Affiancamento PVR a Internet Point
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AUTOCERTIFICAZIONE D' ISCRIZIONE ALLA CCIAA con dicitura ANTIMAFIA (Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________ nato/a a: _______________________________________ ( ) il: ______________________ residente in:____________________________ ( ) via ______________________________n._____ In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa (denominazione e ragione sociale) ________________________________________________________________________________ (nel caso di Procuratore Speciale) giusta procura speciale autenticata nella firma in data _________ Dal Notaio in _________________________ Dott. __________________Rep. N. _______/ ______ Con sede legale in ____________________________ (_______), via _________________n. ____, Codice Fiscale _________________________________ , P.ta IVA _________________________, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, DICHIARA sotto la propria responsabilità: 1) che questa impresa è iscritta dal ______________ al numero ______________________ del registro delle imprese di _______________________, tenuto dalla C.C.I.A.A. di ______________, con sede in __________________________ via/piazza ____________________________ n._____ cap __________________________ costituita con atto del ___________________________ capitale sociale deliberato Euro _______________capitale sociale sottoscritto Euro____________ capitale sociale versato Euro _________________,termine di durata della società______________; 2) che ha ad oggetto sociale le seguenti attività: _________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3) che l’amministrazione è affidata a: ________________________________________________________________________________ (cognome e nome) (data di nascita) ________________________________________________________________________________ (residenza: via/piazza e N. CAP, città, Provincia) Nominato il _____________________ fino al _______________ con i seguenti poteri associati alla carica di: (1)___________________________ ____________________________________________________________________________ (Cognome e Nome) (luogo e data di nascita) ________________________________________________________________________________ (Residenza: via/piazza e N. , CAP, Città, Provincia) nominato il _________________fino al ____________con i seguenti poteri associati alla carica di: (1)_________________________ _____________________________________________________________________________ (Cognome e Nome) (luogo e data di nascita) ________________________________________________________________________________ (Residenza: Via/piazza e N., CAP, Città, Provincia) Nominato il ____________________ fino al ________________ con i seguenti poteri associati alla carica di: (1)_______________________ _____________________________________________________________________________ (Cognome e Nome) (luogo e data di nascita) ____________________________________________________________________________________________ (Residenza: via/piazza e N. , CAP, Città, Provincia) nominato il ______________________ fino al _______________con i seguenti poteri associati alla carica di: (1)___________________________ ________________________________________________________________________________ (Cognome e Nome) (luogo e data di nascita) ________________________________________________________________________________ (Residenza: via/piazza e N. , CAP, Città, Provincia) nominato il ______________________ fino al _______________con i seguenti poteri associati alla carica di: (1)____________________________ 4) Che nulla osta ai fini dell’art. 67 del D.lgs 06/09/2011 n. 159. INFORMATIVA AI SENSI DELL'art. 13 D.lg. 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione di dati personali": I dati personali sopra riportati saranno trattati per le finalità strettamente necessarie e connesse all'ottenimento del titolo autorizzativo citato. In assenza, anche parziale, di tali dati non sarà possibile dar corso alla Sua richiesta . Luogo _____________________, Data ______________ Timbro e Firma Legale Rappresentante __________________________________ (1) Indicare: - il titolare se trattasi di ditta individuale; - i soci se trattasi di S.n.C.; - gli accomandatari se trattasi di S.a.S.; - l’amministratore unico o tutti i componenti il consiglio di amministrazione (Presidente – Vice Presidente – Consigliere) se trattasi di S.r.L., S.p.A. o società Cooperative. N.B. alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità (fronte retro) in corso di validità del soggetto sottoscrittore del modello.