Strategie e complicazioni nel trattamento delle fratture negli
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Strategie e complicazioni nel trattamento delle fratture negli
Close this window to return to IVIS www.ivis.org International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians May 19 – 21 2006 Rimini, Italy Next Congress : 62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation May 29-31, 2009 - Rimini, Italy Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC 209 Strategie e complicazioni nel trattamento delle fratture negli animali in accrescimento Ross H. Palmer DVM, MS, Dipl ACVS, Fort Collins, Colorado USA L’osso negli animali immaturi è biomeccanicamente, anatomicamente e fisiologicamente diverso da quello dei soggetti maturi. Il mancato riconoscimento delle caratteristiche esclusive dell’osso immaturo nel trattamento delle fratture aumenta il rischio di complicazioni che possono causare anni di morbilità. Il contenuto in materiale inorganico dell’osso maturo arriva al 65-70% del suo peso secco e fornisce all’osso stesso la sua solida consistenza e rigidità. La matrice extracellulare organica, costituita principalmente da collagene, conferisce invece all’osso la flessibilità e la capacità di recupero. Il contenuto minerale dell’osso aumenta rapidamente durante la crescita scheletrica, per cui la sua rigidità cresce fino a 20 volte nei primi 6 mesi. In confronto all’osso maturo, quello immaturo è più duttile, assorbe più energia e tollera maggiormente la tensione e la deformazione elastica prima di fratturarsi. Di conseguenza, le fratture incomplete, “a legno verde”, e la curvatura (deformazione plastica) delle ossa si osservano quasi esclusivamente nei cani in accrescimento. La natura fragile dell’osso adulto fa sì che si fratturi con una scarsa deformazione plastica, per cui nei casi indicati è fattibile la ricostruzione anatomica dei segmenti ossei. La natura più duttile dell’osso immaturo, invece, consente all’osso stesso di subire una deformazione plastica molto significativa prima di fratturarsi. Inoltre, la natura morbida dell’osso immaturo rende gli impianti maggiormente predisposti all’allentamento prematuro. Le fratture nel cane in accrescimento spesso si localizzano nella regione della fisi. Sfortunatamente, piuttosto che verificarsi nella zona ipertrofica, come è tipico dell’uomo, le fratture fisarie ad insorgenza spontanea nel cane spesso interessano la zona proliferativa.1 Ciò può spiegare il rischio relativamente elevato di disfunzione fisaria dopo un trauma in questa specie animale. Si deve anche tenere in considerazione l’effetto determinato sulla funzione della fisi dalla gonadectomia. Questa ritarda la normale chiusura della fisi ed il ritardo è tanto più prolungato quanto più precoce è la sterilizzazione.2 Il periostio dei cani e dei gatti in crescita è relativamente spesso e vascolarizzato e contribuisce enormemente alla crescita dell’osso da apposizione ed al rapido sviluppo della guarigione della frattura per callo. Tuttavia, l’eccessiva enfasi posta sul potenziale di guarigione della frattura nei cani in accrescimento spesso distrae l’attenzione del veterinario dal cercare di ottenere il rapido ripristino della normale funzione dell’arto. Ai cani ed ai gatti in accrescimento si possono applicare diverse strategie generali di trattamento: • Focalizzare l’attenzione sul rapido e completo ripristino della funzione dell’arto, nella scelta del trattamento piuttosto che sulla guarigione della frattura • Frequenti esami di controllo durante la convalescenza, osservando attentamente l’uso dell’arto e la mobilità e la funzione dell’articolazione • Non applicare attraverso la fisi degli impianti che impediscano la crescita longitudinale dell’osso • Inserire nella fisi dei chiodi endomidollari dal diametro più piccolo possibile per ottenere un’adeguata stabilità e posizionarli in modo tale che possano essere rimossi una volta ottenuta l’unione della frattura. Le fratture pelviche nei cuccioli comportano una prognosi eccellente per la guarigione con qualsiasi trattamento. Tuttavia, se una mal unione provoca un eccessivo restringimento del canale pelvico si può avere la comparsa di una grave costipazione meccanica e di una disfunzione colorettale secondaria. La fissazione mediante placca interna delle fratture dell’ileo si effettua quando esiste il rischio di collasso del bacino e la placca viene sagomata in modo tale da tenere il canale pelvico aperto nelle sue normali dimensioni. Quando è fattibile la ricostruzione anatomica delle fratture longitudinali dell’ileo, l’applicazione di viti a compressione (inserite soltanto dalla faccia ventrale a quella dorsale oppure attraverso una seconda placca da osteosintesi) riduce il rischio di allentamento delle viti stesse aumentando l’interfaccia fra impianto ed osso e realizzando un effetto di cerchiaggio di tensione sulla superficie ventrolaterale dell’impianto.3-5 Le fratture femorali nei cani e nei gatti in accrescimento spesso si verificano a livello delle fisi, ma interessano anche la diafisi. Lo scivolamento dell’epifisi della testa del femore (SCFE, slipped capital femoral epiphysis) si verifica sia nel cane che nel gatto. In quest’ultimo, la condizione spesso si sviluppa nei maschi castrati e