RELAZIONE D`AIUTO: La relazione d`aiuto in riabilitazione

La relazione d’aiuto in riabilitazione.
Fisioterapista Noemi Gaudenzi, Infermiera Annalisa Zauli.
Introduzione
L’obiettivo della riabilitazione è il recupero del più alto livello possibile di abilità fisica e psicosociale.
Nella pratica riabilitativa si è sempre data notevole importanza al rapporto operatore-paziente come
strumento di ottimizzazione del recupero.
La relazione terapeutica (o relazione d’aiuto) che si instaura tra i due soggetti viene comunemente
ritenuta fondamentale per l’esito del processo riabilitativo, in quanto si ritiene la collaborazione del
paziente necessaria per la riabilitazione, e la relazione d’aiuto centrale per instaurare e mantenere la
motivazione del paziente alla collaborazione.
Per relazione terapeutica, o relazione d’aiuto, si intende “una relazione intenzionale orientata
all’obiettivo che è diretta al raggiungimento del miglior interesse e risultato del cliente”.(1)
Obiettivo della ricerca
Reperire evidenze scientifiche a supporto dell’efficacia della relazione d’aiuto come strumento per
ottenere il massimo recupero fisico e sociale dei pazienti con problematiche neuromotorie nel corso
della riabilitazione.
Materiali e metodi
Abbiamo utilizzato lo schema “PICO” per meglio definire e limitare il campo di ricerca:
P: adulti con problemi di tipo riabilitativo neuromotorio (stroke e lesioni cerebrali)
I: riabilitazione e relazione d’aiuto
C: riabilitazione
O: miglioramento del recupero funzionale e sociale
La ricerca è stata effettuata attraverso Internet, prevalentemente dalle pagine di EBN del Centro
Studi del Servizio Infermieristico e Tecnico del S. Orsola Malpighi, ed ha comportato in primo
luogo l’analisi delle principali banche dati di linee guida (National Guideline Clearinghouse,
Scottish Intercollegiate Guidelines, New Zealand Guidelines Group, ecc.), quindi la Cochrane
(banca dati di revisioni sistematiche), MEDLINE e Cinhal (banche dati generali).
Definite le parole chiave,
identificato la terminologia.
•
•
verificatele con i termini MeSH tramite MEDLINE, abbiamo
Per la tipologia di pazienti: stroke, brain injury
Per la relazione d’aiuto: counseling, " professional-patient relations"
1
•
Per riabilitazione : physiotherapy, rehabilitation
Abbiamo inoltre utililizzato il termine "therapeutic relationship”, non compreso nel database
MeSH
I limiti utilizzati sono stati:
•
•
•
•
lingua inglese
genere umano
età 19 anni e più
pubblicazione dal 1999 al 2004
Impostati i criteri di ricerca, abbiamo utilizzato le banche dati sopracitate e compilato la tabella.
Il materiale scelto è stato selezionato tramite la lettura dell’abstract .
Risultati
La tabella 1 riporta i risultati della ricerca, terminata il 30 giugno 2004.
Tabella 1
Banca dati
Parole chiave
NCG
therapeutic
relationship
Cochrane
((stroke or (brain
next injury)) and
(counseling or
(professional-patient
next relations) or
(therapeutic next
relationship)) and
(physiotherapy or
rehabilitation))
Documenti
individuati e
selezionati
76 documenti
1 selezionato per
pertinenza
Documenti rilevati
16 selezionati 2
Titolo
Establishing therapeutic relationships.
Registered Nurses Association of Ontario Professional Association. 2002 Jul. 54 pages.
NGC:002942
Revisione 1
Anderson CS, Hackett ML, House AO.
Interventions for preventing depression after stroke
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
Revisione 2
Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A,
Wright J. Information provision for stroke patients
and their caregivers (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
MEDLINE
(stroke[mh] or brain
injury [mh] ) and
(counseling [mh] or "
professional-patient
relations" or
"therapeutic
relationship"[tw])
and ( physiotherapy
[mh] or
rehabilitation [mh] )
6 documenti
rilevati
3
selezionati
Articolo 1
Nir Z, Zolotogorsky Z, Sugarman H.
