel. +1-888-245-8333
Sito web: http://www.visionsvcb.org
American Optometric Association
243 N. Lindbergh Blvd.
St. Louis, MO 63141 USA
Tel. +1-800-365-2219
Sito web: http://www.aonet.org
tive Services Task Force (USPSTF) sta attualmente
aggiornando le indicazioni riguardanti lo screening
delle alterazioni della capacità visiva; le indicazioni precedenti risalgono al 1996. La American
Academy of Opthalmology (AAO) consiglia di sottoporre ogni 2-4 anni ad una valutazione medica
completa della capacità visiva tutti i soggetti di
età compresa tra 55 e 64 anni; nei soggetti di età
superiore 65 anni tale valutazione andrebbe invece
condotta ogni 1-2 anni.8
Quando si sospetta una limitazione della capacità
visiva il paziente andrebbe sottoposto ad una valutazione di screening utilizzando una tabella standard di Snellen. Una limitazione pari a 20/50 o
più grave deve indurre il medico ad indirizzare il
paziente ad uno specialista (Tabella 2).
Nel paziente vanno ricercate anche altre limitazioni di tipo sensoriale, riguardanti ad esempio
l’udito o la parola. La perdita di capacità visiva che
accompagna il processo di invecchiamento si può
associare a disturbi della postura, con conseguente
aumento del rischio di cadute.9
Il paziente va valutato per la presenza di limitazioni funzionali della mobilità e nelle attività della
vita di tutti i giorni; se necessario il paziente va
indirizzato ad un fisioterapista o ad un terapista
occupazionale.
I pazienti con limitazioni della capacità visiva possono trarre beneficio anche da una valutazione di
tipo psicologico, volta a valutare, oltre alla capacità di adattamento, l’eventuale presenza di ansia
o depressione.
Cause comuni di ridotta capacità visiva
Una bassa capacità visiva non costituisce di per sé
una diagnosi, ma è piuttosto il risultato di una patologia dell’occhio responsabile della ridotta funzione visiva.
Le normali modificazioni della capacità visiva che
si associano all’invecchiamento comprendono la
presbiopia (cioè l’incapacità di mettere a fuoco oggetti vicini), una diminuzione della capacità di
contrasto attribuibile ad alterazioni della retina,
una diminuzione della capacità di adattamento alla
luce e al buio, un ritardato recupero in seguito
ad un abbagliamento.7
Queste modificazioni tendono ad aggravare altre
cause di ridotta capacità visiva.10
Negli Stati Uniti le eziologie maggiormente prevalenti di perdita di capacità visiva in soggetti di
età pari o superiore a 40 anni sono la degenerazione
maculare associata all’età, il glaucoma, la cataratta
e la retinopatia diabetica.11
25 - novembre 2008 - Minuti
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
Pagina 27
Tabella 2.
Classificazione della perdita di capacità visiva
Classificazione
Acutezza visiva
Livello di disabilità
Perdita lieve di capacità visiva Tra 20/30 e 20/70, oppure un Non sono necessari sussidi speciali; possono essere
campo visivo inferiore a 30 gradi necessari occhiali da lettura
Perdita di capacità visiva di Tra 20/80 e 20/160
gravità intermedia
Per alcune attività sono necessari sussidi speciali
Perdita grave di capacità visi- Tra 20/200 e 20/400, o un campo È in grado di leggere solo con sussidi speciali, ad una
va (paziente legalmente cieco) visivo inferiore a 20 gradi
velocità e con una capacità di resistenza ridotte
Perdita molto grave di capa- Tra 20/500 e 20/1000
cità visiva
Limitazione della capacità di lettura e di movimento;
per alcune attività si affida ad altri sensi
Cecità quasi totale
Percezione dei movimenti delle Si affida ad altri sensi; l’ingrandimento degli oggetti
mani, percezione della luce
non ottiene benefici
Cecità totale
Nessuna percezione della luce
Degenerazione maculare associata all’età
La degenerazione maculare associata all’età viene
suddivisa in due forme. La forma non-essudativa,
o “secca” è caratterizzata dai drusen (depositi ialini)
e da aree di depigmentazione a livello dell’epitelio pigmentato della retina, che si alternano a bande
di iperpigmentazione.
