Global Initiative for Chronic

I
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
PROGETTO MONDIALE BPCO PER LA DIAGNOSI, IL
TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
Aggiornamento 2008
II
PROGETTO MONDIA LE BPCO PER LA DIA GNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA
BRONCOPNEUM OPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
COMITATO ESECUTIVO GOLD*
OSSERVATO RI:
Roberto Rodriguez Roisin, MD, Presidente
Università di Barcellona
Barcelona, Spain
Alvaro Cruz, MD
(Rappresentante dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità)
Geneva, Switzerland
Klaus F. Rabe, MD, PhD, Presidente
Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
Mark Woodhead, MD
(Rappresentante dell‘ European Respiratory Society)
Manchester Royal Infirmary
Manchester England, UK
Antonio Anzueto, MD
(Rappresentante dell‘American Thoracic Society- AT S)
University of T exas Health Science Center
San Antonio, Texas, USA
COMITATO SCIENTIFICO GOLD*
Jean Bourdeau, MD
McGill University Healt Centre
Montreal, Quebec, Canada
Peter Calverley, MD
University Hospital Aintree
Liverpool, UK
Peter Calverley, MD
University Hospital Aintree
Liverpool, UK
A. G. Agusti, MD
Hospital Universitari Son Dureta
Palma de Mallorca, Spain
Alejandro Casas, MD
(Rappresentante Latin American Thoracic Society)
Fundaciòn Neumològica Colombiana
Bogotà, Colombia SA
Antonio Anzueto, MD
University of T exas Health Science Center
San Antonio, Texas, USA
Peter J. Barnes, MD
National Hearth and Lung Institute
London, UK
Teresita S. deGuia, MD
Philippine Heart Center
Quezon City, Philippines
Marc Decramer, MD
University Hospital
Leuven, Belgium
Yoshinosuke Fukuchi, MD
(Rappresentante dell‘Asian Pacific Society for Respirology- APSR)
Tokyo, Japan
Yoshinosuke Fukuchi, MD
Tokyo, Japan
David S.C. Hui , MD
The Chinese University of Hong Kong
Hong Kong , ROC
Paul Jones, MD
St George's Hospital Medical School
London, UK
Christine Jenkins, MD
Woolcock Institute of Medical Research
Sydney, NSW, Australia
Fernando Martinez, MD
University of Michigan School of Medicine
Ann Arbor, Michigan, USA
Ali Kocabas, MD Cukurova University School of Medicine
Balcali, Adana, T urkey
Klaus F. Rabe MD, PhD, vicepresidente
Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
Fernando Martinez, MD
University of Michigan School of Medicine
Ann Arbor, Michigan, USA
Roberto Rodriguez Roisin, MD
Hospital Clinic
Barcelona, Spain
Chris van Weel, MD
(Rappresentante della World Organization of Family DoctorsWONCA) University of Nijmegen
Nijmegen, The Netherlands
Jorgen Vestbo, MD
Hvidovre University Hospital
Hvidovre, Denmark
Jorgen Vestbo, MD
Hvidovre University Hospital
Hvidovre, Denmark
Jan Zielinsky, MD
Institute of T B and Lung Dideases
Warsaw, Poland
Ulteriori informazioni riguardo ai membri delle Commissioni GOLD
sono reperibili al sito web www.goldcopd.org
III
AUTO RI CHE HANNO CONTRIBUITO ALLA STESURA DI
SINGO LI CAPITO LI
LEADERS NAZIO NALI GOLD CHE HANNO SO TTO POSTO
COMMENTI
Leonardo Fabbri, MD
Università di Modena e Reggio Emilia
Modena, Italia
Lorenzo Corbetta, MD
Università di Firenze
Firenze, Italia
James C. Hogg, MD
St. Paul‘s Hospital
Vancouver, British Columbia, Canada
Maia Gotua, MD, PhD
Center of Allergy & Immunology
T bilisi, Georgia
Christine Jenkins, MD
Woolcock Institute of Medical Research
Sydney, NSW, Australia
Gérard Huchon, MD
University of Paris
Paris, France
Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD
University School of Medicine
Krakow, Poland
Sean Sullivan, MD
University of Washington
Seattle, Washington, USA
Prof. E.M. Irusen
South Africa Thoracic Society
University of Stellenbosch
Cape Town, South Africa
Thys van der Molen, MD
University of Groningen
Groningen, The Netherlands
Yousser Mohammad, MD
Tishreen University School of Medicine
Lattakia, Syria
Chris van Weel, MD
University of Nijmegen
Nijmegen, The Netherlands
Jaromir Musil, PhD
Stanislav Kos, MD, PhD
F. Salajka, PhD
Vladimir Vondra, MD, PhD
Czech Association Against COPD
Prague, Czech Republic
REVISO RI
Bart Celli, MD
Caritas St. Elizabeth's Medical Center
Brighton, Massachusetts, USA
Vesna Petrovic, MD
JUDAH Association for Asthma and COPD
Serbia
M.W. Elliott, MD
St. James's University Hospital
West Yorkshire, UK
H.A.M. Kerstjens, MD, PhD
University Medical Center Groningen
Groningen, The Netherlands
Peter Lange, MD
Hvidovre Hospital
Hvidovre, Denmark
Carlos M. Luna, MD
President, Latin American Thoracic Society-ALAT
Buenos Aires, Argentina
Dennis Niewoehner, MD
University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota, USA
Jim Reid, MD
Dunedin School of Medicine
University of Otago
Dunedin, New Zealand
Sanjay Sethi, MD
VA Medical Research
Buffalo, New York, USA
Peter Sterk, MD
Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
IV
PREFAZIONE
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
rappresenta attualmente uno dei principali problemi d i
sanità pubblica. Negli Stati Un iti rappresenta la quarta
delle p iù frequenti cause di morb idità cronica e di
mortalità, e, secondo uno studio pubblicato dalla World
Bank/World Health Organization, è destinata a diventare
nel 2020 la quinta causa in tutto il mondo. Tuttavia,
sebbene sia stata oggetto un‘attenzione crescente da
parte della co munità medica negli ult imi anni, la BPCO
rimane ancora relat ivamente sconosciuta o ignorata dalla
popolazione generale, dalla sanità pubblica e dai
governi.
Molti degli Esperti hanno dato inizio a ricerche sulle
cause e la prevalenza della BPCO nei loro Paesi ed
hanno sviluppato approcci innovativi per la diffusione e
l‘imp lementazione delle linee guida. Apprezziamo
l‘enorme mole d i lavoro che i Leaders Nazionali GOLD
hanno svolto a vantaggio dei lo ro pazienti con BPCO.
Nonostante i risultati raggiunti nei cinque anni dalla
prima
pubblicazione del Rapporto GOLD, tutti noi abbiamo
ancora mo lto lavoro davanti se vogliamo porre sotto
controllo questo maggiore prob lema di salute pubblica.
L‘in iziat iva GOLD continuerà a portare la BPCO
all‘attenzione dei governi, degli organis mi di sanità
pubblica, degli operatori sanitari e della popolazione
generale, ma sarà necessario uno sforzo concertato da
parte di tutti coloro che sono coinvolti nella sanità.
Nel 1998, nel tentativo di portare maggiore attenzione
sulla BPCO, sul suo trattamento e sulla sua prevenzione,
un comitato di scien ziat i, incoraggiato dal US National
Hearth, Lung and Blood Institute e dall‘Organizzazione
Mondiale della Sanità ha dato vita al Progetto Mondiale
per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (Global
Initiat ive for Chronic Obstructive Lung Disease-GOLD).
Fra gli importanti obiett ivi d i GOLD rientrano l‘au mento
della consapevolezza della malattia e l‘aiuto ai milioni di
persone che soffrono e muoiono prematuramente a causa
della BPCO o delle sue complicanze.
Desidero ringraziare i membri del Co mitato Scientifico
GOLD che hanno realizzato questa versione del
Rapporto. Ci auguriamo di portare avanti il nostro lavoro
con le organizzazioni interessate ed i GOLD Leaders
nazionali per raggiungere gli obiettiv i di questa
iniziativa.
Siamo mo lto riconoscenti per il contributo educazionale
non vincolante dato alla stesura del Rapporto alle
aziende: Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
Chiesi, Dey, Glaxo SmithKline, M itsubishi Tanabe
Pharma, Novartis, Nyco med, Pfizer e Shering-Plough
che hanno reso possibile la realizzazione di questo
rapporto.
Il p rimo passo nel programma GOLD è stato stilare un
Consensus Report, Strategia Globale per la Diagnosi, il
Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva che è stato pubblicato nel 2001.
Il docu mento è stato redatto da un Gruppo di Esperti
presieduto dal belga Professor Romain Pau wels e
composto da figure professionali operanti in amb iti
diversi della med icina respiratoria, dell‘epidemiologia,
alle scienze socioeconomiche, alla sanità pubblica ed
alla educazione sanitaria.
Gli Esperti hanno revisionato le linee guida esistenti
sulla BPCO e le nuove acquisizioni relative ai
meccanis mi patogenetici della malattia, co mponendo
tutto il materiale nel nuovo documento. Il presente
report, riveduto, ricalca il formato dell‘originale ma è
stato aggiornato sulla base delle molte pubblicazioni che
sono apparse dal 2001.
Roberto Rodriguez Roisin, MD
Chair, GOLD Executive Co mmittee, 2007-2008
Professor of Medicine
Hospital Clinc, Universitat de Barcelona
Villaroet, Barcelona, Spain
Da quando il consensus report originale è stato
pubblicato (anno 2001) si è costituita una rete di esperti
internazionali, conosciuti come Leaders Nazionali
GOLD, avente l‘obiettivo di imp lementare le
raccomandazioni contenute nelle linee guida.
Il materiale qui riportato è la traduzione fedele del
documento originale internazionale.
V
Co me è noto, sono state approntate nei vari Paesi delle
versioni locali delle Linee Gu ida GOLD, che non solo
costituiscono la traduzione in linguaggio locale del
documento internazionale ma rappresentano anche
l‘adattamento delle Linee Gu ida Internazionali ad ogni
singola specifica realtà. In Italia, una versione locale è
stata prodotta già da alcuni anni e riassunta in un set di
diapositive, aggiornato periodicamente (l‘ult imo
aggiornamento risale al marzo 2008), scaricabile dal sito
www.goldcopd.it.
Da un anno le Linee Guida GOLD afferiscono al
progetto italiano LIBRA (Linee Gu ida Italiane per
BPCO, Rinite ed Asma) che gestisce, coordina ed
implementa le Linee Guida Italiane per l‘As ma, la Rinite
Allerg ica e la BPCO.
Si ringraziano per l‘ aggiornamento italiano il dott.
Tommaso Benedetti, il dott. Pao lo Vivoli e tutti coloro
che si stanno impegnando per rendere disponibili nella
nostra lingua tutte le risorse realizzate nell‘ambito del
Progetto GOLD.
Si ringraziano inoltre le seguenti Aziende, che grazie ad
un grant educazionale non vincolante, supportano le
iniziative del Progetto
Mondiale BPCO-Italia
nell‘amb ito delle attività del Progetto LIBRA : Almirall,
Astrazeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Istituto
Gentili, GlaxoSmithKline, Menarini, Merck Sharp &
Dohme, Novartis, Nyco med, Pfizer, Sanofi Pasteur
MSD, Sig ma-Tau.
Prof. Lorenzo Corbetta
Delegato Nazionale GOLD
Coordinatore Operativo Progetto LIBRA (Linee Guida
Italiane
per
BPCO,
Rinite
e
Asma
http://www.progettolibra.it).
VI
INDICE
Metodologia e sommario delle nuove raccomandazioni
della strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la
prevenzione della BPCO: 2008 update
Introduzione
1. Definizione
Messaggi principali
Definizione
Limitazione al flusso aereo nella BPCO
BPCO e co mo rbidità
Storia naturale
Classificazione spiro metrica di gravità
Stadi della BPCO
Scopo del rapporto
Asma e BPCO
Tubercolosi polmonare e BPCO
Bibliografia
Stress Ossidativo
Squilibrio proteinasi-antiproteinasi
Differenze fra l‘Infiammazione della BPCO e
dell‘As ma
Fisiopatologia
Limitazione al Flusso Aereo ed Intrappolamento
d‘Aria
Anomalie degli Scamb i Gassosi
Ipersecrezione Mucosa
Ipertensione Polmonare
Aspetti Sistemici
Riacutizzazioni
Bibliografia
2. Impatto della BPCO
Messaggi principali
Introduzione
Ep idemio logia
Prevalen za
Morb idità
Mortalità
Impatto socio-economico della BPCO
Impatto economico
Impatto sociale
Bibliografia
Paragrafo 1: Valutazione e monitoraggio della
malattia
Messaggi Principali
Diagnosi Iniziale
Valutazione dei Sintomi
Dispnea
Tosse
Espettorazione
Respiro sibilante e costrizione toracica
Caratteristiche addizionali nella malattia grave
Anamnesi
Esame obiettivo
Ispezione
Palpazione e percussione
Auscultazione
Misura della Limitazione al Flusso Aereo
Valutazione di g ravità
Ulteriori indagini
Test di reveribilità con
broncodilatatore
Radiografia del torace
Misura dei gas arteriosi
Screening per il deficit di Alfa-1°antitripsina
Diagnosi differen ziale
Valutazione e Monitoraggio continuo
Monitoraggio della Progressione della Malattia e
dello Sv iluppo delle Co mplicanze
Funzionalità respiratoria
Misura dei gas arteriosi
Valutazione dell’emodinamica polmonare
Diagnosi di insufficienza cardiaca destra o di
cuore polmonare
TC e scintigrafia ventilatoria e perfusionale
Ematocrito
Funzionalità dei muscoli respiratori
Studio del sonno
Test da sforzo
5. Trattamento della BPCO
Introduzione
3. Fattori di Rischio
Messaggi principali
Introduzione
Fattori di rischio
Geni
Esposizioni inalatoria
Fumo di tabacco
Polveri e sostanze chimiche professionali
Inquinamento indoor
Inquinamento outdoor
Crescita e sviluppo polmonare
Stress ossidativo
Sesso
Infezioni
Stato socioeconomico
Alimentazione
Asma
Bibliografia
4. Anatomi a patol ogica, Patogenesi e Fisiopatol ogia
Messaggi Principali
Introduzione
Anatomia Patologica
Patogenesi
Cellu le Infiammatorie
Mediatori Infiammatori
VII
Monitoraggio della Terap ia Farmacologia e degli
altri Trattamenti Med ici
Monitoraggio delle Riacutizzazioni
Monitoraggio delle Co morbid ità
Inquadramento e follow-up
Costo economico dei programmi di
riabilitazione
Ossigenoterapia
Considerazioni relative ai costi
Uso dell’ossigeno durante i viaggi aerei
Ventilazione
Terapia chirurgica
Bullectomia
Riduzione Chirurgica di Volume Polmonare.
Trapianto polmonare
Considerazioni part icolari
La Chirurgia nella BPCO
Paragrafo 2: Ri duzione dei Fattori di Rischio
Messaggi principali
Introduzione
Fumo d i tabacco
Prevenzione nei confronti del fu mo
Sospensione dall‘abitudine tabagica
Il ruolo degli operatori sanitari nella
sospensione dall’abitudine tabagica
Counseling
Terapia farmacologia
Esposizioni professionali
Inquinamento indoor/outdoor
Controllo della qualità dell‘aria.
Percorso per Operatori Sanitari e Pazienti
Paragrafo 4: Gestione delle riacutizzazioni
Messaggi principali
Introduzione
Diagnosi e Valutazione della gravità
Anamnesi
Valutazione di Gravità
Spirometria e PEF
Pulsossimetria/gas arteriosi
Radiografia del torace ed ECG
Altri esami di laboratorio
Diagnosi differenziale
Trattamento domiciliare
Terapia b roncodilatatrice
Glucocorticosteroidi
Antibiot ici
Trattamento ospedaliero
Pronto soccorso o Degenza Ord inaria
Ossigenoterapia controllata
Terapia broncodilatatrice
Glucocorticosteroidi
Antibiotici
Stimolanti del Respiro
Ventilazione
Altri trattamenti
Dimissione dall‘Ospedale e Fo llo w-Up
Bibliografia
Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabile
Messaggi principali
Introduzione
Educazione
Obiettivi e strategie educazionali
Co mponenti di un programma di educazione
Rapporto Costo/Efficacia dei Programmi
Educazionali per i Pazienti Affetti da BPCO
Terapia farmacolog ica
Panoramica sui Farmaci
Broncodilatatori
ß2-agonisti
Anticolinergici
Metilxantin
Terapia di combinazione di broncodilatatori
Glucocorticosteroidi
Glucocorticosteroidi orali: trattamento a breve
termine
Glucocorticosteroidi orali: trattamento a
lungo termine
Glucocorticosteroidi inalatori
Terapia farmacologica basata sulla gravità
della malattia
A ltre terapie farmacologiche
Vaccini
Terapia sostitutiva con
Alfa-1 antitripsina
Antibiotici
Mucolitici
Agenti antiossidanti
Immunoregolatori
Antitussivi
Vasodilatatori
Narcotici (morfina)
Altri presidi
Terapia non Farmaco logica
Riabilitazione
Selezione dei pazienti e disegno del programma
Componenti dei programmi di riabilitazione
polmonare
6. Imp lementazione delle Racco mandazioni delle Linee
Gu ida nel Contesto dell‘Assistenza primaria
Messaggi principali
Introduzione
Diagnosi
Sinto mi respiratori
Spiro metria
Co morbid ità
Riduzione dell‘Esposizione ai Fattori d i Rischio
Implementazione delle Linee Gu ida per la BPCO
Sommario
Bibliografia
VIII
Tutti i memb ri del Co mitato hanno ricevuto un
sommario delle citazioni e di tutt i gli abstract . Ciascun
abstract viene assegnato a due membri del Co mitato,
anche se ad ogni membro v iene lasciata l‘opportunità d i
forn ire un'opin ione su ciascun abstract. I membri hanno
valutato l‘abstract o , a se l‘ha ritenuto opportuno, la
pubblicazione completa, rispondendo per iscritto a
specifiche domande
di un breve questionario
ed
indicando se i dati scientifici presentati potessero avere un
impatto sulle racco mandazioni del Report GOLD. Qu indi
al membro è stato chiesto di specificare le mod ifiche del
documento che riteneva necessarie.
L‘intero Co mitato Scientifico GOLD si è riunito
regolarmente per d iscutere ciascuna pubblicazione che
almeno un membro ha indicato avere un impatto sul
trattamento della BPCO e per raggiungere il consenso
sui cambiamenti da apportare al report. Le controvers ie
sono state decise med iante votazione.
METODOLOGIA E SOMMARIO
DELLE NUOVE
RACCOMANDAZIONI DELLA
STRATEGIA GLOBALE PER LA
DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO
E LA PREVENZIONE DELLA
BPCO: 2008 UPDATE1
Quando Global In itiat ive for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) fu iniziata nel 1998, l‘obiett ivo era di
produrre racco mandazioni per la gestione della
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) basato
sulle mig lio ri informazion i scientifiche disponibili.
So mmario delle racco mandazioni nel 2008 Update : Tra
il 1 luglio 2007 ed il 30 giugno 2008, 226 art icoli sono
stati selezionat i attraverso i criteri di ricerca. Dei 138
riv isti, 27 document i sono stati identificat i come avere
un impatto sul Report GOLD, che è stato poi pubblicato
sul sito Web nel Dicembre 2008: 1) confermando, cioè,
aggiungendo o sostituendo una referen za esistente,
oppure 2) mod ificando, cioè, camb iando il testo o
introducendo un concetto che richiedeva una
racco mandazione al Report. Il so mmario (sotto) è stato
ripo rtato in tre punti: A) Modifiche nel testo; B)
Referen ze che sono state confermate o un
aggiornamento d i racco mandazioni precedenti; e C)
Camb iamenti al testo per il chiarimento o la correzione
degli errori.
Il primo Report , Strategia Globale per la Diagnosi, la
Gestione e la Prevenzione della BPCO, fu pubblicata nel
2001 e nel 2006 è stata preparata una revisione co mpleta
basata su una ricerca pubblicata durante il giugno 2006.
Questi Report ed i documenti a loro collegati sono stati
distribuit i estesamente e sono stati tradotti in mo lte lingue
e possono essere trovati nel sito Web GOLD
(www.goldcopd.org).
IL Co mitato Scientifico GOLD ha stabilito nel 2002 di
rivedere la ricerca pubblicata sul trattamento e la
prevenzione
della
Broncopneumopatia
Cronica
Ostruttiva, valutandone l‘impatto sulle racco mandazioni
nei docu menti GOLD relat ivi al trattamento e alla
prevenzione, e nei successivi aggiornamenti nel sito Web
GOLD. Questo primo agg iornamento del rapporto del
2006 include l'insieme d i pubblicazioni dal 1 lug lio 2006
al 30 giugno 2007; questo secondo aggiornamento
include le pubblicazioni dal p rimo luglio 2007 al 30
giugno 2008.
Ev idence reviews: Nella preparazione del Report GOLD,
incluso questo aggiornamento 2008, il grado d i eviden za
è stato comp letato utilizzando quattro categorie, co me
descritto a pagina XI. Tuttavia, la nuova tecnologia
GRADE è stata descritta1 ed è amp iamente adottata.
Così, durante il 2008, GOLD ha sviluppato un sistema
per rendere la transizione verso la tecno logia GRA DE
per ind ividuare le principali racco mandazioni che
rich iedono valutazion i più approfondite, e di attuare la
creazione e la valutazione d i tabelle d i ev idenza.
L‘aggio rnamento 2009 in izierà a lavorare su questo. (
vedi sezione D)
Metodi: Il processo per produrre questo aggiornamento
del 2008 ha incluso una ricerca su Pub Med usando
campi di ricerca stabilit i dal Co mitato: 1) C OPD OR
chronic bronchitis OR emphysema, Ail Fields, All Adult:
19+ years, only items with abstracts, Clinical Trial,
Human ; and 2) COPD OR chronic bronchitis OR
emphysema AND systematic, All Fields, only items with
abstracts, human. Le pubblicazioni nelle riviste peerreview non ind icizzate su Pub Med potrebbero essere
sottoposte ai singoli memb ri del Co mitato Scient ifico ,
fornendo l‘abstract e l‘intero art icolo in lingua ing lese.
A. Modifiche nel testo:
Pag 16, Figura 3-1, inserire (dopo infezioni respiratorie):
precedente tubercolosi
Pag 18, colonna destra, inserire sulla linea 11: ― in
pazient i con BPCO severa, la donna, rispetto all‘uo mo ,
mostra ananto micamente il lu me delle v ie aeree p iù
piccolo
con
pareti
delle
v ie
respiratorie
sproporzionatamente più spesse, e l‘enfisema che è
meno esteso e caratterizzato da buchi di dimensioni p iù
piccole e co involg imento meno periferico 62 .‖
1
The Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD (updated 2008), the Executive Summary (updated 2008), the
Pocket Guide (updated 2008) and the complete list of references
examined by the Committee are available on the GOLD website
www.goldcopd.org.
tMembers (2007-2008): P. Caiveriey, Chair; A. Agusti, A. Anzueto, P.
Barnes, M. Decramer, Y. Fukuchi, P. Jones, K. Rabe, R. RodriguezRoisin, J. Vestbo, J. Zeilinski.
Riferi mento bi bli ografico 62 : Mart inez FJ, Cu rt is JL,
Sciurba F, Mu mfo rd J, Giard ino ND, Wein mahn G,
1
Kazerooni E, Murray S, Criner GJ, Sin DD, Hogg J,
Ries A L, Han M , Fish man A P, Make B, Hoffman EA,
Mohsenifar Z, Wise R; Nat ional Emphysema Treat ment
Trial Research Group. Sex d ifferences in severe
pulmonary emph isema. A m J resp ir Crit Care Med 2007
Aug 1; 176(3): 243-52. Epub 2007 Ap ril 12.
Pag 57, colonna destra,linea 14, eliminare “ o l’uso
di respirare a labbra aperte.” Alla fine della frase
aggiungere.” Ci sono evidenze che suggeriscono
che il respirare a labbra aperte può fornire
costante miglioramento nella dispnea da sforzo e
nella funzione fi sica 427 .”
Pag 18, colonna destra, inserire linea 28: ―una storia d i
tubercolosi è stata trovata essere associata ad ostruzione
delle v ie aeree in adult i con età superio re ai 40 ann i63 .
Riferimento bibliografico 63: Menezes AM, Hallal PC,
Perz-Padilla R, jardim JR, Muiño A, Lopez MV, Valdivia
G, Montes de Oca M, Talamo C, Pertuze J, Victora CG,
Latin American Project for the Investigation of Obstructive
Lung Disease (PLATINO) Team. Tubercolosis and airflow
obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin
America. Eur Respir J 2007 Dec;30(6):1180-5. Epub 2007
Sep 5.
Riferimento bibliografico 427: Nield MA, Soo Hoo GW,
Roper JM, Santiago S. Efficacy of pursed-lips breathing: a
breathing pattern re training strategy for dispnea reduction.
J Card iopulm rehabil Prev. 2007 Jul-Aug;27(4):237-44
Pag 57, colonna destra, linea 35, modificare:”…della
debolezza dei muscoli respiratori242 . Al contrario,
l’allenamento dei muscoli inspiratori sembra offrire
ulteriori vantaggi se usato come parte di un programma
di
riabilitazione
polmonare
completo 243.428.429
Riferi mento bi bli ografico 428: Magadle R, McConnell
AK, Beckerman M, Weiner P, Inspiratory muscle
train ing in pulmonary rehabilitation program in COPD
patients. Respir Med. 2007 Jul; 101(7) 1500-5. Epub 2007
Feb 27. Riferi mento bi bli ografico 429:O‘Brien K,
geddes EL, Reid WD, Brooks D, Cro we J. Inspiratory
muscle t rain ing co mpared with other rehabilitation
interventions in chronic obstructive pulmonary disease: a
systemic review update. J Cardiopulm Rehabil prev .
2008 Mar-April;28(2):128-41.
Pag 52 colonna sinistra inserire linea 25: “Significativo
incremento della funzione polmonare può essere
raggiunto
dopo
la
somminist razione
di
broncoldilatatori
inalatori
anticolinergici
più
simpatico mimetici persino in pa zienti con BPCO di
grado moderato e severo 423 .Il tratta mento con
anticolinergici a lunga durata d’ azione au menta
l’effi cacia
di
un
trattamento
riabilitativo424.
Riferi mento bi bli ografico 423: Tashkin DP, Celli B,
Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, Kesten S.
Broncodilatator responsiveness in patients with COPD.
Eur Respir J. 2008 Apr;31(4):742-50. Epub 2008 Feb 6.
Riferi mento bi bli ografico 424: Kesten S, Casaburi
Kukafka D, Cooper CB. Imp rovement in self-reported
exercice part icipation with the comb ination of tiotropiu m
and rehabilitative exercice train ing in COPD patients. Int
J Chrn Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(1): 127-36.
Pag 60 colonna sinistra, primo paragrafo, modificare le
ultime due linee: ―….la forza, o la qualità d i v ita nei
pazienti BPCO con insufficien za respiratoria 282,430 .‖
Riferi mento bi bli ografico 430: Kolod ziej MA, Jensen
L, Ro we B, Sin D. Systematic rev iew of noninvasive
positive pressure ventilation in severe stableCOPD. Eur
Respir J 2007 Aug;30(2):293-306. Epub 2007 Apri 25.
Pag 53 colonna sinistra, inserire alla fine del paragrafo
1: “In un ampio studio, la terapia combinata comparata
con il tiotropio non ha mostrato differenze nella
frequenza delle riesacerbazioni sebbene più pazienti
randomizzati per il trattamento combinato hanno
completato lo studio425 ” Riferimento bibliografico 425:
Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G,
Ansari Z, Stockley RA; INSPIRE Investigators. The
prevention
of
COPD
exacerbations
by
salmeterol/fluticasone prorpionate or tiotropium bromide.
Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 1;177(1):19-26. Epub
2007 Oct 4.
Pag 60 colonna destra linea 20, eliminare “In aggiunta”
e modificare la linea 22: “…qualità d i vita 293 , e la
chiru rgia ha ridotto la frequenza delle esacerbazioni
della BPCO e ha au mentato l‘intervallo d i tempo della
successiva esacerbazione 431 .‖ Riferimento bibliografico
431: Washko GR, Fan VS, Ramsey SD, Mohsenifar Z,
Martinez F, Make BJ, Sciurba FC, Criner GJ, M inai O,
Decamp MM, Reilly JJ; for the National Emphysema
Treatment Trial Research Group. The effect of lung volume
reduction surgery on chronic obstructive pulmonary
disease exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2008
Jan 15;177(2);164-9, Epub 2007 oct 25.
Pag 55 , colonna destra alla fine del paragrafo 1,
inserire: “Ci sono evidenze, tuttavia, che in paziente
BPCO che non sono stati trattati con steroidi inalatori,
il trattamento con mucolitici come ad esempio la
carbocisteina può ridurre le esacerbazioni 426 .”
Riferi mento bibliogra fico 426:Zheng JP, Kang J,
Huang SG, Chen P, Yao WZ, yang L, Bai CX, Wang C,
Chen BY, Sh i Y, Liu CT, Ch en O, Li Q, Wang ZS,
Huang YJ, Luo ZY, Chen FP, Yuan BT, Qian HP, Zhi
RC, Zhong NS. Effects of carbocisteine on acute
exacerbation of chronic obstructive pu lmonary d isease.
(PEA CE Study) : a rando mised p lacebo-cont rolled
study. Lancet. 2008 Jun 14; 371(9629):2013-8.
Pag 64 colona destra aggiungere dopo i riferimenti
bibliografici 346, 349, 350 “ la
terapia con
prednisolone orale è preferibile 432 .” Riferimento
bibliografico 432: de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP,
postma DS, Kerstjens HA, van den Berg JW. Oral or IV
prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a
randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007
dec;132(6):1741-7. Epub 2007 Jul 23.
Pag 68 colonna sinistra, ultimo paragrafo dopo il
riferi mento bibliografico 324 aggiungere: nonostante
questo, vi è evidenza che ai pazienti, che altrimenti
2
Pag 46: Riferimento bibliografico 421: Harber P, Tashkin
DP, Simmons M, Crawford L, Hnzido E, Connett J; Lung
Health Study Group. Effect of occupational exposures on
decline of lung function in early COPD. Am J Respir Crit
Care Med 2007 N ov 15;176(19):994-1000. Epub 2007
Jul 12.
potrebbero sopravvivere, può essere negato il ricovero
alla terapia intensiva per intubazione a causa dell’
ingiustificato pessimismo prognostico 434 .
Riferi mento bi bliografico 434: Wild man MJ, Sanderson
C, Grove J, Reeves BC, Ayres J, Harrison D, Young D,
Rowan K. Imp licat ions of prognostic pessimism in
patiens with COPD or asthma ad mitted to intensive care
in the UK within the COPD and asthma out come study
(CA OS): mu lt icentre observational co lor study. BMJ2007
Dec1; 335(7630):1132. Epub 2007 Nov 1.
Pag 51: Riferimento bibliografico 422: Al-Showair RA,
Tarsin W Y, Assi KH, Pearson SB, Chrystyn H. Can all
patients with COPD use the correct inhalation flow with
all inhalers and does training help? Respir Med. 2007
Nov;101(11):2395-401. Epub 2007 Jul 12.
Pag 69, colonna sinistra,terzo paragra fo, dopo i
parametri spiro met rici 355 aggiungere: ‖Prima del
ricovero ospedaliero, i glucocorticosteroidi orali, l‘ uso di
ossigeno terapia a lungo termine, la scarsa salute correlata
alla qualità di v ita e la mancanza di attività fisica d i routine
sono stati trovati essere predittivi di nuovo ricovero435 ."
Riferi mento bi bliografico 435: Bahadori K, Fit zGerald
JM. Risk facto rs of hospitalizat ion and read mission of
patients with COPD exacerbat ion-systematic review. Int
J Chron Obstruct Pulomon Dis 2007;2(3).241-51.
Pag 66: Riferimento bibliografico 453: Murphy TF,
Brauer A L, Eschberger K, Lobbins P, Grove L, Cai X,
Sethi S. Pseudomonas aeruginosa in COPD. Am J Respir
Crit Care Med2008 Apr 15;177(8):853-60. Epub 2008
Jan 17.
Pag 88 rimuovere l ’ultimo paragrafo dalla pagina 88
alla pagina 87 ed inserire (prima della sezione di
attuazione delle linea guide BPCO):‖ Cu ra integrativa
nel Trattamento della BPCO. E‘ in au mento l‘ev idenza
che un programma di t rattamento di una malattia cronica
per i pazienti BPCO che inco rpora una varietà di
interventi, che includa la riab ilitazione polmonare,ed è
incrementata dalla medicina di base, riduce il nu mero dei
ricoveri ospedalieri ed i gio rni d i allettamento 11 .
Co mb inando trattament i generali con t rattamenti
infermieristici in un unico modello ha avuto un effetto
positivo sulla co mpliance del paziente 12 . Un intervento
di cure integrate che includa educazione, coord inazione
di tutti i mlivelli di cu ra assistenziale ed una mig liore
accessibilità, riduce i ricoveri ospedalieri nella BPCO
dopo un‘ anno13 . " Riferi mento bi bli ografico 12:
Meulepas MA, Jacobs JE, Smeen k FW, Smeele I, Lucas
AE, Bottema BJ, Gro l RP. Effect of an integrate
primary care model on the management o f midd le-aged
and old patients with COPD. Scand J Pri m Healyh Care
2007 Sep; 25(3).186-92. Ri feri mento bi bliografico 13:
Garcia-Ay merich J, Hernandez C, A lonso A, Casas A,
Rodriguez-Ro isin R, Anto JM, Roca J. Effects of an
integrated care intervention on risk factors of COPD
read mission. Respir Med 2007 Jul;101(7):1462-9. Epub
2007 Mar 6 .
B. Riferimenti b ibliografici che necessitano di conferme
o aggiornamenti d i racco mandazioni precedenti:
Pag 3: Riferimento bibliografico 25: Fan VS, Rmansey
SD, Giardino ND, Make BJ, Emery CF, Diaz PT,
Benditt JO, Mosenifar Z, McKenna R Jr, Curt is JL,
Fish man AP, Mart inez FJ; Nat ional Emphysema
Treat ment Trial (NETT) Research Group. Sex,
depression and risk of hospitalization and mortality in
COPD. Arch Intern Med. 2007 Nov 26; 167(21):2345-53
3
C. I camb iamenti al testo racco mandati dal Co mitato:
Pag 50, Figura 5.3-4: Modifica in entrata per il levalbuterolo includere formulazione MDI
Pag 51, Figura 5.3 -5: per chiarire la dicitura “uno o più broncodilatatore long -acting” nella Figura 5.3 -7,
modifica re l’ultima fra se nella Figura 5.3-5 a leggere: “ La co mbinazione di broncodilatatori di differenti classi
farmacologiche può migliorare l’efficacia e ridurre il rischio d i effetti collaterali rispetto all’incremento della dose di
un singolo broncodilatatore”
Pag 58: Linea 38: Dopo il ri feri mento bibliografico 261 e 262, aggiungere Evi denza A
D. Grado d i Ev iden za: Il docu mento GOLD St rategia Globale per la Diagnosi, il Trattamento e la Preven zione della
vuole continuare ad includere il background di info rmazion i e vuole eventualmente includere una serie 1 di
racco mandazioni specifiche basate sull‘eviden za (inclusa come un‘appendice al volu me e/o al sito web GOLD). Il
comitato scientifico GOLD vuole sviluppare un sistema per identificare le racco mandazioni che sono relativamente
controverse una piccola solida base di ev idenza, per assemb lare e analizzare le ev idenze, ed aggiornare d i routine le
evidenze. Ci sono tre domande che sono state individuate per in iziare a co mp rendere il lavoro :
1.
Dovremmo usare i glucocorticosteroidi ed i beta-agonisti long-acting in un solo inalatore o il beta-agonista longacting da solo nei pazienti con BPCO di grado moderato o severo?
2.
Dovremmo usare i glucocorticosteroidi ed i beta-agonisti long-acting in un solo inalatore o non effettuare alcun
trattamento nei pazienti con BPCO di grado moderato o severo?
3.
Dovremmo usare i glucocorticosteroidi ed i beta-agonisti long-acting in un solo inalatore o i glucocorticosteroidi
inalatori da soli nei pazienti con BPCO di grado moderato o severo?
L'analisi dei dati provenienti da queste domande è in corso di revisione e sarà disponibile nell‘aggiornamento 2009.
Bibliografia
1.Guyatt GH, Oxman AD,Kun z R, et al. Going fro m evidence to recommendations. BMJ 2008;336:1049-51.
4
PROGETTO MONDIALE BPCO PER LA DIAGNOSI, IL
TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
INTRODUZIONE
Una delle strategie per raggiungere gli obiettivi GOLD
è fornire informazioni sullo stato dell‘arte sulla BPCO e
specifiche racco mandazioni sulle strategie più
appropriate di trattamento e prevenzione agli operatori
sanitari, agli amministratori della sanità ed alla
popolazione generale. Il documento GOLD, Strategia
Globale per la Diagnosi, il Trattamento e la
Prevenzione della
Broncopneumopatia
Cronica
Ostruttiva, si basa sui concetti attuali più validati sulla
patogenesi della BPCO e sulle ev idenze disponibili
riguardo alle strategie più appropriate di trattamento e
prevenzione.
Il report, sviluppato da esperti sulla ricerca e la cura
della BPCO e revisionato da altri esperti della materia,
fornisce informazioni sullo stato dell‘arte sulla BPCO
per pneumologi ed altri medici interessati. Il documento
rappresenta una fonte per la produzione di vari t ipi d i
comunicazion i dirette ad altre platee come un Executive
Summary, una Guida Tascabile per operatori sanitari e
una Gu ida per i Pazienti.2
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è
una delle principali cause di morbidità cronica e
mortalità nel mondo. Molte persone soffrono di questa
malattia per anni e muoiono prematuramente a causa
della stessa o delle sue complican ze. La BPCO è la
quarta fra le principali cause di morte nel mondo 1 e può
essere previsto un ulteriore incremento della prevalen za
e della mortalità nelle prossime decadi2 .
Gli obiettivi dell‘Iniziativa Mondiale per la BPCO
(GOLD) sono l‘aumento della consapevolezza nei
confronti della malattia e la riduzione della morb idità e
della mo rtalità ad essa imputabili. Il progetto GOLD
punta a migliorare la prevenzione e la gestione della
malattia attraverso uno sforzo coordinato a livello
mondiale dei soggetti coinvolti in tutti gli aspetti
dell‘assistenza sanitaria e delle polit iche assistenziali e
ad incoraggiare la ricerca su questa malattia ad alta
prevalenza. In alcuni operatori della sanità continua ad
esistere un atteggiamento ―fatalista‖ dovuto a un
successo relativamente limitato della prevenzione
primaria e secondaria (p.e. evitare i fattori che causano
la malattia o la sua progressione), alla convinzione
diffusa che la BPCO è una malattia largamente
autoinflitta e alla delusione nei confronti dei trattamenti
disponibili. Obiettivo importante dell‘in iziat iva GOLD
è lavorare per combattere quest‘atteggiamento
―fatalista‖ diffondendo le informazioni sui trattamenti
disponibili (farmacologici e non) e, lavorando med iante
un gruppo di esperti – i leaders nazionali GOLD - per
implementare programmi d i gestione efficaci in armon ia
con le pratiche sanitarie locali.
Il report non rappresenta un testo esaustivo sulla BPCO
ma piuttosto un sommario dello stato delle conoscenze
in questo campo. Ciascun capitolo inizia con Messaggi
principali che puntualizzano le conoscenze attuali. I
capitoli sull‘Impatto della BPCO ed i Fattori di Rischio
dimostrano l‘importanza co mplessiva della malattia ed i
vari fattori causali coinvolti. Il capitolo sulla
Patogenesi, l’Anatomia Patologica e la Fisiopatologia
documenta le conoscenze attuali e gli interrogativi
aperti sui meccanis mi che portano alla BPCO e sulle
alterazioni strutturali e funzionali del polmone che
caratterizzano la malattia.
Una parte sostanziale del GOLD Workshop Report è
dedicata al controllo clinico della BPCO e presenta un
protocollo di gestione costituito da quattro componenti:
(1) Valutazione e Monitoraggio della Malattia; (2)
Riduzione dei Fattori di Rischio; (3) Trattamento della
BPCO Stabilizzata; (4) Gestione delle Riacutizzazioni.
Il fu mo di tabacco continua ad essere la causa principale
della BPCO e d i altre malattie. La riduzione, a livello
mondiale, del tabagismo dovrebbe esitare in benefici
sostanziali per la salute e la riduzione della prevalen za
della BPCO e delle altre malattie legate al fu mo. È
urgente migliorare le strategie per ridurre il consumo di
tabacco. Il fu mo di tabacco non è comunque l‘unica
causa della BPCO e, in alcune parti del mondo, può
anche non esserne la principale. Inoltre non tutti i
fumatori sviluppano BPCO clin icamente significativa, il
che suggerisce che esistano fattori in grado di
influenzare la suscettibilità indiv iduale alla malattia.
Quindi, gli studi sui fattori di rischio della BPCO, sulle
vie per ridurre l‘esposizione ad essi e sui meccanis mi
mo lecolari e cellulari coinvolti nella patogenesi
continuano ad essere aree di ricerca importanti per
sviluppare trattamenti più efficaci che rallentino o
arrestino il corso della malattia.
Le raccomandazioni per il trattamento vengono
presentate in accordo alla gravità della malattia, usando
una
classificazione
semplificata
che
facilita
l‘imp lementazione pratica delle opzioni di trattamento
disponibili.
Dove
appropriato,
sono
incluse
informazioni sull‘educazione sanitaria dei pazienti. Un
capitolo nuovo tratta le questioni pratiche relative
all‘adattamento delle Linee Gu ida per la BPCO nel
contesto dell‘assistenza primaria.
5
Un amp io segmento della popolazione mondiale vive in
aree con inadeguati servizi sanitari e insufficienti risorse
finanziarie e, in molte Nazioni, linee guida fisse e
protocolli scientifici rig idi non possono essere applicati.
Per questo motivo le raccomandazioni che si trovano in
questo report devono essere adattate alle situazioni
locali e alla disponibilità delle risorse assistenziali.
Tutti i memb ri del Co mitato hanno ricevuto un
sommario delle citazioni e tutti gli abstract. Ciascun
abstract viene assegnato a due membri del Co mitato (i
memb ri non ricevono articoli di cui sono autori) anche
se a ciascuno viene lasciata l‘opportunità di dare
un‘opinione su ciascun abstract. Ciascun membro ha
valutato gli abstract assegnati o, se lo ha ritenuto
necessario, il testo completo degli articoli, rispondendo
per iscritto alle do mande specifiche di un breve
questionario e indicando se i dati scientifici presentati
possono avere un impatto sulle racco mandazioni del
Report GOLD. Nel qual caso al membro viene chiesto
di specificare le modifiche del documento che ritiene
necessarie. Il Co mitato Scientifico GOLD si è riunito
regolarmente per d iscutere ciascuna pubblicazione che
almeno un membro ha indicato avere un impatto sul
trattamento della BPCO e per raggiungere il consenso
sui cambiamenti da apportare al report. Le controversie
sono state decise mediante votazione.
Via v ia che i partecipanti GOLD svilupperanno il loro
lavoro, verrà fatto ogni tentativo per interagire con
gruppi di pazienti e di medici sia a livello nazionale che
distrettuale e locale ed in diversi contesti sanitari allo
scopo di esaminare in modo continuativo approcci
nuovi ed innovativi volti ad assicurare la distribuzione
delle migliori cure possibili ai pazienti con BPCO e
l‘inizio di programmi per la d iagnosi precoce e la
prevenzione di questa malattia. GOLD è partner di un
programma
lanciato
nel
marzo
2006
dall‘Organizzazione Mondiale della Sanità, la Global
Alliance Against Chronic Respiratory Diseases
(GA RD). Attraverso il lavoro dei co mitati GOLD e la
cooperazione con le iniziative GARD, nel prossimo
decennio dovrebbero essere evidenti i progressi per il
miglioramento dell‘assistenza a tutti i pazienti con
BPCO.
