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Osteocondrosi: frequenti cause di dolore
nelle ossa in accrescimento
ALFRED ATANDA, SUKEN A. SHAH, KATHLEEN O’BRIEN
Alfred I. Du Pont Hospital for Children, Wilmington, Delaware, USA
Osteocondrosi è un termine che viene utilizzato per identificare un gruppo di alterazioni patologiche che interessano lo scheletro in fase di accrescimento. Le alterazioni sono il risultato di una crescita abnorme, di lesioni o di
un sovraccarico meccanico a livello della cartilagine di accrescimento e dei centri di ossificazione circostanti. Anche se l’esatta eziologia è ignota, sembrano avere un ruolo cause di tipo genetico, traumi ripetuti, alterazioni vascolari, fattori di tipo meccanico, squilibri ormonali. La malattia di Legg-Calvé-Perthes interessa l’anca e causa dolore, zoppia atraumatica, dolore al ginocchio. Le malattie di Osgood-Schlatter e di Sinding-Larsen-Johansson sono
frequenti cause di dolore localizzato anteriormente a livello del ginocchio, aggravato da attività come i salti o l’inginocchiamento. Diverse malattie possono causare dolore a livello del tallone, esacerbato dall’attività fisica o dall’utilizzazione di calzature tipiche di alcune attività sportive (es. il calcio). In questi pazienti il quadro clinico simula
spesso quello di una tendinite del tendine di Achille, e può essere trattato con modificazioni dell’attività fisica e delle
calzature, talloniere, stretching dei muscoli del polpaccio. La malattia di Freiberg e la malattia di Köhler causano
spesso dolore a livello del piede, ed interessano, rispettivamente, le teste metatarsali e lo scafoide tarsale. In entrambe le patologie gli esami radiografici evidenziano sclerosi, appiattimento e frammentazione dell’osso. L’apofisite dell’epicondilo mediale, o malattia di Panner, può causare dolore a livello del gomito. Questa patologia è aggravata da attività sportive che prevedono lanci ripetuti; il trattamento prevede l’interruzione dell’esecuzione del
gesto ritenuto responsabile della lesione, e la somministrazione di paracetamolo o di farmaci anti-infiammatori non
steroidei. La malattia di Panner è la causa più frequente di dolore localizzato lateralmente a livello del gomito in
bambini di età inferiore a 10 anni. La malattia può associarsi o meno a sport che prevedono frequenti attività di lanci,
e si risolve spontaneamente. La malattia di Scheuermann interessa la colonna, causa dolore dorsale e deformità a
gobba, ed è attribuibile ad una deformazione a cuneo delle vertebre. (Am Fam Physician. 2011; 83 (3): 285-291.
Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians.)
I
l termine “osteocondrosi” viene utilizzato per descrivere un gruppo di patologie che interessano pazienti con scheletro ancora in fase di maturazione.
I pazienti presentano in genere dolore articolare, spesso
riferibile appunto all’osteocondrosi; devono essere tuttavia escluse altre possibili cause, di tipo infiammatorio, traumatico o infettivo. L’osteocondrosi è attribuibile ad uno sviluppo abnorme, a lesioni o ad un sovraccarico meccanico a livello delle cartilagini di accrescimento e dei centri di ossificazione circostanti. La patologia interessa più frequentemente i maschi, ed i sintomi
compaiono in genere tra i 10 ed i 14 anni.1 L’osteocondrosi è più frequente nei soggetti di sesso maschile, presumibilmente a causa di una maggiore predisposizione
ai traumi ed ai sovraccarichi meccanici.2 Il paziente lamenta in genere dolore e limitazione funzionale. Le sedi
più frequentemente interessate comprendono l’anca, il
ginocchio, il piede, il gomito e la colonna.
Il medico deve distinguere tra osteocondrosi ed osteocondrite dissecante. Quest’ultima è una condizione infiammatoria dell’osso e della cartilagine articolare sovrastante, che può interessare sia pazienti con scheletro
maturo sia pazienti con scheletro ancora in fase di ma-
turazione. Entrambe le condizioni possono presentarsi
con un dolore indotto dall’attività fisica; l’osteocondrite
dissecante, tuttavia, può causare anche blocchi dell’articolazione. Le lesioni dell’osteocondrite dissecante possono non risolversi in seguito ad un trattamento nonchirurgico. L’osteocondrosi, d’altro canto, si risolve
con la chiusura delle cartilagini di accrescimento e con
la maturazione dello scheletro.