La degenerazione maculare associata all’età di tipo
essudativo, o “umida”, è invece caratterizzata da
neovascolarizzazione.11 In una fase iniziale i pazienti possono essere asintomatici, ma in seguito
possono sviluppare una perdita di visione centrale
(ridotta acutezza visiva, con difficoltà nella discriminazione di dettagli) associata a metamorfopsia
(distorsione di oggetti), scotomi centrali, aumento
della sensibilità all’abbagliamento, diminuzione
della capacità di contrasto, diminuzione della capacità di visione dei colori.7,10
La visione periferica rimane intatta, e il paziente
non progredisce verso la cecità. L’eziologia della
degenerazione maculare associata all’età non è
chiara; i fattori che contribuiscono allo sviluppo
della patologia comprendono età avanzata, fumo,
ipertensione, iperlipidemia, insufficienza vascolare a livello di retina e coroide, una storia di esposizione alla luce ultravioletta, una storia familiare
(che aumenta il rischio di 3-4 volte).2,12
I pazienti con patologia in fase precoce e che
continuano a fumare presentano un rischio più elevato di perdita di capacità visiva rispetto ai pazienti che smettono di fumare. 4 I pazienti con
degenerazione maculare associata all’età non-essudativa vanno tenuti sotto controllo da uno specialista; quando si sviluppa la neovascolarizzazione
è efficace la terapia laser della retina.
Nessuna capacità visiva; si affida completamente ad
altri sensi
Lo studio Age-Related Eye Disease Study ha dimostrato che pazienti con degenerazione maculare associata all’età di gravità intermedia, o con patologia grave a livello di un occhio ma non a livello
dell’altro occhio presentano, in seguito ad un trattamento con dosaggi elevati (5-15 volte i dosaggi
normalmente consigliati) di vitamina C, vitamina
E, beta carotene, zinco, un rischio del 25% più
basso di sviluppare una degenerazione grave, ed
un rischio del 19% più basso di perdita di capacità visiva da degenerazione avanzata; la somministrazione di zinco e di antiossidanti da soli ha ottenuto invece benefici minori.13
Pazienti indenni da degenerazione maculare associata all’età o affetti da degenerazione precoce non
hanno invece tratto benefici dalla supplementazione.13 Altre strategie comprendono il controllo
dei fattori di rischio di tipo vascolare, l’esercizio
fisico volto a migliorare le funzioni circolatorie,
l’utilizzazione di occhiali da sole per la protezione
nei confronti della luce ultravioletta.4,7
Risultati promettenti nel trattamento di sottogruppi di pazienti sono stati descritti per la terapia fotodinamica e per le iniezioni intravitreali di
farmaci anti-fattore endoteliale di crescita vascolare e di corticosteroidi.
Glaucoma
Il glaucoma causa un aumento della pressione oculare che può danneggiare lo strato delle cellule gangliari della retina e causare una perdita di capacità
visiva. Una storia familiare aumenta di 4 volte il
rischio di sviluppare un glaucoma.4
Un soggetto su 10 sviluppa un glaucoma ad angolo aperto; la metà di questi pazienti non sa di
27 - novembre 2008 - Minuti
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
essere affetto dalla patologia.4
La patologia si manifesta in maniera insidiosa, con
perdita di visione periferica; in una fase successiva
si può verificare una perdita di acutezza visiva centrale.
Altri sintomi comprendono difficoltà visive in condizioni di luce ambientale scarsa, diminuzione
della capacità di contrasto, abbagliamento, diminuzione della capacità di adattamento alla luce e
al buio.11
La perdita di capacità visiva attribuibile al glaucoma può essere prevenuta, per cui una diagnosi
precoce ed un trattamento tempestivo sono importanti.