Le pubblicazioni selezionate attraverso i criteri di
ricerca in ciascun aggiornamento annuale (da 100 a 200
articoli all‘anno) riguardano principalmente il capitolo
5, ‗Trattamento della BPCO‘. Le liste degli articoli che
il Co mitato Scientifico ha selezionato ogni anno ed il
report annuale aggiornato vengono pubblicati sul sito
web: www.goldcopd.org.
METODOLOGIA
B. Preparazi one del Nuovo Report 2006: nel gennaio
2005 il Co mitato Scientifico GOLD ha iniziato una
revisione completa del report GOLD. Durante un
incontro di due giorni il co mitato ha stabilito che la
struttura del report doveva rimanere la stessa del
documento del 2001 ma che ciascun capitolo avrebbe
dovuto essere attentamente revisionato e modificato in
accordo con la letteratura più recente. Il Co mitato si è
riunito in maggio ed in settembre 2005 per valutare il
lavoro in corso e per raggiungere un accordo sui
messaggi da fornire in ogni capitolo. Attraverso questo
lavoro, il Co mitato si è prefisso di sviluppare un
documento che raggiunga una platea mondiale, si basi
sulla letteratura scientifica più attuale e sia il più
conciso possibile, pur riconoscendo, allo stesso tempo,
che uno dei valori del Report GOLD è stato quello di
fornire le informazioni d i base sulla gestione della
BPCO ed i principi scientifici sui quali si fondano le
raccomandazioni.
A. Preparazione degli aggiornamenti annuali.
Immediatamente dopo la pubblicazione del Report del
2001 il Co mitato Esecutivo GOLD ha incaricato un
Co mitato Scientifico di tener aggiornati i docu menti
GOLD revisionando le ricerche pubblicate e
valutandone l‘impatto sulle racco mandazion i per il
trattamento contenute nel documento e di pubblicare gli
aggiornamenti annualmente sul sito Web GOLD. Il
primo aggiornamento è stato pubblicato nel luglio 2003
e si basava sull‘analisi degli articoli pubblicati fra il
gennaio 2001 e il dicemb re 2002. Un secondo
aggiornamento è stato pubblicato nel luglio 2004 e un
terzo in luglio 2005. Ciascuno di essi includeva le
novità degli artico li pubblicati fra il gennaio ed il
dicembre dell‘anno precedente.
La redazione degli aggiornamenti annuali in izia con una
ricerca
bib liografica
su
PubMed
(http://www.nlm.nih.gov), usando campi di ricerca
stabiliti dal Co mitato Scientifico : 1) COPD OR chronic
bronchitis OR emphysema, All Fields, All Adult, 19+
years, only items with abstracts, Clinical Trial, Human,
sorted by Authors; and
2) C OPD OR chronic
bronchitis OR emphysema AND systematic, All Fields,
All Adult, 19+ years, only items with abstracts, Human,
sorted by Author. Inoltre, le pubblicazion i su riviste
peer-reviewed non indicizzate su Pub-Med, potrebbero
essere sottoposte ai singoli memb ri del Co mitato
Scientifico fornendo l‘abstract e l‘art icolo intero in
lingua inglese.
Nel gennaio 2006, il Co mitato Scientifico si è
incontrato con il Co mitato Esecutivo in una sessione di
due giornate durante le quali ciascun capitolo è stato
sottoposto ad un‘ulteriore e profonda analisi. In questa
riunione i memb ri dei Co mitati hanno riesaminato la
letteratura del 2005 – utilizzando gli stessi criteri
impiegati nel processo di aggiornamento. La lista delle
pubblicazioni è pubblicata sul sito Web GOLD.
Durante il meet ing di Gennaio il co mitato, rendendosi
conto che il lavoro poteva essere concluso entro l‘estate
del 2006, ha chiesto che gli artico li del 2006 con
potenziale impatto sulle racco mandazioni GOLD,
6
fossero revisionati attentamente via via che venivano
pubblicati. Durante l‘incontro successivo, a maggio
2006, sono stati esaminati ed inclusi, qualora
appropriati, gli articoli selezionati in base ai criteri di
ricerca nelle bo zze dei capitoli. Nel settembre 2006 si è
tenuta una riunione finale durante la quale il Co mitato
ha analizzato e selezionato le comunicazioni apparse
prima del 31 lug lio.
broncodilatatore VEM S/CVF < 0.7 per defin ire la
limitazione al flusso aereo. L‘uso del rapporto fisso
(VEM S/CVF) è partico larmente problemat ico nei
pazienti anziani con ostruzione lieve dato che il normale
processo d‘invecchiamento interessa anche i volumi
polmonari. È necessario individuare urgentemente i
valori d i riferimento post-broncodilatatore in questa
popolazione per evitare di sovrastimare la diagnosi di
BPCO.
Period icamente, fra l‘inizio e la fine della preparazione
del report (a maggio ed a settembre 2005 ed a maggio
ed a settembre 2006), i rappresentanti del Co mitato
Scientifico GOLD si sono incontrati con i Leader
Nazionali GOLD per discutere sul trattamento della
BPCO e su argomenti specifici degli altri capito li. I
Leader Nazionali GOLD sono rappresentanti di oltre 50
Nazioni e mo lti hanno partecipato attivamente a queste
riunioni intermed ie. I Leaders Nazionali GOLD sono
stati inoltre invitati a fornire commenti sulla bozza del
documento nel corso dell‘estate 2006; i loro commenti
sono stati valutati dal Co mitato. Al comp letamento dei
lavori mo lti altri esperti sono stati invitati, come
revisori, ad inviare i loro comment i sul documento. I
nomi dei revisori e dei Leaders Nazionali che hanno
proposto commenti si trovano all‘inizio del report.
5.
Il capitolo 2, Impatto della BPCO, forn isce le
referen ze dei dati pubblicati da studi di prevalenza di
mo lti Paesi che stimano che circa un quarto degli adulti
di 40 anni ed oltre presentano una limitazione al flusso
aereo classificabile in Stadio 1: Lieve o in Stadi
superiori e che la prevalenza della BPCO (in Stadio 1:
Lieve o superiori) è apprezzabilmente superiore nei
fumatori e negli ex fu matori che nei soggetti che non
hanno mai fu mato, nei soggetti di età superiore a 40
anni rispetto a quelli di età inferiore e nei maschi che
nelle femmine. Il capitolo mostra anche dati nuovi sulla
morb idità e sulla mortalità.
6.
Il fu mo di sigaretta rappresenta il principale
fattore di rischio per la BPCO e l‘eliminazione di
questo fattore di rischio è una parte importante della
prevenzione e del controllo della malattia. Co munque
devono essere tenuti in considerazione alt ri fattori d i
rischio come polveri e sostanze chimiche professionali
e inquinamento indoor da combustione di biomasse
utilizzate per la cucina ed il riscaldamento in abitazioni
poco ventilate – quest‘ultimo specialmente nelle donne
dei Paesi in via d i sviluppo.
NUOVI ARGOMENTI PRES ENTATI IN QUES TO
REPORT
1.
Viene sottolineato che la BPCO è caratterizzata
da una limitazione cronica al flusso aereo e da una
varietà di alterazioni anato mo-patologiche polmonari,
da significativi effetti ext rapolmonari e importanti
comorbid ità che possono contribuire alla gravità della
malattia nei singoli pazienti.
7.
Il Cap itolo 4, Anatomia Patologica, Patogenesi,
Et ipatogenesi, pone ancora l‘accento sul dato che
l‘inalazione del fu mo di sigaretta e di altre part icelle
nocive causa infiammazione polmonare, una risposta
normale, amp lificata nei pa zienti che sviluppano BPCO.
Il cap itolo è stato significativamente rivisto ed
aggiornato.
2.
Nella definizione di BPCO è stata aggiunta la
frase ―prevenibile e trattabile‖ in seguito alle
raccomandazioni ATS/ ERS d i riconoscere la necessità
di fornire una prospettiva positiva ai pazienti, di
incoraggiare la co munità sanitaria ad acquisire un ruolo
più attivo nello sviluppo di programmi per la
prevenzione della BPCO e di stimolare programmi
efficaci d i trattamento per i pazienti.
8.
Il Trattamento della BPCO è ancora suddiviso in
quattro parti: 1) Valutazione e Monitoraggio della
Malattia, 2) Ridu zione dei Fattori di Rischio; 3)
Trattamento della BPCO Stabile 4 ) Gestione delle
Riacutizzazioni. Tutte le part i sono stati aggiornate sulla
base della letteratura recente. Tutto il documento
enfatizza il concetto che l‘approccio co mplessivo al
trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere
personalizzato sulla base dei sintomi e finalizzato al
miglioramento della qualità della vita.
3.
La classificazione spiro metrica di grav ità della
BPCO attualmente include quattro stadi. Stadio I:
Lieve; Stadio II: Moderata; Stadio III: Grave; e Stadio
IV: Molto Grave. Una quinta categoria ―Stadio 0: A
Rischio‖ presente nel documento del 2001 non è più
inclusa come stadio della BPCO perché non vi sono
sufficienti evidenze che g li individui classificati co me
―A Rischio‖ (tosse cronica ed espettorazione con
spirometria normale) necessariamente progrediscano
verso lo Stadio I. Tuttavia, l‘importanza del messaggio
per la salute pubblica che la tosse cronica e
l‘espettorazione non sono normali resta valida.
9.
Nel paragrafo 4, Gestione delle Riacutizzazioni,
una riacutizzazione di BPCO è definita co me: un evento
nel decorso naturale della malattia caratterizzato da un
peggioramento dei sintomi di base del paziente,
dispnea, tosse, e/o espettorazione di entità superiore alla
normale variab ilità giornaliera con esordio acuto e che
4.
La classificazione spiro metrica di grav ità
continua a raccomandare l‘uso del rapporto fisso post-
7
può richiedere un cambiamento nella terapia regolare in
un paziente con BPCO.
Nel Cap itolo 5, Trattamento della BPCO, sono stati
assegnati, quando appropriato, livelli d‘evidenza alle
raccomandazioni.
10. E‘ universalmente riconosciuto che è richiesto un
amp io spettro di figure professionali per assicurare una
diagnosi accurata della BPCO ed un trattamento
efficace dei soggetti affetti da questa malattia.
L‘identificazione di team sanitari efficaci dipenderà dal
sistema sanitario locale e resta ancora molto da fare per
capire co me meglio possano essere costituite tali
squadre. Nel testo è stato incluso anche un capitolo sui
programmi per l‘implementazione per la BPCO ed
argomenti di pratica clinica che resta un campo che
richiede considerevole attenzione.
I livelli vengono indicati in grassetto tra parentesi, dopo
le relative racco mandazioni – per esemp io ( Evi denza
A ). Sono stati attentamente considerati gli argo menti
metodologici concernenti l‘utilizzo di evidenze che
derivano da meta-analisi3 .
La Tabella A che schematizza i livelli di Evidenza è
stata utilizzata sia nei precedenti report GOLD che per
la preparazione di questo documento. Il Co mitato
Scientifico GOLD ha recentemente valutato un nuovo
approccio ai livelli d‘evidenza 4 e ha pianificato di
riesaminare e considerarne la possibile introduzione nei
report futuri.
LIVELLI DI EVIDENZA
Figura A. Descrizione dei Li velli di Evi denza
Categoria
di Evi denza
A
B
C
D
Fonte
Definizione
L‘evidenza deriva dagli obiettivi di RCT ben disegnati che forniscono un corpo consistente di
Trials randomizzati controllati
rilievi nella popolazione per la quale vengono redatte le raccomandazioni.
(RCT ).
La categoria A richiede un numero sostanziale di studi che coinvolgano un numero sostanziale di
Elevato numero di studi.
partecipanti.
L‘evidenza deriva dagli obiettivi di studi di intervento che includono solo un numero limitato di
Trials randomizzati, controllati
pazienti, di analisi posthoc o di sottogruppi di RCT o di metanalisi di RCT. In generale la Categoria
(RCT ).
B pertiene ai casi in cui esistano pochi trials randomizzati, che essi siano di dimensioni limitate, che
Scarso numero di studi.
siano stati condotti su una popolazione diversa da quella destinataria della raccomandazione o che i
risultati siano in qualche misura inconsistenti.
Trials non randomizzati.
L‘evidenza è il risultato di trials non controllati, non randomizzati o di studi osservazionali
Studi osservazionali.
Questa categoria viene utilizzata solo nei casi in cui le indicazioni fornite siano ritenute
Giudizio di un Gruppo di significative, ma non adeguatamente supportate dalla letteratura clinica da giustificarne
Esperti
l‘inserimento in una delle altre categorie. Il Giudizio di un Gruppo di Esperti si basa sull‘esperienza
clinica o conoscenze che non soddisfino i criteri sopra-elencati.
Bibliografia
3. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L,
Sigouin C, Fuentes M, et al. Systematic rev iews and
meta-analyses on treatment of asthma: critical
evaluation. BMJ 2000; 320(7234):537-40.
4. Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N,
Schunemann H. An emerging consensus on grading
recommendations? ACP J Club 2006;144(1):A8-9.
Available
fro m
URL:
http://www.evidencebasedmedicine.co m.
1. World Health Report. Geneva: World Health
Organization.
Available
fro m
URL:
http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm; 2000.
2. Lopez AD, Sh ibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell
AL, Held LS, et al. Ch ronic obstructive pulmonary
disease: current burden and future projections. Eur
Respir J 2006; 27(2):397-412.
8
CAPITOLO
1
DEFINIZIONE
9
CAPITOLO 1: DEFINIZIONE
MESSAGGI PRINCIPALI
Le sigarette sono il principale fattore di rischio per la
BPCO a livello mondiale sebbene, in molt i Paesi, anche
l‘inquinamento che deriva dalla combustione del legno
e di altre b io masse combustibili sia stato identificato
come fattore di rischio.
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è
una malattia prevenib ile e trattabile con significativi
effetti ext ra-polmonari che possono contribuire alla
gravità della malattia nei singoli pazienti. La sua
componente polmonare è caratterizzata da una
limitazione al flusso aereo che non è completamente
reversibile. La limitazione al flusso è generalmente
progressiva e associata ad una risposta infiammatoria
polmonare ano mala a part icelle nocive o gas.
La limitazione cronica al flusso aereo caratteristica
della BPCO è causata dalla concomitanza di una
malattia delle piccole vie aeree (bronchiolite
ostruttiva) e della distruzione del parenchima
polmonare (enfisema), il contributo relat ivo dei quali
differisce da paziente a paziente.
La BPCO ha una storia naturale variabile e non tutti
gli indiv idui seguono lo stesso decorso. Co munque è
generalmente una malattia progressiva, specialmente
quando l‘esposizione del paziente agli agenti
patogeni perdura.
L‘impatto della BPCO su ciascun paziente dipende
non soltanto dal grado di limitazione al flusso aereo,
ma anche dalla gravità dei sinto mi (in particolare
dalla d ispnea e dalla ridotta tolleran za allo sforzo)
dagli effetti sistemici e dalle co morbid ità che il
paziente può presentare.
Li mitazione al flusso delle vie aeree.
La cronica limitazione al flusso aereo caratteristica della
BPCO è causata in parte dalle alterazioni a carico delle
piccole vie aeree (bronchiolite ostruttiva) ed in parte
dalla d istruzione parenchimale (enfisema); il contributo
di ciascuna di queste due componenti varia da un
individuo all‘alt ro (Figura 1-1). L‘in fiammazione
cronica causa cambiamenti strutturali ed
il
restringimento delle piccole v ie aeree. La d istruzione
del parenchima polmonare, determinata anche dai
processi infiammatori, porta alla perdita degli attacchi
alveolari alle piccole vie aeree ed alla riduzione della
forza di retrazione elastica polmonare; queste
alterazioni, a loro volta, diminuiscono la capacità delle
vie aeree di mantenersi pervie durante la fase
espiratoria.
Figura 1.1 - Meccanismi responsabili della
limitazione al flusso aereo nella BPCO
INFIAMMAZIONE
DEFINIZIONE
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una
malattia caratterizzata da limitazione cronica al flusso
aereo e da una varietà di alterazioni patologiche nel
polmone, da alcuni significativ i effetti extrapolmonari e
da importanti comorbid ità che possono contribuire alla
gravità della malattia nei singoli pazienti. Perciò la
BPCO dovrebbe essere considerata una malattia
polmonare, ma queste significative co morbid ità devono
essere tenute in considerazione per una valutazione
complessiva di gravità e al fine di scegliere il
trattamento appropriato. In base alle attuali conoscenze,
una definizione operativa è: La Broncopneumopatia
Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia prevenibile
e trattabile con significativi effetti extra-polmonari che
possono contribuire alla gravità della malattia nei
singoli pazienti. La sua componente polmonare è
caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che
non è completamente reversibile. La limitazione al
flusso è generalmente progressiva e associata ad una
risposta infiammatoria polmonare anomala a particelle
nocive o gas.
Malattia
delle piccole vie
aeree
Infiammazione delle
vie aeree
Rimodellamento
delle vie aeree
Distruzione
parenchimale
Perdita degli attacchi
alveolari
Riduzione del ritorno
elastico
LIMITAZIO NE AL FLUSSO
AEREO
Il modo mig lio re per misurare l‘entità della limitazione
al flusso aereo è la spirometria , che rappresenta il test di
funzionalità polmonare p iù diffuso e riproducibile.
Definizioni precedenti della BPCO hanno enfatizzato i
termin i ―enfisema‖ e ―bronchite cronica‖, i quali non
sono più compresi nella definizione usata in questo e
nel precedente documento
GOLD.
Enfisema,
distruzione delle superfici di scambio dei gas del
10
polmone (alveoli), è una termine anatomopatologico
che è spesso utilizzato (imp ropriamente) in ambito
clin ico ed esprime solo una delle diverse alterazioni
morfologiche che si osservano nella BPCO. Il termine
bronchite cronica, presenza di tosse ed espettorazione
per almeno tre mesi l‘anno per due anni consecutivi,
rimane utile sia in amb ito clin ico che epidemio logico.
Esso comunque non riflette il ruolo prevalente della
limitazione al flusso aereo su mortalità e morbilità nel
paziente affetto da BPCO. È anche importante la
consapavolezza che la tosse e l‘espettorazione possono
precedere lo sviluppo della limitazione al flusso aereo;
d‘altro canto, alcuni pazienti sviluppano un‘importante
riduzione al flusso aereo, in assenza di tosse cronica e
da espettorazione.
continuo. Il trattamento della BPCO può ridurre la
sintomatologia, mig liorare la qualità di vita, ridurre le
riacutizzazion i e forse ridurre la mortalità nei pazienti.
Classificazione spirometrica di gravità.
Per ragioni d idattiche si raccomanda una semplice
classificazione di gravità in 4 stadi (Figura 1-2). La
spirometria è essenziale per la diagnosi e fornisce
un‘utile misura della gravità delle alterazioni
patologiche nella BPCO.
Figura 1-2. Classificazione s pirometrica di gravi tà
della BPCO basata sul VEMS
post-broncodil atatore
I: Lieve
BPCO e Comorbidità
Dato che la BPCO spesso si sviluppa in soggetti di età
med ia che fumano da molto tempo, i pazienti
presentano frequentemente comorbid ità correlate al
fumo o all‘invecchiamento 1 . La stessa BPCO ha effetti
extrapolmonari (sistemici) significativ i che portano a
condizioni di co morb idità 2 .
Dati racco lti in Olanda mostrano che fino al 25% della
popolazione di 65 anni ed oltre soffre di due condizioni
patologiche contemporaneamente e fino al 17% ne ha
tre3 . La perdita di peso, i disturbi nutrizionali e le
disfunzioni dei muscoli scheletrici sono effetti
extrapolmonari ben riconosciuti della BPCO ed i
pazienti hanno un rischio aumentato d‘infarto
miocardico, di angina, di osteoporosi, di infezioni
respiratorie, di fratture ossee, di depressione, di diabete,
di disordini del sonno, di anemia e d i g laucoma 4 .
L‘esistenza della BPCO può inoltre aumentare il rischio
di altre malattie: ciò è particolarmente vero per BPCO e
carcino ma
polmonare 5-8 .
Non
è
chiaro
se
quest‘associazione sia dovuta a fattori di rischio comuni
(p.es. fumo di sigaretta), alla presenza di geni di
suscettibilità o ad una
alterata clearance dei
carcinogeni. Per queste ragioni la BPCO dovrebbe
essere accuratamente trattata con attenzione particolare
alle co morbid ità ed ai loro effetti sulla qualità d i vita dei
pazienti. Un‘attenta diagnosi differenziale e la
valutazione co mplessiva di gravità delle co morb idità
dovrebbero essere condotte in ciacun paziente che
presenti una riduzione cronica al flusso aereo.
II: Moderata
III: Grave
IV: Molto Grave
• VEMS/CVF < 0.70
• VEMS ≥ 80% del predetto
• VEMS/CVF < 0.70
• 50% < VEMS < 80% del predetto
• VEMS/CVF < 0.70
• 30% < VEMS < 50% del predetto
• VEMS/CVF < 0.70
• VEMS < 30% del predetto o
VEMS < 50% del predetto con
insufficienza respiratoria cronica
VEMS: volume espiratorio massimo in un secondo; CVF: capacità vitale
forzata; insufficienza respiratoria: pressione parziale arteriosa dell‘ossigeno
(P aO 2) inferiore a 8.0 kP a (60 mm Hg) con o senza pressione parziale
arteriosa di CO 2 (P aCO 2) maggiore di 6.7 kP a (50 mm Hg) a livello del mare .
Per rag ioni di semplicità vengono utilizzati specifici
valori d i riferimento (per esemp io un rapporto postbroncodilatatore VEM S/ CVF < 0.70 o un VEM S < 80,
50, 30% del predetto): tali valori non sono stati validati
in ambito clinico. Uno studio effettuato su un campione
random di popolazione ha trovato che il rapporto
VEMS/ CVF supera 0.70 in tutti i gruppi d‘età,
supportando l‘uso di tale rapporto fisso9 . Comunque,
dato che l‘invecchiamento influisce sui volumi
polmonari, l‘uso di questo valore fisso può portare ad
una sovrastima della diagnosi di BPCO nell‘anziano,
specialmente della malattia lieve. L‘utilizzo del Limite
Inferiore di Normalità (Lo wer Limit of Normal-LLN
values) per il VEMS/ CVF, che si basa sulle curve di
distribuzione normali che classificano il 5% della
popolazione sana al limite inferio re co me anormale, è
un modo per min imizzare i potenziali erro ri d i
classificazione. In teoria tutti gli spirometri
programmab ili potrebbero eseguire questo calcolo se
fossero disponibili le equazioni di riferimento del LLN
del rapporto. Co munque sono necessarie con urgenza le
equazioni di riferimento che utilizzino il valore d i
VEMS post-broncodilatatore e studi longitudinali per
validare l‘uso di LLN.
STORIA NATURALE
La BPCO ha una storia naturale variabile e non tutti i
soggetti seguono lo stesso decorso. Tuttavia, la BPCO è
di solito una patologia progressiva, soprattutto se
l‘esposizione del paziente agli agenti tossici continua.
Tuttavia, interro mpere l‘esposizione agli agenti nocivi,
anche dopo la comparsa di una significativa limitazione
al flusso aereo, può determinare un miglioramento della
funzionalità polmonare e rallentare o anche fermare la
progressione della malattia. Co munque, una volta che si
sia sviluppata, la BPCO e le sue comorbid ità non
guariscono e ciò comporta la necessità di un trattamento
La spiro metria dovrebbe essere effettuata dopo la
sommin istrazione di una dose adeguata di
broncodilatatore (per es. 400 g di salbutamolo)10 allo
scopo di ridurre al min imo la variab ilità. In uno studio
condotto su una popolazione randomizzata per
determinare i valori spiro metrici di riferimento, i dati
post-broncodilatazione differivano in modo marcato da
11
quelli pre -broncodilatazione 9 . Inoltre il test della
funzione polmonare post-broncodilatazione in una
popolazione generale si è dimostrato un metodo efficace
nell‘identificazione di soggetti affetti da BPCO11 .
espettorazione. Sebbene la BPCO sia definita sulla base
della limitazione del flusso aereo, in pratica la decisione
di ricorrere all‘aiuto del med ico (e permettere così che
sia fatta la diagnosi) dipende dall‘impatto che
particolari sinto mi hanno sulla qualità d i vita del
paziente. Perciò la BPCO può essere diagnosticata a
qualunque stadio del suo decorso.
Mentre la misura del VEMS/ CVF e del VEMS postbroncodilatatore è raccomandata per la diagnosi e la
valutazione di gravità della BPCO, il grado di
reversibilità della limitazione al flusso aereo ( per es.
VEMS dopo sommin istrazione di broncodilatatori o
glucocorticosteroidi) non è più raccomandato per la
diagnosi di BPCO, per la diagnosi differenziale con
l‘as ma, o per prevedere la risposta del trattamento a
lungo termine con broncodilatori o g lucocorticosteroidi.
Stadio I: BPCO Lieve: caratterizzato da una lieve
limitazione al flusso aereo (VEMS/ CVF < 0.70; VEM S
> 80% del predetto). La tosse cronica e l‘espettorazione
possono essere presenti o meno. A questo stadio in
genere il soggetto non è consapevole di avere
un‘alterazione della fun zionalità polmonare.
Stadio II: BPC O Moderata: caratterizzato dal
peggioramento della limitazione al flusso aereo
(VEM S/CVF < 0.70; 50% VEM S <80% del predetto)
con dispnea tipicamente da sforzo e tosse ed
espettorazione talora presenti. Si tratta dello stadio in
cui tipicamente il paziente richiede l‘intervento del
med ico, a causa dei sintomi respiratori cronici o per una
riacutizzazione della malattia.
Stadi della BPCO
L‘impatto della malattia sul singolo paziente non
dipende soltanto dal grado di limitazione al flusso
aereo, ma anche dalla gravità dei sintomi (in particolare
dalla dispnea e dalla ridotta tolleranza allo sforzo). Non
c‘è una perfetta correlazione tra il grado di limitazione
al flusso aereo e la presenza dei sintomi. La stadiazione
spirometrica costituisce dunque un approccio
pragmatico finalizzato all‘uso pratico e dovrebbe essere
considerato solo come uno strumento didattico ed un
indicatore generale per l‘approccio terapeutico iniziale.
Stadio III: BPC O Grave: caratterizzata da un ulteriore
peggioramento della limitazione al flusso aereo
(VEM S/CVF < 0.70; 30%
VEM S < 50% del
predetto), con dispnea maggiore, ridotta tolleranza allo
sforzo, facile affaticab ilità, e ripetute riacutizzazioni che
quasi sempre influ iscono sulla qualità di vita dei
pazienti.
I sintomi caratteristici della BPCO sono la dispnea
cronica e progressiva, la tosse e l‘espettorazione. La
tosse cronica e l‘espettorazione possono precedere di
mo lti anni lo sviluppo della limitazione al flusso aereo.
Questo pattern offre un‘opportunità unica di individuare
i fu matori ed altri soggetti a rischio di BPCO (figura 13)
e di intervenire quando la malattia non è ancora un
problema maggiore per la salute.
Stadio IV: BPCO Molto Grave: Caratterizzato da una
grave limitazione al flusso aereo(VEM S/CVF < 0.70;
VEMS < 30% del predetto o VEMS <50% del predetto
con insufficienza respiratoria cronica). L‘insufficien za
respiratoria è defin ita da una pressione parziale arteriosa
di ossigeno (PaO2 ) in feriore a 8.0 kPa (60 mm Hg) con
o senza una pressione parziale arteriosa di CO2 (PaCO2 )
maggiore d i 6.7 kPa (50 mm Hg) a livello del mare.
L‘insufficien za respiratoria può avere conseguenze
anche a livello card iaco quali il cuore polmonare
cronico (insufficienza cardiaca destra). I segni clin ici d i
cuore polmonare sono l‘aumento della pressione venosa
giugulare e gli edemi declivi. I pazienti possono essere
in Stadio IV - BPC O Molto Grave anche se con VEM S
> 30% del predetto, nei casi in cui siano presenti tali
complicazioni. In questo stadio la qualità di vita è
notevolmente compro messa e le riacutizzazioni possono
minacciare la vita del paziente.
D‘altro canto, una significat iva limitazione al flusso
aereo può svilupparsi in assenza di tosse cronica ed
Figura 1-3. “ A rischio di BPCO”
Uno dei principali obiettivi di GOLD è quello di
aumentare la consapevolezza del significato dei sintomi
della BPCO fra gli operatori sanitari e la popolazione
generale. La classificazione di gravità della BPCO
attualmente include quattro stadi identificat i sulla base
della Spiro metria - Stadio I: BPCO Lieve; Stadio II:
BPCO Moderata; Stadio III: BPCO Grave; Stadio IV:
BPCO Molto Grave. Una quinta categoria-―Stadio 0: A
Rischio‖- presente nel documento del 2001 non è
attualmente inclusa come stadio della BPCO dal
mo mento che vi sono evidenze solo incomp lete che gli
individui che rientrano nella defin izione ―A Rischio‖
(tosse cronica, espettorazione, spirometria normale)
necessariamente progrediscano verso lo stadio I: BPCO
Lieve. Tuttavia, l‘importanza del messaggio per la
salute pubblica che la tosse cronica e l‘espettorazione
non sono normali resta valida e la presenza di questi
sintomi dovrebbe essere motivo di ricerca delle/a
cause/a sottostanti.
La nozione comune che soltanto dal 15 al 20% dei
fumatori sviluppa una BPCO c linicamente significativa
è ingannevole 12 . Una proporzione mo lto più alta di essi
può sviluppare alterazioni della funzionalità polmonare
ad un certo punto della vita se continua a fumare 13 . Non
tutti gli individui con BPCO seguono il classico decorso
lineare descritto nel diagramma d i Fletcher e Peto che in
realtà rappresenta la media dei decorsi di molt i
individui14 .
12
Le principali cause di morte nei pazienti con BPCO
sono rappresentate dalle malatt ie cardiovascolari, dal
carcino ma polmonare e, in quelli con BPCO avanzata,
dall‘insufficienza respiratoria 15 .
Figura 1-4 - As ma e BPCO
SCOPO DEL RAPPORTO
Lo scopo di questo rapporto non è quello di fornire un
quadro esaustivo della storia naturale delle co morb idità
associate alla BPCO ma d i mettere a fuoco soprattutto
la limitazione al flusso aereo causata da particelle e gas
inalati, la p iù comune fonte dei quali, in tutto il mondo,
è il fu mo d i sigaretta.
La limitazione al flusso aereo può comunque
svilupparsi anche in soggetti non fumatori che si
presentano con sintomi simili e può associarsi ad altre
malattie, quali per esempio, l‘as ma, l‘insufficien za
cardiaca congestizia, il carcinoma polmonare, le
bronchiectasie, la tubercolosi polmonare, la bronchiolite
obliterante e le malattie interstiziali del polmone. La
riduzione scarsamente reversibile del flusso aereo che
accompagna queste condizioni non è inclusa nella
trattazione, se non nella misura in cui queste non si
sovrappongano alla BPCO.
ASMA
BPCO
Agente sensibilizzante
Agente nocivo
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Completamente
reversibile
Infiammazione bronchiale
Linfociti
nellaT CD8+
ne
Macrofagi
Neutrofili
LIMITA ZIONE AL
FLUSSO AEREO
Non
completamente
reversibile
trascurata. Pertanto in tutti i soggetti con sintomi di
BPCO dovrebbe sempre essere presa in considerazione
anche la diagnosi di tubercolosi, specialmente in quelle
aree geografiche in cui è noto che la tubercolosi ha una
prevalenza elevata 23 .
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Asma e BPCO
La BPCO può coesistere con l‘asma, l‘altra p rincipale
patologia
ostruttiva
cronica
caratterizzata
da
un‘infiammazione delle vie aeree. La flogosi cronica
delle v ie aeree d ifferisce significativamente in queste
due malattie (Figura 1-4). Co munque i soggetti affetti
da asma che sono esposti ad agenti nocivi, in particolare
il fu mo di sigaretta 16 , possono anche sviluppare una
limitazione fissa al flusso aereo ed un quadro misto
flogosi ―tipo-asma‖ e ―tipo-BPCO‖. Vi è inoltre
evidenza epidemiologica che l‘asma di lunga durata
conduca di per sé a limitazione fissa al flusso aereo17 .
Alcuni pazienti con BPCO possono mostrare
caratteristiche
asmatiche,
come
un
pattern
infiammatorio misto con aumento degli eosinofili18 .
Perciò sebbene l‘asma possa essere di solito facilmente
distinta dalla BPCO, rimane difficile differenziare le
due malattie negli individui con sintomi respiratori
cronici e limitazione fissa al flusso aereo. Alcuni studi
di popolazione 19,20 hanno documentato che la
limitazione cronica al flusso aereo può comparire fino al
10% dei soggetti di 40 anni d‘età o superiore che non
hanno mai fu mato; le cause di limitazione al flusso
aereo nei non fumatori necessitano di ulteriore
approfondimento.
Tubercol osi pol monare e BPCO
In molt i Paesi in via di sviluppo sia la tubercolosi
polmonare che la BPCO sono patologie comuni21 . Nei
Paesi nei quali la tubercolosi è mo lto frequente,
qualsiasi anomalia respiratoria può essere troppo
facilmente attribuita a questa malattia 22 . Al contrario,
nei Paesi in cui il tasso di tubercolosi si è notevolmente
ridotto, la d iagnosi di questa malattia v iene talvolta
13
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14
CAPITOLO
2
IMPATTO DELLA
BPCO
15
CAPITOLO 2: IMPATTO DELLA BPCO
MESSAGGI PRINCIPALI :
Sono disponibili d iverse fonti d‘informazione
sull‘impatto della BPCO: pubblicazioni co me
l‘European Lung White Book2 2003, ed siti Web
internazionali quali il World Health Organizat ion WHO
(http://www.who.int) ed il World Bank/WHO Global
Burden of Disease Study
(http://www.who.int/topics/global_burden_of_disease),
e siti Web nazionali specifici co me lo US Center for
Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov) e
lo
UK
Health
Survey
for
England
(http://www.doh.gov.uk)
(ndr. Istat http://www.istat.it/sanita/Health/).
La BPCO è una delle principali cause di morbid ità e
mortalità nel mondo e comporta un costo economico
e sociale che è consistente e in aumento.
La prevalenza, la mo rbidità e la mortalità della
BPCO variano fra i diversi Paesi e tra diversi gruppi
nell‘amb ito di una stessa Nazione, ma in genere
sono direttamente correlate alla prevalenza
dell‘ab itudine tabagica, sebbene in molt i Paesi un
fattore di rischio importante sia rappresentato anche
dall‘inquinamento da combustibili co me legno o
altre bio masse.
Si prevede che la prevalenza e l‘impatto della BPCO
nelle prossime decadi au mentino a causa del
perdurare dell‘esposizione ai fattori di rischio ed al
camb iamento della struttura di età della popolazione
mondiale.
La BPCO è una malattia economicamente onerosa,
con costi diretti (valore delle risorse sanitarie
deputate alla diagnosi ed al controllo della malattia)
e indiretti (conseguenze economiche delle disabilità,
perdita del lavoro, mortalità prematura e costi
dell‘assistenza sanitaria domiciliare e familiari)
Prevalenza
I dati disponibili sulla prevalen za della BPCO mostrano
una notevole variabilità imputabile alle differen ze nei
metodi d‘indagine, nei criteri diagnostici e negli
approcci analit ici usati per rilevarli3, 4 .
I metodi d ‘indagine sono rappresentati da:
Casi riportati da singoli med ici di diagnosi
diBPCO o equivalenti;
Spiro metria con o senza test di broncodilatazione
Questionari volti a rilevare la presenza d i sintomi
respiratori
INTRODUZIONE
Le stime più basse della prevalenza sono di solito quelle
che si basano sui casi riportati dai singoli medici di
diagnosi di BPCO o equivalenti. Per esemp io la
maggior parte dei dati nazionali mostra che a meno del
6% delle popolazione è stata diagnosticata la BPCO3 .
Ciò verosimilmente riflette sia il diffuso e inadeguato
riconoscimento e la sottodiagnosi della BPCO5 , che il
fatto che i pazienti in Stadio I : BPCO Lieve possono
non avere sintomi o , che alcuni sinto mi (co me la tosse
e l‘espettorazione) non vengono percepiti dall‘indiv iduo
o dagli operatori sanitari come ano mali e forse
indicativi di BPCO in iziale 5 . Questi dati possiedono
comunque la loro importanza in quanto riflettono con la
massima accuratezza l‘impatto delle forme clinicamente
rilevanti, cioè di gravità tale da accedere ai servizi
sanitari, e quindi verosimilmente quelle responsabili dei
costi diretti ed indiretti significat ivi.
La BPCO è una delle principali cause di mo rbidità e
mortalità nel mondo e comporta un costo economico e
sociale che è consistente e in aumento. La prevalenza, la
morb idità e la mortalità della BPCO variano fra i d iversi
Paesi e tra diversi gruppi nell‘ambito di una stessa
Nazione, ma in genere sono direttamente correlate alla
prevalenza dell‘ab itudine tabagica, sebbene in molt i
Paesi un fattore di rischio importante sia rappresentato
anche dall‘inquinamento da combustibili co me legno o
altre bio masse. Si prevede che la prevalenza e l‘impatto
della BPCO nelle prossime decadi aumentino a causa
del perdurare dell‘esposizione ai fattori di rischio ed
all‘invecchiamento della popolazione mondiale (con un
aumento dell‘età media e quindi del nu mero di soggetti
in cui si sviluppa solitamente la BPCO).
EPIDEMIOLOGIA
Le imp recise e variabili definizioni della BPCO usate
nel passato hanno reso difficile la quantificazione della
prevalenza, della morb idità e della mo rtalità della
BPCO. Inolt re la scarsa sensibilità nei confronti della
malattia e la conseguente sottodiagnosi porta ad una
significativa sottostima della casistica. L‘entità di tale
sottostima varia fra i diversi Paesi e dipende dalla
consapevolezza e dal livello di co mprensione della
BPCO del personale sanitario, dall‘organizzazione dei
servizi sanitari nella gestione delle malattie croniche e
dalla disponibilità di farmaci per il trattamento della
BPCO1 .
D‘altro canto i dati raccolti in vari Paesi con studi di
prevalenza basati su metodi standardizzati e che
includono la spirometria, stimano che fino ad un quarto
degli adulti d i 40 anni ed oltre presenta limitazione al
flusso aereo classificata co me Stadio I : BPCO Lieve o
stadi superiori6-9 . A causa dell‘ampio divario fra la
prevalenza della BPCO definita dalla presenza di
limitazione al flusso aereo o dalla prevalen za di malattia
clin icamente evidente, continua ancora il dibattito su
quale delle due sia meg lio usare per stimare l‘impatto
della BPCO. La diagnosi e l‘intervento precoce possono
essere d‘aiuto nel tentativo di identificare il numero di
16
maggiori città dell‘A merica Lat ina, ciascuna in una
diversa Nazione - Brasile, Cile, Messico, Uruguay e
Venezuela. In tutti i Paesi la prevalenza dello Stadio I:
BPCO Lieve e superiori) è au mentata rip idamente
all‘au mentare dell‘età (figura 2-1) con il valore
massimo fra i soggetti di età superiore ai 60 anni,
oscillante fra la bassa percentuale del 18.4% di Città del
Messico (Messico) e l‘alta, del 32.1% di Montevideo
(Uruguay). In tutte le città e Paesi, la prevalen za è
risultata significativamente più alta negli uomini che
nelle donne. Le ragioni delle differenze della prevalen za
fra le cinque città Latino-A mericane sono ancora da
chiarire6 .
soggetti la cui malattia progredisce verso uno stadio
clin icamente evidente, ma mancano al mo mento
evidenze sufficienti per racco mandare uno screening
spirometrico di massa per la BPCO10 .
Differenti criteri diagnostici forniscono inoltre stime
diverse e c‘è poco consenso riguardo ai criteri più
appropriati nei differenti amb iti (per es. studi
epidemiologici, d iagnosi clinica) o sulla forza o sulla
debolezza degli stessi. E‘ universalmente riconosciuto
che definire un‘ostruzione irreversibile delle vie aeree
sulla base di un rapporto VEMS/ CVF < 0.70 postbroncodilatatore, porta potenzialmente ad errori della
classificazione, con sottostima della diagnosi negli
adulti più giovani (falsi negativi) e sovrastima (falsi
positivi ) nei soggetti di età maggiore di 50 anni11-13 .
Ciò ha portato alla raccomandazione di usare il Limite
Inferiore di Normalità (Lo wer Limit of Normal-LLN)
del rapporto
VEMS/ CVF
post-broncodilatatore
piuttosto che del rapporto fisso per definire l‘ostruzione
irreversibile al flusso delle vie aeree (14,15 ). Co munque
sono necessari ulteriori informazioni da studi
longitudinali d i popolazione per determinare
l‘evolu zione dei soggetti classificati in base all‘uno od
all‘alt ro criterio.
Uno studio che ha usato un modello per la stima della
prevalenza, condotto in 12 Paesi e reg ioni dell‘area
Asiatica-Pacifica ha riscontrato un tasso medio di
prevalenza del 6.3% d i BPCO da moderata a severa fra
soggetti di 30 anni ed oltre. I tassi variavano anche di
due volte fra i 12 Paesi con un range variabile da un
minimo del 3.5% (Hong Kong e Singapore) ad un
massimo del 6.7% (Vietnam) 18 .
Morbi di tà
Tradizionalmente le misure della morb idità includono le
visite mediche, g li accessi al Pronto Soccorso e le
ospedalizzazioni. Sebbene i dati relativ i a questi indici
siano meno facilmente disponibili e di solito meno
attendibili d i quelli di mortalità, i pochi dati disponibili
indicano che la morbidità da BPCO au menta con l‘età
ed è maggiore negli uomini rispetto alle donne 19-21 . In
queste indagini, comunque, la BPCO, nei suoi stadi
precoci (Stadio I: BPCO Lieve e Stadio II: BPCO
Moderata), può non essere inclusa come d iagnosi nella
cartella med ica del paziente perché di solito non
riconosciuta o diagnosticata o trattata.
La stima della prevalenza della BPCO è influenzata da
mo lte altre fonti di variab ilità come i metodi di
camp ionamento, i tassi di risposta degli intervistati, il
controllo di qualità della spiro metria e se si considera la
spirometria pre o post-broncodilatatore. Campioni non
di popolazione generale e bassi tassi di risposta possono
generare errori della stima della prevalenza con
direzioni dell‘errore talvolta difficili da determinare.
Un‘espirazione inco mpleta durante le manovre
spirometriche è comune e porta ad un rapporto
VEMS/ CVF artificiosamente alto e perciò a sottostima
della prevalen za della BPCO. Il non usare i valori postbroncodilatatore
piuttosto
che
quelli
pre broncodilatatore porta a sovrastimare la limitazione
irreversibile al flusso aereo. Gli studi di prevalen za
futuri dovrebbero utilizzare la spiromet ria postbroncodilatatore per confermare la d iagnosi16 .
La morbid ità per BPCO può essere influenzata da altre
condizioni co morbid ità croniche 22 (p.es. malattie
muscolo-scheletriche, diabete mellito) non direttamente
correlate alla BPCO ma che possono avere un impatto
sullo stato di salute del paziente o possono interferire
negativamente con il trattamento della malattia. Nei
soggetti con stadi più avanzati della malattia (Stadio III:
BPCO Grave e Stadio IV: BPCO Molto Grave) la
morb idità della BPCO può essere attribuita
erroneamente ad un‘ altra malattia conco mitante.
Malgrado tali co mplessità i dati emergenti permettono
di trarre conclusioni sulla prevalenza della BPCO. Una
revisione sistematica e la metanalisi degli studi condotti
in 28 Paesi fra il 1990 ed il 2004 3 ed uno studio
giapponese 17 forniscono evidenze che la prevalenza
della BPCO (Stadio I: BPCO Lieve e superiori) è
significativamente più elevata nei fu matori e negli exfumatori che nei non fumatori, nei soggetti di 40 anni e
più rispetto a quelli d i età inferiore a 40 e più alta negli
uomin i che nelle donne.
I dati sulla mo rbidità sono fortemente influenzati anche
dalla d isponibilità d i risorse (per esempio i tassi di
ospedalizzazione dipendono molto dalla disponibilità
dei letti) e perciò devono essere interpretati con cautela
e con una chiara comprensione dei possibili errori insiti
nel set di dati.