Dolore all’anca
Malattia di Legg-Calvé-Perthes
La malattia di Legg-Calvé-Perthes è una patologia dell’anca causata dall’interruzione parziale dell’apporto di
sangue alla testa del femore in fase di maturazione. La
causa esatta dell’interruzione vascolare non è nota. La
malattia interessa bambini di età compresa tra 4 e 8 anni.
Il rischio è 4-5 più elevato tra i maschi.3,4 L’incidenza è
più elevata tra i bambini con basso peso alla nascita, presentazione abnorme durante il parto, familiarità, famiglie di basso livello socio-economico.5,6 I pazienti presentano dolore all’anca, zoppia non attribuibile a traumi,
dolore riferito al ginocchio. L’esame obiettivo evidenzia
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frequentemente una limitazione nei movimenti di abduzione dell’anca e rotazione interna, nonché differenze
di lunghezza degli arti inferiori. Le immagini radiografiche, in proiezione antero-posteriore e laterale con arti
flessi in posizione “a rana”, evidenziano gradi diversi
di frammentazione, appiattimento e sclerosi della cartilagine di accrescimento prossimale del femore, con allargamento della rima articolare. Nei casi dubbi occorre
escludere la presenza di altre condizioni, come artrite
settica ed osteomielite del femore prossimale.
Se i pazienti vengono trattati precocemente il rischio di
sviluppare artrosi precoce diminuisce, ed è possibile mantenere l’ampiezza dei movimenti articolari. I fattori prognostici sfavorevoli comprendono l’età superiore a 6 anni
all’insorgenza della malattia, gradi elevati di deformazione della testa del femore, incongruità dell’articolazione dell’anca, diminuzione dell’ampiezza dei movimenti dell’articolazione.7,8 Uno studio prospettivo nonrandomizzato non ha evidenziato differenze significative di outcome in bambini di età inferiore a 6 anni trattati con fisioterapia o con l’immobilizzazione dell’articolazione.9 La terapia chirurgica può prevedere interventi di ricostruzione volti a migliorare la congruità articolare.
Dolore al ginocchio
Malattia di Osgood-Schlatter
La malattia di Osgood-Schlatter, patologia di tipo infiammatorio, è una causa frequente di dolore al ginocchio in bambini ed in adolescenti. La malattia è dovuta
alle ripetute trazioni del tendine rotuleo sul nucleo di
accrescimento del tubercolo tibiale, con sviluppo di dolore e infiammazione significativi. I pazienti sintomatici hanno in genere un’età compresa tra 10 e 14 anni;
in una percentuale pari fino al 30% dei casi l’interessamento è bilaterale.10,11 Quasi il 50% dei pazienti svolge
regolarmente un’attività sportiva.12 Il dolore risulta spesso
esacerbato durante i salti nonché dalla pressione esercitata direttamente sul tubercolo tibiale, ad esempio quando
il paziente si inginocchia. I pazienti presentano un dolore alla palpazione di intensità intermedia o grave, tumefazione, prominenza del tubercolo tibiale. La diagnosi
viene in genere posta in base all’anamnesi ed all’esame
obiettivo; se i segni ed i sintomi di presentazione sono
atipici è consigliabile sottoporre il paziente ad un esame
radiografico, volto ad escludere la presenza di fratture,
tumori, osteomielite. La radiografia può evidenziare tumefazione dei tessuti molli anteriori all’osso e frammentazione del tubercolo tibiale. Non sono in genere
necessari esami di imaging mediante risonanza magnetica e l’ecografia.13
La malattia di Osgood-Schlatter è una condizione patologica autolimitante che risponde ad interventi volti a
modificare l’attività fisica ed alla somministrazione di
farmaci come paracetamolo o anti-infiammatori nonsteroidei (FANS). Per alleviare i sintomi possono essere utili anche la terapia fisica e lo stretching, volti a migliorare la flessibilità dei muscoli degli arti inferiori. In
pazienti con scheletro ormai giunto a maturazione e che
continuano a presentare sintomi invalidanti la terapia
chirurgica può alleviare la sintomatologia.14
Malattia di Sinding-Larsen-Johansson
La malattia di Sinding-Larsen-Johansson è un’altra
frequente causa di dolore localizzato anteriormente a livello del ginocchio in bambini ed in adolescenti. La malattia è simile alla malattia di Osgood-Schlatter, ma
interessa specificamente il polo inferiore della rotula. I
pazienti hanno in genere un’età compresa tra 10 e 13
anni, e sono spesso impegnati in attività sportive.16 I sintomi sono aggravati durante attività come i salti o in seguito ad una pressione esercitata direttamente sul polo
inferiore della rotula. Anche il dolore alla palpazione è
localizzato in tale sede. La diagnosi è possibile con l’anamnesi e l’esame obiettivo; l’esame radiografico può essere utile per escludere la presenza di altre patologie. La
radiografia può evidenziare una tumefazione dei tessuti
molli e la calcificazione di una porzione avulsa della
rotula.