I soggetti di età superiore a 40 anni sono esposti
ad un rischio più elevato di sviluppare un glaucoma; la AAO consiglia, in questa popolazione,
una valutazione oculare iniziale e valutazioni successive di follow-up ogni 2-4 anni.8
Le indicazioni di AAO consigliano valutazioni
ogni 3 anni nei soggetti di età compresa tra 55 e
64 anni, ed ogni 1-2 anni dopo i 65 anni, anche in
assenza di sintomi. I soggetti di razza nera presentano un rischio significativamente più elevato di
glaucoma e di cecità derivante dal glaucoma; per
questa popolazione la AAO consiglia una valutazione iniziale a 20 anni di età, e valutazioni di follow-up ogni 2-4 anni fino ai 40 anni di età, ogni 13 anni tra i 40 ed i 54 anni, ogni 1-2 anni tra i
55 ed i 64 anni, anche in assenza di sintomi visivi
o oculari.8
Secondo USPSTF, d’altro canto, in considerazione
dell’eterogeneità dell’evoluzione naturale del glaucoma, e quindi dell’impossibilità di prevedere quali
pazienti presentano una patologia ad andamento
progressivo, le evidenze in favore o contrarie agli
esami di screening per il glaucoma in soggetti adulti
sarebbero insufficienti.14
Il glaucoma può essere trattato con farmaci oculari topici (prostaglandine, beta-bloccanti, farmaci
adrenergici, inibitori dell’anidrasi carbonica, e,
meno frequentemente, farmaci miotici), con farmaci per via orale, con la terapia laser, con la terapia chirurgica.7,15
Cataratta
La cataratta è caratterizzata dalla presenza di opacizzazioni del cristallino. In circa l’85% dei casi la
cataratta è considerata associata all’età.16
Gli altri fattori di rischio comprendono il sesso
femminile, l’assunzione di corticosteroidi, patologie sistemiche (ad esempio il diabete).
I due principali fattori di rischio modificabili sono
il fumo di sigaretta e l’esposizione alla luce ul28 - novembre 2008 - Minuti
Pagina 28
travioletta B.4,17
I sintomi più comuni comprendono diminuzione dell’acutezza visiva, diminuita percezione
del colore, diminuita percezione dei contrasti, sensazione di abbagliamento. I pazienti con glaucoma
possono presentare un temporaneo miglioramento
della capacità visiva di oggetti vicini, attribuibile
all’accentuazione della miopia derivante dall’opacizzazione del cristallino.
In casi del genere il paziente si accorge di non aver
più bisogno di occhiali per la visione di oggetti vicini. In una fase iniziale la cataratta viene trattata modificando la prescrizione di occhiali o di
lenti a contatto, con l’eliminazione del fumo e con
la protezione nei confronti dei raggi ultravioletti.
Una buona illuminazione e l’utilizzazione di lampade regolabili possono essere di aiuto nel ridurre
la sensazione di abbagliamento durante la lettura.
In presenza di disabilità funzionale derivante dalla
cataratta, o di sintomi non trattabili è consigliabile la rimozione chirurgica della cataratta.
L’intervento chirurgico è indicato anche nei casi
in cui la cataratta ostacola il trattamento di altre
patologie oculari (es. una degenerazione maculare associata all’età o una retinopatia diabetica),
oppure nei casi in cui l’alterazione del cristallino
determina infiammazione o sviluppo di un glaucoma.3
Retinopatia diabetica
Il rischio di retinopatia aumenta con la durata del
diabete; la diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo del diabete sono in grado di prevenire fino
al 98% dei casi di grave perdita di capacità visiva da retinopatia diabetica.4,16
Lo studio Diabetes Control and Complications Trial
ha evidenziato una diminuzione del 76% dei casi
di retinopatia in pazienti con diabete di tipo 1 e
controllo ottimale della glicemia, rispetto a quanto
descritto in pazienti sottoposti ad una terapia convenzionale.18
Lo studio U.K. Prospective Diabetes Study ha evidenziato, in pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti
ad un controllo intensivo della glicemia, una diminuzione del 25% del rischio di complicanze microvascolari (come retinopatia di gravità tale da richiedere la fotocoagulazione, emorragie nel vitreo,
insufficienza renale).19
Da un punto di vista clinico esistono due tipi di
retinopatia diabetica: una forma non-proliferativa
(caratterizzata da dilatazione delle vene retiniche,
emorragie intraretiniche, microaneurismi, macchie “a fiocco di cotone”, essudati “duri”, edema
maculare), ed una forma proliferativa (caratteriz-
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
Pagina 29
Tabella 3.