Il Latin A merican Project fo r the Investigation of
Obstructive Lung Disease (PLATINO) ha valutato la
prevalenza della limitazione al flusso aereo postbroncodilatatore (Stadio I: BPCO Lieve o superiori) fra
soggetti di età superiore ai 40 anni nelle cinque
17
Figura 2-1: Prevalenza della B PCO in base all’età in cinque città Latino-Americane
6
35
P
r
e
v
a
l
e
n
z
a
%
30
25
San P aolo Brasile
Santiago Cile
20
Città del Messico Messico
15
Montevideo Uruguay
Caracas Venezuela
10
5
0
40 – 49
50 – 59
≥ 60
Età < 0.70 (Stadio I: BPC O Lieve o superiori)
Prevalenza post-broncodilatatore = VEMS/CVF
Nonostante i limiti dei dati sulla BPCO l‘ European
White Book fornisce informazioni attendibili sul
numero med io di consulenze per malattie respiratorie
maggiori in 19 Paesi della Co munità Europea 2 . Nella
maggior parte dei Paesi, le consulenze per BPCO
superano in grande misura quelle per asma, polmonite,
tumore polmonare e tracheale e tubercolosi. Negli Stati
Uniti, nel 2000, ci sono state 8 milioni di viste
ambulatoriali/ospedaliere per BPCO, 1.5 milioni d i
accessi al Pronto Soccorso e 673000 ricoveri 23 .
progressivamente gli altri in mo lt i ma non in tutti i Paesi
rendendo molto difficile il confronto dei dati d i
mortalità per la BPCO fra le diverse Nazioni. Tuttavia,
la situazione è migliorata con l‘introduzione della nona
e della decima revisione dell‘ICD, nelle quali le mort i
dovute a BPCO o ad ostruzione cronica delle vie aeree
sono comprese nell‘ampia categoria della ―BPCO e
condizioni affini‖ (codici 490-496 nell‘ICD-9 e J42-46
per l‘ICD-10).
Un altro metodo per stimare la morbid ità della malattia
è il calcolo degli Years of Living with Disability (YLD),
(numero di anni di vita con disabilità). Il Global Burden
of Disease Study stima che la BPCO determina 1.68
YLD ogni 1000 soggetti, essendo così responsabile
dello 1.8% di tutti gli YLD; con un maggior impatto
nell'uo mo rispetto alla donna (1.93% vs. 1.42%)8, 24, 25 .
Perciò il problema della codifica è stato parzialmente
risolto, ma il mancato riconoscimento e la sottostima
della diagnosi di BPCO affliggono ancora l‘accuratezza
dei dati di mortalità per la malattia. Sebbene la BPCO
sia spesso una causa primaria di morte, è mo lto più
facile che sia elencata co me causa contribuente alla
morte o che sia totalmente o messa dal certificato e che
il decesso sia attribuito ad un'altra patologia, co me una
malattia cardiovascolare.
Mortalità'
L‘OMS pubblica ogni anno le statistiche di mortalità
per causa di morte per tutte le regioni in cui opera;
ulteriori informazioni sono disponibili presso
l‘Ev idence for Health Po licy Depart ment dell‘OMS
(http://www.who.int/evidence). I dati devono essere
tuttavia interpretati con cautela a causa dell‘uso
incoerente della terminologia per la BPCO. Prima del
1968 circa e dell‘ottavo aggiornamento dell‘ICD
(International Classification of Diseases) i termin i
―bronchite
cronica‖
ed
―enfisema‖
venivano
amp iamente utilizzati. Negli anni Settanta, il termine
BPCO (BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva) sostituì
Nonostante i problemi riguardanti l'accuratezza dei dati
sulla mortalità per BPCO, è chiaro che la BPCO è una
delle p iù impo rtanti cause di morte nella maggior parte
dei Paesi. Il Global Burden of Disease Study 8, 24, 25 ha
previsto che la BPCO, che nel 1990 occupava il sesto
posto come causa di morte, d iverrà la terza causa di
morte a livello mondiale nel 2020. Tale au mento di
mortalità dipende da due fattori: l‘espansione
dell‘ep idemia tabagica ed i cambiamenti demografici
che si verificano in mo lti Paesi, caratterizzat i
dall‘au mento dell‘età media. Dei due fattori, i
camb iamenti demografici sono i maggiori responsabili
18
dell‘andamento descritto.
un‘accelerazione negli anni 90 ed è previsto che presto
superino quelli nell‘uomo 21 . Negli Stati Unit i i decessi
per BPCO sono aumentati progressivamente fra le
donne a partire dagli anni ‗70. Nel 2000, negli USA, il
numero di mo rti per BPCO nelle donne è stato
maggiore di quello degli uomin i (59936 vs 59118),
sebbene i tassi di mo rtalità fra le donne rimangano
moderatamente più bassi che fra gli uo mini27 .
Le tendenze di mo rtalità in funzione del tempo
forniscono ulteriori importanti informazioni ma, d i
nuovo, queste statistiche sono ancora enormemente
influenzate dalla terminologia, dalla consapevolezza
della malattia, e dai potenziali errori d i attribuzione
nella d iagnosi.
L‘andamento dei tassi di mortalità per BPCO
generalmente segue di mo lte decadi l‘andamento
dell‘ab itudine tabagica. Le tendenze dei tassi di
mortalità standardizzati per l‘età per le 6 principali
cause di morte negli USAdal 1970 al 2002 indicano che
mentre la mo rtalità per mo lte d i queste condizioni
croniche è diminuita nel periodo di osservazione quella
per BPCO è aumentata 26 (Figura 2-2). In Canada i tassi
di mo rtalità sia negli uomin i che nelle donne sono
aumentati a partire dal 1997. In Europa la tendenza è
diversa, con una riduzione della mortalità per BPCO già
registrata in mo lti Paesi7 . Non ci sono ragioni chiare che
giustifichino tale differen za fra Nord A merica ed
Europa sebbene,
presumib ilmente contribuiscano
fattori quali la consapevolezza della malattia, il
camb iamento nella terminologia e le misclassificazioni.
A livello mondiale, il recente aumento delle morti da
BPCO è verosimilmente destinato a continuare. Il
Global Burden of Disease Study 8, 24, 25 ha fatto una
proiezione di base ottimistica ed una pessimistica per la
mortalità da BPCO dal 1990 al 2020 che tengono conto
dell‘invecchiamento della popolazione mondiale,
dell‘au mento previsto dei tassi di fu mo di tabacco e del
declino previsto di altre cause di morte come le malattie
legate alla diarrea ed all'HIV.
IMPATTO ECONOMICO ESOCIALE DELLA BPCO
Impatto economico
La BPCO è una malattia costosa, con costi diretti
(valore delle risorse dell'assistenza sanitaria volte alla
diagnosi ed al controllo della malattia) ed indiretti
(conseguenze economiche della disabilità, perdita di
lavoro, mortalità prematura e costi per l'assistenza
domiciliare o familiare)2 . Nei Paesi sviluppati le
riacutizzazion i della BPCO rappresentano l‘onere
maggiore per il servizio sanitario.
In Europa i costi diretti co mp lessivi delle malattie
respiratorie ammontano a circa il 6% del budget
sanitario totale, con la BPCO responsabile del 56%
(38.6 miliardi d i euro) di esso2 . Negli Stati Un iti, nel
2002 i costi diretti per BPCO sono stati di 18 miliard i di
dollari ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di dollari28 . I
costi per paziente varieranno da Paese a Paese giacché
dipendono dal modo con cui le cure vengono fornite
pagate7 .
Figure 2-2 Trend dei tassi di mortalità standardizzati
per età per le sei cause principali di morte negli USA
nel periodo 1970-200226
Non sorprende che esista una relazione forte fra la
gravità della BPCO ed il costo delle cure ad essa
devolute29 e che la distribuzione dei costi cambi con il
progredire della malattia. Per esemp io i costi
dell‘ospedalizzazione e quelli dell‘ossigeno-terapia
aumentano all‘au mentare della g ravità della BPCO
come mostrano i dati Svedesi illustrati nella Figura 2-3.
La presenza della BPCO au menta significativamente il
costo totale delle cure per i pazienti, specie di quelli
ospedalizzat i. In uno studio statunitense sui costi delle
malattie correlate alla BPCO basato sui ris ultati del
National Medical Expenditure Survey del 1987, si
rilevava che le spese pro-capite per i pazienti
ospedalizzat i per BPCO erano 2.7 vo lte più alte rispetto
a quelle dei pazienti che non soffrivano di BPCO (5.409
dollari vs. 2.001 dollari)30 . In uno studio del 1992 di
Medicare, il programma assicurativo sanitario del
governo statunitense per gli individui di età superiore ai
65 anni, le spese pro-capite annuali per persone con
Da Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trends in the leading causes
of death in the United States, 1970-2002. JAMA 2005;294(1 0):125 5-9.
con il permesso di JAMa
I trend di mortalità per BPCO sono stati particolarmente
impressionanti nelle donne. In Canada i tassi di
mortalità per BPCO nelle donne hanno subito
19
BPCO (8.482 dollari) sono risultate circa 2.5 volte più
alte delle spese annuali per i soggetti senza BPCO
(3.511 dollari)31 .
vissuti in condizione di invalidità, aggiustata secondo la
gravità della stessa.
Nel 1990 la BPCO era la 12° delle principali cause di
DALY persi nel mondo, responsabile del 2.1% del
totale. In base alle proiezioni , nel 2020 la BPCO sarà la
5° causa di DALY persi nel mondo, dopo la malattia
ischemica del miocardio, la depressione maggiore, gli
incidenti stradali e le malattie cerebrovascolari. Tale
sostanziale incremento nell‘impatto globale della BPCO
proiettato per i prossimi 20 anni è il risultato, in gran
parte, del consumo di tabacco ancora alto in molti Paesi
e dell‘au mento dell‘età med ia nei Paesi in via di
sviluppo.
Figure 2-3 Distribuzi one dei costi diretti della BPCO
per la gravità 29
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College of Chest Physicians
I soggetti affetti da BPCO ricevono spesso cure
med iche domiciliari. In alcune Paesi i programmi
nazionali d i previden za forn iscono la copertura
economica per l‘ossigenoterapia, i servizi infermieristici
domiciliari, la riabilitazione e perfino la ventilazione
meccanica domiciliare, sebbene la copertura per
specifici servizi varia da Paese a Paese32 . Qualsiasi
stima delle spese med iche dirette sottovaluta il costo
reale delle cure domiciliari per la società, perché non
considera il valore economico dell‘assistenza fornita dai
familiari. Nei Paesi in via di sviluppo, le spese mediche
dirette possono essere meno importanti rispetto
all‘impatto della BPCO sulla produttività lavorativa e
casalinga. Poiché le strutture sanitarie possono non
fornire servizi d i cura di supporto a lungo termine per i
pazienti gravemente invalidi, la BPCO può essere
motivo di abbandono del lavoro per due individui– il
malato ed un componente della famiglia che deve
accudire il familiare invalido. Poiché il capitale umano
è spesso la principale risorsa per i Paesi in via di
sviluppo, i costi indiretti della BPCO possono
rappresentare una seria minaccia per le loro economie.
Impatto sociale
Poiché la mortalità rappresenta un indicatore limitato
dell‘impatto di una malattia sull‘uomo, è auspicabile
identificare altri indicatori, che siano coerenti e
misurabili nei vari Paesi. Gli Autori del Global Burden
of Disease hanno disegnato un metodo per stimare la
quota di mortalità, di invalidità attribuibili alle malattie
ed agli infortuni principali, utilizzando una misura
composita, dell‘impatto di ciascun problema sanitario, il
Disability-Adjusted Life Year (DALY: anni di vita persi
a causa della disabilità) 8, 24, 25 . I DALY per una
specifica condizione corrispondono alla somma degli
anni persi a causa della mo rtalità prematura e degli anni
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21
CAPITOLO
3
FATTORI DI
RISCHIO
22
CAPITOLO 3: FATTORI DI RISCHIO
compreso che essenzialmente tutti i rischi di contrarre la
BPCO dipendono dall‘interazione geni-ambiente.
Perciò di due individui con la stessa storia di abitudine
al fu mo può accadere che, solo uno può sviluppare la
BPCO a causa delle differen ze di predisposizione
genetica alla malattia o della durata di vita. I fattori di
rischio per la BPCO possono anche essere correlati con
maggiore co mplessità. Per esempio, il sesso può
influenzare il fatto che una persona cominci a fu mare o
sia esposta a determinati inquinanti professionali od
amb ientali; lo stato socioeconomico può correlarsi al
peso del bambino alla nascita e questo a sua volta
influisce sulla crescita e sullo sviluppo polmonare; e
una più lunga aspettativa di vita permette una maggiore
esposizione ai fattori di rischio. La comprensione delle
relazioni e delle interazioni fra i vari fattori di rischio
richiede u lterio ri investigazioni.
MESSAGGI PRINCIPALI:
Il fu mo di sigaretta è il fattore di rischio più
frequentemente riscontrato a livello mondiale
Il fattore di rischio genetico meg lio docu mentato è
un deficit ered itario grave di alfa-1 antitripsina.
Esso fornisce un modello di co me altri fattori di
rischio genetici potrebbero contribuire alla BPCO
Dei molt i agenti inalanti a cui possiamo essere
esposti durante la vita, solamente il fu mo di
tabacco, le polveri e gli agenti chimici p rofessionali
(vapori, irritanti e fumi) sono noti come causa della
BPCO di per se. Molti altri dati sono necessari per
esplorare il ruolo causale degli altri fattori di
rischio.
L‘inquinamento indoor, specialmente quello che
deriva dalla co mbustione di combustibili di
biomassa si associa all‘au mento di rischio per la
BPCO, nei paesi in via di sviluppo, e più
frequentemente nelle donne
Figure 3-1. Fattori di Rischio per BPCO.
Geni
Esposizione a part icelle
Fumo d i tabacco
Polveri organiche e inorganiche
professionali
Inquinamento indoor causato dal
riscaldamento e dalla cottura con biomasse
nelle ab itazioni scarsamente ventilate.
Inquinamento
degli amb ienti
esterni
Crescita e sviluppo polmonare
Stress ossidativo
Sesso
Età
Infezioni respiratorie
Stato socioeconomico
Nutrizione
Co morbid ità
INTRODUZIONE
L‘identificazione dei fattori di rischio costituisce
un‘importante fase dello sviluppo delle strategie di
prevenzione e di trattamento delle malattie .
L‘identificazione del fumo di s igaretta come importante
fattore di rischio ha portato a considerare i programmi
di cessazione dell‘abitudine al fu mo , un elemento
essenziale nella preven zione della BPCO, olt re che un
intervento indispensabile per i pazienti che hanno già
sviluppato la ma lattia. Sebbene il fu mo sia il fattore di
rischio meglio studiato, non si tratta certamente
dell‘unico fattore in gioco e vari studi indicano in
man iera evidente che anche i non fumatori possono
sviluppare un‘ostruzione cronica delle v ie aeree 1,2 .
La maggior parte delle evidenze che riguardano i fattori
di rischio per la BPCO deriva da studi epidemiologici
trasversali, che identificano un‘associazione piuttosto
che un rapporto di causa-effetto. Nonostante diversi
studi longitudinali sulla BPCO (in grado di rilevare una
relazione causale) abbiano seguito per periodi fino a 20
anni gruppi e popolazioni3 , nessuno di essi ha
monitorato la progressione della malattia per il suo
intero decorso o ha incluso i periodi pre e perinatali che
possono essere importanti nella determinazione del
rischio futuro individuale d i BPCO. Le conoscenze
attuali relative ai fattori di rischio della BPCO sono
tuttora piuttosto incomplete.
Geni
La BPCO è una malattia poligenica ed un classico
esempio dell'interazione gene-amb iente. Il fattore di
rischio genetico meglio documentato è il deficit
ereditario grave di alfa-1 antitripsina 4 , un importante
inibitore delle serin-p roteasi. Questo raro tratto
recessivo è più comune negli individui di origine Nord
Europea5 . Lo sviluppo pre maturo ed accelerato di
enfisema panlobulare ed il declino della fun zionalità
respiratoria co mpaiono sia in soggetti fumatori che non
fumatori con deficien za grave dell‘enzima, sebbene il
fumo au menti considerevolmente il rischio. Vi è una
considerevole
variab ilità,
fra
gli
individui,
nell‘estensione e nella gravità dell‘enfisema e nel rit mo
del declino della funzionalità polmonare. Sebbene il
deficit di alfa-1 antitripsina sia rilevante solo per una
piccola parte della popolazione mondiale, esso illustra
l‘interazione tra i geni e l‘esposizione ambientale che
FATTORI DI RISCHIO
Via via che la co mprensione dell‘importanza dei fattori
di rischio (Figura 3-1) per la BPCO è cresciuta si è
23
nell‘incrementare il rischio d‘insorgenza della BPCO.
Co munque ciò può riflettere l‘inadeguatezza dei dati
sulle popolazioni che sono esposte ad altri fattori di
rischio come le pesanti esposizioni ag li inquinanti
indoor, in ambienti scarsamente ventilati, che derivano
dalla co mbustione di bio masse per cucinare e riscaldare.
conducono alla BPCO. In questo modo fornisce un
modello di co me si rit iene che altri fattori genetici
possano contribuire all‘insorgenza della BPCO.
Un rischio familiare significat ivo di ostruzione al flusso
aereo è stato osservato nei fratelli fu matori di pazienti
affetti da BPCO grave 6 suggerendo che i fattori genetici
potrebbero influenzare questa suscettibilità. Attraverso
analisi d i lin kage sono state individuate varie regioni del
genoma che contengono verosimilmente dei geni di
suscettibilità
per la BPCO7 , che includono il
cromosoma 2q. Studi d‘associazione coinvolgono vari
geni nella patogenesi della BPCO, come transforming
growth factor beta 1 (TGF 1)8 , microsomal epoxide
hydrolase (mEPHX1)9 ed il tumo r necrosis factor alpha
(TNF )10 . Co munque i risultati di questi studi
d‘associazione genetici sono largamente inconsistenti e
le varianti genetiche funzionali che influenzano lo
sviluppo delle BPCO (diverse dalla deficien za di alfa-1
anti-tripsina)
non
sono
state
definitivamente
identificate7 .
Fumo di tabacco. Il fu mo di tabacco rappresenta di
gran lunga il fattore di rischio per la BPCO che si
incontra più frequentemente. I fu matori di sigaretta
presentano una maggior prevalen za di sintomi
respiratori e d‘alterazioni della fun zionalità polmonare,
un maggior tasso annuale di ridu zione del VEM S ed un
più alto tasso di mortalità per BPCO rispetto ai non
fumatori. I fu matori di pipa e di sigari presentano tassi
di mo rbidità e mortalità maggiori rispetto ai non
fumatori, nonostante i loro tassi siano inferio ri rispetto
ai fu matori di sigaretta 11 . Altre modalità di fu mo di
tabacco, diffuse in vari paesi, costituiscono fattori di
rischio per la BPCO17-18 , sebbene non sia stato riportato
il rischio relativo rispetto al fu mo di sigaretta. Il rischio
di sviluppare la BPCO nei fu matori è correlato alla
dose12 . L‘età alla quale si inizia a fu mare, il numero di
sigarette fumate in pack-years fumate e lo stato corrente
di fu matore sono predittivi per la mortalità da BPCO.
Non tutti i fumatori sviluppano una BPCO clinicamente
evidente, il che suggerisce che i fattori genetici siano in
grado di modificare il rischio individuale d i malattia 9 .
Es posizioni Inalatorie
Dato che, nell‘arco della lo ro vita gli indiv idui possono
essere esposti a vari tipi di particelle inalabili, è utile
pensare in termini di quantità totale di particelle inalate.
Ciascun tipo di particella, a seconda della sua misura e
composizione, può contribuire al rischio con un diverso
peso, e il rischio totale dipenderà dall‘integrale delle
esposizioni inalatorie (Figura 3-2). Delle nu merose
esposizioni inalatorie che possono ess ere incontrate
durante la vita, solo il fu mo di tabacco 11-12 e
L‘esposizione al fumo passivo (conosciuta anche come
Environmental Tobacco Smoke o ETS) può contribuire
alla sintomatologia respiratoria 19 ed alla malattia 20 ,
aumentando il carico globale di particelle e gas inalati
dal polmone 21-22 . Fumare durante la gravidanza può
rappresentare un rischio per il feto, in quanto
condiziona la crescita e lo sviluppo del polmone in
utero e forse anche lo sviluppo del sistema immunitario
23-24
.
Figura 3-2. Il rischio di s viluppare l a BPCO è
correlato al carico totale di particelle inalate
Esposizioni professionali a polveri e ad agenti chimici.
Le esposizioni professionali sono fattori di rischio
sottostimati per la BPCO14-16,25 . Queste esposizioni
includono le polveri o rganiche ed inorganiche, gli
agenti chimici ed i fu mi. Lo studio epidemiologico
NHA NES III su un'ampia popolazione statunitense di
circa 10000 adulti d i età co mpresa fra 30 e 75 anni che
includeva test di funzionalità polmonare ha stimato che
la frazione di BPCO attribuibile al lavoro era in totale
del 19,2% e fra coloro che non avevano mai fu mato, del
31,1%16 . Queste stime erano conformi ad un rapporto
dell'A merican Thoracic Society che concludeva che
l'esposizione professionale è responsabile del 10-20%
dei sintomi e del deterioramento funzionale presenti
nella BPCO26 .
l‘esposizione alle polveri e alle sostanze chimiche
(vapori, irritanti e fu mi) in amb iente professionale 13-16
Inquinamento indoor. Legno, escrementi an imali,
avanzi delle coltivazioni e carbone, tipicamente bruciati
in fuochi aperti e stufe malfunzionanti, possono
condurre ad elevati livelli d‘inquinamento indoor. La
dimostrazione che l‘inquinamento amb ientale da
sono riconosciuti in grado di causare, da soli, la BPCO.
L‘esposizione al fu mo d i tabacco e l‘esposizione
professionale sembra agiscano anche in modo additivo
24
biomasse per cucinare e riscaldare in abitazioni
scarsamente ventilate è un fattore di rischio importante
per la BPCO, (specialmente fra le donne dei paesi in via
di sviluppo), continua a crescere27-33 , grazie anche alla
disponibilità di studi casi-controllo 34,35 ed altri studi ben
disegnati attualmente disponibili. Almeno tre miliard i di
persone al mondo utilizzano bio masse e carbone come
fonte principale d ‘energia per cucinare, riscaldare e per
altre necessità della casa cosicché la popolazione a
rischio nel mondo è molto alta. In queste comunita‘
l‘inquinamento indoor è responsabile del rischio di
sviluppare la BPCO per una frazione maggiore di quello
dovuto alle emissioni di SO2 o d i partico lati dei veico li a
motore, anche in città densamente popolate da persone
ed auto. I combustibili a bio masse utilizzati dalle donne
per cucinare rendono conto dell‘alta prevalenza della
BPCO fra donne che non fumano in parte del Medio
Oriente dell‘Africa e dell‘Asia 34,35 . L‘inquinamento
indoor che dipende dalla combustione del legno o di
altri co mbustibili a b io massa si stima uccida due milioni
di donne e bambin i all‘anno 36 .
polmonari sono protette contro questo stimolo
ossidativo da ben sviluppati sistemi, sia enzimat ici che
non enzimat ici. Quando il bilancio ossidantiantiossidanti si sposta a favore dei primi – per esempio
per un eccesso di ossidanti o per la diminuzione degli
antiossidanti - compare lo stress ossidativo. Lo stress
ossidativo non soltanto produce effetti lesivi diretti sul
polmone ma attiva anche meccanis mi moleco lari che
stimolano
flogosi
polmonare.
Perciò,
uno
sbilanciamento fra ossidanti ed antiossidanti può
giocare un ruolo nella patogenesi della BPCO43 .
Sesso
Il ruolo del sesso come fattore di rischio della BPCO
non è chiaro 44 . In passato, la maggioran za degli studi ha
mostrato che la prevalenza e la mortalità della BPCO
era maggiore negli uo min i che nelle donne. Studi
condotti in paesi sviluppati45,46 mostrano che la
prevalenza della malattia, adesso, è all‘incirca uguale
negli uo min i e nelle donne, cosa che probabilmente
riflette i camb iamenti nelle abitudini al fu mo di tabacco.
Alcuni studi infatti suggeriscono che le donne sono più
suscettibili degli uo mini ag li effetti del fu mo d i
tabacco44, 47, 48 . Questo è un‘interrogativo importante
dato l‘aumento delle donne che fumano sia nei paesi
sviluppati che in via d i sviluppo.
Inquinamento
atmosferico.
Elevati livelli d i
inquinamento urbano sono dannosi per soggetti
cardiopatici o con patologia respiratoria. Il ruolo
dell‘inquinamento ambientale nel determinis mo della
BPCO non è chiaro, ma sembra essere piccolo rispetto
al fu mo di sigaretta. È stato difficile anche stabilire gli
effetti dei singoli contaminanti nelle esposizioni di
lunga durata all‘inquinamento atmosferico. Co munque,
l‘inquinamento da combustibili fossili, in primo luogo
quello delle emissioni dei veicoli a motore nelle città, è
associato alla ridu zione della funzionalità respiratoria 37 .
Gli effetti relativi d i brevi esposizioni ad alti p icchi
d‘inquinamento e quelli di esposizioni di lunga durata a
bassi livelli di inquinamento sono una questione ancora
da risolvere.
Infezioni
Le infezioni (virali e batteriche) possono contribuire
alla patogenesi ed alla progressione della BPCO49 , e alla
colonizzazione batterica associata con l‘infiammazione
delle v ie aeree 50 e possono giocare un ruolo significativo
anche nelle riacutizzazioni51 . Un‘anamnesi positiva per
gravi infezioni respiratorie infantili è stata posta in
relazione con una riduzione della fun zionalità
polmonare e con l‘aumento dei sintomi respiratori
nell‘adulto 38,41,52 . Vi sono parecchie possibili
spiegazioni per tale associazione (le quali non si
escludono a vicenda). Ci può essere un aumento della
diagnosi di infezioni gravi nei bambini che presentano
iperresponsività bronchiale di fondo considerabile essa
stessa un fattore di rischio per la BPCO. La
suscettibilità alle infezioni virali può essere correlata ad
un altro fattore, come il peso alla nascita, a sua volta
correlato con la BPCO. È stato dimostrato che
l‘infezione da HIV accelera l‘insorgenza dell‘enfisema
fumo -correlato; l‘in fiammazione polmonare indotta
dall‘HIV può giocare un ruolo in questo processo 53 .
Crescita e s viluppo polmonare
La crescita polmonare è correlata ai processi che
accompagnano la gravidanza, la nascita ed alle
esposizioni durante l‘infan zia 38-40 . Una ridotta
funzionalità polmonare massima raggiunta (misurata
con metodica spirometrica) può identificare gli
individui che presentano un aumento del rischio di
sviluppare la BPCO41 . Ciascun fattore che coinvolge la
crescita polmonare durante la gestazione e l'infanzia ha
la capacità di aumentare il rischio individuale di
sviluppare la BPCO. Per esempio un ampio studio e una
metanalisi hanno confermato l‘associazione positiva fra
il peso alla nascita e il VEM S negli adulti 42 .
Stato socioeconomico
Vi è evidenza che il rischio di sviluppare la BPCO è
inversamente correlato allo stato s ocioeconomico 54 .
Non è comunque chiaro se ciò rifletta l‘inquinamento
degli ambienti indoor ed esterno, l‘affollamento,
l‘alimentazione insufficiente o altri fattori correlati al
basso livello socioeconomico 55, 56 .
Nutrizione
Il ruolo della nutrizione come fattore di rischio
indipendente per lo sviluppo della BPCO non è chiaro.
La malnutrizione e la perdita di peso possono ridurre la
Stress ossidati vo
I polmoni vengono esposti continuamente a sostanze
ossidanti, sia di produzione endogena, a partire dai
fagociti e da altri tip i di cellule, che esogena, come da
inquinanti ambientali o dal fumo di sigaretta. Inoltre, gli
ossidanti intracellu lari, co me quelli che derivano dal
trasporto degli elettroni nei mitocondri, sono coinvolti
in molte vie cellulari di trasporto del segnale. Le cellu le
25
forza e la resistenza dei muscoli respiratori,
apparentemente riducendo sia la massa che la forza
delle fibre muscolari residue 57 . L‘associazione fra
ipoalimentazione e stato anabolico/catabolico con lo
sviluppo di enfisema è stata dimostrata in studi
sperimentali sugli animali 58 . La TC polmonare d i donne
con malnutrizione cronica per anoressia nervosa mostra
reperti simili all‘enfisema 59 .
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sviluppo della BPCO sebbene non ci sia una evidenza
così conclusiva. Nei risultati dello studio longitudinale
Tucson Epidemio logical Study of Airway Obstructive
Disease gli adulti asmat ici mostravano un rischio di
sviluppare nel tempo la BPCO più alto di 12 volte
risppetto ai soggetti non asmatici dopo correzione per il
fumo 60 . Un altro studio longitudinale su una
popolazione con asma ha trovato che il 20% circa dei
soggetti sviluppava segni funzionali di BPCO,
limitazione irreversibile del flusso aereo e riduzione del
coefficiente di trasferimento del CO 61 .
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28
CAPITOLO
4
ANATOMIA
PATOLOGICA,
PATOGENESI E
FISIOPATOLOGIA
29
CAPITOLO 4: ANATOMIA PATOLOGICA, PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
anomala può indurre distruzione del tessuto
parenchimale (che determina enfisema) e distruggere i
normali meccanis mi di difesa e di ripara zione,
(conducendo alla fibrosi delle piccole vie aeree
polmonari). Questi cambiamenti anatomo-patologici
portano all'intrappolamento aereo e ad una progressiva
limitazione al flusso aereo. Segue una breve descrizione
delle alterazion i anatomo-patologiche nella BPCO, dei
loro meccanis mi cellulari e mo lecolari e d i co me questi
agiscano da substrato alle anomalie fisiopatologiche ed
ai sintomi caratteristici della malattia.1
MESSA GGI PRINCIPALI:
Le alterazioni anato mo-patologiche caratteristiche
della BPCO interessano le vie aeree prossimali, le
vie aeree periferiche, il parenchima polmonare e le
strutture vascolari del polmone. Tali alterazioni
includono flogosi cronica e cambiamenti strutturali
come conseguenza di ripetuti danni e riparazioni.
Il fu mo di sigaretta inalato ed altre particelle nocive
causano infiammazione polmonare, una risposta
normale che appare amp lificata nei pazienti che
sviluppano BPCO.
C'è un pattern infiammatorio caratteristico nei
polmoni dei pazienti affetti da BPCO con un
aumento dei neutrofili (nel lu me delle vie aeree),
dei macrofagi (nel lu me e nella parete delle vie
aeree e nel parenchima) e dei lin fociti CD8+ (nella
parete delle vie aeree e nel parenchima). Il pattern è
diverso da quello riscontrabile nell'asma.
La flogosi polmonare è ulteriormente amp lificata
dallo stress ossidativo e da un eccesso di proteasi
polmonari.
Le alterazioni fisio lopatologiche caratteristiche
della malatt ia includono l‘ipersecrezione mucosa, la
limitazione
al
flusso
delle
vie
aeree,
l‘intrappolamento
aereo
(che
porta
all‘iperinsufflazione), le anomalie degli scambi
gassosi ed il cuore polmonare.
Le caratteristiche sistemiche della BPCO, in
particolare nei pazienti con malattia grave,
includono la cachessia, l‘atrofia dei muscoli
scheletrici, un maggior rischio cardiovascolare,
l‘anemia, l‘osteoporosi e la depressione.
Le riacutizzazion i, rappresentano una ulteriore
amp lificazione della risposta infiammatoria nelle
vie aeree dei pazienti con BPCO e possono essere
innescate da infezion i batteriche o virali o da
inquinanti ambientali.
ANATOMIA PATOLOGICA
Le alterazioni anato mo-patologiche caratteristiche della
BPCO sono reperibili nelle vie aeree prossimali e
periferiche, nel parenchima e nei vasi polmonari2
(figura 4-1). Le alterazioni anatomo -patologiche
comprendono l‘infiammazione cronica, con au mento
del numero di specifiche cellule infiammatorie in varie
parti del polmone ed alterazioni strutturali causate da
ripetuti danni e tentativi d i riparazione.
INTRODUZIONE
Il fu mo di sigaretta inalato ed altre particelle nocive
causano infiammazione polmonare, una risposta
normale che appare amplificata nei pazienti che
sviluppano BPCO. Questa reazione infiammatoria
30
In generale l‘infiammazione e le alterazioni strutturali
delle vie aeree aumentano con la gravità della malattia e
persistono dopo la cessazione del fu mo.
Figura 4-1 . Alterazioni Anatomo-Patologiche nella
BPCO
Vie aeree prossimali (trachea, bronchi di diametro interno > 2
mm)
Cellule infiammatorie: macrofagi, linfociti T CD8+ (citotossici);
pochi neutrofili o eosinofili.
Alterazioni strutturali: cellule caliciformi, ingrandimento delle
ghiandole sottomucose (entrambi causa di ipersecrezione mucosa),
metaplasia squamosa dell'epitelio3
Vie aeree periferiche ( bronchioli < 2 mm d.i. ).
Cellule infiammatorie: macrofagi, linfociti T (CD8+>CD4+),
linfociti B, follicoli linfoidi,
fibroblasti, pochi neutrofili o
eosinofili.
Alterazioni strutturali: ispessimento della parete delle vie aeree,
fibrosi
peribronchiale
essudato
infiammatorio
luminale,
restringimento delle vie aeree (bronchiolite ostruttiva), aumento della
risposta infiammatoria e dell'essudato proporzionali alla gravità della
malattia. 4
Parenchima polmonare (bronchioli respiratori ed alveoli )
Cellule infiammatorie: macrofagi, linfociti CD8+
Alterazioni strutturali: distruzione della parete alveolare, apoptosi
delle cellule epiteliali ed endoteliali5
enfisema centrolobulare: dilatazione e distruzione dei bronchioli
respiratori: il pattern più frequente nei fumatori
-enfisema panacinare: distruzione dei sacchi alveolari e dei
bronchioli respiratori: il pattern più frequente nel deficit di alfa 1antitripsina.
Vasi polmonari
Cellule infiammatorie: macrofagi, linfociti T
Alterazioni strutturali: ispessimento dell'intima, disfunzione delle
cellule endoteliali, muscolatura liscia ipertensione polmonare6
PATOGENESI
L‘infiammazione dell‘albero respiratorio nel paziente
con BPCO appare un‘amplificazione della risposta
infiammatoria normale ad agenti irritanti cronici co me il
fumo di sigaretta. Il meccanis mo alla base di tale
amp lificazione non è ancora noto ma si presume che sia
geneticamente determinato. Alcuni pazienti sviluppano
la BPCO senza aver mai fu mato ma non è nota la natura
della risposta infiammatoria in questi casi7 .
L‘infiammazione polmonare è ulteriormente amplificata
dallo stress ossidativo e da un eccesso di proteinasi nel
polmone. Insieme questi fattori portano alle alterazioni
anatomo-patologiche caratteristiche della BPCO
(Figura 4-2 ).
Figura 4-2. Patogenesi della BPCO
Approfondimenti di molti degli argomenti trattati in questo capitolo
possono esser reperiti sul sito web : http//ww w.goldcopd.org
Stress ossidati vo
Lo stress ossidativo può essere un importante
meccanis mo di amp lificazione nella BPCO 11 . I
marcatori bio logici dello stress ossidativo (per es.
perossido d'idrogeno, 8-isoprostano) sono aumentati nel
condensato, nell'escreato e nella circo lazione sistemica
dei pazienti con BPCO. Lo stress ossidativo aumenta
ulteriormente nelle riacutizzazioni. Gli ossidanti
vengono prodotti in seguito all'inalazione del fu mo di
sigaretta e di altri part icolati e rilasciati dalle cellule
infiammatorie attivate come i macro fagi ed i neutrofili12 .
Cellule infiammatorie
La BPCO è caratterizzata da un pattern infiammatorio
specifico, che coinvolge
neutrofili, macrofag i e
lin fociti1 (Figure 4-3). Queste cellule liberano
med iatori dell'infiammazione ed interagiscono con le
cellu le strutturali delle vie aeree e del parenchima
polmonare.
Nei pazienti affetti da BPCO può coesistere anche una
riduzione degli antiossidanti endogeni. Nel polmone lo
stress ossidativo ha numerose conseguenze negative che
includono attivazione dei geni dell‘infiammazione,
inattivazione di antiproteasi, stimolazione della
secrezione di muco ed aumento dell‘essudazione
plasmatica.
Mediatori i nfiammatori
La grande varietà di mediatori dell'infiammazione, che
sono stati dimostrati au mentare nei pazienti con
BPCO,10 attrae le cellu le infiammatorie dall'albero
circolatorio (fattori chemiotattici), amplifica i processi
infiammatori (citochine proinfiammatorie) e induce
camb iamenti strutturali (fattori d i crescita). Esemp i di
ciascun tipo di mediatore sono elencati in Figura 4-4.
Figura 4-3. Cellule infi ammatorie nella BPCO
31
somiglian ze fra l‘infiammazione polmonare nell‘as ma
grave e nella BPCO. A lcuni pazienti con BPCO
mostrano le caratteristiche dell‘as ma ed hanno un
pattern infiammatorio misto con aumento degli
eosinofili. Infine gli asmatici che fumano sviluppano
caratteristiche simili alla BPCO14 .
Figura 4-3. Cellule infi ammatorie nella BPCO
Neutrofili:
nell'escreato dei fumatori normali.
ulteriormente
nella BPCO ed in relazione alla gravità della malattia. Nei tessuti si
trovano pochi neutrofili. Queste cellule possono svolgere un ruolo
importante nei meccanismi di ipersecrezione mucosa ed attraverso il
rilascio di proteasi. 8
Macrofagi: notevolmente di numero nel lume delle vie aeree, nel
parenchima polmonare e nei fluido di lavaggio broncoalveolare.
Derivano dai monociti ematici che si differenziano nel tessuto
polmonare. Responsabili dell'aumento dei mediatori infiammatori e
delle proteasi nei pazienti con BPCO in risposta al fumo di sigaretta e
possono mostrare fagocitosi difettosa. 9
Linfociti T: sia le cellule CD4+ che CD8+ aumentano nella parete
delle vie aeree e nel parenchima polmonare, con
del rapporto
CD8+/CD4+.
le cellule T CD8+ (Tc1) e Th1 che secernono
interferone-gamma ed esprimono il recettore per le chemochine
CXCR3. 9 I linfociti CD8+ possono esercitare effetto citotossico sulle
cellule alveolari, contribuendo alla loro distruzione.
Linfociti B : nelle vie aeree periferiche e nei follicoli linfoidi,
probabilmente in risposta alla colonizzazione cronica ed all'infezione
delle vie aeree 4 .
Eosinofili: le proteine eosinofile nell'escreato e gli eosinofili nella
parete delle vie aeree durante le riacutizzazioni
Cellule e piteliali: possono essere attivate dal fumo di sigaretta a
produrre mediatori dell'infiammazione
FISIOPATOLOGIA
Oggi comp rendiamo bene come il processo di malattia
conduca alle alterazioni fisiopatologiche caratteristiche
ed allo sviluppo dei sintomi. Per esempio la
diminu zione del VEMS è la conseguenza in primo
luogo dell‘infiammazione e del restringimento delle v ie
aeree periferiche mentre la diminu zione degli scamb i
gassosi deriva prevalentemente dalla d istruzione
parenchimale caratteristica dell‘enfisema.
Li mitazione al flusso aereo e intrappolamento
dell'aria
L‘estensione del processo infiammatorio, della f ibrosi e
Figura 4-4: Medi atori infiammatori nella BPCO
Molti di questi effetti sono mediati dal perossido di
azoto che si forma dall'interazione fra g li an ioni
superossido e l'ossido nitrico. A sua volta l‘ossido
nitrico è generato dalla ossido nitrico sintetasi
inducibile espressa nelle vie aeree periferiche e nel
parenchima polmonare dei pazienti con BPCO. Lo
stress ossidativo può spiegare anche la riduzione
dell'attiv ità deacetilasi istonica nel tessuto polmonare di
pazienti con BPCO, che può portare all'au mento
dell'espressione dei geni infiammatori ed anche alla
riduzione
dell‘azione
antinfiammatoria
dei
glucocorticosteroidi13 .
Fattori chemiotattici
Mediatori lipidici: per es. il Leucotriene B4 (LT B4 ) esercita
azione chemoattrattante sui neutrofili e sui linfociti T
Chemochine: per es. l‘interleuchina-8 (IL-8) esercita azione
chemoattrattante sui neutrofili e sui monociti.
Citochine proinfiammatorie : per es. il tumor necrosis
factor- (TNF- ), l‘IL-1 e l‘IL-6 amplificano il processo
infiammatorio e possono contribuire ad alcuni degli effetti
sistemici della BPCO.
Fattori di crescita: per es. il transforming growth factor(T GF- può indurre fibrosi delle piccole vie aeree
dell‘essudato endoluminale nelle piccole v ie aeree
correla con la ridu zione del VEMS e del rapporto
VEMS/ CVF e probabilmente con il declino accelerato
del VEMS caratteristico della malattia.4 Tale ostruzione
delle vie aeree periferiche intrappola progressivamente
l'aria
durante
l'espirazione
e
determina
iperinsufflazione. Sebbene l‘enfisema sia associato più
alle ano malie degli scamb i gassosi che alla riduzione
del VEMS, esso può contribuire all‘intrappolamento
dell‘aria durante l‘espirazione. Ciò si verifica in
particolare quando gli attacchi alveolari alle piccole v ie
aeree sono distrutti, allorché la malattia diventa più
grave. L'iperinsufflazione riduce la capacità inspiratoria
giacché la capacità funzionale residua aumenta,
particolarmente durante l'esercizio (iperinsufflazione
dinamica) e ciò ha come risultati la comparsa di dispnea
e la riduzione della capacità d'esercizio. Attualmente si
rit iene che l‘iperinsufflazione si sviluppi precocemente
nel corso della malatt ia e che essa sia il meccan ismo
principale della dispnea da sforzo.15 I broncodilatatori
agendo sulle vie aeree periferiche riducono
l'intrappolamento dell'aria, riducendo così i volumi e
migliorando i sintomi e la tolleran za all'esercizio.
Alterazi one del bilancio proteasi-anti proteasi.
Esiste convincente evidenza di uno sbilanciamento, nel
polmone dei pazienti con BPCO, fra le proteasi che
distruggono le componenti del tessuto connettivo e le
antiproteasi che lo proteggono nei confronti di esse.
Nu merose proteasi, derivate dalle cellule infiammatorie
e da quelle epiteliali, au mentano nei pazienti con
BPCO. Crescenti evidenze indicano che esse possono
interagire l'una con l'altra (figura 4-5). La d istruzione
dell‘elastina med iata dalle proteasi, uno dei componenti
principali del connettivo nel parenchima polmonare, è
una caratteristica importante dell‘enfisema ed è
verosimilmente irreversibile.
Differenze fra l’infi ammazione flog osi della BPCO e
quella dell’asma
Sebbene sia la BPCO che l'asma si associno ad
infiammazione cronica del t ratto respiratorio, vi sono
marcate differenze nelle cellule e nei mediatori
dell'infiammazione coinvolti nelle due malattie che,
d‘altro canto, spiegano le differen ze negli aspetti
fisiopatologici, nei sintomi e nella risposta alla terapia
(Figura 4-6, Figura 4-7). Ci sono comunque maggiori
32
ghiandole sottomucose in risposta all'irritazione cronica
delle vie aeree da parte del fu mo di sigaretta o di altri
agenti nocivi.
Anomalie degli scambi g assosi.
Le alterazioni degli scamb i gassosi determinano
l‘insorgenza di ipossiemia ed ipercapnia e riconoscono
meccanis mi diversi nella BPCO. In generale il transfer
dei gas peggiora con il progredire della malattia. La
gravità dell‘enfisema correla con la pO2 arteriosa e con
altri segni di alterazione dell‘equilibrio ventilazioneperfusione (VA /Q). Anche l'ostruzione delle v ie aeree
periferiche determina lo sbilanciamento del rapporto
ventilazione/perfusione (Va/Q) e comb inandosi con le
alterazioni fun zionali dei muscoli respiratori, nella
malattia grave, riduce la ventilazione e porta alla
ritenzione di an idride carbonica. Le anomalie della
ventilazione alveolare e la riduzione del letto vascolare
polmonare aggravano le alterazion i del rapporto Va/Q.