La malattia di Sinding-Larsen-Johansson è una patologia autolimitante, che risponde ad interventi di modificazione dell’attività fisica ed alla somministrazione
di paracetamolo o di FANS. Solo nei casi gravi è necessario procedere all’immobilizzazione del ginocchio. Per
ottenere un sollievo sintomatologico possono essere utili
esercizi volti a migliorare la flessibilità dei muscoli della
loggia posteriore della coscia, del quadricipite, del
tendine di Achille.17 I sintomi si risolvono in genere entro 10-12 mesi dalla comparsa; dopo il raggiungimento
della maturità scheletrica la malattia è rara.18
Dolore al piede
Malattia di Sever
La malattia di Sever, o apofisite del calcagno, è una causa
frequente di dolore al tallone in giovani atleti. Con l’attività fisica il tendine di Achille esercita una forza di trazione sull’apofisi calcaneale. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi sono associati ad una determinata attività sportiva, più frequentemente il calcio.19 I sintomi
sono più gravi all’inizio della stagione agonistica, oppure durante periodi di crescita intensa. I sintomi sono
aggravati dal carico del peso corporeo e dall’utilizzazione
di alcune calzature, in particolare le scarpe da calcio.
L’esame obiettivo evidenzia dolore alla palpazione a livello dell’inserzione ossea del tendine di Achille, rigidità del tendine, dolore al tallone in seguito a com25 - novembre 2010 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
La malattia di Osgood-Schlatter è un processo patologico autolimitante che risponde positivamente ad interventi
C
10-12, 15
di modificazione dell’attività fisica ed alla somministrazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei. Nei casi
recalcitranti per alleviare i sintomi può essere utile la fisioterapia
C
20-22
La malattia di Sever risponde positivamente ad un trattamento non-chirurgico comprendente modificazioni dell’attività fisica e delle calzature, l’utilizzazione di talloniere imbottite, esercizi di stretching dei muscoli del polpaccio
C
31, 32, 34
L’approccio terapeutico ottimale dell’apofisite dell’epicondilo mediale è a livello preventivo. Gli allenatori, i genitori ed i giovani atleti devono seguire le linee-guida proposte per gli sport di lanci, negli Stati Uniti, dalla Little
League Association of America
C
39, 45-47
Le indicazioni primarie al trattamento chirurgico della malattia di Scheuermann sono il sollievo del dolore e
l’ottenimento di un miglioramento estetico. La deformità con gobba, tuttavia, è associata a scarse complicanze
funzionali, e dopo il raggiungimento della maturità scheletrica non progredisce in maniera significativa
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata;
C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema
SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
pressione medio-laterale.20 La radiografia standard è normale.