Structured nursing intervention versus routine
rehabilitation after stroke.
Am J Phys Med Rehabil. 2004 Jul;83(7):522-9.
PMID: 15213476 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
Articolo 2
Clark MS, Rubenach S, Winsor A.
A randomized controlled trial of an education and
2
counselling intervention for families after stroke.
Clin Rehabil. 2003 Nov;17(7):703-12.
PMID: 14606735 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
Articolo 3
Khan F, Baguley IJ, Cameron ID.
4: Rehabilitation after traumatic brain injury.
Med J Aust. 2003 Mar 17;178(6):290-5.
PMID: 12633489 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
Articolo 4
Bowen A, Tennant A, Neumann V, Chamberlain
MA.
Neuropsychological rehabilitation for traumatic
brain injury: do carers benefit?
Brain Inj. 2001 Jan;15(1):29-38.
PMID: 11201312 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
Cinahl
(((stroke or (brain
4 documenti
next injury)) and
rilevati
(counseling or
0 selezionati
(professional-patient
next relations) or
(therapeutic next
relationship)) and
(physiotherapy or
rehabilitation)) not
cancer) and (DT:NU
= CLINICALTRIAL) and (LA:NU
= ENGLISH) and
(PY:NU = 19992004)
Discussione
Ad una lettura approfondita, molti degli studi selezionati, indipendentemente dalla correttezza
metodologica con cui sono stati effettuati, si sono dimostrati poco o nulla significativi rispetto
all’oggetto della nostra ricerca, sia nelle conclusioni che nei temi affrontati
Due studi randomizzati e controllati sono risultati pertinenti, ma forniscono poche ed in parte
contradditorie evidenze rispetto all’influenza della relazione d’aiuto sul recupero fisico e psicosociale dell’utente.
Emergono comunque alcune parziali evidenze.
• L’intervento assistenziale ha effetti sia a breve che a lungo termine sulle variabili funzionali,
psicologiche ed emotive. L’intervento assistenziale dà informazioni sulla malattia ed
insegna strategie per affrontarla, proponendo strumenti che permettono agli anziani di
risolvere problemi e prevenire quindi un sentimento di impotenza.1 (1)
1
(1) Nir Z, Zolotogorsky Z, Sugarman H. Structured nursing intervention versus routine rehabilitation
after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2004 Jul;83(7):522-9.
PMID: 15213476 [PubMed - indexed for MEDLINE]
3
•
Un intervento educativo e di counselling mantiene il funzionamento familiare e porta,
tendenzialmente, a migliori risultati funzionali e sociali del paziente.
Questo approccio aiuta i pazienti ed i loro congiunti ad adattarsi in maniera ottimale a
convivere con lo stroke. (2)
Questi studi forniscono risultati in parte contradditori tra loro: entrambi riportano infatti un
miglioramento del gruppo di intervento rispetto a quello di controllo, ma lo studio israeliano indica
migliori performances riguardo a stato funzionale, depressione, salute autopercepita, autostima ed
aderenza alla dieta, mentre lo studio australiano riporta un miglior recupero sociale, non rilevando
effetti significativi su depressione, ansia, dominio o stato di salute.
Si possono poi rilevare alcune piccole evidenze indirette dalle revisioni sistematiche Cochrane.