Figura 4-5. proteasi ed anti proteasi coinvolte nella
BPCO
Proteasi aumentate
Antiproteinasi ridotte
Serina-proteasi
Alfa1-antitripsina
Elastasi Neutrofila
Alfa1-antichimotripsina
Catepsina G
Inibitori
secretorie
Proteinasi 3
Catepsine B, K, L, S
Metalloproteinasi
matrice (MMPs)
della
MMP-8, MMP-9, MMP-12
Figura 4-7. Patogenesi della BPCO
33
leucoproteasi
Elafina
Cisteina-proteinasi
Ipersecrezione mucosa.
L'ipersecrezione mucosa, che determina la co mparsa di
tosse cronica produttiva, è un aspetto tipico della
bronchite cronica e non è necessariamente associata alla
limitazione al flusso aereo. D‘altro canto, non tutti i
pazienti con BPCO mostrano un'ipersecrezione mucosa
sintomatica. Quando presente, deriva dalla metaplasia
mucosa con aumento del numero delle cellu le
caliciformi ed incremento delle dimensioni delle
delle
Cistatina
Inibitore tissutale delle MMP 1-4
(T IMP1-4)
Figura 4-6. Differenze della fl ogosi pol monare fra BPCO ed As ma
BPCO
Asma
Asma severo
Cellule
Neutrofili ++
Macrofagi+++
Linfociti T CD8+ (Tc1)
Eosinofili++
Macrofagi+
Linfociti T CD4+ (Th2)
Neutrofili+
Macrofagi
Linfociti T CD4+ (Th2), linfociti T CD8+
(T c1)
Mediatori chiave
IL-8,
TNF- , IL1- , IL-6
NO+
Eotassina
IL-4, IL-5, IL-13
NO+++
IL-8
IL-5, IL-13
NO++
+++
+
+++
Vie aeree prossimali
Vie aeree prossimali
Vie aeree periferiche
Stress ossidativo
Localizzazione
malattia
della Vie aeree periferiche
Parenchima polmonare
Vasi polmonari
Conseguenze
Metaplasia squamosa
Metaplasia mucosa
Fibrosi delle piccole vie aeree
Distruzione parenchimale
Rimodellamento
dei vasi
polmonari
Fragilità dell‘epitelio
Metaplasia mucosa
Aumento della membrana basale
Broncocostrizione
Risposta alla terapia
Ridotta risposta ai b/d
Scarsa risposta agli steroidi
Ampia risposta ai b/d
Buona risposta agli steroidi
NO= ossido nitrico; b/d= broncodilatatori
34
Minore risposta ai b/d
Ridotta risposta agli steroidi
Nu merosi
med iatori
e
proteasi
stimolano
l'ipersecrezione mucosa e molt i di questi esercitano i
loro effetti attraverso l‘attivazione dell' epidermal
growth factor receptor (EGFR).16
RIACUTIZZAZIONI
Le
riacutizzazioni
rappresentano
un‘ulteriore
amp lificazione della risposta infiammatoria nelle v ie
aeree dei pazienti con BPCO e possono essere innescate
da infezion i batteriche, virali o da inquinanti ambientali.
Esiste una relativa mancanza di informazioni circa i
meccanis mi infiammatori coinvolti nelle riacutizzazioni
della BPCO. Nelle riacutizzazioni lievi e moderate c‘è
un aumento dei neutrofili e alcuni studi dimostrano
anche un aumento degli eosinofili, sia nell'escreato che
nella parete delle vie aeree 22 .
Ciò si associa
all'au mento di alcuni mediatori, inclusi TNF - , LTB4 e
IL-8 e all'au mento dei marcatori dello stress ossidativo.
Ancora meno si sa riguardo alle riacutizzazioni gravi,
uno studio ha mostrato un marcato au mento di neutrofili
nella parete delle vie aeree ed un incremento
dell'espressione delle chemochine.23 In corso di
riacutizzazione c‘è un aumento dell‘iperisufflazione e
dell‘intrappolamento d‘aria con riduzione del flusso
espiratorio, che spiegano l‘aggravamento della
dispnea24 . Si assiste anche ad un peggioramento delle
alterazioni del rapporto Va/Q che determina ipossiemia
grave.
Ipertensione pol monare
Tardivamente nel corso della BPCO si può sviluppare
ipertensione polmonare da lieve a moderata. Essa è
dovuta alla vasocostrizione ipossica delle piccole arterie
polmonari, che può determinare cambiamenti strutturali
che includono iperplasia intimale e più tardi,
ipertrofia/iperplasia della muscolatura liscia 17 . Nei vasi
c'è una risposta infiammatoria simile a quella
riscontrabile nelle v ie respiratorie ed evidenza d i
disfunzione delle cellule endoteliali. Nell'enfisema la
perdita del letto capillare polmonare può anche
contribuire
all'au mento
della
pressione nella
circolazione polmonare. L'ipertensione polmonare
progressiva può condurre all'ipertrofia ventricolare
destra ed eventualmente all‘insufficienza cardiaca
destra (cuore polmonare).
Effetti sistemici
E‘ ormai universalmente riconosciuto che la BPCO ha
mo lti effetti extrapolmonari, soprattutto nei pazienti con
malattia grave e che essi hanno un impatto primario
sulla sopravvivenza e sulle altre malattie eventualmente
presenti18,19 (Figura 4-8). La cachessia si riscontra
frequentemente nei pazienti con BPCO grave. Ci
possono essere perdita della massa muscolare
scheletrica e debolezza, co me risultato di un aumento
dell'apoptosi e/o dell‘ipoattività muscolare. I pazienti
con BPCO hanno anche una maggior probabilità
d‘avere osteoporosi, depressione e anemia cronica20 . Le
aumentate
concentrazioni
dei
mediatori
dell'infiammazione, incluso il TNF- , l'IL-6 ed i
radicali liberi dell‘ossigeno possono med iare alcuni d i
questi effetti sistemici. Esiste un aumento di rischio per
malattie cardiovascolari che correla con l‘au mento della
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Cachessia: perdita della massa magra
Atrofia dei muscoli scheletrici: apoptosi e atrofia da non uso
Osteoporosi
Depressione
Anemia normocromica normocitica
Aumentato rischio di malattie cardiovascolari: associate con
aumento della PCR
35
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36
CAPITOLO
5
TRATTAMENTO
DELLA BPCO
37
CAPITOLO 5: TRATTAMENTO DELLA BPCO
INTRODUZIONE
Un efficace piano di gestione del trattamento della
BPCO si articola in quattro punti: (1) Valutazione e
monitoraggio della malattia; (2) Ridu zione dei fattori d i
rischio; (3) Trattamento della BPCO stabile; (4)
Trattamento delle riacutizzazioni.
Il trattamento della BPC O lieve o moderata (Stadio I e
II) co mporta l‘eliminazione dei fattori di rischio al fine
di prevenire la progressione della malattia, e la terapia
farmacologica necessaria per controllare i sintomi. La
BPCO grave (Stadio III) e mo lto grave (Stadio IV)
spesso richiede l‘imp iego di mo lte discipline diverse,
una varietà d‘approcci terapeutici ed una costante
disponibilità del med ico per il supporto continuo del
paziente man mano che la malattia progredisce. Oltre
all‘educazione del paziente, ai consigli medici ed alla
terapia farmaco logica, i pazienti con BPCO possono
richiedere consulenze specifiche relative alla
sospensione dell‘abitudine tabagica, istruzioni per
l‘esercizio fisico, consigli nutrizionali ed assistenza
infermieristica continua. Non tutti gli approcci sono
necessari per ciascun paziente ed una stima del
potenziale beneficio di ciascuno di essi ad ogni stadio
della malatt ia, rappresenta un aspetto fondamentale per
un trattamento efficace.
Fino a che punto questi obiettivi possono essere
raggiunti varia con ciascun individuo ed alcune terapie
produrranno effetti benefici a più di un‘area. Nella
scelta di un programma di trattamento dovranno essere
considerati i benefici e i rischi individuali, i costi, diretti
ed indiretti, per la persona, la sua famiglia e per la
società.
I pazienti devono essere individuati il più precocemente
possibile nel corso della malattia, e certamente prima
dello stadio terminale, quando l‘invalidità è avanzata.
L‘accesso alla spirometria gioca un ruolo chiave per la
diagnosi e dovrebbe essere disponibile agli operatori
sanitari che assistono i pazienti con BPCO. Co munque
non sono ancora chiari i benefici dello screenin g
spirometrico sia nella popolazione generale che nei
fumatori.
Insegnare ai pazienti, ai medici ed alla popolazione a
riconoscere che la tosse, l‘espettorazione e specialmente
la dispnea non sono sintomi banali, costituisce un
aspetto essenziale della assistenza sanitaria pubblica per
questa malattia. La riduzione della terapia una volta
raggiunto il controllo della sintomatologia non è
normalmente possibile nella BPCO.
Un ulteriore
deterioramento della funzione polmonare richiede di
solito la progressiva introduzione di p iù terapie, sia
farmacologiche che non farmacologiche, nel tentativo di
limitare
l‘impatto
di tali camb iamenti.
Le
riacutizzazion i dei segni e della sintomatologia, una
caratteristica della BPCO, peggiorano sia la qualità d i
vita che lo stato di salute dei pazienti. Si dovrebbero
pertanto istituire, appena possibile, adeguati trattamenti
e accorgimenti per prevenire u lterio ri riacutizzazioni.
Esistono significative differen ze fra i vari Paesi
nell‘approccio alle malattie croniche come la BPCO,
così come nella accettabilità e nella disponibilità di
particolari forme di terapia. Differenze etniche nel
metabolismo dei farmaci, specialmente quando assunti
per via orale, possono risultare in preferenze dei
pazienti diverse nelle diverse società. Sono scarse le
conoscenze di questi importanti problemi in rapporto
con la BPCO.
Mentre la prevenzione della malatt ia è lo scopo finale,
una volta che la BPCO è stata diagnosticata, una
gestione efficace dovrebbe essere mirata ai seguenti
obiettivi:
• M iglioramento della sintomatologia
• Prevenzione dell‘evoluzione della malattia
• M iglioramento della tolleranza allo sforzo
• M iglioramento dello stato di salute
• Prevenzione e trattamento delle co mplicanze
• Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni
• Riduzione della mo rtalità
Questi obiettivi dovrebbero essere raggiunti con
trascurabili effetti collaterali della terapia, una sfida
particolare nei pazienti con BPCO dato che pres entano
comunemente comorb idità.
38
PARAGRAFO 1: VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA MALATTIA
MESSAGGI PRINCIPALI
Figura 5.1-1 - Indicatori chiave per consi derare l a
di agnosi di BPCO
La d iagnosi clinica della BPCO dovrebbe essere
presa in considerazione in tutti i pazienti che
presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione
e/o una storia d‘esposizione ai fattori di rischio
per la malattia. La diagnosi dovrebbe essere
confermata dalla spiro metria.
Per la diagnosi e la valutazione della BPCO la
spirometria rappresenta il gold standard dato che
è il test più riproducibile meg lio standardizzato,
ed obiettivo per misurare la limitazione al flusso
aereo. La presenza di un VEMS/ CVF < 0,70 postbroncodilatatore e un VEMS < 80% del predetto
conferma la presenza di una limitazione al flusso
aereo non completamente reversibile.
Gli operatori sanitari coinvolti nella diagnosi e nel
trattamento dei pazienti con BPCO dovrebbero
avere un facile accesso alla spiro metria.
La stima di grav ità della BPCO s i basa sull‘entità
dei sintomi del paziente, la gravità delle
alterazioni spiro metriche e la presenza di
complicanze.
L‘emogasanalisi arteriosa dovrebbe essere
considerata in tutti i pazienti con un VEM S <50%
del predetto o con segni clinici indicativi
d‘insufficienza respiratoria o di scompenso
cardiaco destro.
La BPCO è una malattia solitamente progressiva
in cui la funzione polmonare tende a peggiorare
nel tempo anche con le migliori cure disponibili. I
sintomi e le misure oggettive della limitazione al
flusso aereo dovrebbero essere monitorizzate per
determinare quando modificare la terapia e
identificare eventuali co mp lican ze che si possano
sviluppare.
Le co morbid ità sono comuni nella BPCO e
dovrebbero essere attivamente identificate. Le
comorbid ità spesso complicano la gestione della
BPCO e v iceversa.
Considerare la diagnosi di BPCO ed eseguire la spirometria se
uno dei seguenti indicatori è presente in un individuo di età
superiore a 40 anni. Questi indicatori non sono diagnostici di per
sé, ma la presenza di più indicatori chiave aumenta la probabilità
della diagnosi di BPCO. La spirometria rappresenta un elemento
necessario nel confermare la diagnosi di BPCO.
Dispnea che è:
Progressiva (peggiora nel tempo)
Peggiora solitamente con lo sforzo
Persistente (presente ogni giorno)
Descritta dal paziente come un
―aumentato sforzo per respirare‖,
―pesantezza‖ ―fame d‘aria‖ o
―boccheggiamento‖
Tosse ronica:
Può essere
produttiva
Produzione
cronica
di escreato:
Qualsiasi tipo di espettorazione
cronica può indicare la presenza di
BPCO
Storia di
esposizione
ai fattori di
rischio
specialmente:
Fumo di tabacco, polveri e agenti
chimici in ambito profes-sionale,
fumo proveniente dalla cucina e da
combus-tibili per riscaldamento
intermittente e non
della progressione dei sintomi nella BPCO è ben
definito. I sintomi principali in soggetti allo Stadio I:
BPCO lieve sono la tosse cronica e la produzione di
escreato. Questi sintomi possono essere presenti per
mo lti anni prima che compaia la limitazione al flusso
aereo e sono spesso ignorati o tenuti in scarsa
considerazione
dai
pazienti
e
attribuit i
all‘invecchiamento od alla ridu zione della forma fisica.
Con il peggioramento della limitazione al flusso aereo
nello Stadio II: BPCO Moderata, i pazienti accusano
dispnea che può interferire con le loro attività
quotidiane 1 . Questo è tipicamente lo stadio al quale essi
richiedono il parere del medico e può essere
diagnosticata la BPCO. Alcuni pazienti, co munque, non
vanno incontro alla tosse, all‘escreato ed alla dispnea
nello Stadio I: BPCO Lieve o nello Stadio II: BPCO
Moderata e non giungono all‘attenzione del medico
fino al mo mento in cui la limitazione al flusso aereo
diviene grave o la lo ro funzione polmonare peggiora
acutamente per un‘infezione del tratto respiratorio. Al
mo mento in cui la limitazione del flusso aereo peggiora
ed il paziente entra nello Stadio III: BPCO Grave i
sintomi della tosse e la produzione di escreato
tipicamente persistono, la dispnea peggiora e si possono
sviluppare ulteriori sintomi che preannunciano possibili
complicanze
(co me
l‘insufficien za
respiratoria,
l‘insufficienza cardiaca destra, la perd ita di peso e
l‘ipossemia arteriosa). È importante considerare, visto
che la BPCO può essere diagnosticata a qualunque
stadio, che alcuni dei sintomi descritti in seguito
possono essere presenti in un soggetto che si presenta
DIAGNOSI INIZIALE
La d iagnosi clinica della BPCO dovrebbe essere presa
in considerazione in tutti i pazienti che presentano
dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia
d‘esposizione ai fattori di rischio per la malattia (Figura
5.1-1). La diagnosi dovrebbe essere confermata dalla
spirometria. La presenza di un VEM S/CVF < 0.70 postbroncodilatatore e un VEMS < 80% del predetto
conferma la presenza di una limitazione al flusso aereo
non completamente reversibile.
Valutazione dei sintomi
Sebbene siano possibili eccezioni, lo schema generale
39
Figura 5.1.2 – Questionario Medical Research
Council modificato per l a val utazione di gravità
della dispnea4
per la prima volta.
Dispnea. La d ispnea, il sintomo chiave della BPCO, è la
motivazione per la quale la maggioran za dei pazienti
richiede l‘intervento del medico ed è la causa principale
di invalidità ed ansia legata alla malattia. Il t ipico
paziento affetto da BPCO descrive la dispnea come una
sensazione di aumentata fatica a respirare, di
pesantezza, di fame d‘aria o di boccheggiamento 2 .
Co munque i termini impiegati per descrivere la dispnea
variano, sia fra g li indiv idui che in base alla loro
cultura3 . E‘ spesso possibile distinguere la dispnea della
BPCO da quella determinata da altre cause, in base ai
termin i utilizzati, sebbene sussista una certa
sovrapposizione con le descrizioni utilizzate nell‘as ma
bronchiale. Un modo semplice per misurare l‘impatto
della dispnea sullo stato di salute di un paziente è il
questionario del British Medical Research Council
(MRC) (Figura 5.1-2). Il questionario correla bene con
altri metodi di misura dello stato di salute4 e predice il
rischio futuro di mo rtalità 5 .
PER FAVORE SPUNTARE LA CASELLA
CORRISPONDE DI PIU‘ AL VOST RO CASO
(RISPONDERE AD UNA SOLA DOMANDA)
La dispnea nella BPCO è caratteristicamente persistente
e progressiva. Anche nei ―giorni buoni‖, i pazienti
avvertono dispnea da sforzo per livelli di sforzi fisici
minori rispetto ai soggetti non affetti della stessa età.
All‘in izio la dispnea viene avvertita solo per sforzi
eccezionali (per esemp io, camminando o salendo
rapidamente una rampa di scale) e può essere
completamente evitata da appropriate correzioni
comportamentali (per esempio utilizzando un
ascensore). Con il deterioramento della fun zionalità
respiratoria, la dispnea si aggrava ed i pazienti si
rendono conto di essere incapaci a camminare alla
stessa velocità di altre persone della stessa età o a
svolgere attività che richiedano l‘uso dei muscoli
respiratori accessori (per esempio, portare le borse della
spesa)6 . Talvolta, la dispnea è presente durante le
attività quotidiane (per esempio, vestirsi, lavarsi) od a
riposo, lasciando il paziente confinato a casa.
CHE
Presento solo dispnea da sforzo

Presento dispnea solo quando cammino in fretta
in pianura o su una piccola salita

Cammino più lentamente rispetto agli altri
coetanei, su tragitti in piano, a causa della dispnea
oppure mi devo fermare a prender fiato quando
cammino normalmente in p iano

Mi fermo perché faccio fatica a respirare dopo
circa 100 metri o dopo pochi minuti di cammino
normale in piano

Non esco di casa perché mi manca il respiro o
presento dispnea quando mi vesto o mi spoglio

Figura 5.1-3 - Cause di tosse cronica con
radiografia del torace normale
Intratoraciche
• Bronconeumopatia cronica ostruttiva
• Asma b ronchiale
• Carcino ma bronchiale centrale
• Tubercolosi endobronchiale
• Bronchiectasie
• Sco mpenso cardiaco congestizio sin istro
• Interstiziopatia
• Fibrosi cistica
Extratoraciche
• Rinorrea posteriore
• Reflusso gastro-esofageo
• Farmaci (ad esempio A CE inib itori)
Tosse. La tosse cronica, di solito il primo sintomo che
insorge in corso di BPCO7 , è spesso data per scontata
dal paziente, come conseguenza attesa dell‘esposizione
al fu mo e/o a fattori ambientali. All‘inizio la tosse può
presentarsi saltuariamente, ma in seguito si presenta
quotidianamente, spesso dall‘inizio alla fine della
giornata. La tosse cronica nella BPCO può essere non
produttiva 8 . In alcuni casi una limitazione significativa
al flusso aereo può comparire in assenza di tosse. La
Figura 5.1-3 elenca alcune delle altre cause di tosse
cronica in soggetti che presentano una radiografia del
torace normale.
Iperproduzione di espettorato. I pazienti con BPCO
presentano comunemente piccole quantità di escreato
estremamente denso dopo accessi di tosse. La regolare
produzione di escreato per 3 o più mesi per 2 anni
consecutivi (in assenza di altre cause che la poss ano
spiegare) rappresenta la definizione epidemio logica di
bronchite cronica 9 ; ma questa è una definizione
alquanto arbitraria che non riflette le variazioni
dell‘escreato nei pazienti con BPCO. E‘ spesso difficile
quantificare la produzione di escreato, perché i pazienti
possono deglutirlo piuttosto che espettorarlo, abitudine
soggetta a significative differenze culturali e legata al
sesso. I pazienti che producono grandi quantità
d‘escreato possono avere delle bronchiectasie
sottostanti. La presenza d‘espettorato purulento riflette
l'au mento di mediatori della flogosi10 e la sua comparsa
40
può identificare l‘in izio d i una riacutizzazione 11 .
Una storia di riacutizzazioni e di precedenti ricoveri
per disturbi respiratori: i pazienti possono essere
consapevoli del periodico peggioramento dei sintomi,
anche se questi episodi non vengono identificati
come riacutizzazioni della BPCO.
Respiro sibilante e costrizione toracica. Il respiro
sibilante e la costrizione toracica sono sintomi non
specifici, che possono variare a seconda delle giornate o
nel corso della giornata stessa. Questi sintomi possono
essere presenti nello Stadio I: BPCO lieve, ma sono più
caratteristici dell‘asma o dello Stadio III :BPC O grave o
dello Stadio IV: BPCO molto grave. Il respiro sibilante
udibile può provenire dalla laringe e non
necessariamente essere accompagnato da anormalità
auscultatorie. In alternativa, i sibili inspiratori ed
espiratori
diffusi
possono
essere
presenti
all‘auscultazione del torace. La costrizione toracica
spesso compare a seguito di esercizio, è scarsamente
localizzata, ha carattere muscolare e può derivare dalla
contrazione isometrica dei muscoli intercostali.
L‘assenza di respiro sibilante e di costrizione toracica
non esclude la diagnosi di BPCO né conferma la
diagnosi di as ma.
Presenza di patologie concomitanti come le patologie
cardiache, le neoplasie, l‘osteoporosi e le malattie
muscolo-scheletriche che possono anche contribuire
alla limitazione delle attiv ità 15 .
L’appropriatezza delle terapie farmacologiche in
atto. Per esempio i
-bloccanti co munemente
prescritti per curare le malattie card iache, sono
solitamente controindicati in pazienti con BPCO.
L’impatto della malattia sulla vita del paziente, che
comporta una limitazione delle attiv ità quotidiane, la
perdita di giornate di lavoro ed il conseguente
impatto economico, le conseguenze sulla quotidianità
familiare, la co mparsa di depressione ed ansia.
La disponibilità di sostegno sociale e familiare.
Le possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di
rischio, in particolare la sospensione dell’abitudine
tabagica.
Ulteriori sintomi nella malattia grave. Calo ponderale
ed anoressia sono problemi co muni nella BPCO
avanzata12 . Essi sono prognosticamente importanti13 ,
possono anche essere un segno di altre malattie (per
esempio, tubercolosi, tumori bronchiali) e la loro
presenza dovrebbe sempre essere approfondita. La
sincope che consegue alla tosse è dovuta all‘au mento
rapido della pressione intratoracica durante gli accessi
tussigeni. Gli attacchi di tosse possono anche causare
fratture costali che talvolta sono asintomatiche. Gli
edemi declivi possono rappresentare l‘unico indicatore
sintomatico dell‘insorgenza di cuore polmonare. Infine,
la morbidità psichiatrica, specialmente i sintomi di
depressione e/o d‘ansia, è comune nei pazienti con
BPCO14 avanzata e merita una ricerca specifica nella
storia clin ica.
Es ame Obietti vo
Ritienuto un mo mento importante nell‘assistenza del
paziente, l‘esame fisico è tuttavia raramente diagnostico
nella BPCO. Segni obiettiv i di limitazione al flusso
aereo sono di solito assenti, fino a quando la funzione
polmonare non è significat ivamente alterata 16,17 , ed il
loro riscontro presenta una sensibilità ed una specificità
relativamente basse. Alcuni segni obiettivi possono
essere presenti nella BPCO, ma la loro assenza non
esclude tale diagnosi.
Ispezione
Può essere presente la cianosi centrale, o un colore
bluastro delle mucose, ma è difficile da rilevare in
presenza di luce artificiale ed in mo lt i gruppi
razziali.
Alterazioni co muni della parete toracica, che
riflettono l‘iperdistensione polmonare caratteristica
della
BPCO,
co mprendono
una
relativa
orizzontalizzazione delle coste, il ―torace a botte‖ e
l‘addome globoso.
L‘appiattimento degli emidiaframmi può essere
associato con il rientramento paradosso della parte
inferiore della gabbia toracica durante l‘inspirazione
e l‘allargamento dell‘angolo xifosternale.
La frequenza respiratoria a riposo è spesso
aumentata oltre i 20 atti respiratori al minuto e la
respirazione può essere relativamente superficiale 17 .
I pazienti presentano solitamente una respirazione a
labbra increspate che può essere utile a rallentare il
flusso espiratorio e permettere così uno svuotamento
toracico più efficace 18 .
I soggetti con BPCO presentano spesso
un‘attivazione muscolare a riposo mentre giacciono
supini. L‘utilizzo dei muscoli scaleni e
Anamnesi
L‘anamnesi dettagliata di un nuovo paziente in cui è
nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe
valutare:
L’esposizione del paziente a fattori di rischio, in
particolare il fu mo d i sigaretta e le esposizioni
amb ientale o professionale.
L’anamnesi
patologica
remota,
che
deve
approfondire la p resenza di as ma, allerg ie, sinusite o
polipi nasali, infezioni respiratorie nell‘infan zia, altre
patologie respiratorie.
Una storia familiare di BPCO o di altre malattie
respiratorie croniche.
Il tipo di sintomi sviluppati: la BPCO si sviluppa
tipicamente durante la vita adulta e la maggior parte
dei soggetti è consapevole dell‘aggravamento della
dispnea, dell‘au mentata frequenza di ―raffreddori
invernali‖ e di alcune limitazioni sociali per un certo
numero di anni, p rima di richiedere l‘intervento
med ico.
41
sono messi a confronto con valori di riferimento 20
calcolati in base all‘età, all‘altezza, al sesso ed alla
razza (per l‘uso di appropriati valori di riferimento
consultare la voce bibliografica 20).
sternocleidomastoidei è un ulteriore indice d i
difficoltà respiratoria.
La presenza di edemi alle cavig lie o alla parte
distale degli art i inferiori può costituire un segno di
scompenso cardiaco destro.
La Figura 5.1-5 mostra un tracciato spirometrico
normale ed uno tipico di un paziente con BPCO lievemoderata. Normalmente, i pazienti con BPCO
presentano una riduzione tanto del VEMS quanto della
CVF ma con maggior riduzione del VEM S per cui il
rapporto VEMS/ CVF risulta ridotto rispetto al teorico.
L‘entità
dell‘anormalità
spiro metrica
riflette
Palpazione e percussione
Spesso non sono di alcuna utilità nei pazienti con
BPCO.
L‘indiv iduazione dell‘itto della punta può essere
difficile a causa dell‘iperdistensione polmonare.
L‘iperd istensione determina anche una dislocazione
del fegato verso il basso, aumentando così la
possibilità di palparlo, senza che esso sia aumentato
di volu me.
Figura 5.1-4 - Considerazioni utili per l’esecuzione
della spirometria
Preparazione
• Lo spiro metro deve essere regolarmente calibrato
• Lo spiro metro deve permettere la visualizzazione del
tracciato per verificare eventuali erro ri tecnici o avere
un indicazione automatica dei tests insoddisfacenti e
delle cause di ciò
• Il supervisore del test ha bisogno di un adeguato
addestramento per l‘esecuzione accurata del test
• L‘esecuzione del test richiede il massimo impegno da
parte del paziente per evitare errori diagnostici e
terapeutici
Esecuzi one
• La spiro metria deve essere eseguita usando tecniche
standardizzate 24
• I tracciati del espiratori volu me/tempo devono essere
uniformi e privi di irregolarità
• La registrazione dovrebbe proseguire abbastanza a
lungo da raggiungere un plateau del volume, e può
richiedere anche più di 15 secondi nella malattia grave
• CVF e VEMS sono rappresentate dal valore più alto
ottenuto da una di 3 curve flusso/volume correttamente
eseguite e i valori di CVF e VEMS in queste tre curve
non dovrebbero variare p iù del 5% o 100 ml, qualunque
sia il valore maggiore
• Il rapporto VEM S/CVF dovrebbe essere quello
ottenuto dalla curva migliore che ha la somma
maggiore di CVF e VEMS
Valutazione
• I risultati spiro metrici vengono valutati in base ad
appropriati valori di riferimento che tengono conto
dell‘età, della statura, del sesso e della razza (vedi
riferimento bibliog. n°20)
• Un VEMS < 80% del predetto dopo broncodilatatore
e un VEMS/ CVF < 0.7 conferma la presenza di una
limitazione al flusso aereo non completamente
reversibile
Auscultazi one
Nei soggetti con BPCO spesso si ausculta una
riduzione dei ru mori respiratori, ma questo dato non
è sufficientemente caratteristico per permettere la
diagnosi19 .
La presenza di sibili durante la respirazione
tranquilla è un utile indice di limitazione al flusso
aereo. Co munque il respiro sibilante, che si
apprezza solo dopo l‘espirazione forzata, non è stato
convalidato come test diagnostico per la BPCO.
Rantoli inspiratori si apprezzano in alcuni soggetti
con BPCO ma sono di modesta utilità ai fin i
diagnostici.
I suoni cardiaci sono meg lio apprezzabili sopra
l‘area xifoidea.
Misura della limitazione del flusso aereo
(spirometria)1
La spiro metria dovrebbe essere eseguita in tutti quei
pazienti nei quali si sospetta la BPCO. È necessario che
la diagnosi di BPCO sia confermata e che siano escluse
altre malattie che possono presentarsi con la stessa
sintomatologia. Sebbene la spiro metria non esprima
pienamente l‘impatto della BPCO sullo stato di salute
del paziente, essa rimane il gold standar per
diagnosticare la malattia e monitorare la sua evoluzione.
E‘ la misura più standardizzata, riproducibile ed
obiettiva disponibile della limitazione al flusso aereo.
Dato che è possibile eseguire spiro metrie di qualità tutti
gli operatori sanitari che si occupano dei pazienti affetti
da BPCO dovrebbero potervi aver facile accesso. La
Figura 5.1-4 riassume alcuni dei fattori necessari per
poter eseguire spiro metrie di livello accurato.
La spirometria per la diagnosi della BPCO: inserto della guida
tascabile GOLD disponibile all’indirizzo:
http://www.goldcopd.it
La spiro metria dovrebbe misurare il volume di aria
forzata espirata a partire da un‘inspirazione
massima(capacità vitale forzata, CVF) ed il volu me d i
aria espirato durante il primo secondo di questa
manovra (volu me espiratorio massimo in un secondo,
VEMS); dovrebbe poi essere calcolato il rapporto fra
queste due misure (VEM S/CVF). I valori spirometrici
generalmente la gravità della BPCO (Figura 1-2). La
presenza di limitazione del flusso aereo viene definita
da un VEM S/CVF < 0.70 post-broncodilatatore. Questo
è un modo pragmatico di definire la limitazione al
flusso aereo, in virtù del fatto che non sono disponibili
42
valori di riferimento per VEMS e CVF universalmente
applicabili.
La spiro metria dovrebbe essere eseguita dopo
sommin istrazione per via inalatoria di una dose
adeguata di broncodilatatore a breve durata d‘azione
(per esempio 400 g di salbutamolo) per min imizzare la
variabilità. Dove possibile i valori dovrebbero essere
comparati ai valori normali per età al fine di evitare una
sovradiagnosi di BPCO nel paziente anziano 21 .
concetti hanno rappresentato la base di un dibattito
relativo all‘utilizzo della spiro metria, quale metodica di
screening dello stato di salute generale di un
individuo 25.. Non vi sono tuttavia dati che indichino che
lo screening spirometrico sia efficace nell‘indirizzare le
decisioni relative al trattamento o nel migliorare la
prognosi della BPCO nei pazienti identificati prima
dello sviluppo di sintomi significat ivi26 .
Valutazione di gravità
La valutazione di gravità della BPCO si basa sull‘entità
dei sintomi dei pazienti, sulla gravità delle alterazioni
spirometriche (Figura 1-2) e sulla presenza di
complicanze, quali insufficien za respiratoria e
scompenso cardiaco destro, la perdita di peso e
l‘ipossiemia arteriosa.
L‘uso
del rapporto
fisso
(VEMS/ CVF)
è
particolarmente problemat ico negli an ziani dato che
declina con l‘età e porta potenzialmente alla possibilità
di etichettare adulti an zian i sani come affetti da BPCO.
In questa popolazione sono necess ari valori di
riferimento post-broncodilatatore per
evitare una
potenziale sovrastima della diagnosi. Il picco di flusso
espiratorio è talvolta utilizzato per misurare la
limitazione al flusso aereo, ma nella BPCO può
sottostimare il grado di ostruzione delle vie aeree 22 .
Alcuni risultati dello studio National Health and
Nutrit ion Examination Survey suggeriscono che il picco
di flusso espiratorio ha una buona sensibilità, riuscendo
ad identificare o ltre il 90% dei casi di BPCO che
possono essere diagnosticati con la spirometria, ma dato
che la sua specificità è bassa non è affidabile co me
unico test diagnostico 23 .
Sebbene la limitazione al flusso aereo rappresenti un
punto essenziale nella valutazione della gravità della
BPCO, in una prospettiva di sanità pubblica risulta
estremamente utile identificare i soggetti a rischio di
malattia p rima che si sviluppi l‘ostruzione al flusso
aereo (Figura 1-3). Co me identificato in amp i studi, la
maggioran za dei soggetti che presentavano una BPCO
in fase iniziale, lamentava almeno un sintomo
respiratorio co me tosse, produzione di escreato, respiro
sibilante o dispnea 27,28 . Questi sintomi possono essere
presenti quando le alterazioni spiro metriche sono
minime od inesistenti. Mentre non tutti i soggetti che
presentano questi sintomi svilupperanno la malattia 29 , la
loro presenza dovrebbe aiutare a definire una
popolazione ad alto rischio sulla quale eseguire
interventi di prevenzione. Molto dipende dalla capacità
di convincere sia tali soggetti che gli operatori sanitari
che anche modesti sintomi respiratori non sono normali
e possono costituire ―markers‖ di malattia in futuro.
Figura 5.1-5 S pirometria Normae Tracciato
Sirometrico Toèico di Pazienti con BPCO Leve o
Moderata*
Nella fase di valutazione di un paziente sintomatico che
si rivolge al medico, gli elementi più importanti che
determinano lo stato di salute sono la gravità dei
sintomi ed il grado con cui peggiorano la qualità della
vita piuttosto che la gravità dell'ostruzione delle v ie
aeree30 . La gravità della dispnea del paziente è un dato
importante e può essere misurata con la scala MRC
(Figura 5.1-2 ). A ltre forme di punteggio della gravità
dei sintomi non sono state ancora validate nelle d iverse
popolazioni e di solito si basano sul giudizio clinico
individuale, sebbene un questionario sulla BPCO sia
stato validato in medicina generale 31 .
La misurazione obiettiva della limitazione all‘esercizio,
valutata attraverso la riduzione autodeterminata della
distanza di cammino che un paziente riesce a percorrere
32
o durante una prova di esercizio incrementale in
laboratorio 33 è un potente indice dell‘alterazione dello
stato di salute e predice la prognosi30 . Anche il rapporto
fra la capacità inspiratoria e la capacità polmonare
totale, determinati con plet ismografo, è utile nella
valutazione prognostica 34 . Allo stesso modo la perdita
di peso e la riduzione della tensione d'ossigeno arteriosa
*Per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO si
raccomanda la misura del VEMS post -broncodilatatore
Il ruolo della spiro metria quale metodo di screening
nella popolazione generale o in quella a rischio di
BPCO è controverso. Sia il VEMS che la CVF possono
predire la mo rtalità per tutte le cause indipendenti dal
fumo d i tabacco, e le alterazioni della fun zionalità
ventilatoria identificano un sottogruppo di fumatori con
un aumentato rischio di cancro del polmone. Questi
43
identificano i pazienti con un aumentato rischio di
mortalità 35,36 .
È stato proposto un approccio relativamente semplice
per identificare la g ravità della malattia usando una
combinazione della magg ior parte di queste variabili. Il
metodo BODE dà un punteggio composito (Body mass
index, Ostruzione, Dispnea ed Esercizio) che risulta
essere un indicatore di sopravvivenza mig lio re di
ciascuno degli indici che lo co mpongono presi
singolarmente37 e le sue proprietà come sistema d i
misura sono attualmente sotto studio.
Figura 5.1.6 - Test di reversi bilità con
broncodil atatore nella BPCO
Preparazione
• Il test non dovrebbe essere eseguito quando il
paziente è clin icamente stabile e in assenza di
infezioni respiratorie
• Il paziente non dovrebbe aver assunto
broncodilatatori a breve durata d‘azione nelle 6 ore
precedenti l‘esame, broncodilatatori a lunga durata
nelle precedenti 12 ore o teofillinici a lento rilascio
nelle 24 ore precedenti il test
Ul teriori indagini
Per soggetti con Stadio II: BPCO Moderata ed oltre
possono essere considerate le seguenti indagini:
Spirometria
• Il VEMS dovrebbe essere misurato prima del
broncodilatatore
• Il broncodilatatore dovrebbe essere sommin istrato
med iante un inalatore predosato attraverso un
distanziatore o un nebulizzatore per essere certi che sia
stato inalato.
• La dose del broncodilatatore dovrebbe essere
selezionata sulla parte alta della curva dose/risposta
• Protocolli di dosaggio possibili sono: 400 g di ß 2 agonista, fino a 160
g anticolinerg ico o la
combinazione dei due. Il VEMS dovrebbe essere
ripetuto dopo 10-15 min dalla somministrazione di
broncodilatatore a breve durata d‘azione; 30-45 minuti
dall‘inalazione di una co mbinazione
Risultati
• Un au mento del VEMS maggiore di 200 ml e al di
sopra del 12% del valore pre -broncodilatatore è
considerato significat ivo. Solitamente, per fissare il
miglioramento nel contesto clinico è utile descrivere
sia i camb iamenti assoluti che la percentuale di
variazione rispetto al valore di base
Test
di
reversibilità
con
broncodilatatori.
Contrariamente alle primissime speranze, né i test di
reversibilità
ai
broncodilatatori
né
ai
glucocorticosteroidi orali predicono la progressione
della malattia, se giudicati dal declino del VEM S, dal
deterioramento dello stato di salute o dalla frequenza
delle riacutizzazioni38,39 , nei pazienti con diagnosi
clin ica di BPCO e spiro metria anormale 39 . Piccoli
camb iamenti nel VEM S (p.es. <200 ml) dopo la
sommin istrazione di un
broncodilatatore non
identificano con certezza la risposta dei pazienti al
trattamento (p.es i cambiament i nella tolleran za
all'esercizio fisico 40 ). Variazioni minori del calibro
iniziale delle vie aeree possono condurre ad una diversa
classificazione dello stato di reversibilità in rapporto al
giorno del test 39 , e minore è il valore d i base prebroncodilatatore del VEM S, maggiore la possibilità che
il paziente venga classificato come reversibile anche
quando viene incluso il criterio dei 200 ml.
In alcuni casi, ( ad es. un paziente con un‘anamnesi
atipica d‘asma nell‘infan zia o che si alza regolarmente
la notte con tosse e sibilo) il clin ico può desiderare
condurre un test di reversibiltà ai broncodilatatori e/o ai
glucocorticosteroidi e un possibile protocollo viene
suggerito in Figura 5.1-6.
Radiografia del torace. La radiografia del torace è
raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno
che non sia presente una patologia bollosa evidente ma
riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi
differenziale per altre patologie respiratorie e per
stabilire la presenza di comorb ilità significat ive come lo
scompenso cardiaco. Le alterazioni radiologiche
associate alla BPCO co mprendono segni di
iperdistensione (appiattimento del diaframma nella
proiezione latero-laterale ed un aumento di volu me
dello spazio retrosternale), l‘ipertrasparenza polmonare
ed un rapida riduzione della trama vascolare. La
Tomografia Co mputerizzata (TC) del torace non è
consigliata quale indagine di routine. Tuttavia in
presenza di un dubbio circa la diagnosi di BPCO, la
tomografia co mputerizzata ad alta risoluzione (HRCT)
potrebbe aiutare nella d iagnosi differenziale. Inoltre, se
viene
considerata
l‘evenienza
d‘intervenire
chirurgicamente, co me per una riduzione del volume
polmonare, la tomografia co mputerizzata si rende
necessaria in quanto la distribuzione dell'enfisema è una
delle variabili più importanti sulla base della quale
decidere l'intervento 41 .
44
Determinazione dei gas ematici. Nelle fo rme d i BPCO
avanzata la determinazione dei gas ematici durante la
respirazione è particolarmente importante. Questo test
dovrebbe essere eseguito in pazienti stabili con valori di
VEMS < 50% del predetto o con segni clin ici suggestivi
di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco
destro. Per assicurare che il test sia accurato devono
essere fatte varie considerazioni. La concentrazione
dell‘ossigeno inspirato (FiO2 – normalmente del 21% a
livello del mare) dovrebbe essere registrata,
specialmente nei pazienti che usano un nebulizzatore a
flusso d‘ossigeno. I camb iamenti della pressione
parziale arteriosa dei gas ematici necessitano di tempo
per manifestarsi, specialmente nella malattia grave. Per
questo motivo dovrebbero trascorrere dai 20 ai 30
minuti prima di rivalutare le pressioni parziali dei gas
dopo aver modificato la FiO2, ad esempio nella
valutazione dell‘ossigenoterapia domiciliare. Per evitare
ecchimosi dolorose nel punto del prelievo arterioso
dovrebbe essere applicata una pressione adeguata per
circa un minuto.
Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina. Nei
pazienti di origine caucasica che presentano la BPCO in
giovane età (< 45 anni) o che presentano una forte storia
familiare per questa malattia, può essere utile
determinare la coesistenza di un deficit di alpha-1
antitripsina. Questo può portare ad eseguire lo screening
sulla famiglia o fornire un adeguato counseling. Una
concentrazione di alfa-1 antitripsina nel siero inferiore
al 15-20% dei valori normali è altamente suggestiva per
un deficit o mo zigote di alfa-1 antitripsina.
Monitoraggio della progressione della malattia e
dello s viluppo di complicanze
La BPCO è una malattia solitamente progressiva. La
funzione polmonare tende a peggiorare nel tempo anche
con le mig liori cure disponibili. I sintomi e le misure
oggettive della limitazione al flusso aereo dovrebbe
essere monitorizzate per determinare quando modificare
la terapia e identificare eventuali co mplicanze che si
possano sviluppare.
Co me al mo mento della valutazione iniziale, le visite di
controllo, dovrebbero includere l‘esame ob iettivo e un
approfondimento dei sintomi con il paziente, in
particolare la co mparsa di nuovi od il peggioramento di
quelli esistenti.
Diagnosi di fferenziale
In alcuni pazienti con asma cronico, non è possibile una
chiara distinzione dalla BPCO, utilizzando le tecniche
per immagin i ed i test funzionali attuali, e si considera
che in questi pazienti l‘as ma e la BPCO coesistano. In
questi casi il trattamento corrente è simile a quello
dell‘as ma. Alt re potenziali diagnosi sono solitamente
più facili da distinguere dalla BPCO (Figura 5.1 -7).
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
Le v isite presso le strutture sanitarie au mentano via via
che la BPCO progredisce. La tipologia degli operatori
sanitari consultati e la frequenza delle v isite dipenderà
dal tipo di sistema sanitario. Il monitoraggio e la
valutazione nella BPCO assicurano che gli obiettivi del
trattamento siano raggiunti, e dovrebbero includere la
valutazione di: (1) l‘esposizione ai fattori di rischio, in
particolare il fu mo di tabacco; (2) la progressione della
malattia e la co mparsa di co mplicanze; (3) la terapia
farmacologica e le altre terap ie; (4) la storia delle
riacutizzazion i; (5) le co morb idità.
Nella Figura 5.1-8 sono suggerite le do mande da porre
alle v isite di controllo. La strada migliore per scoprire i
camb iamenti dei sinto mi e lo stato di salute generale
consiste nel rivolgere al paziente, ad ogni visita, le
stesse domande.
45
Funzionalità respiratoria. La riduzione della
funzionalità respiratoria di un paziente è seguita meglio
attraverso l‘esecuzione periodica di spirometrie sebbene
sia improbabile che l‘esecuzione di p iù di una
spirometria all‘anno fornisca informazion i utili circa la
riduzione della funzionalità respiratoria. La spirometria
dovrebbe essere eseguita se un paziente riferisce un
sostanziale incremento dei sintomi od una complicanza.