Sussidi comunemente utilizzati per migliorare una ridotta capacità visiva
Sussidio
Utilizzazione
Benefici
Difetti
Lenti di ingran- Leggere, fare shopping, Consentono di tenere
dimento da te- guardare fotografie
gli oggetti più lontani
nere in mano
dagli occhi; possono essere illuminate
Occhiali
con
lenti prismatiche ad alta potenza
Costo economico
(dollari USA)
Il paziente durante la lettura deve 30 o più
utilizzare entrambe le mani; riducono la velocità di lettura; l’oggetto
deve essere tenuto esattamente alla
distanza del punto focale della lente
Lettura; manovre di Non richiedono l’uso L’oggetto va tenuto vicino agli occhi 80 o più
precisione come il ri- delle mani; ampio camempimento di siringhe po visivo
di insulina
Lenti di ingran- Lettura e scrittura
dimento con appoggio
Distanza focale fissa; Campo visivo ridotto; difficoltà di 50 o più
possono essere utilizza- trasporto; possono costringere il pate da pazienti con tre- ziente a posture insolite
more alle mani; possono essere illuminate
Telemicroscopio Visione di oggetti a
distanze elevate e intermedie; guardare la televisione; dipingere; guidare (in alcuni stati)
Può essere tenuto in
mano o montato su occhiali; può essere adattato per lavorare su oggetti vicini
zata da neovascolarizzazione, fibrosi vascolare,
emorragie pre-retiniche e del vitreo).
I pazienti con retinopatia diabetica presentano una
diminuzione dell’acutezza visiva, della percezione
dei contrasti, della percezione dei colori, dell’adattamento al buio ed alla luce. Altri sintomi comprendono sensazione di abbagliamento,
distorsione
7,11
degli oggetti e scotomi.
La American Diabetes Association consiglia di sottoporre i bambini diabetici, nei casi in cui il diabete
è presente da 3-5 anni, ad una valutazione oculistica iniziale dopo i 10 anni di età, seguita poi da
valutazioni di follow-up con frequenza annuale.20
Il 5-10% dei pazienti con diabete di tipo 2 e un
esame retinico iniziale normale sviluppa una retinopatia diabetica entro un anno; la AAO consiglia
pertanto, in pazienti con risultati normali o con
retinopatia diabetica non-proliferativa minima,
l’esecuzione di esami di controllo con frequenza
annuale.21 Nei pazienti con retinopatia non-proliferativa lieve o di gravità intermedia, senza edema
maculare, la progressione della patologia è frequente; in questi pazienti sono pertanto consigliabili valutazioni ripetute ogni 6-12 mesi.
In presenza di un edema maculare clinicamente
significativo va presa in considerazione una terapia chirurgica mediante fotocoagulazione laser,
che ha l’obiettivo di stabilizzare l’acutezza visiva.
Illuminazione e campo visivo ridot- 90 o più
to; se viene tenuto in mano richiede
l’uso di entrambe le mani ed un allenamento aggiuntivo
Pazienti con retinopatia diabetica non-proliferativa grave hanno una probabilità del 50-75% di
sviluppare entro un anno una retinopatia proliferativa; in questi pazienti vengono pertanto consigliate valutazioni di controllo da eseguire ogni 24 mesi.21
In molti di questi pazienti, così come nei pazienti
con retinopatia proliferativa, è indicata la fotocoagulazione.
Sussidi per migliorare la capacità visiva
In aggiunta agli interventi preventivi e terapeutici specifici, in alcuni pazienti possono essere utili
dei sussidi di altro genere volti a migliorare la capacità visiva (Tabella 3).