• Il piccolo beneficio delle strategie psicologiche nella prevenzione dei disturbi del tono
dell’umore conferma probabilmente l’uso di più strutturati approcci per l’erogazione di
servizi educativi e di consigli a sostegno del recupero emotivo e dell’adattamento agli effetti
dello stroke. 2(3)
• Ci sono alcune evidenze che le informazioni associate a sessioni educative migliorino le
conoscenze e siano più efficaci del solo fornire informazioni per pazienti e caregivers.2 (4)
Le raccomandazioni espresse dalla linea guida (che non prende in esame lo specifico campo della
riabilitazione, ma considera la relazione terapeutica in tutto l’ambito infermieristico) sono
sicuramente interessanti e condivisibili, pur se, come dichiarato dagli Autori, “… La forza delle
evidenze è basata su concetti teorici, pochi studi qualitativi, studi di casi, key reports,
sperimentazioni cliniche e feed back del cliente.” . 3(5)
L’analisi metodologica di questa linea guida risente delle difficoltà dovute all’oggetto di ricerca: la
definizione dell’obiettivo e dei quesiti clinici, le ipotesi alternative. ecc, non possono essere così
dettagliatamente e chiaramente espressi come in altri ambiti sperimentali.
La valutazione metodologica della linea guida, da noi effettuata mediante AGREE, pur con le
difficoltà precedentemente descritte, ci ha portato al giudizio complessivo “Linea guida
raccomandata con riserva”.
Conclusioni
Riteniamo che l’oggetto della nostra ricerca possa collocarsi nella cosiddetta “zona grigia”, cioè fra
quei settori in cui vi sono ancora poche evidenze scientifiche.
Il nostro quesito di ricerca, pur essendo un elemento centrale e quotidiano dell’operare di ogni
professionista sanitario, non è stato oggetto di molti di studi scientifici.
(2) Clark MS, Rubenach S, Winsor A. A randomized controlled trial of an education and
counselling intervention for families after stroke. Clin Rehabil. 2003 Nov;17(7):703-12.
2
(3) Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.
2
(4) Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3
(5) Registered Nurses Association of Ontario – Professional Association. Nursing Best Practice
Guideline Establishing therapeutic relationships. 2002 Jul. 54 pages. NGC:002942
4
La linea guida è indirizzata a tutto l’ambito dell’assistenza, non alla riabilitazione in particolare;
l’altro materiale risultato attinente riguarda esclusivamente lo stroke e non comprende l’intervento
dei fisioterapisti nelle sperimentazioni.
In generale, è emerso che la ricerca sia più orientata agli studi riguardanti elementi salienti di tipo
quantitativo, piuttosto che qualitativo, quale la relazione di aiuto.
Questo però non può esimerci dall’utilizzare comunque le “migliori evidenze reperibili”.
Dalle revisioni sistematiche si possono rilevare alcune piccole evidenze indirette, e gli studi
analizzati forniscono poche e in parte contradditorie evidenze rispetto all’influenza della relazione
d’aiuto sul recupero fisico e psico-sociale dell’utente.
I differenti risultati potrebbero, a nostro parere, essere correlati alle diverse professionalità
impiegate per gli interventi di supporto (studenti infermieri nel primo caso, operatori sociali nel
secondo).
Una ulteriore ipotesi di ricerca potrebbe quindi essere quella di confrontare l’influenza di interventi
di counselling effettuati da operatori di diversa esperienza e formazione professionale.
Implicazioni per la pratica
La linea guida, seppur carente dal punto di vista delle evidenze fondanti, propone raccomandazioni
condivisibili.
La linea guida si rivolge agli infermieri ed è prodotta dall’Associazione Infermieri dell’Ontario; in
assenza di altre evidenze, queste raccomandazioni possono comunque essere considerate elementi
fondanti di tutte le professioni sanitarie che operano in rapporto diretto e continuativo col
paziente/cliente.
Riportiamo quindi in dettaglio le raccomandazioni.
Raccomandazione 1
L’infermiere deve acquisire le necessarie conoscenze per prendere parte con efficacia alle
relazioni terapeutiche:
•
•
•
•
•
•
•
conoscenze di base
conoscenze di teorie interpersonali e dello sviluppo del sé
conoscenze di influenze e determinanti della diversità
conoscenza della persona
conoscenze sulla salute e sulla specifica patologia
conoscenza delle influenze generali sulla assistenza sanitaria e sulla politica sanitaria
conoscenza della rete di servizi
Raccomandazione 2
Stabilire una relazione terapeutica richiede una pratica di riflessione:
•
•
•
•
autoconsapevolezza
conoscenza di se stessi
empatia
consapevolezza dei confini e dei limiti del ruolo professionale
Raccomandazione 3
5
L’infermiere ha bisogno di capire il processo di una relazione terapeutica ed essere capace di
riconoscere la fase in atto nella sua relazione col cliente.