Il trattamento non-chirurgico comprende modificazioni
dell’attività fisica e delle calzature, l’inserimento nella
calzatura di talloniere, lo stretching dei muscoli del polpaccio. Se i sintomi persistono malgrado gli interventi
sull’attività fisica e i programmi di stretching il medico
deve prendere in considerazione altre possibili patologie, come una tendinite del tendine di Achille, una fascite plantare, una frattura da stress del calcagno.21,22
Malattia di Freiberg
La malattia di Freiberg è una condizione patologica dolorosa dell’avampiede, che interessa in genere ragazze
adolescenti che praticano la danza e il balletto.23 L’esatta
eziologia è ignota, ma la malattia è spesso associata ad
alterazioni dell’ossificazione della seconda testa metatarsale. Le possibili cause comprendono traumi, stress
meccanici ripetuti, alterazioni dell’apporto di sangue,
utilizzazione di calzature incongrue.24,25 Meno del 10%
dei pazienti presenta un interessamento bilaterale.25 Il
dolore è aggravato dal carico del peso corporeo e dall’attività sportiva. A livello della testa metatarsale interessata è frequente il riscontro di dolore localizzato alla
palpazione e di tumefazione. La radiografia standard può
evidenziare sclerosi e diversi gradi di appiattimento della
superficie articolare coinvolta. Nella maggior parte dei
pazienti un trattamento non-chirurgico, comprendente
interventi di modificazione dell’attività fisica, l’utilizzazione di sottopiedi metatarsali e di calzature ben imbottite facilita la rigenerazione della testa metatarsale e
la risoluzione dei sintomi.26
Malattia di Köhler
La malattia di Köhler è un’osteocondrosi dello scafoide
tarsale. I pazienti presentano in genere un’età compresa
tra 2 e 8 anni; il rischio di sviluppare la malattia è 3-5
volte più elevato tra i maschi.27 L’eziologia è ignota, e
non è in genere presente una storia di precedenti traumi.
I sintomi di presentazione più frequenti sono il dolore a
livello del medio-piede e la zoppia. All’esame obiettivo si evidenzia dolore alla palpazione al di sopra dello
scafoide tarsale.27 A livello della parte dorsale del medio-piede si possono osservare lieve tumefazione ed un
aumento della temperatura cutanea.28 La diagnosi viene
posta principalmente mediante l’anamnesi e l’esame
obiettivo; radiografie standard evidenziano in genere
sclerosi, appiattimento e frammentazione dello scafoide.28
La malattia è autolimitante, ed i sintomi vanno infine
incontro a risoluzione.27,29 Secondo alcuni studi recenti
l’utilizzazione di un gambaletto gessato per un periodo pari fino a 8 settimane accelera la risoluzione dei
sintomi; l’evoluzione nel lungo periodo della malattia è
tuttavia favorevole indipendentemente dal trattamento.27,30
Dolore al gomito
Apofisite dell’epicondilo mediale
L’apofisite dell’epicondilo mediale interessa atleti che
praticano sport con lanci, come ad esempio i lanciatori
del baseball. La causa della patologia sembra costituita
dagli stress meccanici ripetuti a livello della cartilagine
di accrescimento dell’epicondilo mediale.31,32 I pazienti
lamentano dolore localizzato direttamente al di sopra
dell’epicondilo mediale. Nella fase precoce dell’apofisite il dolore alla palpazione può essere lieve, mentre diventa intenso in presenza di una frattura da avulsione.
L’esame obiettivo deve riguardare anche la spalla, in
quanto l’apofisite dell’epicondilo mediale può essere un
sintomo anche di patologie della spalla. Gli esami ra27 - novembre 2010 - Minuti
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Figura 2. Radiografia in proiezione laterale della colonna toracolombare in un paziente adolescente affetto da malattia di Scheuermann: si evidenziano alterazioni dei piatti vertebrali (indicate dagli asterischi) e deformità cuneiforme anteriore delle vertebre (indicate dalle frecce).
Figura 1. Paziente con presentazione tipica della malattia di Scheuermann: evidente deformità con gobba posteriore (A), che non si
corregge con l’iperestensione della colonna (B).
diografici standard possono evidenziare una frammentazione dell’epicondilo mediale.
