carta mobile

spett. CAP scarl
piazza Duomo, 18
59100 (PO)
MODULO RICHIESTA
DUPLICATO
CONSORZIO AUTOLINEE PRATESI
CARTA MOBILE
IL/SOTTOSCRITTO/A (INTESTATARIO DELLA CARTA)
COGNOME
NOME
SESSO
Data di nascita
Luogo di nascita
Telefono
Cellulare
Città
Provincia
CODICE FISCALE
Nazionalità
E-mail
RESIDENZA
CAP
Via/Piazza
DOMICILIO
(se diverso da Residenza)
Città
Provincia
CAP
Via/Piazza
NB: In caso di soggetto minorenne, la richiesta è inoltrata dal genitore o esercente la potestà, allegando copia di documento di identità in corso di
validità.
NEL CASO DI RICHIEDENTE MINORENNE, INDICARE I DATI DI CHI NE ESERCITA LA PATRIA POTESTÀ:
COGNOME
NOME
Data di nascita
Luogo di nascita
Nazionalità
RICHIEDE
CAUSA FURTO O SMARRIMENTO
DUPLICATO DI
CARTA MOBILE
Allega alla presente, denuncia di smarrimento presso
oppure
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n°445, consapevole delle sanzioni penali a cui può
andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci come previsto dall’art. 76 dello stesso DPR ed
allegando copia di documento di identità in corso di validità dotato di foto
DICHIARA
di aver smarrito/subito il furto della CARTA MOBILE e pertanto ne richiede il duplicato.
DOCUMENTO IDENTITÀ RICHIEDENTE
N°
Luogo Rilascio
Data
Data Rilascio
Firma del Richiedente
INFORMATIVA TUTELA DATI PERSONALI (per richiesta di CARTA MOBILE).
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, si informa che il titolare del trattamento dei dati per le finalità connesse all’emissione della CARTA MOBILE è
CAP scarl.
I dati sono trattati con strumenti elettronici e cartacei in conformità del decreto suddetto.
Per l’esercizio dei diritti dell’interessato, si rimanda all’Informativa completa che è disponibile presso le Biglietterie Aziendali e sul Sito Internet
www.capautolinee.it
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Autorizzo
PO-MOD.MOBDUP.01/2015
Non autorizzo
Firma