Fasi della relazione terapeutica:
•
•
•
fase iniziale o di orientamento
fase di lavoro (o fase intermedia)
fase finale o di risoluzione
Raccomandazioni per la formazione
Formazione al nursing di base
Raccomandazione 4
Tutti i programmi dei corsi base di nursing debbono includere un approfondito apprendimento sui
processi terapeutici, che includa sia contenuti teorici che pratica con supervisione.
Sviluppo professionale
Raccomandazione 5
La relazione terapeutica deve essere considerata la base della pratica del nursing. Si dovrebbero
fornire opportunità di sviluppo professionale a supporto degli infermieri (consulenza assistenziale,
supervisione clinica e coaching).
Raccomandazioni organizzative e politiche
L’organizzazione e le caratteristiche organizzative
Continuità delle cure
Raccomandazione 6
Le organizzazioni sanitarie dovrebbero sostenere un modello di cura che promuova la continuità
dell’assistenza infermiere – cliente.
Raccomandazione 7
Le organizzazioni sanitarie dovrebbero assumere a tempo indeterminato e a tempo pieno almeno il
70% dei loro infermieri.
6
Tempo per la cura
Raccomandazione 8
Le organizzazioni sanitarie dovrebbero assicurare che il carico di lavoro degli infermieri sia
mantenuto a livelli compatibili con lo sviluppo di relazioni terapeutiche.
Far corrispondere la complessità del paziente con un’appropriata competenza
clinica
Raccomandazione 9
Le decisioni di staff debbono considerare l’acuzie del cliente, il livello di complessità, la
complessità dell’ambiente di lavoro e la disponibilità di risorse esperte.
Prevenzione dello stress e del burnout
Raccomandazione 10
Le organizzazioni dovrebbero considerare il benessere dell’infermiere come vitale per lo sviluppo
delle relazioni terapeutiche e supportarlo, se necessario.
Evidence-based practice
Raccomandazione 11
Le organizzazioni devono favorire il progresso delle conoscenze sulla relazione terapeutica,
diffondendo ricerche relative all’assistenza, supportando l’infermiere nell’utilizzo di queste
scoperte e nella sua partecipazione al processo di ricerca.
Nursing leadership
Raccomandazione 12
Le agenzie devono avere una leadership infermieristica altamente visibile, che stabilisca e
mantenga meccanismi per promuovere un dialogo aperto fra gli infermieri e tutti i livelli della
direzione, compreso il senior management.
Supervisione clinica e coaching
Raccomandazione 13
Le risorse devono essere allocate a supporto dei processi di supervisione clinica e di coaching per
garantirli regolarmente a tutti gli infermieri .
7
Accreditamento
Raccomandazione 14
Le organizzazioni sono incoraggiate ad includere lo sviluppo di nursing best practice guidelines
nella loro annuale rilevazione di indicatori di miglioramento di performance/qualità. Le
organizzazioni di accreditamento sono anche incoraggiate ad incorporare nursing best practice
guidelines nei loro standard.
Questi concetti possono essere anche descritti graficamente, come nella tabella 2.
Tabella 2
Conoscenze indispensabili per stabilire
Conosc
enze di
backgr
ound
Conosce
nza delle
teorie
interpers
onali e
dello
Conosce
nza delle
influenze
e delle
determin
anti della
Conosc
enza
della
persona
Conoscenz
a dello
stato di
salute/mal
attia
Conoscenza
delle
influenze
generali
sull’
assistenza
Conosc
enza dei
sistemi
Capacità indispensabili per stabilire
Autoconsapev
olezza
Conoscenza
di se stessi
Empatia
Consapevolezz
a dei confini e
dei limiti del
ruolo
Fasi della relazione
Fase iniziale /
orientamento
Fase intermedia
o di lavoro
Fase finale
o di risoluzione
Tutto questo rientra nel contesto delle caratteristiche
organizzative
•
•
•
•
Continuità dell’assistenza e dei caregivers
Tempi di assistenza
Coniugazione della complessità del paziente con una
appropriata esperienza clinica
Prevenzione dello stress e del burnout
8
Bibliografia
Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.