Il miglior approccio terapeutico a questa condizione è a
livello preventivo, con limitazioni delle attività di lancio, ed in particolare, nel baseball, dei lanci di “palle
curve” e di sliders.33-35 Studi di tipo descrittivo hanno dimostrato che questi tipi di lancio sono associati a momenti di forza particolarmente elevati a livello delle
articolazioni della spalla e del gomito.34,36 Il trattamento
prevede l’applicazione di ghiaccio, la somministrazione
di paracetamolo o di FANS, la cessazione dei lanci.37 Il
trattamento chirurgico non è in genere necessario, se non
in presenza di fratture da avulsione gravi.
Malattia di Panner
28 - novembre 2010 - Minuti
La malattia di Panner è la causa più frequente di dolore
localizzato lateralmente al gomito nei bambini di età inferiore a 10 anni.38 La patologia è caratterizzata da ossificazione abnorme, necrosi e degenerazione del nucleo
di ossificazione distale dell’omero (capitello). La malattia può essere associata o meno ad attività sportive. I pazienti lamentano un dolore vago localizzato lateralmente
al gomito; non sono presenti punti specifici di dolore
alla palpazione. Le radiografie standard evidenziano
spesso frammentazione e fessurazione dell’intero capitello omerale. La malattia di Panner è autolimitante, e
si risolve in genere con il riposo ed un trattamento
conservativo, comprendente paracetamolo o FANS.
Dolore alla colonna
Malattia di Scheuermann
La malattia di Scheuermann è una causa frequente di dolore dorsale, associato a cifosi rigida e deformità a gobba.
Alterazioni dei piatti vertebrali determinano una deformazione anteriore a cuneo dei corpi vertebrali, con
sviluppo di cifosi durante lo sviluppo dello scheletro.
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Tabella 1. Riassunto delle principali patologie osteocondrosiche
Patologia
Malattia di LeggCalvé-Perthes
Malattia di
Osgood-Schlatter
Malattia di
Sinding-LarsenJohansson
Malattia di Sever
Presentazione clinica
Reperti radiografici
Zoppia atraumatica; dolo- Sclerosi, appiattimento
re all’anca e ginocchio
e frammentazione del
nucleo di ossificazione
femorale prossimale
Dolore al tubercolo tibia- Tumefazione dei tessuti
le anteriore, con l’attività molli e frammentaziofisica e con l’inginocchia- ne del tubercolo tibiale
mento
Dolore a livello del polo Tumefazione dei tessuti
rotuleo inferiore, con l’at- molli e calcificazione
tività fisica e l’inginoc- del polo rotuleo infechiamento
riore
Dolore al tallone con l’at- La radiografia standard
tività fisica e con le calza- è in genere normale
ture
Trattamento iniziale
-
Intervento dell’ortopedico
Qualsiasi paziente in cui si
sospetta la malattia.
Modificazioni dell’attività fisica; Pazienti con scheletro giunto
paracetamolo o FANS
a maturazione e sintomi persistenti.
Modificazioni dell’attività fisica; Pazienti con scheletro giunto
paracetamolo o FANS
a maturazione e sintomi persistenti.
Modificazioni dell’attività fisica e delle calzature; talloniere;
stretching dei muscoli del polpaccio; paracetamolo o FANS
Modificazioni dell’attività fisica;
sottopiedi nelle calzature; scarpe
ben imbottite
Immobilizzazione per almeno 8
settimane
Pazienti con scheletro giunto
a maturazione e sintomi persistenti
Pazienti con artrite dell’articolazione metatarso-falangea
e frammenti articolari “liberi”
Pazienti con recenti traumi,
malattie, elevazione dei marker dell’infiammazione
Interruzione dell’attività di Pazienti con avulsioni acute o
Apofisite dell’epilanci; paracetamolo o FANS. sintomi persistenti malgrado
condilo mediale
La prevenzione più efficace nei il riposo
giovani atleti è il monitoraggio
dell’attività di lanci
Malattia di Panner Dolore vago localizzato Appiattimento e fram- Riposo; paracetamolo o FANS
Pazienti con frammenti artilateralmente a livello del mentazione del capitelcolari liberi
gomito
lo omerale
Malattia di
Dolore alla colonna e de- Deformazione anteriore Qualsiasi paziente in cui si
Scheuermann
formità a gobba
a cuneo di 3 vertebre
sospetta la malattia