Tali sussidi sono specifici per raggiungere determinati obiettivi; nella loro scelta il medico deve
prendere in considerazione fattori come le necessità e le motivazioni del paziente, le sue possibilità di utilizzare il sussidio, la presenza di eventuali limitazioni fisiche.
Negli Stati Uniti questi sussidi non vengono rimborsati dalla maggior parte delle compagnie di assicurazione sanitaria; essi possono essere tuttavia
gratuiti se il paziente soddisfa i criteri delle
commissioni statali per l’assistenza ai ciechi.
Uno dei sistemi più frequentemente prescritti sono
29 - novembre 2008 - Minuti
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:10
gli occhiali con lenti prismatiche ad alta potenza. Questo tipo di occhiale consente al paziente
di leggere utilizzando un sistema di correzione visiva che non lo mette in imbarazzo nei confronti
degli altri. Un altro tipo di sussidio sono le lenti
di ingrandimento che il paziente tiene in mano,
che consentono di allontanare dagli occhi il materiale di lettura. Entrambi i sussidi possono anche
essere dotati di sistemi di illuminazione propri,
e questo può essere molto utile nei pazienti con ridotta capacità di contrasto.
Pazienti con limitazioni di tipo fisico, come ad
esempio tremori a livello delle mani, che impediscono loro di tenere in mano la lente di ingrandimento o il materiale di lettura, possono preferire
lenti di ingrandimento con possibilità di appoggio sul tavolo.
I telemicroscopi sono telescopi montati su occhiali
e focalizzati per la lettura o per l’osservazione di
oggetti posti a distanza di un braccio.
Questi sistemi sono ideali per attività come dipingere, leggere spartiti musicali, guardare lo schermo
di un computer. I telescopi, da tenere in mano o
montati su occhiali, sono utili per consentire una
buona visione di oggetti a distanza, come ad esempio schermi televisivi o segnali stradali.
In alcuni stati degli Stati Uniti l’utilizzazione di
questi sistemi è consentita durante la guida di autoveicoli. Ingranditori video e televisioni a circuito
chiuso utilizzano telecamere per migliorare la definizione degli oggetti ed ingrandirne l’immagine
su uno schermo.
Questi sistemi possono ingrandire gli oggetti fino
a 60 volte. Per facilitare l’uso del computer e l’accesso a Internet possono essere utili software con
testi ingranditi, oppure sintetizzatori vocali che
leggono i testi che compaiono sullo schermo.
Anche sussidi non-ottici possono essere utili a scopo
riabilitativo. Filtri speciali possono essere utili per
ridurre la sensazione di abbagliamento e migliorare la capacità di contrasto.
Entrambi questi fattori possono assumere un’importanza critica nel limitare le capacità di lettura.
Lampade di lettura molto luminose, sussidi speciali per la compilazione di assegni, penne speciali
possono essere utili per rendere i pazienti indipendenti in diverse attività della vita di tutti i giorni.
Possono essere utili anche materiali di lettura (es.
libri, elenchi telefonici, orologi) che utilizzano
grossi caratteri o strumenti “vocali” (es. orologi,
sistemi di controllo della glicemia).
Quando si utilizzano sussidi per migliorare la capacità visiva come quelli descritti qui sopra occorre ricordare che per utilizzare tali mezzi in ma-
Pagina 31
niera efficace il paziente necessita di un considerevole “allenamento”. Leggere utilizzando un sussidio non è la stessa cosa di leggere senza necessità
di aiuto, come il paziente era abituato a fare prima
della perdita di capacità visiva.
Quando il paziente ha una motivazione sufficientemente forte per imparare ad utilizzare questi sussidi essi sono in grado di offrire notevoli benefici, sia dal punto di vista della percezione, da
parte del paziente, delle proprie capacità, sia per
quanto riguarda il mantenimento dell’indipendenza funzionale.22
Gli Autori
Il Dr. E.A. Rosenberg è Assistant Professor of Internal Medicine and Pediatrics presso il Weill Medical College, Cornell University, di New York,
New York (Stati Uniti). La Dr.ssa L.C. Sperazza è
Assistant Clinical Professor of Optometry presso il
SUNY State College of Optometry, di New York.