Bowen A, Tennant A, Neumann V, Chamberlain MA. Neuropsychological rehabilitation for
traumatic brain injury: do carers benefit? Brain Inj. 2001 Jan;15(1):29-38.
Clark MS, Rubenach S, Winsor A. A randomized controlled trial of an education and
counselling intervention for families after stroke. Clin Rehabil. 2003 Nov;17(7):703-12.
Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Khan F, Baguley IJ, Cameron ID. Rehabilitation after traumatic brain injury. Med J Aust.
2003 Mar 17;178(6):290-5.
Nir Z, Zolotogorsky Z, Sugarman H. Structured nursing intervention versus routine
rehabilitation after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2004 Jul;83(7):522-9.
Registered Nurses Association of Ontario – Professional Association. Establishing
therapeutic relationships. 2002 Jul. 54 pages. NGC:002942
Noemi Gaudenzi Fisioterapista U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione Alianti Day Hospital
S. Orsola
e-mail: [email protected]
Annalisa Zauli Infermiera Professionale U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione Alianti Degenza
Malpighi
e-mail: [email protected]
Allegati
Articolo 1
Nir Z, Zolotogorsky Z, Sugarman H.
Structured nursing intervention versus routine rehabilitation after stroke.
Am J Phys Med Rehabil. 2004 Jul;83(7):522-9.
Background
L’obiettivo della riabilitazione post stroke è il ripristino di un livello ottimale di abilità fisiche e psico-sociali. Studi
precedenti hanno suggerito che un intervento che fornisca informazioni aggiuntive circa lo stroke e il decorso del
recupero e che dia consigli pratici multidisciplinari per affrontarlo può ridurre la morbilità psicologica e accrescere le
capacità fisiche.
Il miglioramento dovrebbe essere misurato non solo dalla riduzione dei deficit neurologici, ma anche dal benessere
soggettivo dei pazienti e dei caregivers.
Alcuni studi hanno dimostrato che l’assenza di depressione, il sentimento di autocontrollo, un’alta autostima ed i
supporti sociali sono risorse personali che aumentano la capacità del paziente di affrontare situazioni stressanti e di
ottenere una efficace riabilitazione.
Obiettivo
9
Esaminare l’effetto di un intervento assistenziale strutturato e completo nel corso della riabilitazione, durante i primi 6
mesi dopo il primo stroke
Materiali e Metodi
Studio sperimentale randomizzato controllato: 155 anziani post stroke ammessi ad un Dipartimento di Riabilitazione
Geriatrica nel sud di Israele.
Il gruppo sperimentale era formato da 73 pazienti, il gruppo di controllo da 82, suddivisi secondo criteri randomizzati
per sesso, età, etnia.
I pazienti erano valutati nella prima settimana di ricovero, dopo 3 e dopo 6 mesi (la dimissione avveniva in media dopo
19 giorni dal ricovero).
I pazienti di entrambi i gruppi partecipavano al programma standard di riabilitazione ospedaliera (un’ora e mezza di
fisioterapia e terapia occupazionale), mentre il gruppo di intervento partecipava anche al programma strutturato
assistenziale.
Il programma assistenziale e lo studio erano condotti da 80 studenti infermieri “anziani” come parte di un seminario di
ricerca. Gli studenti ricevevano informazioni e strumenti sulla comunicazione, la assistenza riabilitativa geriatrica e
l’assistenza familiare, e venivano valutati per ottenere l’idoneità a partecipare allo studio.
Gli studenti effettuavano tutti gli interventi seguendo le medesime linee guida strutturate, e incontravano i pazienti ed i
caregivers una volta la settimana per una o due ore, per 12 volte consecutive.