sovrappeso di età compresa fra 1,5 e 2,5 anni, anche in assenza di un evento traumatico, ed è stato ipotizzato che sia la conseguenza del sovraccarico meccanico cronico della fisi che subisce un ritardo della chiusura a causa della gonadectomia precoce.6 Questa condizione può interessare una o entrambe le anche. Se è colpita una sola articolazione coxofemorale, quella controlaterale deve essere accuratamente valutata radiograficamente ed il proprietario va informato che non è raro lo sviluppo tardivo della condizione a carico dell’anca controlaterale. Nel gatto, l’SCFE può venire efficacemente trattato mediante fissazione interna o escissione della testa/collo del femore. Nel cane, nella maggior parte dei casi la condizione è la conseguenza di un trauma, ma sono stati identificati casi non traumatici.7 Il rischio di osteoartrite coxofemorale è aumentato quando l’SCFE si sviluppa nei cani di età inferiore a 4 mesi, perché la chiusura della fisi esita in un accorciamento del collo femorale. La 210 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC lunghezza normale del collo del femore e l’uso dell’arto sono importanti per il normale sviluppo dell’articolazione coxofemorale. La fissazione dell’SCFE con molteplici fili di Kirschner è più stabile di quella attuata con un singolo filo.8 La fissazione con una vite compressiva è ancora più stabile, ma va evitata se si desidera preservare la crescita della fisi.9 Le fratture del tratto distale della fisi del femore sono comuni nel cane e nel gatto. I felini sviluppano spesso fratture di Salter-Harris di tipo I, mentre nel cane sono più comuni quelle di tipo II. La fissazione interna di queste fratture si esegue facilmente mediante inserimento di chiodi endomidollari incrociati o tecniche di applicazione di chiodi dinamici. L’impiego dei chiodi incrociati assicura una superiore resistenza alle forze di rotazione, ma entrambi i metodi garantiscono un’adeguata stabilità.10 Se le tipiche quattro interdigitazioni del profilo della fisi distale del femore assicurano un’adeguata stabilità rotazionale, si può utilizzare un singolo chiodo endomidollare. Le fratture della diafisi femorale coinvolgono spesso la metà distale dell’osso. La prognosi per l’unione delle fratture è eccellente nei casi trattati in modo appropriato, ma si deve valutare il rischio di contrattura del quadricipite. I fattori che determinano il rischio di insorgenza di questa condizione sono la frattura femorale distale, la diffusa comminuzione o il danneggiamento dei tessuti molli, l’instabilità della fissazione della frattura, la riduzione della flessione del ginocchio in seguito alla riduzione/allineamento della frattura e la stabilizzazione chirurgica associata alla coaptazione esterna. Quando esiste un aumento del rischio di contrattura del quadricipite, si deve utilizzare un bendaggio in flessione 90°/90° nelle prime 4872 ore successive all’intervento chirurgico, per poi passare alla fisioterapia passiva/attiva ogni giorno per le prime 3-4 settimane postoperatorie. L’attenta cura degli animali convalescenti deve comprendere delle visite di controllo ogni 2-3 giorni nelle prime due settimane dopo l’intervento. Le fratture tibiali sono relativamente comuni nei cani in accrescimento e si possono avere a livello delle fisi o nella diafisi. Il tubercolo tibiale si sviluppa a partire da un centro di ossificazione separato dall’epifisi tibiale prossimale. La frattura con avulsione del tubercolo tibiale si può verificare come danno isolato oppure in associazione con fratture di Salter Harris di tipo I o II della fisi tibiale prossimale. Le fratture del tubercolo tibiale possono essere trattate con fili di Kirschner o fissaggio mediante cerchiaggio di tensione, anche se quest’ultimo ha maggiori probabilità di determinare la chiusura permanente della fisi. Le fratture di Salter-Harris della fisi tibiale prossimale vengono spesso trattate con molteplici fili di Kirschner. Spesso si riprendono delle radiografie ad intervalli di due settimane e gli impianti vengono rimossi, se possibile, ai primi segni di unione della frattura. Le fratture della diafisi tibiale, a legno verde (incomplete) e con dislocazione minima sono relativamente comuni nei cani in accrescimento. Anche se per ottenere l’unione ossea di queste fratture risulta spesso efficace la coaptazione, mantenere il ginocchio in una certa flessione, incoraggiare l’uso lento e controllato dell’arto e ridurre al minimo la coaptazione contribuisce a preservare la pressione retrorotulea ed evitare la complicazione rappresentata dalla lussazione della rotula. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Johnson JM, Johnson AL, Eurell JA. Histological appearance of naturally occurring canine physeal fractures. Vet Surg 1994;23:81-86. Salmeri KR, Bloomberg MS, Scruggs SL, et al. Gonadectomy in immature dogs: effects on skeletal, physical, and behavioral development. J Am Vet Med Assoc 1991;198:1193-1203. Fitch R, Kerwin, S., Hosgood, G., Rooney, M., et al. Radiographic evaluation and comparison of triple pelvic osteotomy with and without additional ventral plate stabilization in forty dogs - part 1. Vet Compar Orthop Traumatol 2002;15:164-171. VanGundy TE, Hulse, D.A., Nelson, J.K. 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