Gli autori non riferiscono interessi finanziari con
gli argomenti trattati nell’articolo.
Note bibliografiche
1. Burack-Weiss A. Psychological aspects of aging
and vision loss. In: Faye E, Stuen CS, eds. The Aging
Eye and Low Vision: A Study Guide for Physicians.
New York, NY: Lighthouse; 1992:29-34.
2. National Eye Institute. Vision loss from eye diseases will increase as Americans age [press release]. April
12, 2004.
http://www.nei.nih.gov/news/pressreleases/041204.
asp. Accessed August 3, 2007.
3. Solomon R, Donnenfeld ED. Recent advances
and future frontiers in treating age-related cataracts
[published correction appears in JAMA.
2003;290(22):2943]. JAMA. 2003;290(2):248-251.
4. Taylor HR. Fred Hollows lecture. Eye care for the
community. Clin Experiment Ophthalmol.
2002;30(3):151-154.
5. The Eye Diseases Prevalence Research Group. Statistics and data. Citations and abstracts from April
2004 Archives of Ophthalmology. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States. http://www.nei. nih.gov/eyedata/pbd1.asp.
Accessed January 25, 2008.
6. Kupfer C. The National Eye Institute’s low vision
education program: improving quality of life [editorial]. Ophthalmology. 2000;107(2):229-230.
7. Carter TL. Age-related vision changes: a primary
care guide. Geriatrics. 1994;49(9):37-42,45.
31 - novembre 2008 - Minuti
8
Minuti Scientifica 185 X la Stampa:Layout 1
6-11-2008
14:11
16.Robinson B, Acorn CJ, Millar CC, Lyle WM. The
prevalence of selected ocular diseases and conditions.
Optom Vis Sci. 1997;74(2):79-91.
17.Asbell PA, Dualan I, Mindel J, Brocks D, Ahmad
M, Epstein S. Age-related cataract. Lancet.
2005;365(9459): 599-609.
18.Bowyer NK. A primary care team approach to the
prevention of ocular complications of diabetes: a program review. J Am Optom Assoc. 1997;68(4):233242.
19.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group [published correction appears in Lancet. 1999;354(9178):602]. Lancet. 1998; 352(9131):837853.
20.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2006 [published correction appears in Diabetes Care. 2006;29(5):1192]. Diabetes
Care. 2006; (29 suppl 1):S4-S42.
21.American Academy of Ophthalmology. Diabetic
retinopathy. Preferred practice pattern guideline.
http://www.aao.org/education/guidelines/ppp/dr_new.cfm.
Accessed August 3, 2007.
22.Stelmack J. Quality of life of low-vision patients
and outcomes of low-vision rehabilitation. Optom Vis
Sci. 2001;78(5):335-342.
Depositato presso AIFA in data 29/11/2007
8. American Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Frequency of Ocular Examinations. http://www.
aao.org/about /policy/upload/2006_Frequency.pdf. Accessed January 25, 2008.
9. Lord SR, Menz HB. Visual contributions to postural stability in older adults. Gerontology. 2000;46(6):306310.
10.Fletcher DC. Low vision: the physician’s role in rehabilitation and referral. Geriatrics. 1994;49(5):50-53.
11.Castor TD, Carter TL. Low vision: physician screening helps to improve patient function. Geriatrics.
1995;50(12):51-52,55-57.
12.de Jong PT. Age-related macular degeneration. N
Engl J Med. 2006;355(14):1474-1485.
13.Age-Related Eye Disease Study Research Group.
A randomized, placebo-controlled, clinical trial of highdose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration
and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001; 119(10):1417-1436.
14.U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
glaucoma. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsglau.htm.
Accessed August 3, 2007.
15.Melton R, Thomas R. Glaucoma. In: 2006 Clinical Guide to Opthalmic Drugs. Rev Optometry.
2006;(suppl): 12A-18A.
http://www.revoptom.com/drugguide/pdf/drugguide2
006.pdf. Accessed January 25, 2008.
Pagina 33
33 - novembre 2008 - Minuti