Altri test di funzionalità respiratoria quali le curve
flusso/volume, le misure della capacità diffusiva (DLCO ),
della capacità inspiratoria e la misura dei volu mi
polmonari non sono necessari nella valutazione
routinaria, ma possono fornire informazioni sull‘impatto
globale della malattia ed essere preziose per risolvere
incertezze d iagnostiche e valutare i pazienti da
sottoporre a trattamenti chirurgici.
Figura 5.1-7: Diag nosi Differenziale dell a BPCO
Diagnosi
BPCO
Elementi Distintivi*
Esordio in età media
Sintomi lentamente progressivi
Lunga storia di fumo di tabacco
Dispnea da sforzo
Limitazione al flusso aereo scarsamente o
affatto reversibile
Asma Bronchiale
Esordio precoce (spesso nell‘infanzia)
Sintomatologia variabile a seconda dei
giorni
Frequenti sintomi notturni o nelle prime ore
del mattino
Spesso presenti allergia, rinite e/o eczema
Storia familiare di asma
Limitazione al flusso aereo ampiamente
reversibile
Scompenso Cardiaco
Fini
rantoli
crepitanti
basali
Congestizio
all‘auscultazione del torace
La radiografia del torace mostra aumento
dell‘ombra cardiaca, edema polmonare
Le prove di funzionalità respiratoria
mostrano una sindrome restrittiva e non
ostruttiva
Bronchiectasie
Espettorato abbondante e purulento
Comunemente associate ad infezioni
batteriche
Rantoli
grossolani/clubbing
all‘auscultazione
La radiografia/TC del torace mostrano
dilatazioni bronchiali ispessimento delle
pareti bronchiali
T ubercolosi
Esordio in qualunque età
La radiografia del torace mostra un infiltrato
polmonare o lesioni nodulari
Esami microbiologici di conferma
Elevata prevalenza locale di malattia
Bronchiolite
Esordio in età giovanile, in soggetti non
Obliterante
fumatori
Può essere presente una storia di artrite
reumatoide o d‘esposizione a fumi
La T C del torace in espirio mostra aree
ipodense
Panbronchiolite
La maggior parte dei pazienti sono maschi e
Diffusa
non fumatori
Quasi tutti i pazienti presentano sinusite
cronica
La radiografia del torace e la HRCT
mostrano piccole
opacità nodulari centrolobulari diffuse ed
iperinflazione
Questi fattori tendono ad essere caratteristici delle varie patologie,
ma non sono presenti in ogni caso. Per esempio, una persona che non
ha mai fumato può sviluppare BPCO (specialmente nei pa esi
sottosviluppati, dove altri fattori di rischio sono più importanti
dell’abitudine tabagica); l’asma può svilupparsi in pazienti adulti e
anche nei pazienti anziani.
Misura dei gas ematici. Lo sviluppo di un‘insufficien za
respiratoria è indicato da una PaO2 arteriosa < 8.0 kPa
(60 mm Hg) con o senza una PaCO2 arteriosa > 6.7 kPa
(50 mm Hg) durante la respirazione in at mosfera
standard al livello del mare. Lo screening dei pazienti
attraverso il pulsossimetro, ed il controllo dei gas
arteriosi in coloro che presentano una saturazione
percentuale dell‘ossigeno (SaO2 ) < 92%, è un‘utile
metodo per selezionare i pazienti da sottoporre ad
emogasanalisi 42 . Il pulsossimetro non fornisce tuttavia
Figura 5.1-8 - Questionario da somministrare
durante le visite del follow-up*
Monitoraggio dell’esposizione a fattori di rischio:
• La tua esposizione ai fattori di rischio è cambiata dall‘ultima
visita?
• Rispetto all‘ultimo controllo hai smesso o stai ancora fumando?
• Se si, quante sigarette al giorno fumi?
• Hai intenzione di smettere di fumare?
• Hai cambiato ambiente di lavoro?
Monitoraggio della progressione della malattia e sviluppo di
complicanze:
Quante cose puoi fare prima di accusare dispnea? (usare un
esempio di tutti i giorni come: quando sali una rampa di scale,
percorri una salita o una strada piana)
• La dispnea è migliorata, peggiorata o rimasta uguale dall‘ultima
visita?
• Hai ridotto la tua attività per la dispnea o per altri sintomi?
• Qualche sintomo è peggiorato dall‘ultima visita?
• Sono comparsi nuovi sintomi dall‘ultima visita?
• Il sonno è disturbato dalla dispnea o da altri sintomi toracici ?
• Dall‘ultima visita, hai perso ore di lavoro per questa malattia/hai
contattato un medico per i sintomi della malattia?
Monitoraggio della te rapia farmacologica e non:
• Quali farmaci stai assumendo?
• Qual è la frequenza di assunzione di ciascun farmaco?
• Qual è il dosaggio?
• Hai interrotto o sospeso l‘assunzione della terapia per qualsiasi
motivo?
• Hai avuto problemi a procurarti i farmaci (per es., per ragioni
economiche,
non nel prontuario)?
• Mi fai vedere come usi l‘inalatore?
• Hai provato altri farmaci o rimedi ?
• La terapia che assumi controlla i sintomi?
• La terapia che assumi causa problemi?
Monitoraggio delle riacutizzazioni :
• Dall‘ultima visita, c‘è stato qualche episodio/volte di
peggioramento della sintomatologia?
• Se così, quanto è/sono durato/i? Cosa ritieni l‘abbia causato/i?
Cosa hai fatto per
controllare i sintomi?
*Questo questionario è un esempio e non rappresenta uno
strumento di valutazione standardizzato. La validità ed affidabilità
del questionario non sono ancora state validate.
informazioni circa la pressione parziale della CO2 . I
segni clin ici d i insufficienza respiratoria o di
insufficien za card iaca destra comprendono la cianosi
centrale, gli edemi delle cavig lie ed un aumento della
pressione venosa giugulare. I segni clinici determinati
dall‘ipercapnia sono estremamente aspecifici al d i fuori
delle riacutizzazioni.
Valutazione
dell’emodinamica
polmonare.
L‘ipertensione polmonare lieve e moderata (pressione
arteriosa polmonare media ≥ 30 mmHg) è
46
probabilmente importante solo in pazienti che
presentano insufficien za respiratoria. La misura della
pressione in arteria polmonare non è racco mandata nella
pratica clinica, in quanto non aggiunge ulteriori
informazioni oltre a quelle fornite dalla pressione
parziale della PaO2 .
quando il paziente riferisce sintomi che inducono a
pensare alla presenza di una sindrome delle apnee
durante il sonno.
Test da sforzo. Sono disponibili vari test per misurare la
tolleran za allo sforzo, ad esempio tapis roulant e
cicloergo metro in laboratorio, il test dei sei minuti e lo
six minute and shuttle walking tests ma questi vengono
principalmente impiegati assieme ai programmi d i
riabilitazione.
Diagnosi di insufficienza cardiaca destra o di cuore
polmonare. L‘au mento della pressione venosa giugulare
e la presenza d‘edemi alle caviglie sono spesso i segni
obiettivi più suggestivi di cuore polmonare in ambito
clin ico. Tuttavia, nei pazienti con BPCO è spesso
difficile valutare la pressione venosa giugulare, per le
amp ie oscillazioni della pressione intratoracica. Una
diagnosi certa di cuore polmonare può essere formulata
attraverso una serie d‘indagini, che comprendono la
radiografia, l‘elettrocardiogramma, l‘ecocardiogramma,
l‘indagine scintigrafica con rad ionuclidi e la risonanza
magnetica nucleare. Tuttavia tutte queste misure
implicano inesattezze inerenti la diagnosi.
Monitoraggio dell a terapi a farmacol ogica e degli
altri trattamenti medici
Per adeguare la terapia all‘aggravarsi della malattia,
ogni visita di controllo dovrebbe comprendere una
valutazione relativa al regime terapeutico prescritto. I l
dosaggio dei vari farmaci, l‘osservanza del regime
terapeutico, le modalità d i sommin istrazione dei farmaci
per via inalatoria, l‘efficacia delle terapie assunte nel
controllare i sintomi, gli effetti co llaterali delle terap ie.
Monitoraggio dell’evol uzione delle riacutizzazioni
Durante le periodiche valutazioni dei pazienti, gli
operatori sanitari dovrebbero interrogare il paziente e
valutare gli effetti delle riacutizzazioni, sia quelle
trattate dal paziente senza rivolgersi al medico sia quelle
risoltesi con l‘intervento di altri operatori sanitari.
Dovrebbero essere valutate la frequenza, la grav ità e le
probabili cause di riacutizzazione. Si dovrebbe tenere
conto dell‘au mento del volume d i escreato, del
peggioramento acuto della dispnea, e della presenza di
espettorazione purulenta. Potrebbero essere inoltre
d‘aiuto indagini specifiche sul ricorso a visite non
programmate, l‘assistenza telefonica, ed il ricorso a
strutture sanitarie d‘emergen za. La gravità può essere
stimata basandosi sull‘aumento del ricorso a farmaci
broncodilatatori o glucocorticosteroidi o dalla necessità
di terapie antibiotiche. E‘ inoltre necessario
documentare tutti i ricoveri includendo il tipo di
struttura in cui sono avvenuti, il tempo di degenza ed
ogni ricorso a terapia intensiva od a intubazione. Il
med ico può inoltre richiedere una traccia di tutte le cure
ricevute per facilitare la continuità della cura.
TC e scintigrafia ventilatoria e perfusionale.
Nonostante la capacità di delineare l‘anatomia
patologica, l‘esecuzione di routine della tomografia
computerizzata e della scintigrafia ventilatoria e
perfusionale è correntemente limitata alla valutazione
dei pazienti con BPCO da sottoporre a trattamento
chirurgico. Il ruolo della TC ad alta risoluzione come
metodica per visualizzare più precisamente le
alterazioni bronchiali e parenchimali è tuttora oggetto di
studio.
Ematocrito. La policitemia può insorgere in presenza di
ipossiemia arteriosa, specialmente in quei pazienti che
continuano a fumare 43 e può essere identificata da un
ematocrito > 55%. La prevalenza dell‘anemia è
maggiore d i quanto si pensasse precedentemente e
coinvolge quasi un quarto dei pazienti con BPCO di
una serie di ospedali44 . Un ematocrito basso indica una
prognosi peggiore nei pazienti sottoposti a
ossigenoterapia a lungo termine 45 .
Funzionalità dei muscoli respiratori. La fun zionalità
dei muscoli respiratori è solitamente misurata dalla
registrazione delle massime pressioni inspiratorie ed
espiratorie alla bocca. Misurazioni più co mplesse sono
riservate ai laboratori di ricerca. La misura della forza
dei muscoli inspiratori è utile nella valutazione di
pazienti quando la dispnea o l‘ipercapnia non sono
immed iatamente spiegabili dai test di fun zionalità
ventilatoria o quando si sospetti la debolezza dei
muscoli periferici. Tale misura può migliorare nei
pazienti con BPCO quando altri indici della meccanica
polmonare non lo fanno (per esempio dopo
riabilitazione respiratoria) 48, 49 .
Monitoraggio delle comorbi dità
Le co morb idità sono comuni nella BPCO. A lcune
possono essere un risultato indiretto della BPCO,
sorgere indipendentemente da essa ma, più
verosimilmente, comparire quando la BPCO è presente,
per esempio la cardiopatia ischemica, il carcino ma
bronchiale, l‘osteoporosi. Altre co morb idità possono
coesistere con la BPCO perchè diventano prevalenti per
il processo d‘invecchiamento, per es. artrite, diabete e
esofagite da reflusso. Tutte queste condizioni
comorbose diventano difficili da gestire quando è
presente la BPCO sia perchè la BPCO si somma al
livello d i disabilità totale sia perchè la terapia della
BPCO ha effetti avversi sulla malattia concomitante.
Tutte le comorbidità amplificano le disabilità associate
alla BPCO e possono potenzialmente co mplicare la sua
Studio del sonno. Vi può essere indicazione allo studio
del sonno, quando compaiono ipossiemia od
insufficien za card iaca destra, in presenza di una
riduzione del flusso espiratorio relativamente lieve o
47
gestione. Finché non saranno disponibili indicazioni più
integrate per la gestione della malattia con specifiche
comorbid ità, dovremmo focalizzarci sull‘identificazione
e sulla gestione dei singoli problemi in accordo
all‘orientamento locale del trattamento.
48
PARAGRAFO 2: RIDUZIONE DEI FATTORI DI RIS CHIO
MESSAGGI PRINCIPALI
centri di assistenza sanitaria, i centri di rit rovo, le
scuole, la radio, la televisione e la stampa. Dovrebbero
essere attuate campagne nazionali e locali per ridurre le
esposizione al fu mo nei ritrovi pubblici. E‘ dimostrato
che tali div ieti sono praticabili e che portano vantaggi
misurabili per la salute respiratoria 48 . Leggi che liberino
dal fu mo le scuole, le strutture pubbliche e gli amb ienti
di lavoro dovrebbero essere sviluppate ed imp lementate
da parte dei governi e degli operatori sanitari pubblici
ed incoraggiate dalla popolazione generale. I
programmi d i prevenzione del fu mo di sigaretta
dovrebbero essere destinati agli ind ividui di tutte le età,
bambin i, adolescenti, giovani adulti
e gestanti.
Interventi volti a prevenire il fu mo ed a massimizzarne
la cessazione dovrebbero essere imp lementati ad ogni
livello sanitario. I medici ed i funzionari della sanità
pubblica dovrebbero incoraggiare a non fumare in casa.
La
riduzione
dell‘esposizione
personale
complessiva al fumo di tabacco, alle polveri ed alle
sostanze chimiche professionali e agli inquinanti
indoor ed outdoor sono obiettivi importanti per la
prevenzione dell‘insorgenza e della progressione
della BPCO.
La cessazione dell‘ab itudine tabagica è la singola
misura più efficace ed
economicamente
vantaggiosa per la maggior parte delle persone per
ridurre il rischio di sviluppare BPCO e per
rallentarne la progressione. (Evi denza A)
Politiche finalizzate al controllo del fu mo e
programmi con messaggi chiari, coerenti e ripetuti
in favore della dissuasione dall‘abitudine tabagica
dovrebbero essere divulgati attraverso tutti i canali
disponibili.
I tentativi di ridurre il fu mo di sigaretta attraverso
iniziative pubbliche dovrebbero focalizzarsi anche
sul fumo passivo per minimizzare i rischi per i non
fumatori.
Molte malattie respiratorie pro fessionali possono
essere ridotte o controllate attraverso una serie di
strategie volte alla riduzione del carico totale d i
particelle e gas inalat i.
La riduzione del rischio da inquinanti indoor ed
outdoor è possibile e richiede una combinazione di
politiche pubbliche e co mportamenti protettivi
assunti dai pazienti stessi.
Un passo importante in direzione di una risposta
collettiva internazionale alle mo rti ed alle malattie da
fumo è stato compiuto nel 1996 dal W HO con
l‘imp lementazione dell‘ International Framework
Convention on Tabacco Control (Figura 5.2-1).
Figura 5.2-1. Organizzazione Mondi ale della
Sanità: International Framework Convention on
Tabacco Control
Nel maggio 1996, per combattere la pandemia mondiale di fumo di
tabacco, la 49° World Health Assembly ha richiesto al Direttore
Generale dell‘OMS di iniziare lo sviluppo di una rete internazionale
per il controllo del fumo. Dell‘iniziativa fa parte una strategia per
incoraggiare gli Stati Membri a muoversi progressivamente verso
politiche globali di controllo del fumo e ad affrontare aspetti dello
stesso che travalicano i confini Nazionali.
INTRODUZIONE
Informazioni sul lavoro del programma sul controllo del fumo dell‘OMS sono disponibili
all‘indirizzo:
http://www.who.int/tobacco
/resources/publications/ftct/en/index.html
L‘identificazione, la ridu zione ed il controllo dei fattori
di rischio sono fattori importanti per la prevenzione ed
il trattamento di ogni malattia. Nel caso della BPCO,
tali fattori includono il fu mo di tabacco, le esposizioni
professionali, l‘inquinamento indoor ed outdoor e le
sostanze irritanti. Dato che il fu mo di sigaretta è il
fattore di rischio per la BPCO più comune a livello
mondiale, dovrebbero essere implementati p rogrammi
di controllo (prevenzione del fu mo ) dell‘uso di tabacco
e programmi per la cessazione del fu mo dovrebbero
essere prontamente disponibili ed incoraggiati a favore
di tutti i fu matori. Anche la ridu zione dell‘esposizione
individuale comp lessiva alle polveri ai fu mi ed ai gas
professionali ed agli inquinanti indoor ed outdoor è un
obiettivo importante per prevenire l‘insorgenza e la
progressione della BPCO.
FUMO DI TABACCO
Anche il fu mo passivo rappresenta una causa
importante di sintomi respiratori e di au mento di rischio
per BPCO, specialmente per i partners e per i figli d i
fumatori49 . L‘esposizione indoor di lunga durata,
combinata con condizioni di sovraffo llamento in case
poco ventilate si aggiunge al carico totale
dell‘esposizione alle particelle e au menta il rischio di
sviluppare la BPCO50 . I tentativi d i ridurre il fu mo
attraverso iniziative pubbliche dovrebbe incentrarsi
anche sul fumo passivo per minimizzare i rischi per i
non fumatori. I partners ed i genitori non dovrebbero
fumare nelle immed iate vicinanze di non fumatori o di
bambin i nè in spazi chiusi, co me le auto o le stanze
poco ventilate, che espongono gli altri ad un maggior
rischio.
Prevenzione del Fumo
Politiche finalizzate al controllo del fu mo e p rogrammi
con messaggi chiari, coerenti e ripetuti in favore della
dissuasione dall‘abitudine tabagica dovrebbero essere
divulgati attraverso tutti i canali d isponibili, inclusi i
La p rima esposizione al fu mo può iniziare in utero
quando il feto viene esposto a metaboliti ematici
matern i51 . L‘educazione per ridurre i rischi in utero per
il feto riveste grande importanza anche nella
prevenzione degli effetti del fu mo materno sulla
49
riduzione della crescita polmonare e sulla genesi della
malattia delle vie aeree precocemente e tard ivamente
nella vita52, 53 . I neonati ed i bambini possono essere
esposti al fu mo di tabacco anche in casa se un membro
della famiglia fu ma . I bambini di età inferiore ai due
anni esposti passivamente al fumo di sigaretta hanno un
aumento della prevalen za di infezioni respiratorie ed un
maggior rischio di sviluppare sintomi respiratori cronici
più tardi nella v ita 53, 54 .
anche coloro che si rivolgono ai servizi sanitari per
ragioni non correlate e che non presentano sintomi di
BPCO, evidenza di limitazione al flusso aereo o altre
malattie legate al fu mo. Linee guida per la cessazione
del fu mo, intitolate “Trattare l’Uso Tabagico e la
Dipendenza: Linee Guida Pratiche per il Clinico” sono
state pubblicate dal U.S. Public Health Serv ice 60 . I
messaggi principali sono riassunti nella (Figura 5.22G). Le Linee Guida del Public Health Service
raccomandano un programma d‘intervento in cinque
parti (Figura 5.2-3), che fornisce una strategia utile agli
operatori sanitari che intendono aiutare i loro pazienti a
smettere di fu mare 60-63 .
Cessazione del fumo
La cessazione dell‘abitudine tabagica è la singola
misura più efficace ed economicamente vantaggiosa per
ridurre l‘esposizione ai fattori di rischio per la BPCO.
La cessazione dell‘ab itudine tabagica può prevenire o
ritardare lo sviluppo della limitazione al flusso aereo o
ridurre la sua progressione55 e può avere un effetto
sostanziale sulla mortalità 56 . A tutti i fu matori – sia
quelli a rischio per BPCO sia quelli che hanno già la
malattia - dovrebbero essere proposti programmi d i
cessazione dall‘abitudine tabagica più intensi possibile.
Gli interventi volti alla cessazione dal fu mo sono
efficaci in entramb i i sessi, in tutti i gruppi razziali ed
etnici e nelle gestanti. L‘età influenza il tasso di
sospensione ma nonostante questi programmi possano
essere efficaci in tutte le età, i giovani hanno meno
probabilità di smettere di fu mare. I dati internazionali
sull‘impatto economico della cessazione dal fu mo sono
fortemente uniformi: l’investimento di risorse nei
programmi per la cessazione del fumo è vantaggioso da
un punto di vista di rapporto costo-beneficio in termini
di costi sanitari e sociali per ogni anno di vita
guadagnato. Gli interventi efficaci sono rappresentati
da: sostituzione nicotinica con cerotti transdermici,
gomme e spray nasali, counseling da parte di med ici ed
altre figure sanitarie (con o senza terapia sostitutiva con
nicotina), programmi di auto-aiuto e di gruppo e
politiche anti-fu mo. La revisione di dati da diversi Paesi
ha stimato un costo sociale medio dei vari interventi per
la cessazione del fu mo dai 990 ai 13.000 dollari
american i per anno di vita guadagnato57 . I programmi
per la cessazione del fumo costituiscono un risultato
eccellente per il Servizio Sanitario britannico con un
costo variabile fra 212 e 873 sterline (equivalenti a 3201.400 dollari americani) per anno di v ita guadagnato. 58
Le Linee Guida enfatizzano il concetto che la
dipendenza dal tabacco è una malattia cronica ( Figura
5.2-4) 60 ed esortano i medici a riconoscere che la
ricaduta è frequente e riflette la natura cronica della
dipendenza e dell‘assuefazione, non il fallimento loro o
dei pazienti. La maggior parte degli individui passa
attraverso diverse fasi prima di s mettere di fu mare
(Figura 5.2-5).59 E‘ spesso utile per il clin ico valutare il
grado di predisposizione a s mettere del paziente, per
Figure 5.2-2 - Rapporto del U.S. Public Heal th
Service:
“Trattamento dell’Uso Tabagico e della Dipendenza:
Linee Guida Pratiche per il Clinico” .
Osservazioni principali e raccomandazioni60
1. La dipendenza tabagica è una condizione cronica che giustifica
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Il ruolo degli operatori sanitari nella cessazione
dell’abitudine al fumo. Una strategia di successo per la
cessazione del fu mo richiede un approccio sfaccettato,
che comprenda norme pubbliche, programmi d i
divulgazione dell‘informazione ed educazione sanitaria
attraverso i med ia e le scuole 59 . Comunque gli operatori
sanitari, inclusi i medici, gli infermieri, i dentisti, gli
psicologi, i farmacisti ed altri operatori sanitari, sono
figure chiave per la trasmissione dei messaggi
finalizzati alla cessazione del fu mo e per la messa in
atto degli interventi necessari. Il co involgimento di
quanti più individui appartenenti a tali categorie è
sicuramente di aiuto. Gli operatori sanitari dovrebbero
incoraggiare tutti i pazienti che fu mano a smettere,
8.
trattamenti ripetuti finché sia raggiunta l‘astinenza a lungo
termine o permanente.
Trattamenti efficaci della dipendenza dal tabacco esistono e
dovrebbero essere proposti a tutti i fumatori.
I medici e le strutture che offrono servizi sanitari devono
istituzionalizzare in modo uniforme l‘identificazione, la
registrazione ed il trattamento di ciascun fumatore ad ogni
visita.
Un breve counseling per la cessazione del fumo è efficace e ad
ogni fumatore ad ogni contatto sanitario dovrebbero essere dati
tali consigli.
Vi è una forte relazione dose-risposta fra l‘intensità del
counseling e la sua efficacia.
Tre tipi di counseling si sono dimostrati particolarmente
efficaci: consigli pratici, sostegno sociale come parte del
trattamento e al di fuori del trattamento
I cinque farmaci di prima linea per la disassuefazione dal fumo,
il bupropione a lento rilascio, la gomma, gli inalatori, lo spray
nasale ed i cerotti transdermici con nicotina, sono efficaci ed
almeno uno di essi dovrebbe essere prescritto in assenza di
controindicazioni.
I trattamenti della dipendenza da fumo hanno un buon rapporto
costo-beneficio rispetto ad altri interventi medici e di
prevenzione di malattia
scegliere l‘intervento più efficace in quel mo mento. Il
clin ico dovrebbe iniziare il trattamento se il paziente è
pronto a smettere. Per un pa ziente non ancora pronto il
med ico dovrebbe esercitare un intervento breve
finalizzato a pro muovere la motivazione a s mettere.
Counseling. Il consiglo fornito dal med ico o da altre
figure professionali è più efficace nell‘ottenere la
cessazione del fu mo delle strategie autonome 64 . Anche
un breve (3 minuti) counseling per spingere un fumatore
50
a smettere determina tassi di sospensione del 5 -10%.65
Almeno questo tipo di intervento dovrebbe essere
attuato per ogni fumatore ad ogni contatto sanitario 65, 66 .
La formazione sul mig lio r modo con cui offrire
informazioni e supporto per l‘astensione dal fumo
dovrebbe essere un elemento obbligatorio nei curricula
dei sanitari.
problem solving e sostegno psicosociale) i tassi possono
raggiungere il 20-30%68 .In un trial clinico controllato
mu lticentrico, la co mbinazione dei consigli del med ico,
del sostegno di gruppo, dell‘addestramento pratico e
della terap ia sostitutiva con nicotina ha raggiunto un
tasso di cessazione del 35% ad un anno, mantenuto nel
22% dei casi per 5 anni55 .
Sia il counseling individuale che quello di g ruppo sono
modalità efficaci nei programmi d i ces sazione del fu mo.
Vi sono diversi argomenti che sembrano essere
particolarmente efficaci, tra cui le strategie di problem
solving, l‘addestramento pratico generale e la fornitura
di supporto all‘interno del trattamento 59, 60 . Gli
argomenti co munemente trattati nei programmi d i
successo di problem solving ed addestramento
comprendono:
Figura 5.2-3: Brevi Strategie per Aiutare il
Paziente Desideroso di Smettere di Fumare 60-63
1. Domandare : Identificare sistematicamente tutti i fumatori
ad ogni visita.
Implementare un sistema che garantisca che, per TUTTI i
pazienti in TUTTE le visite, la condizione di fumatore sia
indagata e documentata.
2. Informare: Invitare con insistenza tutti i fumatori a
smettere.
In un modo chiaro, deciso, e personalizzato invitare con
insistenza tutti i fumatori a smettere.
3. Valutare: Valutare la volontà di fare un tentativo di
smettere.
Domandare ad ogni fumatore se ha la volontà al momento di
fare un tentativo di smettere di fumare (ad esempio entro i
successivi 30 giorni).
4. Assistere: Aiutare il paziente a smettere.
Aiutare il paziente con un programma di cessazione; fornire
consigli pratici; supporto sociale all’interno del programma
di trattamento; aiutare il paziente ad ottenere supporto sociale
al di fuori del programma di trattamento; prescrivere una
terapia farmacologica validata se appropriata; fornire
materiale supplementare.
5. Organizzare: Programmare visite di follow-up.
Programmare contatti di follow-up sia attraverso incontri che
telefonicamente.
Il Riconoscimento dei segnali di pericolo,
verosimilmente associati con il rischio di ricadute,
come l‘essere a contatto con altri fu matori, lo
stress psicosociale, essere s otto pressione dal
punto di vista del tempo, lit igare, bere alcolici o
avere umore depressivo.
Aumento delle abilità necessarie per gestire queste
situazioni, per esempio, imparare a prevenire,
trattare ed evitare un particolare stress.
Informazioni di base sul fumo e sul sistema per
smettere, quali la natura e la durata dei sintomi di
astinenza, la natura di dipendenza del fu mo, ed il
fatto che fumare di nuovo, anche una sola boccata,
aumenta la p robabilità di ricaduta.
Vi è una relazione dose-risposta molto forte fra
l‘intensità del counseling e la cessazione dell‘abitudine
tabagic18,19 a. Le vie per intensificare il trattamento sono
rappresentate
dall‘allungamento
delle
sedute,
dall‘au mento del loro numero e del numero di settimane
durante le quali tale trattamento viene sommin istrato.
Tassi di cessazione sostenuti, del 10.9 % a 6 mesi, sono
stati raggiunti quando i tutorial clinici ed il feed-back
sono stati affidati al counseling 67 . Con interventi più
Programmi sistematici per mantenere la cessazione del
fumo dovrebbero essere implementati negli ambit i
sanitari17 .
Terapia farmacologica. Sono oggi disponibili d iverse
terapie farmacologiche efficaci per la cessazione
dell‘ab itudine tabagica 59-61 ,
e la farmacoterapia è
raccomandata quando il counseling non è sufficiente ad
aiutare i pazienti a smettere di fu mare.Particolare
attenzione deve essere posta sull‘utilizzo della terapia
farmacologia in particolari gruppi d i soggetti: pazienti
con controindicazioni mediche, fu matori moderati
(meno di 10 sigarette al g iorno), donne in gravidan za e
adolescenti.
Figura 5.2-4 - Di pendenza dal tabacco come
malattia cronica10
Per la maggior parte dei fumatori la dipendenza dal tabacco
risulta in una vera dipendenza da sostanza paragonabile a quella
da oppiacei, amfetamine e cocaina.
La dipendenza dal tabacco è quasi sempre una condizione
cronica che necessita di interventi clinici a lungo termine, al
pari di altri disturbi da dipendenza. Se non tiene in
considerazione la natura cronica della dipendenza dal fumo, il
medico può essere demotivato ad effettuare un trattamento
costante a lungo termine.
I medici devono comprendere che la dipendenza dal fumo è
una condizione cronica, che richiede uno sforzo sostenuto
finalizzato a fornire semplice counseling, supporto, t erapia
farmacologia appropriata, supporto a chi ha recentemente
smesso di fumare per prevenire le recidive.
Le ricadute sono frequenti, il che riflette la natura della
dipendenza e non il fallimento del medico o del paziente.
Prodotti sostitutivi della nicotina. Nu merosi studi
indicano che la terapia sostitutiva con nicotina,
sommin istrata in qualunque forma (go mme da
masticare, inalatori, spray nasali, cerotti transdermici,
compresse sublinguali e pastiglie), determina in modo
affidabile un aumento dei tassi di astinenza dal fumo a
lungo termine 60, 69 . La terapia sostitutiva con nicotina si
è dimostrata più efficace quando somministrata in
associazione con il ―counseling‖ e con la terapia
comportamentale 70 , sebbene i cerotti o le gomme alla
nicotina aumentino i tassi di cessazione dell‘abitudine
tabagica, indipendentemente dal livello degli interventi
complessi (per esempio trials clinici controllati che
comprendano addestramento pratico, strategie di
51
tabagica a lungo termine 59, 69, 74 ma dovrebbero sempre
essere utilizzati come uno degli elementi dei programmi
di supporto piuttosto che da soli.
Nonostante siano necessari ulteriori studi su questi
farmaci, un trial clinico controllato randomizzato con
consulenza e supporto ha mostrato tassi di sospensione
a un anno del 30%, con il bupropione a lento rilascio da
solo e del 35% con i cerotti a lento rilascio di
bupropione e nicotina. L‘uso dell‘antipertensivo
clonidina è limitata dagl73 i effetti collaterali69 .
comportamentali o psicosociali aggiuntivi. Le
controindicazioni med iche alla terapia sostitutiva con
nicotina comp rendono la coronaropatia instabile,
l‘u lcera peptica non trattata, l‘infarto del miocardio o
l‘ictus cerebrale recenti59 . Gli studi specifici non
supportano la terapia sostitutiva con nicotina oltre le
otto settimane, nonostante alcuni pazienti possano
richiederne un uso più prolungato per prevenire le
ricadute e, in alcuni studi, l‘impiego di modalità
sostitutive mult iple di nicotina ha di mostrato una
maggior efficacia rispetto alla modalità singola 60, 71 .
La varen iclina, un agonista parziale del recettore
nicotinico per l‘acet ilco lina che aiuta la cessazione del
fumo riducendo i sintomi da astinenza da nicotina e
diminuendo l‘appagamento derivante dalla sostanza, si
è dimostrata sicura ed efficace 75-77 .
Tutte le forme di terapia sostitutiva con nicotina sono
signicaticamente più efficaci del placebo. Deve esser
fatto ogni tentativo per individualizzare la terapia
sostitutiva in base al livello culturale ed allo stile di vita
di ciascun soggetto per migliorarne l‘aderen za al
trattamento. In genere, il cerotto è preferito alla gomma
da masticare, poiché richiede meno addestramento per il
suo corretto uso e presenta minori problemi d i
compliance. Non sono disponibili dati che aiutino i
clin ici nella formulazione dei regimi terapeutici con
cerotti in funzione del numero di sigarette fumate. In
ogni caso, generalmente si ritiene appropriato iniziare
con i cerotti al dosaggio più alto. Con la maggior parte
dei cerotti, che sono disponibili in 3 diversi dosaggi, i
pazienti dovrebbero utilizzare il dosaggio più alto per le
prime quattro settimane e diminuire progressivamente
in un periodo di 8 settimane. Ove siano disponibili solo
due dosaggi, quello più alto dovrebbe essere utilizzato
nelle prime quattro settimane ed il p iù basso nelle
quattro seguenti.
ESPOSIZIONI PROFESSIONALI
E‘ stato stimato che, negli Stati Un iti, fino al 19% dei
casi di BPCO nei fu matori ed al 31% dei casi nei non
fumatori possono essere attribuite alla esposizione a
polveri e fu mi in amb iente di lavoro 78-81 e l‘impatto può
essere maggiore nei Paesi nei quali è p iù alta
l‘esposizione a particelle inalab ili, fu mi e gas. Molti
lavori si sono dimostrati associati ad un aumentato
rischio di sviluppo della BPCO, particolarmente quelli
che coinvolgono l‘esposizione a fumi e polveri minerali
e biologiche. Sebbene non sia noto il numero di soggetti
esposti al rischio professionale per BP CO nei Paesi
sviluppati e nei Paesi in via di sviluppo, mo lte malattie
professionali possono essere evitate o controllate
attraverso varie strategie volte a ridurre il carico di
particelle e gas inalat i.82-84
Quando si prescrive la gomma alla nicotina è necessario
informare il paziente che l‘assorbimento avviene
attraverso la mucosa orale. Per questo motivo si deve
consigliare al paziente di masticare la gomma per un
po‘ di tempo e poi appoggiarla all‘interno delle guance,
per permettere l‘assorbimento e prolungare il rilascio
della nicotina. La masticazione continua determina la
produzione di saliva che viene deglutita piuttosto che
assorbita attraverso la mucosa buccale col risultato di
ridurre l‘assorbimento e causare nausea. Le bevande
acide, in particolare caffè, succo di frutta e drink
leggeri, interferiscono con l‘assorbimento di n icotina.
Quindi il soggetto deve essere informato di evitare di
mangiare o bere, con la sola eccezione dell‘acqua, nei
15 minuti che precedono la masticazione e durante la
stessa. Nonostante la nicotina rappresenti un trattamento
efficace per la cessazione dal fumo, sono emersi
problemi relat ivi alla co mp liance, alla facilità d‘uso,
all‘accettabilità sociale, al rischio di sviluppare sintomi
a carico dell‘art icolazione temporo-mandibolare ed al
gusto sgradevole. Nei fumatori con alto grado di
dipendenza, la go mma da 4 mg risulta più efficace
rispetto a quella da 2 mg 72 .
Attuare, monitorare ed imporre uno stretto controllo,
obbligatorio per legge, dell‘esposizione a polveri
volatili nell‘ambito lavorativo.
Iniziare un‘intensa e continua formazione dei
lavoratori esposti, dei manager dell‘industria, degli
operatori sanitari, dei med ici di base e dei legislatori.
Educare i datori d i lavoro, i lavoratori ed i
responsabili d i direzione su come il fu mo di sigaretta
aggrava le patologie polmonari professionali e sul
perchè sia importante ridurre il fu mo dove esistano
tali pericoli.
L‘attenzione principale dovrebbe essere rivolta alla
prevenzione primaria, che si ottiene principalmente con
l‘eliminazione o la riduzione dell‘esposizione a varie
sostanze in ambito lavorativo. Anche la prevenzione
secondaria, attraverso la sorveglianza e l‘indiv iduazione
precoce dei casi, riveste grande importanza.
Entramb i gli approcci sono necessari per migliorare la
situazione l‘attuale e ridurre l‘impatto delle patologie
respiratorie. Nonostante non siano ancora stati fatti studi
per dimostrare la riduzione dell‘impatto della malattia,
questa è la conseguenza logica delle strategie efficaci
che riducono l‘esposizione sui luoghi di lavoro
all‘inalazione di irritanti e tossici respiratori
Altre terapie farmaco logiche. Anche gli antidepressivi
bupropione73 e nortriptilina si sono dimostrati in grado
di aumentare i tassi di cessazione dell‘abitudine
52
sul grado del loro rischio di sviluppare la BPCO.
Se vengono utilizzati vari combustibili solid i per
cucinare o per riscaldarsi, dovrebbe essere
consigliata una ventilazione adeguata.
Sono stati prodotti equipaggiamenti per la
protezione dell‘apparato respiratorio nei luoghi di
lavoro per ridurre al minimo l‘esposizione a gas e
particelle tossiche. Nella maggior parte delle
circostanze, per ridurre l‘esposizione, più che usare
dispositivi protettivi dovrebbero essere fatti energici
tentativi per min imizzare le emissioni ed aumentare
la ventilazione degli amb ienti.
La ventilazione e gli interventi volti a mantenere
sicuri gli standard qualitativi dell‘aria nell‘amb iente
di lavoro offrono la mig lior opportunità di ridurre
l‘esposizione dei lavoratori ad
inquinanti
atmosferici noti e riducono il rischio di sviluppare la
BPCO sebbene fino ad ora non siano stati condotti
studi che quantifichino tali benefici.
INQUINAMENTO INDOOR ED OUTDOOR
Gli indiv idui vivono in ambienti indoor ed outdoor
diversi durante la giornata, ciascuno dei quali presenta
specifici contaminanti e particolat i aerei che hanno
effetti dannosi sulla funzione polmonare 80 .
Nonostante l‘inquinamento indoor e quello outdoor
siano generalmente considerati separatamente il
concetto di esposizione individuale totale può essere più
rilevante per la BPCO. Ridurre il rischio
dall‘inquinamento indoor ed outdoor è possibile e
richiede una combinazione di strategie pubbliche e di
misure protettive prese da ciascun paziente. La
riduzione dell‘esposizione al fu mo proveniente da
biomasse combustibili, in particolare delle donne e dei
bambin i, è un obiettivo cruciale per ridurre la
prevalenza della BPCO nel mondo. Sebbene siano oggi
disponibili stufe efficienti e non inquinanti, la loro
adozione trova un ostacolo nei costumi sociali e nei
costi.
Pazienti in cui è stata diagnosticata la BPCO:
Soggetti con BPCO grave dovrebbero seguire gli
annunci pubblici sulla qualità dell‘aria ed essere
avvisati che rimanere al ch iuso quando la sua qualità
è scarsa può ridurre i sinto mi.
I farmaci dovrebbero essere utilizzat i in conformità
alle indicazioni cliniche; i regimi terapeutici non
dovrebbero essere modificat i in caso di episodi di
inquinamento, senza un peggioramento dei sintomi
o dei dati di funzionalità respiratoria.
Chi è ad alto rischio dovrebbe evitare di fare
esercizio fisico pesante all‘aria aperta durante
episodi d‘inquinamento at mosferico acuto.
I depuratori d‘aria non mostrano effetti benefici
sulla salute, sia quelli per inquinanti prodotti da
sorgenti interni che quelli per g li inquinanti d i
provenienza esterna.
Regolazi one della qualità dell’ari a.
A livello nazionale, dovrebbe essere prioritario
raggiungere un determinato livello d i qualità dell‘aria;
tale obiettivo richiede l‘intervento del legislatore. I
dettagli relativ i alla determinazione ed al mantenimento
di questi obiettivi esulano dagli scopi di questo
documento ma le polit iche pubbliche volte a ridurre le
emissioni dei veicoli e quelle industriali a livelli sicuri è
un obiettivo prioritario e urgente per ridurre lo sviluppo
della BPCO, i sintomi, le riacutizzazioni ed i ricoveri
ospedalieri dei soggetti affetti dalla malattia. La
comprensione dei rischi per la salute determinati da
fonti di inquinamento aereo locali può essere
difficoltoso e richiede competenze di igiene
comunitaria, tossicologia ed epidemio logia. I medici del
luogo possono essere coinvolti per i problemi che
riguardano la salute dei loro pazienti o come d ifensori
dell‘amb iente della co munità.
Impegni per gli operatori sanitari ed i pazienti
Gli operatori sanitari dovrebbero considerare i fattori di
rischio, quali storia di fu mo, storia familiare,
esposizione ad inquinanti indoor ed outdoor e lo stato
socio-economico per ciascun paziente. Alcuni passi
importanti:
Soggetti a rischio per BPCO:
I pazienti dovrebbero essere informati sulla natura e
53
PARAGRAFO 3:TRATTAMENTO DELLA BPCO STABILE
MESSAGGI PRINCIPALI
incremento della terapia in relazione alla grav ità ed allo
stato clinico del paziente. L‘approccio step-down, usato
nel trattamento cronico dell‘asma non è applicabile alla
BPCO, g iacché questa è una malattia stabile e molto
spesso progressiva. Il trattamento della BPCO ha d iversi
obiettivi (vedi Capitolo 5: Introduzione) che dovrebbero
essere raggiunti con i minimi effetti collaterali. Esso è
dunque basato su di una valutazione individuale della
gravità (Figura 5.3-1) e della risposta alle d iverse
terapie.
L‘approccio globale al trattamento della BPCO
stabile dovrebbe essere personalizzato per la gestione
dei sintomi e per il mig lioramento alla qualità di v ita
del paziente.
Per i pazienti affetti da BPCO l‘educazione alla salute
gioca un ruolo importante nella cessazione del fumo
(Evi denza A) e può migliorare la conoscenza e la
capacità di gestire la malattia e lo stato di salute in
generale.
Nessuno dei farmaci d isponibili al mo mento attuale si
è dimostrato in grado di modificare il declino a lungo
termine della funzionalità polmonare, che rappresenta
la principale caratteristica della BPCO (Evi denza A).
Co munque la terapia farmacologica si è dimostrata
efficace nel ridurre i sintomi e/o le co mplicanze.
I broncodilatatori svolgono un ruolo centrale nella
gestione dei sintomi (Evi denza A). Si sommin istrano
al bisogno o in terapia regolare per prevenire o
ridurre i sintomi e le riacutizzazioni.
I principali farmaci broncodilatatori sono i β 2 agonisti, gli anticolinergici e le metilxantine, usati da
soli o in terap ie di co mbinazione(Evi denza A).
La terapia regolare con broncodilatatori a lunga
durata d‘azione è p iù efficace e comoda del
trattamento con broncodilatatori a breve durata
d‘azione (Evi denza A).
L‘aggiunta alla terapia broncodilatatrice di un
trattamento regolare con glucocorticosteroidi inalatori
è appropriato nei pazienti sintomatici con VEMS <
50% del predetto (Stadio III: BPCO Grave e Stadio
IV: Molto Grave) e riacutizzazioni ripetute(Evi denza
A).
Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici
dovrebbe essere evitato a causa di un rapporto costo beneficio sfavorevole (Evi denza A).
Il vaccino anti-influenzale riduce l‘incidenza di
malattie grav i (Evi denza A).
Il vaccino polisaccarid ico anti-pneumococcico è
raccomandato nei pazienti con BPCO dell‘età d i 65
anni o più anziani e nei soggetti di età inferio re a 65
anni con VEMS < 40% del predetto(Evi denza B).
Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio da
programmi di riabilitazione di ricondizionamento
fisico che mig liora la tolleran za allo sforzo, la
dispnea e l‘affat icabilità (Evi denza A).
L‘ossigeno-terapia a lungo termine (>15 ore al
giorno) aumenta la sopravvivenza dei pazienti con
insufficien za respiratoria cronica(Evi denza A).