L’intervento, iniziato nella prima settimana di ricovero, continuava a casa dopo la dimissione.
Per assicurare la cecità dello studio, le valutazioni erano effettuate da altri studenti, che non sapevano se i pazienti
facevano parte del gruppo di controllo o del gruppo di intervento.
Le misure utilizzate sono state: FIM (Functional Indipendence Measure), IADL (Instrumental Activities of Daily
Living Scale), Internal–External Locus of Control Scale, Short Geriatric Depression Scale, Rosenberg Self-Esteem
Scale, Self-Perception of Health (secondo una scala da 1 a 5) e le abitudini alimentari.
Risultati
Sebbene non ci fossero differenze significative all’inizio dello studio, a 3 e 6 mesi dallo stroke il gruppo di intervento
mostrava punteggi migliori rispetto al gruppo di controllo nello stato funzionale (misurato dalla FIM), per la
depressione (Geriatric Depression Scale), nella salute autopercepita, nella valutazione dell’autostima e nell’aderenza
alla dieta.
I punteggi FIM erano maggiori nel gruppo di intervento soprattutto dopo i primi 3 mesi, e si mantenevano a 6 mesi.
L’apparente plateau nel recupero dopo 3 mesi potrebbe indicare che la FIM è soggetta ad un “effetto tetto” e che non è
sensibile ai miglioramenti ai livelli superiori di performances. Analoghi dati si ritrovavano riguardo all’aderenza alla
dieta.
La IADL non mostrava differenze significative fra i due gruppi, e comunque il miglioramento non era mai sufficiente a
portare i pazienti al livello pre-stroke.
I valori di autopercezione della salute e di autostima erano più alti nel gruppo di intervento, con differenze significative
alla terza valutazione, cioè 3 mesi dopo la fine del programma.
Conclusioni
L’intervento assistenziale ha effetti sia a breve che a lungo termine sulle variabili funzionali, psicologiche ed emotive.
L’intervento assistenziale dà informazioni sulla malattia ed insegna strategie per affrontarla, proponendo strumenti che
permettono agli anziani di risolvere problemi e prevenire quindi un sentimento di impotenza.
Considerato il peso dei sopravvissuti a stroke per la struttura sanitaria e per la società intera, si dovrebbe considerare
seriamente la possibilità di implementare interventi assistenziali globali durante la riabilitazione, incentrati sui bisogni
dei sopravvissuti a stroke e sui loro caregivers, e fare di tali interventi una parte integrante del piano di trattamento
dopo la dimissione.
Articolo 2
Clark MS, Rubenach S, Winsor A.
A randomized controlled trial of an education and counselling intervention for families after stroke.
Clin Rehabil. 2003 Nov;17(7):703-12.
Background
La disabilità dopo lo stroke può influenzare il funzionamento della famiglia.
Il paziente disabile spesso vive a casa ed è largamente dipendente dalla famiglia per l’assistenza ed il trattamento, tanto
che lo stroke è stato descritto come una “malattia della famiglia”
L’esperienza di lavoro ha evidenziato che un buon funzionamento della famiglia è associato a migliori risultati a lungo
termine ed a maggior soddisfazione del paziente per la riabilitazione, sebbene ciò non sia stato dimostrato con evidenza.
Ci sono alcune evidenze che i pazienti abbiano un miglior recupero se possiedono buone conoscenze sullo stroke:
pazienti e famiglie possono essere frustrati dalla mancanza di conoscenze, e ciò può interferire con il funzionamento
della famiglia.
Queste scoperte sono particolarmente rilevanti data la tendenza della riabilitazione a promuovere la dimissione precoce
e maggiori cure territoriali, cosicché le persone con stroke tornano a casa dall’ ospedale più precocemente che in
passato. Questo riduce i costi e consente la riabilitazione domiciliare, ma può aumentare il carico sui caregivers e sulle
famiglie.