adiacenti ed irregolarità dei piatti vertebrali
FANS = farmaci anti-infiammatori non-steroidei
Malattia di
Freiberg
Dolore e tumefazione a
livello delle teste metatarsali
Malattia di Köhler Dolore a livello del medio-piede e zoppia
Sclerosi, appiattimento
e frammentazione delle
teste metatarsali
Sclerosi, appiattimento
e frammentazione dello
scafoide tarsale
Dolore localizzato a livel- Può evidenziare framlo dell’epicondilo mediale mentazione o ingrandimento dell’epicondilo
durante lanci
mediale
L’esatta eziologia non è nota.39-42 L’età di insorgenza è
compresa tra i 10 ed i 12 anni. I sintomi di presentazione
più frequenti sono il dolore dorsale e la deformità ingravescente della colonna. L’esame obiettivo evidenzia
una colonna rigida, con deformità a gobba che non si
corregge con l’estensione della colonna (Figura 1). I segni di compressione nervosa sono rari.43 Gli esami radiografici della colonna, in proiezione antero-posteriore
e laterale, e condotti con il paziente in posizione eretta,
evidenziano deformità a cuneo di almeno 5 gradi in almeno 3 vertebre adiacenti44 (Figura 2). La radiografia
può evidenziare anche diminuzione degli spazi intervertebrali, irregolarità dei piatti vertebrali e scoliosi. La
deformità si aggrava durante la crescita adolescenziale,
mentre dopo il raggiungimento della maturazione scheletrica la progressione della malattia non è significativa.45,46 La cifosi posturale è una patologia simile, che
può essere differenziata dalla malattia di Scheuermann
in quanto i pazienti non presentano alterazioni radio-
grafiche, e la deformità può essere corretta con cambi di
postura o di posizione.
Secondo una recente review la maggior parte dei pazienti
con malattia di Scheuermann non necessita di una correzione chirurgica; quest’ultima andrebbe riservata ai
pazienti con scheletro giunto a maturazione completa e
curvatura superiore a 75 gradi, dolore, deformità rigida,
aspetto estetico inaccettabile.47 Nei pazienti con scheletro non ancora giunto a completa maturazione e curvatura ingravescente è indicata l’utilizzazione di un apparecchio ortopedico.
Intervento dell’ortopedico
Nei casi in cui il trattamento non-chirurgico non abbia successo i pazienti con osteocondrosi devono essere
indirizzati ad uno specialista ortopedico. L’intervento
dello specialista è indicato anche nei pazienti con malattia di Osgood-Schlatter, malattia di Sending-Larsen29 - novembre 2010 - Minuti
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Johansson e malattia di Sever con sintomi invalidanti e
scheletro ormai giunto a completa maturazione. Nei pazienti con malattia di Freiberg e frammenti articolari
“liberi” occorre valutare l’opportunità di interventi di
pulizia articolare. Nei pazienti in cui si sospetta una malattia di Köhler e che hanno recentemente presentato
malattie, traumi, oppure un aumento dei markers dell’infiammazione lo specialista deve valutare la presenza di infezioni o di fratture occulte. Lo specialista deve
intervenire anche nei pazienti con apofisite dell’epicondilo mediale o con malattia di Panner, con una storia
di traumi acuti, dolore malgrado diverse settimane di
riposo, frammenti articolari “liberi”. Vanno sottoposti
ad una valutazione specialistica anche tutti i pazienti in
cui si sospetta una malattia di Legg-Calvé-Perthes o una
malattia di Scheuermann.
Un riassunto delle indicazioni per la diagnosi, il trattamento e l’invio ad uno specialista dei pazienti affetti
dalle diverse malattie osteocondrosiche viene presentato
in Tabella 1.
Gli Autori
Il Dr. Alfred Atanda, Suken A. Shah e Kathleen O’Brien
sono, rispettivamente, chirurgo ortopedico, Assistant
Professor di Chirurgia Ortopedica Pediatrica, e Direttore
Medico dello Sports Medicine Program presso lo Alfred
I. Dupont Hospital for Children, di Wilmington, Delaware (Stati Uniti).
Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con gli
argomenti trattati nell’articolo.
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33 - novembre 2010 - Minuti