Figura 5.3-1 - Fattori che Influenzano l a Gravi tà
della BPCO
• Gravità dei sintomi
• Gravità della limitazione al flusso aereo
• Frequenza e grav ità delle riacutizzazioni
• Presenza di una o più co mp lican ze
• Presenza di insufficienza respiratoria
• Co morbid ità
• Stato di salute generale
• Nu mero di farmaci per trattare la malattia
La classificazione di gravità della BPCO stabile
comprende, nel programma di gestione globale della
malattia, una valutazione individuale della gravità e
della risposta alla terapia. Il grado di limitazione al
flusso aereo (Figura 1-2) rappresenta una guida
generale all‘impostazione del trattamento ma la scelta
della terapia è determinata principalmente dai sintomi e
dal quadro clinico del paziente. La scelta dipende anche
dal livello educazionale del paziente e dalla sua capacità
di seguire le racco mandazioni, dall‘amb iente sociale e
culturale in cui eg li vive e dalla d isponibilità di farmaci.
EDUCAZIONE
Sebbene l‘educazione del paziente sia considerata in
generale una parte essenziale del trattamento di
qualunque malattia cronica, il suo ruolo nella ges tione
della BPCO è stato poco studiato. La valutazione del
valore dell‘educazione nella BPCO può essere resa
difficile dal tempo relativamente lungo necessario per
ottenere miglioramenti nelle misure obiettive di
funzionalità polmonare. L‘educazione del pa ziente da
sola non migliora la capacità di esercizio o la funzione
polmonare85-88 (Evi denza B) ma può giocare un ruolo
nell‘au mentare le sue competenze e la capacità di
gestire la malattia e lo stato di salute in generale 89 .
Questi outcomes non sono tradizionalmente misurati nei
trials clinici ma possono essere fondamentali nella
BPCO, dove perfino gli interventi farmacologici
generalmente danno solo un piccolo beneficio in termin i
di funzionalità polmonare. L‘educazione del paziente
riguardo alla cessazione dell‘abitudine tabagica è la
misura più efficace nell‘in fluenzare la storia naturale
INTRODUZIONE
L‘approccio globale al trattamento della BPCO stabile
dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo
54
della malattia. La valutazione degli effetti della
cessazione del fumo in uno studio multicentrico a lungo
termine, indica che se si dedicano a questo obiettivo
risorse e tempo sufficienti si mantengono i risultati nel
25% dei casi55 (Evi denza A). L‘educazione migliora
anche
la
risposta
dei
pazienti
alle
riacutizzazion i90,91 (Evi denza B). La co municazione con
il paziente sulle fasi terminali di malattia può aiutare la
comprensione delle decisioni terapeutiche prese in
queste circostanze 92 (Evi denza B ).
riacutizzazion i, la gestione delle fasi terminali della
malattia. (Figura 5.3 -2) L‘educazione dovrebbe essere
parte degli incontri con gli operatori sanitari a partire
dalla prima valutazione e proseguire ad ogni successiva
visita di fo llo w-up. L‘intensità ed il contenuto di questi
messaggi educazionali dovrebbero essere calib rati in
base alla gravità della malattia. In pratica, il paziente
pone spesso una serie di quesiti al med ico ( Figura 5.33). E‘ di fondamentale importanza rispondervi in modo
esaustivo e chiaro; dato che ciò può aiutare a rendere il
trattamento più efficace.
Idealmente i messaggi educazionali dovrebbero aver
spazio in tutti gli aspetti della gestione della BPCO ed
in molt i contesti clinici: colloqui con il curante o altri
operatori sanitari, interventi di cura domiciliare o nella
fase di dimissione, interventi globali di riabilitazione
polmonare.
Figura 5.3-2 – Aree dell’Educazi one del Paziente
Per tutti i pazienti:
• In formazioni e consigli per ridurre i fattori di rischio
Per i pazienti in stadio da I: BPCO lieve a III:BPC O
grave Argomenti di cui sopra, più:
• In formazioni relative alla natura della malattia
• Istruzioni su come utilizzare i farmaci inalatori ed
altri trattamenti
• Riconoscimento e trattamento delle riacutizzazioni
• St rategie per ridurre al minimo la dispnea
Obietti vi e strategie educazionali
È d i fondamentale impo rtanza per i pazienti con BPCO
comprendere la natura della loro malatt ia, i fattori d i
rischio in grado di favorirne la progressione, il loro
ruolo e quello degli operatori sanitari nel raggiungere
una gestione ottimale e gli outcomes di salute. Gli
interventi educazionali dovrebbero essere adattati alle
necessità ed all‘amb iente del paziente, interattivi, diretti
a migliorare la qualità di vita, semplici da seguire,
pratici ed appropriati al livello culturale e sociale del
paziente e di coloro che lo assistono.
Stadio IV: BPC O molto grave. Argomenti di cui
sopra, più:
• In formazioni relative alle co mplicanze
• In formazioni relative alla ossigenoterapia
•Istruzioni per il prossimo futuro e decisioni sulla fase
terminale
Nella gestione della BPCO una comunicazione aperta
fra paziente e medico è essenziale. Oltre ad essere
empatici, attenti e co municativ i, g li operatori sanitar i
dovrebbero prestare attenzione alle paure ed alle
apprensioni del paziente, focalizzarsi sugli obiettivi
educazionali, adattare le terapie al singolo individuo,
anticipare gli effetti del declino funzionale ed
ottimizzare le ab ilità pratiche del paziente.
Figura 5.3-3 – Esempi di Domande del paziente
• Cos‘è la BPCO?
• Quali sono le cause della BPCO?
• In che modo ne sarò influenzato?
• Può essere trattata?
• Che succede se la malattia peggiora?
• Che succede se devo farmi ricoverare?
•Co me saprò avrò bisogno di ossigenoterapia
domiciliare?
• E se non volessi essere ricoverato in terapia
intensiva per la ventilazione meccanica?
Diverse specifiche strategie di educazione si sono
dimostrate efficaci nel migliorare l‘aderen za al
trattamento ed ai regimi di gestione della malattia. Nella
BPCO l‘aderen za non è riferita soltanto semplicemente
al fatto che il paziente assuma o meno correttamente la
terapia. Essa riguarda anche una serie di interventi non
farmacologici, quali il mantenimento di un programma
di esercizio dopo la riabilitazione polmonare, la
cessazione del fumo ed il suo mantenimento e l‘uso
corretto dei devices (nebulizzatori, distanziatori ed
erogatori di ossigeno).
Le risposte a queste domande possono essere ricavate da questo
documento e dipendono dalle condizioni locali. In tutti i casi é
comunque importante che le risposte siano chiare e la terminologia
comprensibile al paziente.
Elementi di un programma d’educazione
Le aree che rappresentano l‘oggetto più appropriato di
un programma educazionale sono: la cessazione del
fumo, le informazioni d i base riguardo alla BPCO ed
alla sua fisiopatologia, l‘approccio generale al
trattamento ed aspetti specifici della terap ia, la capacità
di autogestione del paziente, le strategie per ridurre al
minimo la dispnea, i consigli su quando chiedere aiuto,
l‘autogestione ed i processi decisionali nelle
Vi sono diversi tipi di programmi educazionali: dalla
semplice distribuzione di materiale cartaceo, a sessioni
d‘insegnamento per fornire informazioni sulla BPCO, a
workshop per preparare i pazienti su tematiche
specifiche (ad esemp io: auto-gestione). In generale gli
approcci individuali ai problemi med ici sono stati
piuttosto deludenti93 . Comunque i pazienti reclutati in
un programma educazionale globale in Canada sono
55
stati
significativamente
meno
soggetti
alle
riacutizzazion i ed alle ospedalizzazioni ed hanno usato
meno risorse sanitarie94 . Tali incoraggianti risultati
richiedono conferma in altri sistemi sanitari e gruppi d i
pazienti.
farmaci disponibili al mo mento attuale si è dimostrato
in grado di modificare il declino a lungo termine della
funzionalità polmonare, che rappresenta il tratto
caratteristico della BPCO55, 98-100 (Evi denza A). Ciò
comunque non dovrebbe precludere ogni sforzo
nell‘imp iegare i farmaci al fine d i gestire i sintomi.
Essendo la BPCO generalmente progressiva, le
indicazioni al trattamento farmacologico seguono i
seguenti principi generali:
Sebbene il materiale cartaceo possa essere utile in
aggiunta ad altri messaggi educazionali, la sola
diffusione erogativa di informazioni affidata a tale
mezzo non migliora le co mpetenze né gli outcomes di
salute. L‘educazione è più efficace quando è interattiva
e condotta su piccoli gruppi88 (Evi denza B ), concepita
per migliorare sia le conoscenze che le abilità. Gli
approcci comportamentali co me la terap ia cognitiva e
quella co mportamentale portano ad una capacità di
autotrattamento più efficace ed alla partecipazione
mantenuta nel tempo ai programmi di esercizio.
Il trattamento tende ad essere cumulativo
aumentando il numero di farmaci in terapia man
mano che la malattia peggiora.
E‘ necessario mantenere un trattamento regolare
allo stesso livello per lunghi periodi di tempo fino a
quando non compaiano effetti co llaterali o la
malattia non peggiori.
Rapporto
costo-efficaci a
dei
programmi
educazi onali per i pazienti affetti da B PCO
Il rapporto costo-efficacia dei progra mmi educazionali
per i pazienti affetti da BPCO dipende fortemente da
fattori locali che influenzano il costo dell‘accesso ai
servizi sanitari; tale contesto varia sostanzialmente da
Paese e Paese. In un‘analisi del rapporto costo-beneficio
di programmi educazionali volti ai pazienti ricoverati95
la somministrazione di un pacchetto educativo è
risultata efficace nell‘au mentare la conoscenza della
malattia e nel ridurre l‘uso di risorse sanitarie, inclusi il
numero dei ricoveri ospedalieri e le consultazioni del
med ico di famiglia. Tali programmi educazionali
coinvolgevano la preparazione dei pazienti finalizzata a
migliorare la conoscenza della malattia, dell‘uso dei
farmaci, delle precauzioni nei confronti delle
riacutizzazion i, delle tecniche di misurazione del picco
di flusso espiratorio. Tuttavia lo studio era stato
condotto su un gruppo eterogeneo di pazienti, di cui il
65% fu matori e l‘88% ritenuti avere una componente
asmatica. I risultati non possono essere quindi
automaticamente trasferiti ad una popolazione di BPCO
―puri‖. In uno studio su pazienti ambu latoriali con
BPCO da lieve a moderata, un programma educazionale
consistente in una sessione di gruppo di 4 ore seguita da
una o due sessioni individuali con un infermiere ed un
fisioterapista, si è dimostrato efficace nel migliorare gli
outcomes relativi ai pazienti e nel ridurre i costi in un
follow-up di 12 mesi96 .
La risposta al trattamento e gli effetti co llaterali
variano da individuo ad individuo. E‘ necessario un
monitoraggio attento per un periodo sufficiente ad
assicurare che lo specifico risultato atteso
dall‘introduzione di un farmaco sia stato raggiunto
senza un prezzo inaccettabile per il paziente.
L'effetto della terapia, nella BPCO, si verifica più
precocemente di quanto si pensasse dopo
trattamento
con
broncodilatatori
e
con
glucocorticosteroidi inalatori101 , al momento tuttavia
non è possibile prevedere se il trattamento ridurrà o
no le riacutizzazioni.
I farmaci vengono presentati nell‘ ordine in cui
normalmente sono introdotti in terapia, in base al livello
di gravità di malattia e dei sintomi. Tuttavia, ogni
regime terapeutico deve essere personalizzato, giacché
la relazione fra la gravità dei sintomi e la grav ità della
limitazione al flusso aereo è influenzata da altri fattori,
come la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, la
presenza di una o più co mplicanze, di insufficien za
respiratoria, di co morbid ità (malattie card iovascolari,
disturbi del sonno, ecc.) e lo stato di salute generale.
Le classi di farmaci ut ilizzate comunemente nel
trattamento della BPCO sono mostrate in figura 5.3-4.
All‘interno di ciascuna classe la scelta dipende dalla
disponibilità del farmaco e dalla risposta del paziente.
Sebbene uno stile di vita salutare sia importante e debba
essere incoraggiato, sono necessari studi ulteriori per
identificare i co mponenti specifici dei programmi d i
autogestione che siano veramente efficaci97 .
Broncodilatatori
I farmaci che aumentano il VEM S o modificano altri
parametri spiro metrici, di solito agendo sul tono della
muscolatura liscia bronchiale sono denominati
broncodilatatori102 , poiché il miglioramento del flusso
espiratorio è riconducibile alla dilatazione delle v ie
aeree piuttosto che a modificazioni del ritorno elastico
polmonare. Questi farmaci mig liorano lo svuotamento
dei polmoni, tendono a ridurre l‘iperinflazione dinamica
a riposo e durante lo sforzo 103 , e mig lio rano la
performance durante l‘esercizio.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Generalità sui farmaci
La terapia farmacologica è volta a prevenire ed a gestire
i sintomi, a ridurre la frequenza e la gravità delle
riacutizzazion i, a migliorare lo stato di salute ed ad
aumentare la tolleranza all‘esercizio. Nessuno dei
56
Figura 5.3-4- Farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della BPCO
Farmaco a
Inalatorie
Soluzioni per
Orale
predosato
Nebulizzatori
(mcg)
(mg/ml)
-agonisti:
2
A bre ve durata d’azione
Fenoterolo
100, 200 (MDI)
Levalbuterolo
Salbutamolo
(Albuterolo) b
45-90 (MDI)
100, 200
(MDI & DPI)
Terbutalina
400, 500
(DPI)
A lunga durata d’azione
Formoterolo
Arformoterolo
Salmeterolo
Anticolinergici
A bre ve durata d’azione
Ipratropio bromuro
0.1
0.21,0.42
Fiale per
iniezione
(mg)
0.5 mg/ml
(sciroppo)
4-6
6-8
5
2, 5 mg (compresse)
0.024 mg/ml
(sciroppo)
0.1, 0.5
4-6
-
2.5, 5 (compresse)
0.2, 0.25
4-6
4.5, 12
(MDI& DPI)
12+
12+
0.0075
25, 50
(MDI& DPI)
20, 40
(MDI)
Durata d’azione (ore)
12+
0.25-0.5
6-8
1.5
7-9
Oxitropio bromuro
A lunga durata d’azione
Tiotropio
18
(DPI)
Combinazione di -agonisti a breve durata d’azione e anticolinergici in un unico inalatore
2
Fenoterolo/Ipratropio
100/40,200/80
(MDI)
1.25/0.5
Salbutamolo/Ipratropio
75/15
(MDI)
0.75/4.5
Metixantine
200, 600 mg
Aminofillina
(compresse)
100, 200, 400, 600
Teofillina (LR)
mg (compresse)
Glucocorticosteroidi inalatori
50, 100, 400
Beclometasone
(MDI & DPI)
0.2, 0.4
100, 200, 400
Budesonide
(DPI)
0.2, 0.25, 0.5
250
Flunisolide
(MDI)
0.5, 1
50, 100, 250, 500
Fluticasone
(MDI & DPI)
100
Triamcinolone
(MPI)
40
24+
6-8
6-8
Variabile, fino 24 ore
240
Variabile, fino 24 ore
40
-agonisti a lunga durata d’azione e glucocorticosteroidi in un unico inalatore
2
Formoterolo/Budesonide
4.5/160, 9/320
(DPI)
Salmeterolo/Fluticasone
50/100, 250, 500
(DPI)
25/50, 125, 250
(MDI)
Glucocorticoidi sistemici
Combinazione di
Prednisone
Metil-prednisolone
5, 25, 60 mg
(compresse)
4, 8, 16 mg
(compresse)
MDI== metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler; LR= lento rilascio
a: Non tutte le specialità medicinali sono disponibili in tu tti i Paesi
b: Le specialità medicinali scritte fra parentesi fanno riferimento a prodotti disponibili in Nord America
57
Tutte le classi di broncodilatatori migliorano la
tolleran za
allo
sforzo
nella
BPCO,
senza
necessariamente produrre camb iamenti significativ i del
VEMS115-118 (Evi denza A). Il trattamento regolare con
broncodilatatori a lunga durata d‘azione è più efficace e
comodo di quello con broncodilatatori a breve durata
d‘azione119-122 (Evi denza A).
L‘entità di questi miglioramenti, specie nella malattia
più avanzata, non è direttamente correlabile al
miglioramento del VEMS104,105 . La broncodilatazione
regolare con farmaci che agiscono principalmente sulla
muscolatura liscia bronchiale non modifica il declino
funzionale nello Stadio I: BPCO lieve o, per inferenza,
la prognosi della malatti6 (Evi denza B ).
Figura 5.3-5 I broncodilatatori nella BPCO
stabile
I broncodilatatori svolgono un ruolo centrale nella
gestione dei sintomi
La terap ia inalatoria è preferibile.
La scelta fra
anticolinergici,
2 –agonisti,
met ilxantine e terapia di combinazione dipende
dalla disponibilità dei farmaci e dalla risposta
individuale del paziente in termin i d i sintomi ed
effetti collaterali.
Si somministrano al b isogno od in terapia regolare
per prevenire o ridurre i sintomi.
La terapia regolare con broncodilatatori a lunga
durata d‘azione è più efficace ed comoda del
trattamento con broncodilatatori a breve durata
d‘azione.
Co mbinare broncodilatatori d i classi diverse può
migliorarne l‘efficacia e ridurre il rischio di effetti
collaterali rispetto alla strategia di aumentare la
dose di un singolo broncodilatatore.
I broncodilatatori svolgono un ruolo centrale nella
gestione dei sintomi106-101 (Evi denza A) (figura 5.3-5).
Si sommin istrano al bisogno per combattere i sintomi o
il loro aggravamento o in terapia regolare per prevenirli
o ridurli. Gli effetti collaterali dei broncodilatatori sono
prevedibili e dose-dipendenti. Essi sono meno frequenti
e si risolvono più rapidamente dopo la sospensione del
trattamento con la terapia inalatoria piuttosto che con
quella orale. Tuttavia i pazienti con BPCO sono in
genere più anziani degli asmat ici e più frequentemente
affetti da comorbidità perciò il rischio di effetti
collaterali è senz‘altro maggiore.
Quando si sommin istra una terapia per via inalatoria è
essenziale accertarsi della corretta sommin istrazione del
farmaco ed addestrare il paziente alla tecnica inalatoria.
La scelta del dispositivo per inalazione (device) dipende
dalla disponibilità, dal costo, dalle preferen ze del
med ico prescrittore e dalle abilità del paziente. I
pazienti affetti da BPCO possono avere più problemi d i
coordinazione e trovare p iù difficile l‘uso di un
semplice inalatore predosato (pMDI: metered dose
inhaler) rispetto ad un volontario sano o ad un asmatico
più giovane. E‘ essenziale assicurarsi che la tecnica
inalatoria sia corretta e riverificarla ad ogni v isita.
L‘uso regolare di un 2 -agonista a lunga durata
d‘azione120 o di un anticolinerg ico, a breve o a lunga
durata d‘azione, migliora lo stato di s alute.119-121 Il
trattamento con un farmaco anticolinergico a lunga
durata
d‘azione
riduce
la
frequenza
delle
riacutizzazion i123 ed aumenta l‘efficacia della
riabilitazione polmonare 124 . La teofillina è efficace nei
pazienti con BPCO, ma a causa della sua potenziale
tossicità, si preferiscono i broncodilatatori inalatori
quando disponibili. Tutti gli studi che hanno mostrato
l‘efficacia della teofillina nei pazienti con BPCO, hanno
utilizzato preparazioni a lento rilascio.
Sono disponibili device diversi attivati dal respiro o
distanziatori per la maggior parte delle formu lazioni.
Gli inalatori d i polveri secche (DPIs) possono essere più
comodi, probabilmente permettono una migliore
deposizione del farmaco, sebbene questo non sia stato
ancora dimostrato nella BPCO. In genere, la
deposizione delle particelle tende ad essere più centrale
con la limitazione flusso aereo persistente e la riduzione
dei flussi inspiratori caratteristiche della BCPO110,111 . I
nebulizzatori per aerosol non sono raccomandati per il
trattamento regolare perchè sono più costosi e
richiedono una manutenzione appropriata 112 .
2 -agonisti. L‘azione principale dei
2 -agonisti è
rilassamento della muscolatura liscia delle vie aeree
med iante la stimolazione dei recettori β2-adrenergici,
che aumenta l‘AMP ciclico e determina un antagonismo
funzionale alla broncocostrizione. La sommin istrazione
orale determina un esordio più lento dell‘effetto ed un
maggior numero di effetti collaterali rispetto a quella
inalatoria 125 (Evi denza A).
Le curve dose-risposta, studiate usando il VEMS co me
outcome, sono piatte per tutte le categorie di
broncodilatatori106-109 . La tossicità è dose dipendente.
Aumentare la dose di un 2 -agonista o di un
anticolinergico d i un ordine di grandezza, specialmente
quando somministrati con aerosol sembra dare un
beneficio soggettivo negli episodi acuti113 . (Evi denza
B) ma non sempre è utile nella malattia
stabile114 (Evi denza C).
Con i 2 -agonisti inalatori la broncodilatazione ha un
esordio relativamente rapido, anche se probabilmente
più lento nei pazienti affetti da BPCO rispetto agli
asmatici. Gli effetti broncodilatatori dei 2 -agonisti a
breve durata d‘azione di solito si esauriscono in 4-6 ore
126-127
(Evi denza A). Per l‘uso in singola dose al
bisogno non sembrano esserci vantaggi del
levalbuterolo rispetto ai broncodilatatori nebulizzat i
58
fauci. 21 giorn i d'inalazione di tiotropio, 18 μg/die in
polvere, non ritardano la clearance del muco dai
polmoni140 .
Nonostante
siano
stati
riportati
occasionalmente disturbi prostatici, non vi sono dati che
provino una vera relazione causale. Alcuni pazienti che
usano l‘ipratropio riferiscono un sapore amaro e
metallico. In pazienti con BPCO trattati regolarmente
con ipratropio bro muro è stato osservato un inatteso,
lieve incremento di eventi cardiovascolari, che necessita
di ulteriore approfondimento 141 .
convenzionali128 . I 2 -agonisti a lunga durata d‘azione,
quali il salmetero lo ed il formotero lo, mostrano una
durata di effetto di 12 ore o p iù senza perdita di
efficacia durante la notte o con l‘uso regolare 129-132
(Evi denza A).
Effetti collaterali. La stimolazione dei recettori
2 adrenergici può dare tachicardia sinusale a riposo ed
ha la potenzialità di indurre alterazioni del rit mo
cardiaco in pazienti mo lto suscettibili, sebbene ciò si
verifichi mo lto raramente con la terapia inalatoria. Nei
soggetti più anziani trattati con alte dosi di 2 -agonisti
può comparire un tremore eccessivo che crea problemi,
indipendentemente dalla modalità di somministrazione,
limitando così la dose tollerata. Sebbene possa insorgere
ipokaliemia, specialmente quando è associato in terapia
un diuretico tiazidico 133 , e possa aumentare il consumo
di ossigeno in condizioni di riposo 134 , questi effetti
metabolici a differen za degli effett i broncodilatatori,
sono soggetti a tachifilassi. Modeste cadute nella PO2
arteriosa insorgono dopo somministrazione di 2 agonisti sia a breve che a lunga durata d‘azione 135 , ma il
significato clin ico di queste variazioni è dubbio.
Nonostante le preoccupazioni sollevate alcuni anni fa,
studi ulteriori, dettagliati non hanno trovato correlazioni
fra l‘uso dei 2 -agonisti, e l‘accelerato declino della
funzionalità respiratoria o l‘au mento della mortalità
nella BPCO.
E‘ riportato che l‘uso di soluzioni erogate in aerosol con
maschera facciale ha indotto l‘aggravamento di quadri
di glauco ma acuto, probabilmente per un effetto diretto
della soluzione sull‘occhio. La clearance muco-ciliare
non è influenzata da questi farmaci, così co me non
aumenta la frequenza d i infezion i respiratorie.
Metilxanthine. Gli effetti precisi dei derivati xantinici
sono ancora oggetto di discussione. Essi possono agire
come inib itori non selettivi delle fosfodiesterasi, ma è
stato riportato anche che possiedono una serie di effetti
non broncodilatatori, il cui significato è ancora oggetto
di discussione 142-146 . Nella BPCO i dati sulla durata
d‘azione delle xantine nelle preparazioni convenzionali
ed in quelle a lento rilascio sono scarsi. In pazienti
trattati con teofillina si sono osservati cambiamenti
della fun zionalità dei muscoli inspiratori142 , ma non è
chiaro se questi riflettano cambiamenti nei volu mi
polmonari dinamici o un effetto
primitivo sulla
muscolatura (Evi denza B). Tutti gli studi che hanno
mostrato l‘efficacia della teofillina nella BPCO sono
stati eseguiti con preparazioni a lento rilascio. La
teofillina è un farmaco efficace nella BPCO ma, data la
sua potenziale tossicità vengono preferiti, quando
disponibili, i broncodilatatori inalatori.
Anticolinergici. Il più importante effetto dei farmaci
anticolinergici, co me l‘ipratropio, l‘o xitrop io ed il
tiotropio bromuro, nei pazienti con BPCO , sembra
essere il blocco degli effetti dell‘acetilcolina sui
recettori M3. I farmaci a breve durata d'azione
attualmente in uso bloccano anche i recettori M2 e
modificano la trasmissione a livello pregangliare, anche
se tali effetti semb rano avere un ruolo minore nella
BPCO136 . Il tiotropio, anticolinergico a lunga durata
d‘azione, possiede selettività per i recettori M3 ed
M1137 . Gli effetti b roncodilatatori degli anticolinergico
inalatori a breve durata d‘azione persistono più a lungo
di quelli dei 2 -agonisti a breve durata d‘azione, con un
effetto broncodilatatore che dura generalmente fino ad 8
ore dalla loro sommin istrazione 126 (Evi denza A). Il
tiotropio ha una durata d'azione superiore a 24
ore119,138,139 (Evi denza A).
Sign ificativo incremento
della funzione polmonare può essere raggiunto dopo la
sommin istrazione
di
broncoldilatatori
inalatori
anticolinergici più simpatico mimetici persino in
pazienti con BPCO d i grado moderato e severo 423 .Il
trattamento con anticolinergici a lunga durata d‘ azione
aumenta l‘efficacia di un trattamento riabilitativo 424.
Effetti collaterali. La tossicità è dose-dipendente, e
questo costituisce un problema con i derivati delle
xantine poiché il loro indice terapeutico è basso e la
maggior parte dei benefici co mpare solo con la
sommin istrazione di dosi prossime a quelle tossiche 144,
145
(Evi denza A). Le metilxant ine sono inibitori non
specifici di tutte le sottoclassi di enzimi
fosfodiesterasici e ciò spiega l‘amp ia varietà degli
effetti tossici. I problemi includono lo sviluppo di
arit mie atriali e ventrico lari (che possono risultare
fatali) attacchi epilettici, tipo ―grande male‖ (che
possono comparire a prescindere da una precedente
storia di epilessia). Effetti co llaterali più comun i ma
meno drammatici sono la cefalea, l‘insonnia, la nausea e
l‘epigastralgia, che possono insorgere anche quando la
teofillina nel siero è in range. A d ifferenza delle altre
classi di broncodilatatori, i derivati delle xantine sono
soggetti a rischio di sovradosaggio (intenzionale o
accidentale).
Effetti collaterali. I farmaci anticolinergici sono
scarsamente assorbiti, il che limita l‘insorgenza di
effetti co llaterali sistemici impo rtanti, co me quelli che si
osservano con l‘atropina. L‘uso esteso di questa classe
di farmaci inalatori, a dosaggi diversi ed in contesti
clin ici d iversi, ha dimostrato che essi sono molto sicuri.
L‘effetto collaterale principale è la secchezza delle
La teofillina, la metilxantina più frequentemente usata,
è metabolizzata dal citocro mo P450. L‘eliminazione del
farmaco diminuisce con l‘età. Molte altre variabili
59
Glucocorticoidi inalatori. Il trattamento regolare con
corticosteroidi inalatori non modifica il declino a lungo
termine del VEMS nei pazienti con BPCO98-100,161 .
Tuttavia,
il
regolare
trattamento
con
glucocorticosteroidi inalatori ha mostrato di ridurre la
frequenza delle esacerbazioni mig lio rando così lo stato
di salute 140 in pazienti sintomatici con VEMS < 50%
del predetto (stadio III: BPC O Grave e Stadio IV:
BPCO Molto Grave) e frequenti riacutizzazioni (per
esempio, tre negli ult imi tre anni)162-165 (Evi denza A).
d‘altro canto in alcuni pazienti l'interru zione del
trattamento
può
portare
alla
co mparsa
di
riacutizzazion i166 .
Il
trattamento
con
glucocorticosteroidi inalatori au menta il rischio di
polmonite e non ridurre la mortalità globale 411 .
fisiologiche e mo lti farmaci modificano il metabolismo
della teofillina; alcune delle interazioni potenzialmente
importanti sono elencate nella Figura 5.3-6.
Terapia di combinazione. Co mb inare broncodilatatori
con diverso meccanismo e durata d‘azione può
aumentare l‘entità della broncodilatazione, a parità o
con meno effetti collaterali. Per esempio l‘associazione
di un 2 -agonista a breve durata d‘azione e di un
anticolinergico determina un incremento maggiore e più
prolungato del VEMS rispetto a ciascuno dei due
farmaci assunti singolarmente e non determina evidenza
di tachifilassi dopo 90 giorni di trattamento 126,147,148
(Evi denza A). In un amp io studio, la terapia comb inata
comparata con il tiotropio non ha mostrato differen ze
nella frequenza delle riesacerbazioni sebbene più
pazienti rando mizzat i per il trattamento combinato
hanno completato lo studio 425 .
Non sono ancora note la relazione dose-risposta e la
sicurezza a lungo termine dei glucocorticosteroidi nella
BPCO. Nei trial clinici condotti per lunghi periodi di
tempo sono stati utilizzati solo dosaggi med i od elevati.
Due studi hanno mostrato un‘aumentata incidenza di
ecchimosi in una piccola percentuale di pazienti con
BPCO98,100 . Uno studio a lungo termine non ha
mostrato effetti della budesonide sulla densità ossea né
sull‘incidenza di fratture 98,170 , mentre il t rattamento con
triamcinolone acetonide si è dimostrato associato in un
altro studio a riduzione della densità ossea161 . Nell‘as ma
l‘efficacia
e
g li
effetti
collaterali
dei
glucocorticosteroidi inalatori dipendono dalla dose e dal
tipo di farmaco. 171 E‘ verosimile che ciò sia vero anche
nella BPCO ma è necessaria una conferma. Il
trattamento con glucocorticosteroidi inalatori può essere
consigliato a pazienti con malattia in fase più avanzata e
con ripetute riacutizzazioni.
L‘associazione di un 2 -agonista, di un anticolinergico
e/o di teofillina può produrre un ulteriore mig lioramento
del quadro funzionale respiratorio 126,146-151 e dello stato
di salute126,152 . L‘au mentare il numero di farmaci d i
solito comporta un aumento dei costi ed un beneficio
equivalente si può ottenere aumentando la dose di un
singolo broncodilatatore, quando gli effetti collaterali
non rappresentino un fattore limitante. Non sono state
condotte valutazioni dettagliate di questo approccio.
Figura 5.3-6 - Farmaci e Condizi oni Fisiologiche
che Interferiscono con il Metabolismo della
Teofillina nella BPCO
Aumento
• Fu mo d i tabacco
• Farmaci anticonvulsivanti
• Rifamp icina
• Alcool
Dimi nuzione
• Età avanzata
• Ipossiemia arteriosa (PaO2 < 6.0 kPa, 45 mmHg )
• Acidosi respiratoria
• Sco mpenso cardiaco congestizio
• Cirrosi epatica
• Eritro micina
• Chinolonici
• Cimetid ina (non ranit idina)
• In fezioni v irali
• Rimedi erboristici (St. John‘s Wort)
Terapi a combi nata di glucocorticosteroi di inalatori
e broncodil atatori:
La co mbinazione di un glucocorticosteroide inalatorio
con un ß2 -agonista a lunga durata d‘azione è più
efficace del trattamento con i singoli co mponenti nel
ridurre le riacutizzazion i , nel migliorare la funzione
polmonare e lo stato di salute 162,164,165,168,169,411.422
(Evi denza A).
La terapia di comb inazione aumenta il rischio di
polmonite ed un amp io studio clinico prospettico non è
riuscito a dimostrare gli effetti statisticamente
significativ i sulla mortalità411 .
Glucocorticosteroidi orali – Trattamento a breve termine.
Molte linee guida sulla BPCO racco mandano l‘uso di
un breve ciclo (2 settimane) di glucocorticosteroidi orali
per identificare quei soggetti che possono beneficiare di
un trattamento a lungo termine con tali farmaci
sommin istrati per via orale od inalatoria. Questa
raccomandazione si basa sull‘ev idenza 153 che gli effetti
a breve termine predicono quelli a lungo termine dei
glucocorticosteroidi orali sul VEMS e che i pazienti
asmatici con limitazione al flusso aereo possono non
rispondere in acuto ad un broncodilatatore inalatorio ma
Gl ucocorticosteroi di
Gli effetti dei glucocorticosteroidi, orali o inalatori,
sono molto meno spiccati nella BPCO che nell‘asma ed
il loro ruolo nella BPCO stabile è limitato a specifiche
indicazioni. L‘utilizzo dei glucocorticosteroidi per il
trattamento delle riacutizzazioni acute della malattia
viene descritto nel Paragrafo 4: Gestione delle
riacutizzazioni.
60
hanno una risposta significativa dopo un breve ciclo di
glucocorticosteroidi orali.
Un effetto collaterale del trattamento a lungo termine
con corticosteroidi per via sistemica è la miopatia da
steroidi156-158 , che contribuisce alla debolezza
muscolare, alla ridu zione della funzionalità ed
all‘insufficien za respiratoria nei soggetti con BPCO
avanzata. A causa della ben nota tossicità del
trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi
orali, gli studi prospettici sugli effetti a lungo termine di
questi farmaci nella BPCO sono limitati 159,160 .
Vi sono tuttavia crescenti evidenze che nella BPCO un
breve ciclo di terap ia con glucocorticoidi orali abbia un
valore scarsamente predittivo della risposta a lungo
termine ai glucocorticosteroidi per via inalatoria 38-100 .
Per questa ragione, non ci sono evidenze sufficienti per
consigliare un ciclo di glucocorticosteroidi orali in
pazienti con BPCO allo Stadio II: BPC O Moderata, allo
Stadio III: BPCO Grave od allo Stadio IV: BPCO Molto
Grave e scarsa risposta al broncodilatatore inalatorio.
Pertanto sulla base della mancanza di evidenze relative
all‘efficacia e d‘altro canto del gran numero di evidenze
di effetti collaterali, non è raccomandabile il trattamento
a lungo termine con i glucocorticosteroidi orali nella
BPCO (Evi denza A).
Glucocorticoidi orali – Trattamento a lungo termine.
Due studi retrospettivi154,155 hanno analizzato le
variazioni del VEMS dopo trattamento a lungo termine
con corticosteroidi per via orale in pazienti con BPCO
di grado da moderato a mo lto grave. La natura
retrospettiva degli studi, la mancanza di veri gruppi di
controllo ed il loro basarsi su una definizione imprecisa
di BPCO, invitano ad una interpretazione cauta dei dati
e delle conclusioni.
Figura 5.3-7. Terapia della BPCO ad ogni stadio
I: Lieve
II: Moderata
III: Grave
IV: Molto Grave

VEMS/CVF < 0.70
 VEMS < 30%
 VEMS/CVF < 0.70
 VEMS/CVF < 0.70
 VEMS > 80%
 50% < VEMS < 80%
del predetto


VEMS/CVF < 0.70
30% < VEMS < 50%
del predetto
del predetto
del predetto o
VEMS < 50%
del predetto pi ù
insufficienza
respiratoria cronica
Riduzione attiv a dei fattori di rischio ; vaccinazione antininfluenzale
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione
(quando necessario); Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute
riacutizzazzioni
Aggiungere ossigenoterapia
a lungo termine in caso di
insufficienza respiratoria .
Prendere in
considerazione la terapia
chirurgica
* Per la di agnosi e la valutazi one di gravi tà della BPCO si raccomanda l’uso del VEMS post-broncodil atatore
Terapia farmacologica basata sulla gravità della malattia.
61
raccomandato l‘imp iego di vaccini contenenti virus
uccisi o attenuati175 , più efficaci nei pazienti più anzian i
con BPCO176 . I ceppi sono modificati ogni anno, la
sommin istrazione dovrebbe avvenire una volta
all‘anno 177 .
Il
vaccino
polisaccaridico
antipneumococcico è raccomandato nei pazienti con BPCO
dell‘età di 65 anni più anziani178,179 ; riduce l‘incidenza
delle polmonit i acquisite in co munità nei soggetti di età
inferiore a 65 anni con VEM S<40% del predetto 180
(Evi denza B ).
La Figura 5.3-7 fornisce una sintesi dei trattamenti
raccomandati in ogni stadio della BPCO. Per i pazienti
con pochi sintomi o sintomi intermittenti (Stadio I:
BPCO lieve) è sufficiente una terapia al bisogno con un
broncodilatatore a breve durata d‘azione
per controllare la dispnea. Se non sono disponibili
broncodilatatori per via inalatoria, è opportuno
considerare un trattamento regolare con teofillina a
lento rilascio. Per i pazienti con malattia da Stadio II:
BPCO Moderata a Stadio IV: BPCO Molto Grave, la
cui dispnea durante le attività giornaliere non è alleviata
dal trattamento al bisogno con broncodilatatori a breve
durata d‘azione, è racco mandata la sommin istrazione
regolare di b roncodilatatori inalatori a lunga durata
d‘azione (Evi denza A). La terapia regolare con
broncodilatatori a lunga durata d‘azione è più efficace e
comoda del trattamento con broncodilatatori a breve
durata d‘azione. (Evi denza A). Non ci sono evidenze
sufficienti a favore d i un broncodilatatore a lunga durata
d‘azione rispetto agli alt ri. Nei pazienti in terapia
regolare con broncodilatatori a lunga durata d‘azione
che richiedono un maggiore controllo dei sinto mi,
l‘aggiunta di teofillina può portare benefici ulteriori
(Evi denza B ).
Terapia sostitutiva con alfa 1 -antitripsina I pazienti
giovani con deficit severo ereditario di alfa 1 -antitripsina
ed enfisema accertato possono essere candidati alla
terapia sostitutiva. Questa è tuttavia molto costosa, non
è disponibile in mo lti Paesi e non è indicata nei pazienti
in cui la malattia non sia correlata ad un deficit di alfa 1 antitripsina (Evi denza C).
Antibiotici. L‘uso preventivo continuo di antibiotici non
ha
mostrato
effetti
sulla
frequenza
delle
riacutizzazion i181-183 ed uno studio che ha valutato
l‘efficacia della chemioprofilassi invernale per un
periodo di cinque anni non ha dimostrato nessun
beneficio 184 . Non vi è al mo mento nessuna evidenza che
l‘imp iego degli antibiotici sia di utilità al di fuori delle
riacutizzazion i su base infettiva e di altre infezioni
batteriche185, 186 (Evi denza A).
I pazienti con malattia da Stadio II: BPCO Moderata a
Stadio IV: BPCO Molto Grave che assumono
regolarmente terapia con broncodilatatori a breve o a
lunga durata d‘azione, possono anche utilizzare
broncodilatatori a breve durata d‘azione al bisogno.
Alcuni pazienti possono richiedere un trattamento
regolare con alte dosi di broncodilatatori erogati con
nebulizzatore, specie se hanno avuto benefici soggettivi
da tale terapia durante una riacutizzazione. Non sono
disponibili tuttavia evidenze scientifiche chiare per
questo approccio ma un suggerimento è quello di
esaminare le variazion i del picco di flusso espiratorio
med io giornaliero registrato per 2 settimane d i
trattamento a domicilio continuando con la terapia
aerosolica se si osservano variazioni s ignificative112 . In
generale, nel paziente stabile non è necessaria tale
terapia, a meno che non si sia dimostrata più efficace di
quella con gli inalatori predosati convenzionali.
Farmaci Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori)
(ambro xo l, erdosteina, carbocisteina, glicerolo iodato).
L‘uso regolare di mucolitici è stato valutato in numerosi
studi a lungo termine che hanno dato risultati
contrastanti187-189 . Sebbene alcuni pazienti con escreato
mo lto denso possano trarre beneficio dall‘uso di
mucolitici190,191 il vantaggio complessivo è minimo e
pertanto il loro largo imp iego non è raccomandato
(Evi denza D).
Agenti antiossidanti Gli antiossidanti, in particolare la
N-acetilcisteina, hanno dimostrato, in un nu mero
limitato di studi, di ridurre la frequenza delle
riacutizzazion i facendo prefigurare un ruolo di questi
farmaci nel trattamento dei pazienti con riacutizzazioni
frequenti192-195 (Evi denza B). Tuttavia un trial
randomizzato controllato non ha dimostrato effetti
dell‘N-acetilcisteina
sulla
frequenza
delle
riacutizzazion i ad eccezione dei pazienti non trattati con
steroidi inalatori196 .
Nei pazienti con VEM S post-broncodilatatore <50 %
del predetto (Stadio III: BPCO Grave e Stadio IV:
BPCO Molto Grave) ed una storia di ripetute
riacutizzazion i (per esempio 3 negli u ltimi 3 anni) il
trattamento regolare con glucocorticosteroidi inalatori
riduce la frequenza delle riacutizzazioni e migliora lo
stato di salute. In questi pazienti tale terapia dovrebbe
essere aggiunta al trattamento regolare con
broncodilatatori inalatori. Il t rattamento cronico con
glucocorticosteroidi orali dovrebbe essere evitato.
Immunoregolatori (Immunostimolanti,Immunomodulatori):
Studi con un farmaco immunoregolatore hanno
mostrato una riduzione della gravità e della frequenza
delle riacutizzazioni197,198 . Ciononostante sono necessari
ulteriori studi sugli effetti a lungo termine di questa
terapia prima di racco mandarne un uso regolare 199 .
Altre terapie farmacologiche
Vaccini. Il vaccino anti-influenzale riduce l‘incidenza
di malattie gravi172 e la mortalità nei pazienti affetti da
BPCO nella misura del 50% 173,174 . (Evi denza A). E‘
Antitussivi Nonostante la tosse sia talvolta un sintomo
fastidioso, ha un significativo protettivo200 . Per questo
62
l‘uso regolare di antitussivi non è raccomandato nella
BPCO stabile (Evi denza D).
riabilitazione polmonare è stato redatto da ATS/ERS.
209
.
Vasodilatatori L‘osservazione che l‘ipertensione
polmonare nella BPCO è associata a cattiva prognosi ha
indotto molti tentativi di ridurre il post-carico
ventricolare destro, aumentare la gittata cardiaca e
migliorare il rilascio di ossigeno e l‘ossigenazione
tissutale. Sono state sperimentate molte molecole,
compreso l‘ossido nitrico, ma i risultati sono stati
uniformemente deludenti. Nei pazienti con BPCO, nei
quali l‘ipossiemia è essenzialmente determinata da
un‘alterazione del rapporto ventilazione/perfusione,
piuttosto che da un aumento degli shunt intrapolmonari
(come avviene nell‘edema polmonare non cardiogeno),
l‘inalazione di ossido nitrico può peggiorare lo scambio
dei gas a causa di un‘alterazione del meccanismo di
regolazione ipossica del rapporto ventilazione/
perfusione201,202 . Perciò, basandosi sulle evidenze
disponibili, la somministrazione di ossido nitrico in
pazienti con BPCO stabile è controindicata.
La riabilitazione polmonare è stata valutata in un ampio
numero di trial clin ici; i vari vantaggi sono sintetizzat i
nella Figura 5.3 -10 89,210-220 . In media la riabilitazione
aumenta il picco del carico di lavoro del 18%, quello
del consumo d'ossigeno dell‘11% ed il tempo di
endurance dell'87% rispetto al basale. Ciò si traduce in
un aumento di 49 mt della d istanza percorsa nel test del
cammino (6 minutes walking test) 221 . La riabilitazione
mostra almeno effetti addittiv i con altre forme d i
trattamento quali la terapia con broncodilatatori124 .
Selezione dei pazienti e Programma. Sebbene siano
necessarie maggiori conoscenze relative ai criteri di
selezione dei pazienti da sottoporre a programmi d i
riabilitazione polmonare, i pazienti con BPCO in tutti
gli stadi semb rano beneficiarne, i programmi d i
allenamento all‘esercizio migliorano la tolleran za allo
sforzo, la d ispnea e l‘affat icabilità 222 (Evi denza A). I
dati suggeriscono che questi vantaggi possono essere
mantenuti anche dopo un singolo ciclo di
riabilitazione 223-225 .