Interventi strutturati, in cui pazienti e familiari ricevano informazioni e counselling, possono quindi non solo
migliorare il funzionamento della famiglia nel periodo che segue lo stroke, ma anche portare a benefici sul recupero a
lungo termine del paziente.
Obiettivo
Questo studio cerca di determinare se un intervento di educazione e counselling dopo lo stroke porti a migliorare il
funzionamento della famiglia, la prospettiva psicosociale per pazienti e coniugi, i risultati funzionali e sociali dei
pazienti.
Lo studio tende a determinare se un intervento educativo e di counselling possa arrestare il probabile declino del
funzionamento della famiglia nei sei mesi dopo la dimissione dalla unità operativa di riabilitazione.
Materiali e Metodi
Studio randomizzato controllato a due gruppi, effettuato presso le Unità di Riabilitazione di due Ospedali di Adelaide,
Austrialia del sud.
I dati erano raccolti al momento del ricovero, alla dimissione e sei mesi dopo.
I partecipanti erano 62 pazienti con stroke ed i loro congiunti: 32 erano assegnati al gruppo di intervento e 30 al
gruppo di controllo.
L’intervento consisteva in un “pacchetto” di informazioni sullo stroke ed in tre visite di un ora l’una di un operatore
sociale addestrato al counselling familiare.
Sono stati utilizzati i seguenti i seguenti tests: per il funzionamento familiare la FAD (McMaster Family Assessment
Device), per lo stato funzionale il Barthel Index (BI), per il recupero sociale l’Adelaide Activities Profile (AAP), per la
depressione la Scala di Depressione Geriatria (GDS), per l’ansia la Scala di Ansia e Depressione da Ospedalizzazione
(HADS), per il dominio la Scala di Dominio (MS), per lo stato di salute la scala SF-36.
Alla dimissione, dopo aver terminato il programma di riabilitazione, i pazienti ed i loro consorti venivano assegnati,
sulla base di una randomizzazione computerizzata, al gruppo di intervento (che riceveva informazioni e counselling) o
al gruppo di controllo.
Risultati
A sei mesi, il gruppo di intervento mostrava un miglior funzionamento familiare sia per i pazienti (differenza
significativa FAD 0,19 ) che per i congiunti (differenza significativa 0,09) ed un modesto beneficio nello stato
funzionale dei pazienti (differenza significativa BI 1,3), che fu correlato al miglioramento funzionamento familiare .
I pazienti del gruppo di intervento riportarono un miglior recupero sociale, ma non si rilevarono effetti significativi su
depressione, ansia, dominio o stato di salute (i punteggi di entrambi i gruppi erano così relativamente bassi da rendere
difficile mostrare differenze significative) .
Conclusioni
Un intervento educativo e di counselling mantiene il funzionamento familiare e porta, tendenzialmente, a migliori
risultati funzionali e sociali del paziente.
Questo approccio aiuta i pazienti ed i loro congiunti ad adattarsi in maniera ottimale a convivere con lo stroke.
Revisioni Cochrane
Ad una lettura approfondita, le revisioni selezionate, sicuramente di rilievo per la correttezza metodologica, si sono
dimostrate poco significative rispetto all’oggetto della nostra ricerca.
Le riportiamo comunque per l’autorevolezza della fonte e la rilevanza indiretta delle evidenze riguardo ai temi trattati.
Revisione 1
Anderson CS, Hackett ML, House AO.
Interventions for preventing depression after stroke (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Background
Una importante conseguenza dello stroke consiste nella anormalità del tono dell’umore; questo può influenzare il
recupero ed i risultati. Comunque, depressione e ansia sono spesso non scoperte o inadeguatamente trattate. In parte,
ciò può essere dovuto ai dubbi riguardanti il fatto che un trattamento precoce con antidepressivi possa prevenire la
depressione e migliorare i risultati.
