Elenco partecipanti con specifica mezzo di trasporto.

Federazione Educativa Sportiva Italiana Karate
MODULO DI ISCRIZIONE CAMPIONATO INTERREGIONALE 2015
SOCIETA' SPORTIVA
REGIONE
CITTA'
A.S.D. C.S.K.T. “FUNAKOSHI”
BELLUNO
STILE PRATICATO
GARA
SHOTOKAN
GARA INTERREGIONALE TRIVENETO 2015
Categoria
Cognome e Nome
CUGNACH Alessio
A2
A2
BUCHACH Omar
A2
ROVELLI Giorgia
A2
LACHIHAB Mohamed
VENETO
M/F
LUOGO E DATA
Data di
CINTURA
nascita
Persone proprio
M
M
28.06.03 ARANCIONE
F
M
28.12.03 GIALLA
13.03.04 ARANCIONE
1
3
2
14.01.05 ARANCIONE
1
3
x
A3
CIOCCA Michele
BALCON Giorgio
M
M
10.05.02 GIALLA
A3
A3
ARSENI Alice
F
10.09.02 GIALLA
x
A3
DE GRUTTOLA Giulia
F
11.12.02 GIALLA
x
A3
CONEDERA Nikos
M
07.12.00 BLU
x
A3
CONEDERA Ruben
M
07.12.00 BLU
x
A4
CONEDERA Jessica
F
28.08.99 BLU
x
C2
PIRRO Daniele
M
17.12.04 BLU
x
C3
BOGO Lorenzo
M
12.12.00 NERA
x
D1
PASQUALETTI Davide
M
18.02.99 MARRONE
x
N.B.:
12.01.03 GIALLA
Dossobuono 22/02/15
Corriera Mezzo
- Segnare con una crocetta la specialità prescelta e specificare il peso reale dell'atleta
- Per la scelta della categoria far riferimento agli anni effettivamente compiuti e NON all'anno di nascita
- In caso di Kata a Squadre, specificare SEMPRE Cognome e Nome degli atleti che compongono la squadra
- in caso di cintura bianca scrivere Bi o Bianca
La Sottoscritta Antonella LUCCHESE Vice Presidente della Società dichiara che tutti gli atleti in elenco sono tesserati per l'anno in corso ed
in regola con le norme sanitarie ed assicurative in vigore.
Dichiara altresì che la partecipazione degli atleti minorenni è stata autorizzata dai genitori o da chi ne esercita la patria potestà.
Il Rappresentante della Società durante lo svolgimento della gara sarà il Sig. D'AMBROSIO Nicola
Nominativi dei coach:
1._D'AMBROSIO Davide___________________________ 2._______________________________________________________
3.____________________________________________
Luogo e Data Belluno, 16.02.2015______________________
Firma ______________________________