Narcotici (morfina) La somministrazione per via orale
o parenterale di oppioidi è efficace nel trattamento della
dispnea nei pazienti con BPCO con malattia avanzata.
Ci sono dati insufficienti per concludere se gli oppioid i
per via inalatoria siano efficaci203 . Tuttavia alcuni studi
clin ici suggeriscono che la mo rfina, usata per
controllare la dispnea può avere gravi effetti collaterali
ed i benefici potrebbero essere limitati solo a pochi
soggetti sensibili204-208 .
Figura 5.3-9. Ciclo delle conseguenze fisiche, sociali e
psicosociali della BPCO
Perd ita dell‘attività fisica
Altri. Il nedocromile, gli antileukotrieni ed i metodi di
cura alternativi (per esempio rimedi erboristici,
l‘agopuntura e l‘o meopatia) non sono stati
adeguatamente sperimentati in soggetti con BPCO ed il
loro utilizzo non può pertanto essere al mo mento
raccomandato.
BPCO
Dispnea
Depressione
Immobilità
Isolamento sociale
TERAPIA NON FARMACOLOGICA
Figura 5.3-10 - Effetti positivi della Riab ilitazione
Respiratoria nella BPCO
Riabilitazione
Gli obiettivi principali della riab ilitazione sono la
riduzione dei sinto mi, il mig lioramento della qualità
della vita e l‘au mento della partecipazione fisica e
psichica alle attiv ità quotidiane. Per realizzare tali
obiettivi, la riab ilitazione polmonare è diretta ad una
serie di problemi di ambito non respiratorio, che non
possono essere trattati adeguatamente con la terapia
med ica. Questi problemi, che interessano soprattutto
soggetti con malattia in Stadio II: BPCO Moderata, in
Stadio III: BPCO Grave ed in stadio IV: BPCO Molto
Grave, co mprendono il decondizionamento all‘esercizio
fisico, l‘isolamento sociale, le alterazioni dell‘u more (in
particolare la depressione), il deterioramento muscolare
ed il calo ponderale. Questi aspetti mostrano interazioni
complesse ed il mig lioramento di uno di essi può, nella
BPCO, interro mpere un ―circolo vizioso‖ con tutta una
serie di conseguenze positive nella gestione della
malattia (Figura 5.3-9). Uno statement globale sulla
• Migliora la tolleranza all‘esercizio fisico (Evidenza A)
• Riduce la percezione della dispnea (Evidenza A)
• Migliora la qualità della vita in relazione allo stato di salute
(Evidenza A)
• Riduce il numero delle ospedalizzazioni e i giorni di degenza
ospedaliera (Evidenza A)
• Riduce l‘ansia e la depressione associate alla BPCO (Evidenza
A)
• L‘allenamento alla forza ed all‘endurance degli arti superiori
migliora la funzione delle braccia (Evidenza B)
• I benefici si protraggono ben oltre l‘immediato periodo di
allenamento (Evidenza B).
• Aumenta la sopravvivenza (Evidenza B)
• L‘allenamento dei muscoli respiratori ha effetti vantaggiosi,
specialmente quando è associato ad allenamento ed esercizio
fisico generale (Evidenza C)
• Importante risulta il supporto psicosociale (Evidenza C )
I risultati ottenuti diminuiscono dopo la cessazione della
riabilitazione ma, se il paziente continua l‘allenamento a
domicilio, il suo stato di salute rimarrà ad un livello
63
superiore a quello pre-riab ilitazione (Evi denza B ). A
tutt‘oggi non vi è accordo sul fatto che ripetuti cicli di
riabilitazione permettano ai pazienti d i mantenere i
risultati ottenuti nel ciclo iniziale.
(come il test del cammino, 6-minutes walking test).
Questi esami richiedono almeno una prova pratica
prima di poter interpretare correttamente i risultati. Gli
―shuttle walking test‖ rappresentano un buon
compro messo, in quanto forniscono informazioni più
complete rispetto al test del cammino ma sono più
semplici da eseguire rispetto al test con tapis roulant 228 .
Idealmente la riabilitazione polmonare dovrebbe
coinvolgere diverse figure professionali. Benefici
significativ i possono essere ottenuti anche con un minor
numero di personale, purché i pro fessionisti siano
consapevoli dei bisogni di ciascun individuo. Risultati
positivi sono stati ottenuti in vari programmi d i
riabilitazione
condotti su
pazienti ricoverati,
ambulatoriali e do miciliari214, 215, 226 . Le considerazioni
relative ai costi ed alle risorse determinano più spesso la
scelta dell‘ambito riabilitativo. Le fasi di educazione e
di allenamento all‘esercizio sono normalmente condotte
in gruppi, d i solito di 6 o 8 persone (Evi denza D).
Le sedute possono essere giornaliere o settimanali, di
durata compresa fra 10 e 45 minuti per sessione, di
intensità dal 50% del consumo massimo di ossigeno
(VO2 max) al massimo tollerato 229 . La durata ottimale di
un programma di esercizio non è stata valutata in trials
randomizzat i e controllati, ma la maggioranza degli
studi che prevedono meno di 28 sedute danno risultati
inferiori rispetto ai trattamenti più prolungati221 . In
pratica la durata dipende dalle risorse disponibili e varia
dalle 4 alle 10 settimane, con i programmi di durata
maggiore che danno risultati migliori213 .
I seguenti punti sintetizzano le conoscenze attuali
relative alla selezione dei pazienti:
I partecipanti sono spesso stimolat i a raggiungere una
frequenza cardiaca predeterminata 230 ma questo
obiettivo può avere dei limit i nella BPCO. In molt i
programmi, in particolare quelli che usano semplici
esercizi di marcia in un corridoio, il paziente viene
invitato a camminare fino al limite massimo consentito
dai sintomi, successivamente a riposarsi e quindi
riprendere a camminare sino a comp letare 20 minuti d i
esercizio. Quando possibile si preferiscono esercizi di
endurance fino al 60-80% del carico massimo
sopportato dal paziente prima che co mpaiano i sinto mi.
L'allenamento alla endurance si ottiene con programmi
d‘esercizio continuativo o ad intervalli. Questi ultimi
sono costituiti da esercizi ad alta intensità ma divisi in
periodi di tempo più brevi, in cui il paziente esegue lo
stesso lavoro totale, sono utili quando la performance è
limitata dalla presenza di co mo rbidità 231,232 . L'uso di un
semplice tutore mobile per la deambulazione sembra
aumentare la distanza percorribile e ridurre la dispnea i
pazienti disabilità grave 233-235 (Evi dence C). Altri
approcci per mig lio rare i risultati, co me la
sommin istrazione di ossigeno durante l'esercizio 236 , la
sommin istrazione di miscele di elio 237 , lo scaricamento
dei muscoli respiratori durante l‘allenamento o
l'adozione da parte del paziente di un respiro a labbra
socchiuse, rimangono al mo mento sperimentali. I
benefici degli esercizi specifici finalizzati all‘au mento
della forza rimangono indefiniti co me quelli della
sommin istrazione di steroidi anabolizzanti e della
stimolazione elettrica neuro muscolare.
Stato funzionale. Si sono ottenuti risultati in pazienti
con diversi tipi e gradi di invalidità, sebbene sembra
improbabile che i pazienti costretti su una sedia
rispondano
perfino
a
programmi di visita
domiciliare227 (Evi denza A).
Severità della dispnea. La stratificazione in base
all‘entità della dispnea, misurata con il questionario
MRC (Tabella 5.1-3 ), può essere utile nel selezionare i
pazienti che più probabilmente trarrebbero beneficio
dalla riabilitazione. Quelli con dispnea di grado 5
secondo
l‘MRC
possono
non
avere
benefici227 (Evi denza B ).
Motivazione La scelta di soggetti molto motivati è
importante, in part icolare nel caso di programmi rivolt i
a pazienti ambulatoriali224 .
Stato di fu matore. Non vi sono evidenze che i fu matori
rispondano peggio dei non fumatori, ma molt i medici
sono convinti che l‘inclusione di un fumatore in un
programma
di riabilitazione dovrebbe essere
condizionato dalla sua partecipazione ad un programma
di disassuefazione dal fu mo. A lcuni dati indicano che è
meno probabile che coloro che continuano a fumare
complet ino i programmi di riab ilitazione polmonare
rispetto a chi smette 224 (Evi denza B).
Componenti dei programmi di riabilitazione
polmonare
Le componenti di un intervento riab ilitativo variano
amp iamente fra i diversi programmi ma un approccio
globale dovrebbe includere: l‘allenamento all‘esercizio,
consigli nutrizionali ed educazione.
La durata min ima d i un programma riabilitativo efficace
è di sei settimane; maggio re è la durata, migliori
saranno i risultati (Evi denza B) 238-240 . Non sono stati
tuttavia ancora sviluppati programmi per mantenere i
risultati nel tempo 241 . Molti med ici consigliano ai
pazienti che non sono in grado di partecipare a
programmi strutturati, di fare esercizio per conto loro
(per esempio, camminando per 20 minuti al g iorno). I
vantaggi di questi consigli non sono stati analizzat i ma è
Esercizio fisico La tolleranza all‘esercizio può essere
valutata con il cicloergo metro o il tapis roulant,
med iante la rilevazione di parametri fisiologici fra i
quali il consumo massimo di ossigeno, la frequenza
cardiaca massima ed il massimo lavoro eseguito. Un
approccio meno complicato è rappresentato dall‘utilizzo
di un test di marcia autorit mata di durata prestabilita
64
ragionevole fornirli quando non siano disponibili
programmi formali.
Educazione La maggio r parte dei programmi d i
riabilitazione comprende una componente educazionale
ma i contributi specifici di questa nei risultati finali non
sono chiari.
Alcuni programmi co mprendono anche esercizi per gli
arti superiori, che di solito si avvalgono di un ergometro
adatto o di un allenamento di resistenza con pesi. Non
sono disponibili studi clinici randomizzat i che
sostengano l‘inclusione routinaria di questi esercizi nei
programmi di riabilitazione, ma essi possono essere utili
in pazienti con co morbidità che impediscano
l‘esecuzione di altri t ipi d i esercizi e in coloro che
mostrano
un‘evidente
debolezza dei
muscoli
respiratori242, 243 . L‘aggiunta di esercizi per gli art i
superiori o di altre forme di allenamento per l‘au mento
della forza all‘esercizio aerobico è efficace
nell‘au mentare la forza stessa ma non migliora la
qualità di vita del paziente o la tolleran za
all‘esercizio 244 .
Valutazione e follow-up. L‘inquadramento di base e la
valutazione degli outcomes in ciascun partecipante ad
un programma riabilitativo dovrebbe essere finalizzato a
quantificare gli obiettivi raggiunti e le aree che
necessitano di ulteriori interventi. L‘inquadramento
dovrebbe includere:
Anamnesi dettagliata ed esame obiettivo
Spiro metria prima e dopo broncodilatazione
Valutazione della capacità di esercizio
Misura dello stato di salute e dell‘impatto della
dispnea
Valutazione della forza dei muscoli inspiratori ed
espiratori e degli arti inferiori (per esempio i
quadricipiti) in pazienti con atrofia muscolare
Consigli alimentari Nella BPCO lo stato nutrizionale è
un fattore determinante dei sintomi, dell‘invalidità e
della prognosi; sia il sovrappeso che il sottopeso
possono
rappresentare
un
problema.
Le
raccomandazioni nutrizionali specifiche si basano
sull‘opinione di esperti e su trials randomizzat i di
piccole dimensioni209 . Circa il 25% dei pazienti dallo
Stadio II: BPCO Moderata allo Stadio IV: BPCO
Molto Grave presentano riduzione dell‘indice di massa
corporea (body mass index) e ridu zione di massa
magra12, 245, 246 . Nei pazienti con BPCO la riduzione
dell‘indice di massa corporea rappresenta un fattore di
rischio indipendente di mortalità 13, 247, 248 (Evi denza A).
Gli operatori sanitari dovrebbero identificare e
correggere le cause della ridotta assunzione di calorie
nei soggetti affetti da BPCO. I pazienti che divengono
dispnoici durante i pasti, dovrebbero essere consigliati a
mangiare poco e spesso. Dovrebbero essere curate le
patologie odontostomatologiche e le co morbid ità (sepsi
polmonare, tu mori polmonari, ecc) dovrebbero essere
adeguatamente trattate. Migliorare lo stato nutrizionale
dei pazienti che tendono a perdere peso, può aumentare
la forza dei muscoli respiratori249-251 . E‘ tuttavia
controverso se questo sforzo ulteriore sia vantaggioso
nel rapporto costo-beneficio 249, 250 .
I primi due interventi sono importanti per stabilire
l‘idoneità e lo stato di base ma non si usano nella
valutazione degli outcomes. Gli ultimi tre sono misure
dello stato basale e degli outcomes. Sono attualmente
disponibili d iversi questionari per valutare la qualità
della vita inclusi alcuni specificamente concepiti per
pazienti con patologie respiratorie (per esempio, il
Chronic Respiratory Disease Questionnaire 152 , il St.
George Respiratory Questionnaire256 ) e aumentano le
evidenze che questi siano utili in ambito clinico. Lo
stato di salute può essere valutato anche avvalendosi di
questionari generici, co me il Medical Outcomes Study
Short Form (SF36) 257 , che permette il confronto della
qualità di vita in malattie diverse. La Hospital An xiety
and Depression Scale (HA DS) è stato utilizzata per
aumentare il riconoscimento e mig liorare il trattamento
dei pazienti ansiosi e depressi258 .
Costo economico dei programmi di riabilitazione. Uno
studio canadese che ha rilevato un mig lioramento
statisticamente significativo di dispnea, astenia, stato
emotivo e padronanza in seguito ad un programma d i
riabilitazione polmonare, ha calcolato un costo
aggiuntivo di 11.597 dollari canadesi per persona 259 .
Uno studio britannico ha dimostrato che un programma
di riabilitazione intensiva mu ltid isciplinare (6 settimane,
18 v isite) è efficace nel ridurre l‘utilizzazione da parte
dei pazienti dei servizi sanitari225 (Evi denza B).
Sebbene non vi fossero differenze nel nu mero d i
ricoveri fra i pazienti con BPCO invalidante del gruppo
di controllo e quelli che avevano partecipato al
programma d i riab ilitazione, la durata delle degenze è
risultata significat ivamente più bassa nel gruppo di
studio. Il gruppo sottoposto a riabilitazione aveva
afferito con maggior frequenza all‘ambu latorio del
med ico di base, ma aveva richiesto un numero minore
di visite ambu latoriali. Il gruppo di studio ha inoltre
dimostrato un aumento della tolleran za al cammino ed
Le ev idenze attuali suggeriscono che la semplice
supplementazione nutrizionale può non essere
sufficiente. Risulta più vantaggioso associare
all‘au mentata assunzione calorica l‘es ercizio fisico, che
possiede un‘azione anabolizzante aspecifica , e vi sono
evidenze che ciò aiuti anche nel caso di pazienti senza
grave
deplezione
nutrizionale 252 .
Supplementi
nutrizionali specifici (per es. la creatina) possono
migliorare la co mposizione corporea, ma prima d i
raccomandarne l‘uso routinario, sono necessari ulteriori
studi su un maggior nu mero d i soggetti253 . Nei pazienti
con calo ponderale, gli steroidi anabolizzanti au mentano
il peso corporeo ed incrementano la massa magra ma
hanno poco o nessun effetto sulla capacità di
esercizio 254,255 .
65
un mig lioramento della qualità della v ita generale e di
quella relativa alla malattia.
L'ossigeno viene comunemente somministrato med iante
una maschera facciale con flussi inspiratori appropriati
che variano dal 24% al 35%. La maschera facciale
permette un'adeguata titolazione dell'ossigeno che è
particolarmente importante nei pazienti inclin i alla
ritenzione di CO2 . Tuttavia le maschere facciali si
dislocano facilmente ed ostacolano l'alimentazione e la
conversazione, motivo per cui mo lti pazienti
preferiscono la cannula nasale. Il rilascio di ossigeno
con questa via richiede la misura dei gas arteriosi per
verificarne la sufficien za e può richiedere una
titolazione indiv iduale. A ltri metodi, più specialistici d i
sommin istrazione (per esemp io trans-tracheale) sono
disponibili ma dovrebbero essere utilizzati in centri
specializzati con familiarità con le loro indicazioni e
possibili co mplicanze.
Ossigenoterapi a
L‘ossigenoterapia, una delle principali presid i non
farmacologici per i pazienti in Stadio IV: BPCO Molto
Grave190, 260 , può essere somministrata in tre modalità:
terapia continua a lungo termine, durante l‘esercizio e
per alleviare la dispnea acuta. L‘obiettivo primario è
aumentare la PaO2 di base ad almeno 8.0 kPa (60 mm
Hg) a livello del mare a riposo, e/o produrre una SaO2 di
almeno 90%, che preserva la funzione degli organi
vitali assicurando un adeguato rilascio di ossigeno.
L‘ossigenoterapia a lungo termine (>15 ore al giorno) a
pazienti con insufficien za respiratoria cronica ha
dimostrato di incrementarne la sopravvivenza 261, 262 . Può
avere effetti benefici sull‘emodinamica polmonare, sul
profilo ematologico, sulla capacità di esercizio, sulla
meccanica polmonare e sullo stato mentale 263 .
L‘ossigeno-terapia continua ha dimostrato di ridurre la
pressione arteriosa polmonare a riposo in uno s tudio 261
ma il dato non è stato confermato da un altro studio 262 .
Studi prospettici hanno dimostrato che l‘effetto
emodinamico principale dell‘ossigenoterapia è la
prevenzione della progressione dell‘ipertensione
polmonare264,265 . L‘ossigenoterapia a lungo termine
migliora la vigilanza, la velocità dei mov imenti e la
capacità di presa, i dati sono meno chiari riguardo alla
capacità di migliorare la qualità di v ita e lo stato
emotivo. La possibilità di assumere ossigeno durante la
marcia può essere utile per migliorare l‘allenamento
fisico ed avere un‘influenza benefica sul profilo
psicologico del paziente 266 .
La terapia a lungo termine si effettua mediante un
concentratore di ossigeno fisso che permette al paziente,
con una cannula di plastica, di usare il gas nell'amb iente
casalingo e a letto. La somministrazione dovrebbe
durare almeno 15 ore al giorno e preferibilmente più a
lungo. Oltre ad essa, il paziente dovrebbe disporre di
una scorta di ossigeno che permetta lo svolgimento
delle attiv ità al d i fuori dell'ab itazione per un
appropriato periodo di tempo e che permetta sforzi che
non determinino una riduzione della saturazione al di
sotto del 90%.
Alcuni studi fisiologici hanno dimostrato che la
sommin istrazione dell'ossigeno durante lo sforzo può
aumentare la durata degli esercizi di endurance e/o
ridurre l'entità della dispnea alla fine dello sforzo stesso
267, 268
(Evi denza A). Questoriflette la riduzione della
frequenza
respiratoria
alla
quale
compare
l‘iperinsufflazione dinamica, che può essere secondaria
alla documentata ridu zione della rich iesta ventilatoria e
dell‘attivazione dei chemocettori durante l‘esercizio con
assunzione di ossigeno269,270 . Questi cambiamenti
compaiono indipendentemente dal fatto che il paziente
sia ipossiemico a riposo e possono tradursi in un
miglioramento dello stato di salute se il trattamento
viene utilizzato co me in un paziente ambulatoriale 271 .
Co munque al mo mento mancano dati consistenti circa
l‘uso ambulatoriale dell‘ossigeno in popolazioni d i
pazienti rappresentative, anche se un piccolo trial
randomizzato ha suggerito che la co mpliance non è
alta272 . I pazienti devono essere incoraggiati a capire
come e quando usare l‘ossigeno in ambulatorio e
superare lo stato d‘ansia o di preoccupazione riguardo a
questo trattamento più impegnativo.
L‘ossigeno-terapia a lungo termine è generalmente
introdotta nello Stadio IV: BPCO Molto Grave per
pazienti che presentano:
• PaO2 ≤ 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 ≤ 88%, con o
senza ipercapnia (Evi denza B ); oppure
• PaO2 compresa fra 7.3 kPa (55 mm Hg) e 8.0 kPa (60
mm Hg), o una SaO2 = 88%, se vi è evidenza di
ipertensione polmonare, di edemi periferici che
suggeriscano la presenza di scompenso cardiaco
congestizio o policitemia (ematocrito > 55%)
(Evi denza D).
La decisione di instaurare l‘ossigenoterapia a lungo
termine dovrebbe essere presa sulla base dei valori d i
PaO2 durante la veglia. La prescrizione dovrebbe
sempre specificare la fonte d‘erogazione dell‘ossigeno
(gassoso o liquido), la modalità di erogazione, la durata
della terapia, il flusso di ossigeno a riposo, durante lo
sforzo,
e
durante
il
sonno.
Sul
sito
http://www.thoracic.o rg è disponibile una revisione
dettagliata degli usi dell‘oss igeno nella BPCO, degli
algorit mi di valutazione e delle informazioni sui metodi
di somministrazione.
L‘ossigenoterapia riduce il consumo di ossigeno durante
la respirazione e la ventilazione/minuto, meccan ismo
che, sebbene ancora discusso, aiuta a min imizzare la
sensazione di dispnea. Questa osservazione ha portato
all‘utilizzo di una terapia estemporanea per controllare
la dispnea grave, come quella che compare nel salire le
scale. Co munque non ci sono benefici con l'uso
dell'ossigenoterapia estemporanea per il sollievo
66
sintomatico prima e dopo l'esercizio 273, 274 (Evi denza
B).
raccomandata per il trattamento di routine dei pazienti
con insufficienza respiratoria cronica da BPCO, la sua
combinazione con l‘ossigenoterapia a lungo termine
può essere utile in un sottogruppo di pazienti
selezionati, partico larmente in quelli con ipercapnia
diurna importante 285 .
Considerazioni rel ati ve ai costi. L‘ossigenoterapia
domiciliare rappresenta in genere la terap ia più costosa
per i pazienti ambu latoriali con BPCO275 . Studi relativ i
al rapporto costo/efficacia, in rela zione alle d iverse
modalità di erogazione negli Stati Unit i ed in Europa,
evidenziano che il concentratore di ossigeno rappresenta
un mezzo p iù economico rispetto a sistemi d i
erogazione in bombola 276, 277 .
Terapia Chirurgica
Bullectomia. La bullectomia è la più vecchia terapia
chirurgica per l‘enfisema bolloso. La rimozione di una
grande bolla che non contribuisce agli scambi gassosi,
determina la decomp ressione del parenchima polmonare
adiacente. La p rocedura può essere eseguita in corso di
toracoscopia. In pazienti accuratamente selezionati,
questa tecnica risulta efficace nel ridurre la dispnea e
migliorare la fun zionalità respiratoria 286 (Evi denza C).
Utilizzo dell’ossigeno durante i viaggi aerei. Sebbene
i viaggi in aereo siano sicuri per la maggior parte dei
pazienti con insufficien za respiratoria cronica in
ossigenoterapia a lungo termine, essi dovrebbero essere
istruiti ad au mentare il flusso di 1-2 litri al minuto
durante il volo 278 . La situazione ideale sarebbe che i
pazienti riuscissero a mantenere una PO2 di almeno 6.7
kPa (50 mm Hg). Alcuni studi indicano ciò si può
ottenere nei pazienti con ipossiemia moderata o grave a
livello del mare, con un flusso supplementare di
ossigeno di 3l/ minuto con cannula nasale o con
maschera di Venturi al 31% 279 .Coloro che presentano a
livello del mare una PaO2 a riposo > 9.3 kPa (70 mm
Hg)
possono
ragionevolmente
volare
senza
ossigenoterapia 278,280 , nonostante sia importante
sottolineare che una PaO2 a riposo > 9.3 kPa (70 mm
Hg) a livello del mare non esclude l‘insorgenza di
un‘ipossiemia grave durante il viaggio in aereo
(Evi denza C). Dovrebbe essere ricercata attentamente
la presenza di ogni co morbid ità che possa alterare la
cessione di ossigeno ai tessuti (per esempio cardiopatie,
anemia). Anche camminare nel corridoio dell‘aereo può
aggravare significativamente l‘ipossiemia 281 .
La rimo zione delle bolle può essere utile per curare
disturbi locali quali emottisi, infezioni o dolore toracico
e per consentire la riespansione di regioni polmonari
compresse.
Questa
è
l‘indicazione
classica
all‘intervento nei pazienti con BPCO. Nel valutare il
possibile beneficio della bullecto mia è fondamentale
considerare gli effetti della bolla sul polmone e la
funzionalità del parenchima sano. È essenziale eseguire
una TC del torace, un‘emogasanalisi arteriosa e le prove
di funzionalità respiratoria comp lete prima di decidere
la resezione chirurgica della bolla. Una capacità di
diffusione normale o modestamente ridotta, l‘assenza di
significativa ipossiemia e l‘eviden za di ipoperfusione
distrettuale con buona perfusione del rimanente
parenchima ind icano che il paziente beneficerà
dell‘intervento chirurgico 287 . L‘ipertensione polmonare,
l‘ipercapnia e l‘enfisema grave non rappresentano
comunque controindicazioni assolute alla bullecto mia.
Alcuni Autori ritengono che la bullecto mia debba essere
eseguita solo nel caso in cui la bolla occupi oltre il 50%
dell‘emitorace e determin i un evidente spostamento del
polmone adiacente 288 .
Ventilazi one Meccanica
La ventilazione meccanica non invasiva (con
ventilatori a pressione negativa o positiva) viene adesso
amp iamente utilizzata per trattare le riacutizzazioni
della BPCO (vedere paragrafo 4). La ventilazione a
pressione negativa non è indicata per il trattamento
cronico dei pazienti in Stadio VI: BPCO Molto Grave
con o senza ipercapnia. In corposi trial rando mizzat i su
pazienti con BPCO con insufficien za respiratoria
cronica, è stato dimostrato che essa non ha effetto sulla
dispnea, sulla tolleranza allo sforzo, sui gas arteriosi,
sulla forza dei muscoli respiratori o sulla qualità di
vita282 .
Ri duzione chirurgica del volume pol monare (LVRS )
E‘ una procedura chirurgica nel corso della quale viene
eseguita la resezione di parte del parenchima polmonare
per ridurne l‘iperinsufflazione 289 , intervento che rende i
muscoli respiratori maggiormente capaci di generare
pressione, mig lio rando la loro efficien za meccanica
(relazione lunghezza/tensione, curvatura del diaframma
e area di apposizione) 290, 291 . Inoltre la LVRS au menta il
ritorno elastico polmonare, diminuendo così il flusso
espiratorio 292 .
Sebbene alcuni studi preliminari suggeriscano che la
combinazione della ventilazione intermittente a
pressione positiva (NIPPV) con l‘ossigenoterapia a
lungo termine possa mig liorare alcuni outcomes, non ci
sono dati che ne supportino l‘uso nella routine 283 .
Co munque, paragonata alla sola ossigenoterapia a lungo
termine, l‘aggiunta della NIPPV può ridurre la
ritenzione di CO2 e mig liorare la dispnea in alcuni
pazienti284 . Quindi, sebbene la ventilazione intermittente
a pressione positiva (NIPPV) non possa essere
Un amp io studio multicentrico che ha comparato LVRS
e terapia medica su 1200 pazienti ha mostrato che dopo
follow-up medio di 4.3 anni i pazienti con enfisema del
lobo superiore e ridotta tolleranza allo sforzo sottoposti
a intervento chirurgico presentavano un tasso di
sopravvivenza maggiore di quelli in condizioni simili
sottoposti a terapia medica (54% vs 39.7%)293 . Inoltre i
pazienti
sottoposti
all‘intervento
chirurgico
presentavano un incremento maggiore della capacità di
67
esercizio massimale ed un maggiore mig lioramento
dello stato di salute. Il vantaggio della terapia chirurgica
su quella medica risultava meno significativo nei
pazienti con diversa distribuzione dell‘enfisema o
maggiore capacità di esercizio prima del trattamento.
Chirurgia nella BPCO. Le co mp lican ze polmonari
postoperatorie sono tanto importanti e comuni quanto
quelle card iache e, di conseguenza, un elemento chiave
nell'au mento del rischio chirurgico nei pazienti affetti
da BPCO. I fattori principali che contribuiscono al
rischio sono il fumo di sigaretta, uno stato di salute
generale compro messo, l'età, l'obesità e la gravità della
BPCO.
Una
definizione
comprensiva
delle
complicazioni polmonari postoperatorie dovrebbe
includere solamente le co mplicanze respiratorie
polmonari maggiori, in part icolare le infezioni
polmonari, le atelectasie e/o l'au mento dell‘ostruzione
delle vie aeree, tutte potenzialmente risultanti in
insufficien za respiratoria acuta ed aggravamento della
BPCO d i base 306-311 .
In uno studio su 52 pazienti arruolat i consecutivamente i
costi ospedalieri imputabili alla LVRS variavano da
11.712 a 121.829 dollari294 . In un altro studio su 23
pazienti consecutivi i costi legati alla degenza erano
compresi fra 20.032 e 75.561 dollari con un costo
med io di 26.669 dollari (US) 295 . Per un piccolo numero
di pazienti si erano rese necessarie spese straordinarie
legate all‘insorgenza di co mplicanze. L‘età avanzata ha
comportato una spesa ospedaliera p iù alta rispetto a
quella attesa.
L'incidenza dell'incremento del rischio della comparsa
di comp lican ze polmonari postoperatorie nei pazienti
con BPCO può variare a seconda della definizione delle
complicanze polmonari postoperatorie e alla gravità
della BPCO, nell‘ord ine di 2.7-4.7306 .
Sebbene i risultati di questo studio fossero molto a
favore della terapia chirurgica in un gruppo selezionato
di pazienti41,293 la LVRS è una procedura chirurgica
palliativa costosa e può essere raccomandata solo in
pazienti attentamente selezionati.
La zona dell'intervento è il fattore predittivo più
importante ed il rischio aumenta via via che l'incisione
si avvicina al d iaframma. Il rischio maggiore è a carico
della chirurg ia dell'addome superiore e del torace e
diminu isce più che ci si allontana dal torace e
dall'addo me. Per quanto riguarda l'anestesia, la
maggioran za degli studi indica che l'epidurale e la
spinale mostrano un rischio più basso dell'anestesia
generale, tuttavia i risultati non sono completamente
uniformi.
Trapianto polmonare. In pazienti adeguatamente
selezionati con BPCO molto avanzata, il trap ianto
polmonare si è dimostrato in grado di migliorare la
qualità della vita e la funzionalità respiratoria 296-299 .
(Evi denza C), sebbene il Joint United Network for
Organ Sharing nel 1998 ha rilevato che il trap ianto
polmonare non conferisce un beneficio in termin i di
sopravvivenza ai pazienti con BPCO in fase terminale
dopo due anni298 . I criteri d i idoneità al trapianto
polmonare sono: FEV1 < 35% del p redetto, PaO2 < 7.38.0 kPa (55-60 mm Hg), PaCO2 > 6.7 kPa (50 mm Hg)
ed ipertensione polmonare secondaria 300, 301 .
I fattori di rischio individuali si identificano con
un'anamnesi accurata, l'esame obiettivo, la radiografia
del torace ed i tests di funzionalità polmonare. Sebbene
il valore dei test di funzionalità polmonare sia da
precisare, c'è consenso che tutti i soggetti con BPCO
candidati alla resezione polmonare vengano sottoposti
ad una batteria completa di test che includa la
spirometria forzata con test di broncodilatazione, i
volumi polmonari statici, la capacità di diffusione e la
misura dei gas arteriosi a riposo. Il razionale che
giustifica la misura della funzionalità polmonare è la
possibilità d'identificare i pazienti con un rischio tale da
sconsigliare l'intervento.
Il trapianto è limitato dallo scarso numero di donatori di
organi che ha indotto alcuni Centri ad applicare la
tecnica del trapianto di polmone singolo. Le
complicanze più frequentemente osservate nei pazienti
con BPCO dopo trapianto polmonare, oltre alla
mortalità operatoria, sono il rigetto, la bronchiolite
obliterante, l‘infezione da CMV o da altri
microorganis mi opportunisti (Candida, Aspergillo,
Criptococcus, Pn. Carin ii) o da batteri (Pseudomonas e
Stafilococchi), le malattie linfopro liferative e i
lin fo mi297 .
Molti studi su pazienti con BPCO ad alto rischio
suggeriscono che vi sia una soglia oltre la quale il
rischio chirurg ico risulta proibit ivo. I pazienti con un
VEMS < 2 lt o al 50% del predetto e/o una DLCO <
50% del predetto rischiano, dopo la pneumectomia, lo
sviluppo di insufficien za respiratoria 310 . I pazienti ad
alto rischio dovuto a ridotta funzionalità polmonare
dovrebbero essere sottoposti ad ulteriori valutazioni
funzionali, per esemp io valutazione della distribuzione
regionale della perfusione, e test di tolleranza allo
sforzo 311 . Per prevenire le co mplican ze polmonari
postoperatorie, i pazienti con BPCO stabile
clin icamente sintomatici e/o con una ridotta tolleran za
Un‘alt ro limite è rappresentato dai costi. Negli Stati
Uniti, i costi di ospedalizzazione di pazienti sottoposti a
trapianto polmonare oscillano fra 110.000 e i 200.000
dollari. Le spese rimangono elevate per mesi o anni
dopo l‘intervento chirurgico a causa dell‘elevato costo
di
eventuali
comp licanze
e
dei
regimi
immunosoppressori302-305 che devono essere iniziat i nel
periodo immediatamente successivo all‘intervento
chirurgico.
Considerazioni s peciali
68
allo sforzo dovrebbero essere intensivamente trattati,
prima dell'intervento, con tutte le misure già ben
stabilite per i pazienti con malattia stabile ma che non
necessita di intervento chirurgico. La presenza di una
riacutizzazione consiglia di procastinare l‘intervento.
Nei pazienti affetti da BPCO la chirurgia generale
merita considerazioni diverse da quella finalizzata a
migliorare la funzionalità polmonare ed i sinto mi d i
malattia, rappresentata da bullectomia, ridu zione del
volume polmonare e trap ianto polmonare 311 .
PARAGRAFO 4: TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI
MESSAGGI PRINCIPALI
INTRODUZIONE
Una riacutizzazione di BPCO si defin isce come un
evento nel decorso naturale della malattia
caratterizzato da una variazione dei sintomi di base
del paziente, dispnea, tosse, e/o espettorazione di
entità superiore alla normale variabilità giornaliera
con esordio acuto e che può richiedere un
camb iamento nella terapia regolare in un paziente
con BPCO.
La BPCO è spesso associata a riacutizzazione della
sintomatologia 312-316 . Una riacutizzazione di BPCO si
definisce come un evento nel decorso naturale della
malattia caratterizzato da una variazione dei sintomi di
base del paziente, dispnea, tosse, e/o espettorazione di
entità superiore alla normale variabilità giornaliera
con esordio acuto e che può richiedere un cambiamento
nella terapia regolare in un paziente con BPCO 317, 318 .
Le riacutizzazioni sono classificate sia in termini d i
presentazione clin ica (nu mero di sinto mi)314 che di
utilizzo di risorse sanitarie 317 . L‘impatto delle
riacutizzazion i è significativo e sia la sintomatologia del
paziente che la funzionalità polmonare possono
richiedere varie settimane per tornare ai livelli d i
base319 .
Le cause più frequenti delle riacutizzazion i sono le
infezioni
dell‘albero
tracheo-bronchiale
e
l‘inquinamento atmosferico ma in circa un terzo
dei casi di riacutizzazioni grav i non si identifica la
causa (Evi denza B ).
I broncodilatatori somministrati per via inalatoria
(in particolare β2-agonisti con o senza
anticolinergici), ed i glucocorticosteroidi orali sono
trattamenti efficaci delle riacutizzazioni della
BPCO (Evi denza A).
Le riacutizzazioni hanno un impatto sulla qualità di vita
e sulla prognosi dei pazienti con BPCO. La mortalità
ospedaliera di pazienti ricoverati per una riacutizzazione
con ipercapnia, è circa del 10% e la prognosi a lungo
termine è scadente 320 . La mortalità raggiunge il 40% a
distanza di un anno nei casi che necessitano di supporto
ventilatorio e la mortalità da tutte le cause è perfino più
alta (fino al 49%) 3 anni dopo il ricovero per
riacutizzazione di BPCO316,320-325 .
Inoltre, le
riacutizzazion i hanno un importante impatto negativo
sulla qualità di vita del paziente 140 , sulla fun zionalità
polmonare 326, 327 e sui costi socio-economici325 . Perciò
la prevenzione, la d iagnosi precoce ed una terapia
sollecita delle riacutizzazioni possono agire sulla loro
progressione clinica dominuendone gli effetti sulla
qualità di vita e riducendo al minimo il rischio di
ospedalizzazione 328 .
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni
clin ici di infezione delle vie aeree (per esemp io
aumento della purulenza dell‘escreato) possono
trarre beneficio da un trattamento antibiotico
(Evi denza B ).
La ventilazione meccanica non invasiva nelle
riacutizzazion i riduce l‘acidosi, aumenta il pH,
riduce la necessità di intubazione tracheale, riduce
la PaCO2, la frequenza respiratoria, la gravità della
dispnea, la durata della degenza ospedaliera e la
mortalità (Evi denza A).
I farmaci e l‘educazione per la prevenzione di
successive riacutizzazioni dovrebbero essere
considerate come parte del follow-up poiché che le
riacutizzazion i hanno un impatto importante sulla
qualità della vita e sulla prognosi dei pazienti con
BPCO.
Le cause più comuni di riacutizzazione sono le infezioni
dell'albero
tracheobronchiale
e
l'inquinamento
atmosferico 329 , ma la causa di circa un terzo delle
riacutizzazion i gravi non può essere identificata. Il ruolo
delle infezioni batteriche è controverso ma recenti studi
69
di laboratorio (Figura 5.4-1). Sono necessarie
informazioni specifiche sulla frequenza e sulla gravità
degli attacchi di dispnea e di tosse, sul volume e sul
colore dell‘escreato e sulla limitazione delle attività
quotidiane. Quando disponibili, le misure precedenti dei
gas arteriosi sono estremamente utili per confrontare i
valori con quelli dell‘episodio acuto, in quanto un
camb iamento acuto di tali parametri è più importante
del loro valore assoluto. Per questo, ove possibile, i
med ici dovrebbero istruire i pazienti a portare con sé la
documentazione della loro ultima valutazione quando si
recano in ospedale per una riacutizzazione. In pazienti
in Stadio IV: BPCO Molto Grave il segno più
importante di riacutizzazione grave è un‘alterazione
dello stato mentale, che necessita di una valutazione
ospedaliera immed iata.
Figura 5.4-1 - Valutazi one delle riacutizzazioni nella
BPCO: anamnesi e segni di gravità
Anamnesi
Gravità del VEM S
Durata del peggioramento o
comparsa di nuovi sintomi
Numero degli episodi
precedenti
(riacutizzazioni/ospedalizza
zioni)
Presenza di comorbidità
Attuale regime terapeutico
Segni di gravità
Utilizzo dei muscoli
respiratori accessori
M ovimenti paradossi
della parete toracica
Peggioramento od
insorgenza di cianosi
centrale
Sviluppo di edemi
periferici
Instabilità emodinamica
Segni di scompenso
cardiaco destro
Alterazione dello stato di
vigilanza
Spirometria e PEF. Per un paziente in fase acuta può
essere difficoltosa la corretta esecuzione anche di una
semplice spirometria. Queste misure non sono accurate
durante una riacutizzazione: per cui il lo ro uso
routinario non è racco mandato.
che hanno impiegato nuove tecniche hanno iniziato a
dare informazioni importanti. Indagini broncoscopiche
hanno dimostrato che almeno il 50% dei pazienti ha alte
concentrazion i di batteri nelle basse vie aeree durante le
riacutizzazion i330-332 . Co munque una parte significativa
di questi pazienti presenta una colonizzazione batterica
delle basse vie aeree anche nella fase stabile della
malattia.
Pulsossimetria e Gas del sangue arterioso. La
pulsossimetria può essere utilizzata per valutare la
saturazione d‘ossigeno e la necessità di ossigenoterapia
supplementare. Per i pazienti che necessitano del
ricovero, la misurazione dei gas arteriosi è importante
per valutare la gravità della riacutizzazione.
Una PaO2 < 8.0 kPa (60 mm Hg) e/o una SaO2 < 90%,
con o senza una PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg) in aria
amb iente indicano la presenza d‘insufficien za
respiratoria. Inoltre un‘acidosi da moderata a severa (pH
< 7.36) con ipercapnia (PaCO2 > 6– 8 kPa 45–60
mmHg) in un paziente con insufficien za respiratoria è
un‘indicazione alla ventilazione meccanica 311,337 .
Ci sono alcune indicazioni che la carica batterica
aumenti durante le riacutizzazioni 330 e che l'infezione
da parte di ceppi batterici nuovi si associ alle stesse 332 .
Lo sviluppo di risposte immunitarie specifiche verso i
ceppi batterici infettanti e l‘associazione di
infiammazione neutrofila con le riacutizzazioni
batteriche supportano il ruolo causale dei batteri in una
certa parte di riacutizzazioni333-336 .
DIAGNOSI E VALUTAZIONE DI GRAVITA’
Radiografia del torace ed ECG. Le radiografie del
torace (postero-anteriore e laterale) sono utili
nell‘identificare d iagnosi alternative che possono
simu lare una riacutizzazione di BPCO. Quando
l‘anamnesi e l‘esame obiettivo possano essere non
chiarificatori, specie quando l‘iperinflazione polmonare
maschera gli eventuali segni cardiaci coesistenti, l‘Rx
del torace e l‘ECG risolvono la maggior parte dei
problemi diagnostici. Un ECG aiuta nella d iagnosi di
ipertrofia cardiaca destra, arit mie o episodi ischemici.
L‘embolia polmonare può essere mo lto difficile da
distinguere da una riacutizzazione, soprattutto nella
BPCO grave in quanto l‘ipertrofia del ventricolo destro
e la dilatazione delle arterie polmonari danno risultati
ECG e radiografici confondenti. Una bassa pressione
arteriosa sistolica e l‘impossibilità di au mentare la PaO2
sopra gli 8.0 kPa (60 mm Hg), nonostante la
sommin istrazione di elevati flussi di ossigeno,
suggeriscono la diagnosi di embo lia polmonare. Se v i è
un forte sospetto di embolia polmonare è meglio
instaurare un trattamento per questa in aggiunta a quello
per la riacutizzazione.
Anamnesi
Il peggioramento della dispnea, il principale sintomo d i
una riacutizzazione, è spesso accompagnato da respiro
sibilante, senso di costrizione toracica, au mento della
tosse e dell‘espettorazione, viraggio del colo re e/o della
viscosità dell‘escreato e febbre. Le riacutizzazioni
possono essere accompagnate anche da sintomi non
specifici quali tachicardia, tachipnea, malessere,
insonnia, sonnolenza, affaticabilità, depressione e
confusione. Una riduzione della tolleranza allo sforzo,
la febbre e/o alterazioni rad iologiche di recente
comparsa, suggestive di patologia polmonare possono
annunciare una riacutizzazione. Un incremento del
volume e della purulenza dell‘espettorato suggeriscono
una causa batterica, così come un‘anamnesi d i
espettorazione cronica 314,336 .
Valutazione di gravità
La valutazione della gravità di una riacutizzazione di
BPCO si basa sulla storia del paziente, sulla
preesistenza di como rbidità, sui sintomi, sull‘esame
obiettivo, sulla misura dei gas arteriosi e su altri esami
70
congestizio e permette di distinguerli dai pazienti con
riacutizzazione di BPCO339,340 .
Figura 5.4-2. Algoritmo per il trattamento a casa
delle riacutizzazi oni di BPCO (adattato da 346 ).
I criteri esatti per il trattamento domiciliare, rispetto a quello
ospedaliero, rimangono indefiniti e possono variare a seconda del
contesto sanitario. Se è appurato che la cura possa essere iniziata a
domicilio ,questo algoritmo fornisce un approccio terapeutico
graduale.