Obiettivo
Determinare se interventi farmacologici o psicologici possono prevenire l’instaurarsi di depressione (comprendendo
con questo termine atteggiamenti depressivi ed anormalità del tono dell’umore), influenzando il recupero psico-fisico
dei pazienti con stroke
Materiali e Metodi
Revisione sistematica di 12 studi controllati e randomizzati o quasi randomizzati, di cui 3 utilizzavano la “psicoterapia”
(intendendo con questo termine interventi portati avanti da una varietà di professionisti addestrati, tra cui infermieri
specializzati e team di terapeuti diversi).
Risultati
Un miglioramento significativo del tono dell’umore è risultato evidente per la “psicoterapia”, ma gli effetti di questo
trattamento sono stati modesti. Non si è rilevato alcun effetto sulle depressioni diagnosticate.
Conclusioni, implicazioni per la pratica
Al momento attuale, c’è una inadeguata evidenza a supporto dell’uso di routine di farmaci antidepressivi,
psicostimolanti o di altro tipo per prevenire la depressione e migliorare il recupero dopo lo stroke. Il piccolo beneficio
delle strategie psicologiche conferma probabilmente l’uso di più strutturati approcci per l’erogazione di servizi
educativi e di consigli a sostegno del recupero emotivo e dell’adattamento agli effetti dello stroke. Comunque, il
numero di evidenze a supporto dell’uso di routine di approcci psicologici alla riabilitazione dello stroke è limitato.
Revisione 2
Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J.
Information provision for stroke patients and their caregivers (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Background
Il fornire informazioni è stato raccomandato come un componente chiave del servizio dopo lo stroke. Le ricerche
suggeriscono che le conoscenze dei pazienti sullo stroke ed i problemi associati restano povere.
Obiettivo
Esaminare l’efficacia di una strategia di informazione/educazione per migliorare i risultati dei pazienti con stroke e/o
dei loro caregivers.
Materiali e Metodi
Revisione sistematica di 152 abstracts, di cui 36 studi potenzialmente rilevanti.
Risultati
Ci sono alcune evidenze che le informazioni associate a sessioni educative migliorino le conoscenze e siano più efficaci
del solo fornire informazioni. Il dare solo informazioni non ha alcun effetto sul tono dell’umore, la percezione dello
stato di salute o la qualità della vita per pazienti e caregivers.
Conclusioni
Non è dimostrata l’efficacia del dare informazioni. Bisognerebbe indirizzare i lavori futuri sulle necessità di pazienti e
caregivers e cercare di identificare appropriate strategie di insegnamento che possano implementare la pratica clinica.
Linea Guida
Establishing therapeutic relationships.
Registered Nurses Association of Ontario - Professional Association. 2002 Jul. 54 pages. NGC:002942
La linea guida non prende in esame lo specifico campo della riabilitazione, ma considera la relazione terapeutica in
tutto l’ambito infermieristico.
Considerazioni metodologiche
L’analisi metodologica di questa linea guida risente delle difficoltà dovute all’oggetto di ricerca.
Gli Autori stessi dichiarano esplicitamente che ”…non ci sono revisioni sistematiche di studi sperimentali randomizzati
controllati o altri disegni di ricerca inerenti la relazione terapeutica, soprattutto perché ci sono limitate recensioni di
studi che ne valutano il processo ed i risultati. Tuttavia, c’è un crescente corpo di letteratura sull’impatto del processo
terapeutico rispetto al risultato dei pazienti… La forza delle evidenze è basata su concetti teorici, pochi studi
qualitativi, studi di casi, key reports, sperimentazioni cliniche e feed back del cliente.”3 (6)
Il metodo prevalentemente utilizzato dagli Autori per valutare la forza delle evidenze e per formulare le
raccomandazioni è il consenso degli esperti. Loro stessi ritengono non applicabili molti degli schemi classici di
valutazione per la forza delle evidenze e per la forza delle raccomandazioni.
La valutazione metodologica della linea guida mediante AGREE, pur con le difficoltà precedentemente descritte, può
farla considerare “Linea guida raccomandata con riserva”.
(6) Establishing therapeutic relationships. Nursing Best Practice Guideline. Registered Nurses
Association of Ontario Professional Association. 2002 Jul. 54 pages. NGC:002942