TRATTAMENTO DOMICILIARE
Vi è un crescente interesse per la terapia domiciliare dei
pazienti con BPCO allo stadio terminale, nonostante gli
studi economici del trattamento domiciliare abbiano
fornito risultati contrastanti. Quattro trial clinici
randomizzat i hanno dimostrato che l‘assistenza sanitaria
infermieristica do miciliare (conosciuta anche come
―L‘ospedale a casa‖) rappresenta un‘ alternativa
efficace e pratica all‘ospedalizzazione in pazienti
selezionati senza insufficien za respiratoria con acidosi.
Tuttavia i criteri p recisi per questo approccio rispetto a
quello ospedaliero, rimangono indefiniti e possono
variare a seconda del contesto sanitario 341-344 .
L‘algorit mo riportato nella Figura 5.4-2 può essere
d‘ausilio
nella gestione domiciliare d i una
riacutizzazione; è raccomandato un approccio
terapeutico graduale 190, 311, 345 .
Terapia broncodilatatrice
Il t rattamento domiciliare delle riacutizzazioni della
BPCO co mporta un aumento della dose e/o della
frequenza
di
sommin istrazione
della
terapia
broncodilatatrice a breve durata d'azione già in atto,
preferibilmente con un β 2 -agonista (Evi denza A). Non
c‘è comunque evidenza sufficiente che dimostri
differenze nell‘efficacia tra le diverse classi di
broncodilatatori a breve durata d‘azione 347 o che indichi
vantaggi aggiuntivi da comb inazioni di broncodilatatori
a breve durata d‘azione 348 . Comunque , se non ancora
utilizzato, può essere aggiunto un anticolinergico fino al
miglioramento della sinto matologia. Non ci sono
differenze nella risposta clinica fra la terapia
broncodilatatrice somministrata con MDI con
distanziatore o con nebulizzatore portatile.
Altri esami di laboratorio.
L‘esame emocro mocito metrico può identificare una
policitemia (ematocrito > 55%) o un sanguinamento. La
conta dei globuli bianchi non è di solito molto utile. La
presenza di un espettorato purulento, durante una
riacutizzazione dei sintomi, è un‘indicazione sufficiente
ad iniziare un trattamento antibiotico empirico 33 . Lo
Streptococcus pneumoniae, l‘Haemophilis Influenzae e
la Moraxella catarrhalis sono batteri più co munemente
coinvolti in corso di riacutizzazione di BPCO. Se una
riacutizzazione in fettiva non risponde al trattamento
antibiotico in iziale, dovrebbero essere eseguiti un esame
colturale dell‘espettorato ed un antibiogramma.
Alterazioni d i para met ri biochimici possono essere
associate ad una riacutizzazione, esse includono
alterazioni
elettrolitiche
(p.es.
iponatriemia,
ipokaliemia, ecc.), alterato controllo glicid ico,
alterazione dell‘equilib rio acido-base. Queste anomalie
possono anche essere dovute a comorbidità associate
(vedi sotto ―Diagnosi Differen ziale‖).
Gl ucocorticosteroi di
I glucocorticosteroidi per via sistemica sono efficaci nel
trattamento delle riacutizzazioni di BPCO. Essi
accelerano la guarigione, migliorano la funzionalità
respiratoria (VEMS) e l‘ipossiemia (PaO2 ) 349-352
(Evi denza A) e possono ridurre il rischio di recidive
precoci, di fallimento della terapia e la lunghezza della
degenza353 . Essi dovrebbero essere aggiunti ai
broncodilatatori se il paziente ha un VEM S di base
<50% del predetto. Si raccomanda una dose giornaliera
di 30-40 mg di prednisolone per 7-10 giorn i346, 349, 350 .
Un ampio studio indica che la budesonide inalatoria può
essere un‘alternativa (sebbene più costosa) ai
glucocorticosteroidi orali nel trattamento delle
riacutizzazion i senza acidosi351 . Non sono disponibili
trial clin ici randomizzati in pazienti ambulatoriali.
Diagnosi Differenzi ale
Dal 10 al 30% dei pazienti con una chiara
riacutizzazione non risponde al trattamento 319,338 . Questi
casi dovrebbero essere rivalutati per altre condizioni
morbose che possono aggravare i sintomi o mimare le
riacutizzazion i190 . In particolare, polmonite, scompenso
cardiaco congestizio, pneumotorace, versamento
pleurico, embolia polmonare e arit mie card iache. Anche
la scarsa aderenza al regime terapeutico prescritto può
causare un aumento dei sintomi che può essere confuso
con una vera riacutizzazione. Elevati livelli sierici del
brain-type natriuretic peptide (BNP) insieme ad altre
informazioni cliniche, identificano i pazienti con
dispnea acuta secondaria a scompenso cardiaco
Anti bi otici
71
*E‘ necessario considerare le risorse locali
L‘uso degli antibiotici nel controllo delle riacutizzazioni
della BPCO è discusso successivamente nella sezione
riguardante la valutazione di grav ità e nella sezione
della gestione ospedaliera.
Figura 5.4-4 – Indicazi oni al ricovero in Unità di
Terapia Intensiva in corso di riacutizzazi one di
BPCO*.
Dispnea grave che risponde inadeguatamente alla
terapia d‘emergen za iniziale
Camb iamenti dello stato mentale (confusione,
letargia, co ma).
Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO2 < 5.3
kPa, 40 mm Hg), e/o
ipercapnia grave/ingravescente (PaCO2 > 8.0 kPa,
60 mm Hg ), e/o acidosi
respiratoria grave/ingravescente (pH < 7.25)
nonostante la somministrazione di ossigeno e la
ventilazione non invasiva
Necessità di ventilazione meccanica invasiva
Instabilità emodinamica – necessità di vasopressori
TRATTAMENTO OSPEDALIERO
La mo rtalità in corso di riacutizzazione di BPCO è
strettamente correlata all‘insorgenza di acidosi
respiratoria, alla presenza di co morb idità significative
ed alla necessità di ventilazione assistita320 . I pazienti
che non presentano queste caratteristiche non sono a
rischio di mo rte, ma quelli con BPCO di base grave
necessitano spesso comunque dell‘ospedalizzazione. I
tentativi di gestire tali pazienti interamente a domicilio
hanno avuto scarso successo354 mentre la dimissione
seguita da un aumento del sostegno sociale e da un
programma di assistenza medica monitorizzata dopo
un‘iniziale valutazione nel d ipartimento di emergenza
ha avuto molto più successo 355 . I costi necessari per
mantenere un team d‘assistenza domiciliare sono
controbilanciati
dal
risparmio
delle
spese
d‘ospedalizzazione 356 . Si attendono tuttavia dettagliate
analisi costo-beneficio di questo approccio.
*E‘ necessario considerare le risorse locali
Ossigenoterapia
controllata.
L‘ossigenoterapia
rappresenta il caposaldo del trattamento ospedaliero di
una riacutizzazione di BPCO. L‘ossigenoterapia
dovrebbe essere basata sul livello di ipossiemia.
Adeguati livelli di ossigenazione (PaO2 > 8.0 kPa , 60
mm Hg, o SaO2 > 90%) sono facili da raggiungere nelle
riacutizzazion i non complicate, ma la ritenzione di CO2
può comparire insidiosamente con modeste variazioni
sintomatologiche. A distanza di 30‘-60‘ dall‘inizio
dell‘ossigenoterapia
deve
essere
eseguita
un‘emogasanalisi per assicurare livelli d‘ossigenazione
soddisfacenti senza che vi sia ritenzione di CO 2 od
acidosi. La maschera di Venturi (dispositivi ad alto
flusso) offre un rilascio di ossigeno controllato più
accurato rispetto agli occhialini nasali, ma è meno
tollerata dal paziente 311 .
Nella Figura 5.4-3 sono elencati i criteri per la
valutazione/ricovero
ospedaliero
in
caso
di
riacutizzazione di BPCO. A lcuni pazienti richiedono
l‘immediato ricovero in terapia intensiva (Figura 5.44). Il ricovero dei pazienti con riacutizzazione grave di
BPCO nelle unità di assistenza respiratoria subintensiva
può essere utile se sono disponibili personale,
competenze, ed attrezzature idonei ad identificare e
gestire efficacemente l‘insufficienza respiratoria acuta.
Pronto Soccorso o Degenza Ordi nari a
La prima cosa da fare quando un paziente giunge al
pronto soccorso è somministrare ossigenoterapia
supplementare e capire se il paziente è a rischio di vita
(Figura 5.4-4). In tal caso il paziente deve essere
ricoverato immed iatamente in Terapia Intensiva.
Altriment i può essere trattato in Pronto Soccorso o in
degenza ordinaria come indicato in Figura 5.4-5).
Terapia broncodilatatrice. I β2 -agonisti a breve durata
d‘azione sono solitamente i broncodilatator i preferiti nel
trattamento delle riacutizzazioni della BPCO 190,311,357
(Evi denza A). Se non vi è una pronta risposta a tali
farmaci, è consigliata l‘aggiunta di un anticolinerg ico,
anche se l‘evidenza a supporto dell‘efficacia di questa
combinazione è controversa.
Figura 5.4-3 - Indicazioni per la val utazione o
ricovero os pedaliero in corso di riacutizzazione di
BPCO*
Marcato incremento di intensità dei sintomi, come
improvvisa insorgenza di d ispnea a riposo
Presenza di BPCO grave
Insorgenza di segni nuovi (per esempio cianosi od
edemi periferici)
Assenza di risposta al trattamento medico iniziale
Co morbid ità importanti
Riacutizzazioni frequenti
Arit mie cardiache d i recente insorgenza
Incertezza diagnostica
Età avanzata
Insufficiente supporto familiare
Figura 5.4-5 Trattamento delle Riacutizzazi oni
Gravi , ma senza pericolo di vita in Pronto Soccorso
od i n Degenza Ordinaria346 *
Valutare la gravità dei sintomi, la misura dei gas
arteriosi la rad iografia del torace
Sommin istrare ossigenoterapia controllata e
ripetere l‘emogasanalisi dopo 30‘-60‘
Broncodilatatori:
o Aumentare la dose e/o la frequenza di
sommin istrazione
o Associare β2- agonisti ed anticolinergici
o Usare distanziatori o nebulizzatori attivati dal
flusso aereo
o Aggiungere metilxantine per v ia endovenosa,
72
Uno studio su pazienti non ricoverati ha dimos trato una
relazione fra la puru lenza dell‘escreato e la presenza d i
batteri11 , suggerendo che tali soggetti dovrebbero essere
trattati con antibiotici qualora presentino anche uno solo
degli altri due segni (dispnea o volume dell‘escreato).
Tali criteri non sono stati comunque convalidati da altri
studi. Uno studio su pazienti che avevano richiesto
ventilazione meccanica (invasiva e non invasiva) ha
indicato che il non sommin istrare antibiotici era
associato all‘aumento della mortalità e ad una maggior
incidenza d i polmonite nosocomiale secondaria 366 .
Secondo quanto indicano le evidenze correnti
disponibili311, 62 , la terapia antibiotica dovrebbe essere
sommin istrata a:
Pazienti con riacutizzazione con i tre seguenti
segni/sintomi cardinali: aumento della dispnea, aumento
del volume dell‘escreato e aumento della purulenza
dell‘escreato (Evi denza B).
Pazienti con riacutizzazione con due
segni/sintomi card inali, uno dei quali sia l‘au mento
della purulen za dell‘escreato (Evi denza C).
Pazienti con riacutizzazione grave che
richiedano ventilazione meccanica (invasiva e non
invasiva) (Evi denza B).
se necessario
Aggiungere corticosteroidi orali o endovenosi
Considerare l‘opportunità di aggiungere antibiotici
(orali o, occasionalmente, per via endovenosa)
quando presenti segni di infezione batterica,
Considerare
l‘opportunità
di
ventilazione
meccanica non invasiva
In tutti i mo menti:
o Monitorizzare il bilancio idro-elettrolit ico e
nutrizionale
o Considerare la possibilità di somministrare
eparina sottocute
o Identificare e trattare altre condizion i associate
(scompenso cardiaco, arit mie, ecc)
Monitorizzare strettamente le condizioni del paziente
*E‘ necessario considerare le risorse locali
Nonostante la diffusione nella pratica clinica, il ruolo
delle metilxant ine nel trattamento delle riacutizzazioni
di BPCO rimane dubbio. Le metilxantine (teofillina e
aminofillina) sono considerate attualmente una terapia
di seconda scelta, da somministrare in infusione
endovenosa, utilizzata quando la risposta ai
broncodilatatori a breve durata d'azione è inadeguata o
insufficiente 358-362 (Evi denz a B). I possibili effetti
benefici in termin i di fun zionalità polmonare e di
outcomes clinici sono modesti e inconsistenti mentre gli
effetti
collaterali
sono
significat ivamente
aumentati363,364 . Non sono disponibili studi clinici che
abbiano valutato l‘utilizzo dei broncodilatatori inalatori
a lunga durata d'azione (sia β 2 -agonisti che
anticolinergici) con o senza glucocorticosteroidi
inalatori durante riacutizzazioni acute.
Gli agenti infettiv i nelle riacutizzazioni della BPCO
possono essere virali o batterici177, 367 . I batteri più
frequentemente isolati dalle v ie aeree inferiori dei
pazienti con BPCO riacutizzata sono l’H. influenzae, lo
S. pneumonie, la M. catarrhalis177, 330, 331, 368 . I cosiddetti
patogeni atipici co me, il Mycoplasma pneumoniae e la
Chlamydia pneumoniae 368, 369, sono stati identificat i in
pazienti con riacutizzazione della BPCO, ma a causa di
limit i diagnostici non è nota la prevalenza reale d i tali
infezioni.
Glucocorticosteroidi.
I
glucocorticosteroidi
sommin istrati per via orale o parenterale sono
raccomandati in aggiunta ad altre terapie nel trattamento
ospedaliero delle riacutizzazioni della BPCO350,351
(Evi denza A). La dose esatta che dovrebbe essere
raccomandata non è nota ma alte dosi sono associate
con un rischio significat ivo di effetti co llaterali. Una
dose giornaliera co mpresa fra 30 e 40 mg di
prednisolone per 7-10 giorn i è efficace e sicura
(Evi denza C). Un trattamento più prolungato non ha
maggiore efficacia ed aumenta il rischio di effetti
collaterali (p. es. iperg licemia ed atrofia muscolare).
Studi in pazienti con BPCO grave di fondo che
richiedono ventilazione meccanica 370, 371 hanno mostrato
che altri microrganismi co me i bacilli gram-negativi
enterici e P. aeruginosa possono essere più frequenti.
Altri lavori hanno dimostrato che la gravità della BPCO
è un determinante importante del tipo di micro rganismo
coinvolto 372, 373 . Nei pazienti con riacutizzazioni di
BPCO lieve predomina lo S. pneumoniae. Al declinare
del VEMS e quando i pazienti presentano
riacutizzazion i più frequenti e/o comorbidità, l‘ H.
influenzae e il M. catarrhalis, divengono più frequenti
mentre P. aeruginosa può comparire in pazienti con
grave limitazione al flusso aereo (Figura 5.4-6) 177, 311 . I
fattori di rischio per le infezioni da P. aeruginosa sono
ricoveri recenti, frequente sommin is-trazione di
antibiotici (4 cicli nell‘u ltimo anno), riacutizzazioni d i
BPCO grave ed isolamento di P. aeruginosa durante
una precedente riacu-tizzazione o colonizzazione da
parte del batterio durante un periodo di stabilità 372, 373 .
Antibiotici. Studi randomizzati verso placebo del
trattamento antibiotico nelle riacutizzazioni hanno
dimostrato piccoli effetti benefici sulla fun zionalità
polmonare365 ed un trial rando mizzato controllato ha
fornito l‘evidenza di un significativo effetto benefico
degli antibiot ici, nei pazienti con BPCO che
presentavano un peggioramento di tutti e tre i sintomi
cardinali: d ispnea, volume e purulenza dell‘escreato 314 .
Qualche beneficio si è dimostrato anche in quei pazienti
con peggioramento di solo due dei tre sintomi cardinali.
La Figura 5.4 -7 177, 311, 332 elenca i t rattamenti antibiotici
raccomandati per le riacutizzazioni, sebbene debba
essere puntualizzato che la maggioranza degli studi
73
Figure 5.4-6: Stratificazione dei pazienti con BPCO
riacutizzata per il trattamento anti bi otico ed il
microrg anismo potenzial mente coinvolto in ciascun
gruppo 177, 311 .
Gruppo
Definitionea
Figure 5.4-7: Trattamento antibiotico nella
riacutizzazioni di BPCO a,b (ref. 177,311, 332)
Microrganismi
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
Riacutizzazione
lieve: nessun
fattore di rischio
per esito infausto
Gruppo B
Riacutizzazione
moderata con uno
o più fattori di
rischio per esito
infausto
Gruppo C
Riacutizzazione
grave con fattori di
rischio per
infezione da P.
aeruginosa
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo A
Gruppo A più
microrganismi resistenti
(produttori di -lattamasi,
S. pneumoniae penicillina
resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter,
ecc.)
Gruppo B più
P. aeruginosa
I pazienti con un
unico sintomo
cardinalec non
dovrebbero
essere trattati
con antibiotici
Se vi è
indicazione:
lattamici
(Penicillina,
Ampicillina/
Amoxicillinad)
Tetracicline
Trimetoprim/
Sulfametossazol
o
Gruppo B
a
. Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con
riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave,
frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli
ultimi tre mesi 177,311,372 .
lattamici/
inibitori delle
lattamasi
(Amoxicillina/
Ac. Clavulanico)
Trattamento orale
alternativo (senza
Trattamento
parenterale
particolare ordine)
(senza particolare ordine)
lattamici/inibi
tori delle
lattamasi
(Amoxicillina/A
c. Clavulanico)
Macrolidi
(Azitromicina,
Claritromicina,
Roxitromicinae)
Cefalosporine di
2° o 3°
generazione
Ketolidi
(telitromicina)
Fluorochinolonicie
(Gemifloxacina,
Levofloxacina,
Moxifloxacina)
lattamici/
inibitori delle
lattamasi
(Amoxicillina/
Ac. Clavulanico,
Ampicillina/
Sulbactam)
Cefalosporine di
2° o 3°
generazione
Fluorochinolonici
e
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
pubblicati sull‘uso degli antib iotici sono stati condotti in
pazienti con bronchite cronica. La via di
sommin istrazione (orale o endovenosa) dipende dalla
capacità di alimentarsi del paziente e dalla
farmacocinetica dell‘antib iotico. La via orale è
preferibile; se deve essere usata la via endovenosa è
raccomandabile tornare alla via orale quando la stabilità
della condizione clin ica lo permette. Basandosi sugli
studi sulla durata della terapia antib iotica nella
bronchite cronica 374-376 , il trattamento antibiotico nei
pazienti con riacutiz-zazione della BPCO potrebbe
essere sommin istrato per 3-7 gio rni (Evi denza D).
Gruppo C
Stimol anti del respiro
Gli stimo lanti del respiro non sono raccomandati
nell'insufficienza respiratoria acuta 357 . L'uso del
doxapram, uno stimolante del respiro aspecifico ma
piuttosto sicuro, disponibile in alcune Nazioni per la
sommin istrazione endovenosa, dovrebbe avvenire
solamente quando la ventilazione non invasiva
intermittente non è disponibile o non è racco mandata 377 .
a. Tutti i pazienti con BPCO riacutizzata dovrebbero essere trattati anche con broncodilatatori ±
glucocorticosteroidi.
b. Vengono riportate le classi diantibiotici(con gliagenti specifici fra parentesi). Nei paesicon alta incidenza di
S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac.
Clavulanico. (Vedere la figura 5.4-6 per la definizione dei Gruppi A,B e C).
c. I sintomi cardinali sono l’aumento della dispnea, del volume e della purulenza dell’escreato
d. L‘uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di
lattamasie diM.catarrhalise/o S. pneumoniae resistentialla penicillina.
e.Non disponibile in tutte le aree del mondo.
f.La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750mg.
Ventilazione assistita I principali obiettivi della
ventilazione meccan ica in pazienti con BPCO in fase di
riacutizzazione sono rappresentati dalla riduzione della
mortalità e della morb idità e dal mig lioramento dei
sintomi. Il supporto ventilatorio co mprende sia la
ventilazione non invasiva intermittente, che si avvale di
strumenti a pressione negativa o positiva, che quella
invasiva (convenzionale) con intubazione oro-tracheale
o tracheostomia.
In pazienti a
rischio per
infezioni da
Pseudomonas:
Fluorochinoloni
cie
(Ciprofloxacina
Levofloxacina
ad alte dosif)
Fluorochinolonic
ie (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad
alte dosif)
o
lattamici con
attività su
P.aeruginosa
Ventilazione Meccanica non Invasiva. L‘uso della
ventilazione non invasiva intermittente (NIV)
nell'insufficienza respiratoria acuta è stata studiato in
mo lti trial randomizzati controllati che hanno dato
risultati positivi consistenti con tassi di successo di circa
l‘80-85% 285, 378-380 . Questi studi forniscono l‘evidenza
che la NIV riduce l‘acidosi respiratoria (au menta il pH e
74
riduce la PaCO2 ), la frequenza respiratoria, la gravità
clin ica. I rischi maggiori sono la polmonite da
ventilatore (specialmente quando abbiano alta
prevalenza
le
infezioni
da
micro rganismi
mu ltiresistenti), il barotrau ma e l‘impossibilità di
svezzare il paziente.
Figura 5.4-8. Indicazioni e Controi ndicazi oni
Relati ve per la NIV 311. 378, 384, 385
Criteri di selezione
Dispnea di grado moderato o grave con utilizzo dei
muscoli accessori e mov imento addominale
paradosso
Acidosi da moderata a grave (pH ≤ 7.35) e/o
ipercapnia (PaCO2 > 6.0 kPa, 45 mm Hg )386
Frequenza respiratoria > 25 att i respiratori/ minuto
Contrariamente all‘opinione di alcuni, la mortalità
acuta per insufficien za respiratoria fra i pazienti con
BPCO è più bassa di quella dei pazienti ventilati per
altre patologie 324 . Lo studio di un elevato numero d i
pazienti affetti da BPCO con insufficien za respiratoria
acuta ha rilevato una mortalità ospedaliera del 17-49%
316
. Ulterio ri decessi sono stati riportati nei 12 mesi
successivi, in particolare fra i pazienti che presentavano
una funzione respiratoria scadente prima della
ventilazione (VEMS < 30% del predetto), avevano
comorbid ità non respiratorie o che erano costretti a
casa. I pazienti senza precedenti diagnosi di
comorbid ità, con insufficienza respiratoria dovuta ad
una
causa
potenzialmente
reversibile
(co me
un‘infezione) o relativamente attivi o che non
necessitavano di ossigenoterapia a lungo termine,
recuperavano sorprendentemente bene con la
ventilazione.
Criteri di esclusione (qualunque può essere presente)
Arresto respiratorio
Instabilità cardiovascolare (ipotensione, arit mie,
infarto del miocardio)
Camb iamenti dello stato mentale: paziente non
collaborante
Alto rischio di aspirazione
Secrezioni viscose o abbondanti
Chirurgia faciale o gastroesofagea recenti
Trau ma cranio -faciale
Alterazioni stabili del rinofaringe
Ustioni
Marcata obesità
Figura 5.4-9. - Indicazi oni alla Ventilazione
Meccanica Invasi va
• Incapacità d i tollerare la Ventilazione Meccanica
Non Invasiva o suo fallimento
(per i criteri di esclusione consulta la Figura 5.4-8)
• Dispnea grave con utilizzo dei muscoli accessori e
movimento addominale paradosso
• Frequenza respiratoria > 35 atti/ minuto
• Ipossiemia a rischio di vita
• Acidosi grave (p H < 7.25) e/o ipercapnia (PaCO2 >
8.0 kPa, 60 mm Hg)
• Arresto respiratorio
• Sonnolenza, deterioramento dello stato mentale
• Co mplicanze cardiovascolari (ipotensione, shock)
• Altre co mplicanze (alterazioni metaboliche, sepsi,
polmonite, embolia polmonare, barotrau ma,
versamento pleurico massivo)
della dispnea e la durata della degenza ospedaliera
(Evi denza A). Dato ancora più importante è che la
mortalità – o un parametro simile quale la frequenza d i
intubazioni – si riducono con questo intervento380-383 .
Tuttavia, la NIV non è adatta a tutti i pazienti, co me
illustrato in Figura 5.4-8 285 .
Ventilazione Meccanica Invasiva. Durante le
riacutizzazion i di BPCO g li eventi che hanno luogo nel
polmone includono broncocostrizione, infiammazione
delle v ie aeree, au mentata secrezione di muco e perdita
del ritorno elastico polmonare, tutti fattori che
impediscono all‘apparato respiratorio di raggiungere la
capacità funzionale residua passiva al termine
dell‘espirazione au mentando così l‘iperinsufflazione
dinamica ed il lavoro ventilatorio 387, 388 .
Le indicazioni ad iniziare la ventilazione meccanica
invasiva durante una riacutizzazione di BPCO sono
mostrate nella Figura 5.4-9 ed includono il fallimento
di un tentativo iniziale con NIV389 . Con l‘aumentare
dell‘esperien za dovuta alll‘uso generalizzato della NIV
nella BPCO, molte delle indicazioni per la ventilazione
meccanica invasiva vengono trattate con successo. La
Figura 5.4-10 elenca altri fattori che determinano l‘uso
della ventilazione invasiva.
Lo svezzamento o l‘interru zione della ventilazione
meccanica possono essere particolarmente difficili e
rischiosi in pazienti con BPCO. Il fattore che influenza
maggiormente la dipendenza dalla ventilazione
meccanica in questi pazienti è l‘equilibrio fra il carico
respiratorio e la capacità dei muscoli respiratori d i farv i
fronte390 . Per contro, lo scambio gassoso polmonare di
per sé non è un problema maggiore nei pazienti con
BPCO391-393 . Lo svezzamento dei pazienti dal
L‘imp iego della ventilazione invasiva in pazienti con
BPCO allo stadio terminale è condizionato dalla
verosimile reversib ilità dei fattori precipitanti, dalla
volontà del paziente e dalla disponibilità di servizi di
terapia intensiva. Quando possibile una dichiarazione
chiara sulla volontà del paziente riguardo alle scelte
terapeutiche in fase critica può facilitare la decisione
75
Figura 5-4-10 - Fattori che influenzano l a decisione
di i niziare una ventilazione meccanica invasi va
• Atteggiamento verso l‘invalid ità cronica
• Aspettative dalla terap ia
• Risorse economiche (in particolare disponibilità di
servizi di terapia intensiva)
• Probabilità percepita di recupero
• Pratica medica consueta
• Vo lontà del paziente, se conosciute
ventilatore può essere una procedura molto difficile e
lunga ed il metodo mig liore (supporto pressorio o un
trial con tubo a T) è ancora dibattuto394-399 . Nei pazienti
con BPCO in cu i l‘estubazione non riesce, la
ventilazione non invasiva facilita lo svezzamento e
previene la reintubazione ma non riduce la
mortalità89,92 . Un lavoro che includeva pazienti BPCO e
non BPCO ha mostrato che la ventilazione meccanica
non invasiva, nei casi in cui l‘estubazione non era
riuscita, non era efficace nell‘evitare la necessità di
pazienti che sviluppano una riacutizzazione della BPCO
312, 398, 399
. Il consenso generale e dei dati limitati
supportano i criteri di dimissione elencati nella Figura
5.4-11. La Figura 5.4-12 mostra gli indici d i
valutazione da includere nel follow up a 4-6 settimane
dalla d imissione ospedaliera. Dopo tale periodo il
programma d i follow-up è uguale a quella dei pazienti
con BPCO stabile e co mprende la sorveglianza relativa
alla sospensione dell‘abitudine tabagica, il monitoraggio
dell‘efficacia dei vari trattamenti farmacologici e delle
variazioni dei parametri spiro metrici355 .
Figura 5.4-11 - Criteri di Di missione per Pazienti
con Riacutizzazi one di BPCO
• La terapia con β 2 -agonisti inalatori è richiesta ad
intervalli non inferiori alle 4 o re
•
Il paziente, se in precedenza seguito
ambulatorialmente, è in grado di camminare nella
stanza.
• Il paziente è capace di mangiare e d i dormire senza
interruzioni frequenti causate della
dispnea
• Il paziente è clin icamente stabile da 12-24 ore
• La misura dei gas arteriosi è stabile da 12-24 ore
• Il paziente (o chi lo assiste a casa) ha capito
perfettamente l‘uso corretto dei farmaci
• La programmazione del follow-up e l‘allestimento
del domicilio per la cura stati
co mpletati (per esempio visite infermieristiche,
scorte di ossigeno, provviste di cibo)
• Il paziente, i familiari ed il medico sono fiduciosi del
fatto che egli possa essere trattato
con successo a casa.
Le v isite domiciliari di infermieri del territorio
consentono la dimissione precoce dei pazienti ricoverati
con riacutizzazione di BPCO, senza au mentare il
numero delle riammissioni 190, 400-402 . Nei pazienti
ipossiemici in corso di riacutizzazione di BPCO,
dovrebbero essere eseguite prima della dimissione e nei
tre mesi successivi la misura dei gas arteriosi e/o la
pulsossimetria. Se il paziente rimane ipossiemico può
essere necessaria l‘ossigenoterapia a lungo termine.
Prima della dimissione dovrebbero essere rivedute le
opportunità di prevenzione di future riacutizzazioni,
con particolare attenzione alla cessazione del fu mo, alle
vaccinazioni d isponibili (per esempio anti-influenzale
ed anti-pneumococcica), alla conoscenza sulla terapia in
corso, inclusa le tecnica inalatoria 32, 403, 404 , sul
riconoscimento dei sinto mi delle riacutizzazioni.
Figura 5.4-12 – Elementi da valutare nelle v isite di
follow-up a 4-6 settimane dalla dimissione ospedaliera
per riacutizzazione di BPCO
Capacità di vivere nell‘ambiente abituale
Misura del VEM S
Rivalutazione della tecnica inalatoria
Co mprensione dei reg imi di trattamento racco mandati
Necessità di ossigenoterapia a lungo termine e/o
nebulizzatore domiciliare per pazienti con Stadio IV:
BPCO molto grave)
reintubazione e non riduceva la mortalità 397 .
Altri provvedimenti Ulteriori trattamenti che possono
essere utilizzati in ospedale comprendono: la
sommin istrazione di liquidi (è essenziale un accurato
monitoraggio dell‘equilibrio idro-elettrolitico; la
nutrizione (supplementare quando necessario); la
profilassi della trombosi venosa profonda (device
meccanici, eparina ecc.) in pazienti allettati,
policitemici, d isidratati con o senza storia di malattia
tromboembolica; la clearance dell‘escreato (med iante
stimolazione della la tosse ed espirazioni forzate a bassi
volumi co me nel trattamento domiciliare). La
percussione toracica manuale o meccanica ed il
drenaggio posturale possono essere utili in pazienti che
producono un volume di escreato > 25 mL/die o con
atelettasia lobare. Non ci sono dati che supportino l‘uso
routinario dell‘N-acetilcisteina per via inalatoria od
qualsiasi altra misura che aumenti la clearance del
muco. La riabilitazione polmonare di per sé non ha
indicazioni nelle riacutizzazioni della BPCO ma può
essere utile nei pazienti dopo il ricovero per un evento
acuto.
Dovrebbero essere presi in considerazione i farmaci che
si sa essere in grado di ridurre il nu mero d i
riacutizzazion i e di ricoveri e di allungare il tempo del
primo o dei successivi ricoveri, quali i broncodilatatori
inalatori a lunga durata d‘azione, i glucocorticosteroidi
inalatori e le combinazioni per via inalatoria. La
riabilitazione polmonare precoce ambulatoriale dopo
una ospedalizzazione per riacutizzazione è sicura ed
esita in miglioramenti significat ivi della capacità di
esercizio e dello stato di salute a 3 mesi405 . Se il
paziente ha una disabilità persistente, vanno affrontati i
relativ i problemi sociali ed identificati g li operatori
sanitari in grado di assisterlo.
Dimissione os pedaliera e Follow-Up
Non sono disponibili dati clin ici sufficienti per stabilire
la durata ottimale della ospedalizzazione nei singoli
76
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92
93
94
CAPITOLO
6
IMPLEMENTAZIONE
DELLE
RACCOMANDAZIONI
DELLE LINEE GUIDA
NEL CONTESTO
DELL’ASSISTENZA
(PRIMARIA).
95
Capi tolo 6 : IMPLEMENTAZIONE DELL E RACCOMANDAZIONI DELL E LINEE GUIDA NEL
CONTES TO DELL’ASSISTENZA (PRIMARIA).
l‘impatto della malattia. Tali argo menti sono
d‘importanza primaria e riceveranno maggiore
attenzione negli anni a venire.
Messaggi principali
Vi sono evi denze i mportanti che la gestione della
BPCO non è condotta general mente in accordo
alle linee gui da correnti. Sono urgenti qui ndi una
migliore di ffusione delle stesse ed una loro
implementazi one efficace nei vari ambi ti sanitari.
In molte Nazioni i medici di medicina generale
assistono la maggioranza dei pazienti con BPCO
e possono essere atti vamente coinvol ti in
campagne
sanitarie
pubbliche
e
nella
di vulgazi one dei messaggi volti a ri durre
l’esposizione ai fattori di rischio sia per i pazienti
che per l a popolazi one.
La conferma spirometrica è una componente
chiave della di agnosi di BPCO ed i medici di base
dovrebbero poter dis porre di una s pirometri a di
qualità.
I pazienti più anziani hanno frequentemente
molteplici condizioni patol ogiche croniche. Le
comorbi dità possono aumentare l’i mpatto della
BPCO sullo stato di salute e rendere pi ù
complesso il trattamento della malatti a.
DIAGNOSI
La diagnosi precoce e l‘instaurarsi del trattamento – in
particolar modo la cessazione del fu mo – hanno
dimostrato di prevenire o ritardare la co mparsa della
limitazione al flusso aereo o di ridurne la progressione.
Nel perseguire una diagnosi precoce, è consigliabile
adottare una politica che permetta di individuare i
pazienti ad alto rischio, seguita da un‘attenta
sorveglianza degli stessi.
Sintomi respiratori
Dei sinto mi cronici caratteristici della BPCO (dispnea,
tosse ed escreato), la dispnea è il sintomo che
interferisce di più con le attività quotidiane e lo stato di
salute del paziente. Durante la racco lta dell‘anamnesi è
quindi necessario esplorare l‘impatto della dispnea e di
altri sinto mi sulle attività quotidiane, sul lavoro e sulle
attività sociali e forn ire il t rattamento di conseguenza.
L‘anamnesi va raccolta sia ascoltando il paziente che
ponendogli domande, un ascolto attivo spesso rivelerà
l‘impatto che i segni o i sintomi hanno sullo stato di
salute. Se in questo modo non si ottengono informazioni
sufficientemente chiare, può essere d‘aiuto usare un
breve questionario, come il Brit ish Medical Research
Council (M RC) questionnaire,1 che misura l‘impatto
della dispnea sulle attività quotidiane, o il Clinical
COPD Questionnaire (CCQ),2 che misura i sintomi
correlati alla BPCO, lo stato funzionale e mentale o
l‘International Primary
Care
Airways
Group
Questionnaire.(IPA G) che misura i sintomi correlati alla
BPCO ed i fattori di rischio (http://www.ipag.org) .
INTRODUZIONE
Le raccomandazioni fornite nei capitoli dall‘ 1 al 5
definiscono – dal punto di vista della malattia – le
condotte mig liori nella diagnosi, nel monitoraggio ed
nel trattamento della BPCO. Co munque l‘assistenza
sanitaria di base si fonda su un rapporto di fiducia con i
pazienti che determina il successo o il fallimento del
perseguimento della ―best practice‖. Per tale motivo la
pratica medica richiede un adattamento delle
raccomandazioni specifiche per la malattia alle
condizioni del singolo paziente, alla comunità in cui
vive, al sistema sanitario da cui riceve l‘assistenza
med ica. Questo capitolo riassume i fattori chiave nella
applicazione delle racco mandazioni nella pratica
clin ica, in partico lare nell‘assistenza primaria. Questi
fattori avranno un ruolo preminente nel determinare il
successo dell‘imp lementazione delle direttive proposte
da GOLD.
Spirometria
La
BPCO
è
sia
sottodiagnosticata
che
sovradiagnosticata nella maggioran za delle Nazioni. Per
evitare queste condizioni si dovrebbero incoraggiare
l‘utilizzo e la disponibilità della spiro metria d i alta
qualità. La spirometria di alta qualità nell‘assistenza di
base è possibile 3,4 , a patto che vengano forniti un
adeguato corso di formazione ed un programma d i
controllo continuo della qualità. L‘alternativa è quella d i
garantire che la spiro metria di alta qualità sia
disponibile nella società, per esempio all‘interno della
stessa assistenza di base, in un ambulatorio di medici di
base o in un contesto ospedaliero, a seconda della
struttura del sistema sanitario locale 5 . Il controllo di
qualità può essere assicurato anche dalla collaborazione
continua fra le unità di assistenza primaria e quelle
specialistiche respiratorie.
Si riconosce che lo scopo di questo capitolo è limitato.
Esso non copre l‘ampio range di operatori sanitari che
coinvolti nell‘assistenza ai malat i con BPCO né la
sempre crescente necessità di sviluppare curricula
educazionali che porteranno ad una maggiore
competenza nella d iagnosi e nella gestione della BPCO,
né tratta il ruolo essenziale delle Società Mediche
regionali/nazionali di mo lte discipline che lavorano
insieme ed in collaborazione con gli amministratori
della sanità pubblica per coordinare le iniziative chiave
per aumentare la consapevolezza della BPCO e ridurre
Sebbene la conferma della diagnosi della BPCO e la
valutazione della gravità di malattia debbano essere
96
effettuate con la spirometria, in mo lte Nazioni, i medici
di base diagnosticano la malattia solo su di un piano
clin ico 6 . Di questa situazione sono responsabili molt i
fattori come lo scarso riconoscimento del ruolo
essenziale della spiro metria per la d iagnosi di BPCO e
la mancanza d i un training adeguato per la sua
esecuzione ed interpretazione 6-8 . C‘è una chiara
necessità di iniziative format ive ulteriori destinate a tutti
i med ici di base correggere questi fattori.
In molte aree , comunque, gli operatori non hanno
accesso alla spirometria, specialmente a quella di
qualità. In queste condizioni non è possibile applicare
completamente le racco mandazioni di questo report e la
diagnosi di BPCO deve essere fatta con i mezzi a
disposizione. Può essere preso in considerazione
l‘utilizzo dei misuratori del picco di flusso a patto che si
sia consapevoli del loro valore predittivo (positivo e
negativo) per la diagnosi di BPCO. Un basso valore di
picco di flusso è compatibile con la diagnosi di BPCO
ma ha una bassa specificità dato che può essere causato
da altre malattie polmonari o da una cattiva
performance. L‘uso del picco di flusso non dovrebbe
impedire l‘implementazione della spiro metria.
Comorbidità intercorrenti: malattie acute che possono
avere un impatto più grave in pazienti con una malattia
cronica. Per esemp io le infezioni del tratto respiratorio
superiore sono il problema sanitario più frequente in
tutti i gruppi d‘età ma possono avere un impatto più
grave o richiedere un trattamento diverso nei pazienti
affetti da BPCO.
RIDUZIONE
DELL’ESPOSIZIONE
FATTORI DI RISCHIO
AI
La riduzione dell‘esposizione personale totale al fu mo
di tabacco, alle polveri ed alle sostanze chimiche in
amb iente lavorativo ed agli inquinanti indoor e outdoor,
incluso il fu mo derivante dall‘uso di co mbustibili da
biomasse usati per cucinare, sono obiettivi importanti
per prevenire l‘in izio e la progressione della BPCO. In
mo lti sistemi sanitari i med ici di base possono essere
attivamente coinvolti nelle campagne sanitarie e
possono avere una parte importante nel veicolare i
messaggi volti a ridurre l‘esposizione ai fattori d i
rischio per i pazienti ed il pubblico. I med ici di base
possono anche giocare un ruolo importante nel ribadire i
pericoli derivanti dal fu mo passivo e l‘impo rtanza della
costruzione di ambienti liberi dal fu mo.
COMORBIDITA’
I pazienti p iù anziani frequentemente presentano diverse
malattie croniche. Si stima che nel mondo il 25% della
popolazione al di sopra di 65 anni p resenti da due a
cinque delle più co muni malattie croniche (inclusa la
BPCO) e che il 10% ne presenti tre o più. Queste cifre
salgono al 40% ed al 25% rispettivamente in soggetti di
75 anni o più d i età 9 . La gravità delle co morbidità ed il
loro impatto sullo stato di salute varierà da paziente a
paziente e nello stesso paziente nel tempo. Per facilitare
una miglior co mprensione del lo ro impatto sul paziente
e sulla gestione della BPCO le co morbid ità possono
essere classificate in vari mod i10 :
Abolizione del fu mo di tabacco: l‘abolizione del fu mo
di tabacco è l‘intervento più efficace per ridurre il
rischio di sviluppare la BPCO ed i semplici consigli da
parte degli operatori sanitari fanno i pazienti più
disponibili a smettere d i fu mare. I medici d i base
vedono spesso i pazienti, cosa che fornisce loro
l‘opportunità di parlare dell‘abolizione dal fu mo, di
stimolare i pazienti a smettere ed di rilevare la necessità
di un trattamento farmacologico d i supporto. E‘ molto
importante allineare i consigli dei singoli med ici con le
campagne sanitarie pubbliche allo scopo di fornire al
pubblico un messaggio coerente.
Comorbidità con pathway comune: malattie con
comuni meccanis mi fisiopatologici – per esempio, nel
caso della BPCO, alt re malattie legate al fu mo, co me la
cardiopatia ischemica e il cancro del polmone.
IMPLEMENTAZIONE
GUIDA PER LA BPCO
DELLE
LINEE
GOLD ha sviluppato una rete di individui, i Leader
Nazionali GOLD, che stanno giocando un ruolo
essenziale nella disseminazione dell‘in formazione sulla
prevenzione, la diagnosi precoce ed il trattamento della
BPCO nei sistemi sanitari d i tutto il mondo. Una delle
attività principali del programma GOLD che ha aiutato
a collegare i team sanitari locali è la Gio rnata Mondiale
della BPCO (World COPD Day-WCD), che si tiene il
terzo merco ledì di Novembre di ogni anno
(http://www.goldcopd.org/WCDIndex.asp). I Leader
Nazionali GOLD, spesso di concerto con i medici
locali, gli infermieri e gli ammin istratori sanitari, hanno
ospitato varie tipi d i attività per au mentare la
consapevolezza della BPCO. Anche la W ONCA (World
Organization of Family Doctors) collabora attivamente
all‘organizzazione delle attività del World COPD Day.
Comorbidità aggravanti: condizioni che insorgono
come co mplicazione di una malattia specifica
preesistente – nel caso della BPCO, l‘ipertensione
polmonare e la conseguente insufficien za card iaca.
L‘intervento precoce è diretto a prevenire le
complicanze, e la sua efficacia dovrebbe essere
continuamente monitorizzata.
Comorbidità coincidentali: condizioni croniche
coesistenti non correlate dal punto di vista patogenetico.
In particolare in malattie come la BPCO legate
all‘invecchiamento, c‘è un‘alta probabilità di
comorbid ità di questo tipo, come tu mori intestinali o
della prostata, depressione, diabete mellito, malattia d i
Parkinson, demenza e artrite. Tali condizioni possono
rendere più difficile la gestione della BPCO.
97
L‘au mentata partecipazione di un‘ampia varietà di
professionisti nel campo della salute alle attività del
World COPD Day potrebbe aiutare a migliorare la
consapevolezza della BPCO in mo lti Paesi.
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GOLD è partner di un programma lanciato nel Marzo
2006 dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, la
Global Alliance Against Chronic Respiratory Disease
(GA RD). L‘obiettivo del programma è quello di
aumentare la consapevolezza dell‘impatto delle malattie
respiratorie croniche in tutti i Paesi del mondo e di
diffondere e imp lementare le racco mandazioni delle
linee guida internazionali. Info rmazioni sul programma
GA RD possono essere reperite al sito :
http://www.who.int/respiratory/gard/en.
Sebbene la conoscenza e la diffusione delle Linee Gu ida
siano obiettivi importanti, sarà importante perseguire
l‘imp lementazione reale d i un sistema sanitario
omnico mp rensivo nel quale coordinare gestione della
BPCO.
È semp re più evidente che un programma di gestione di
malattia cronica per i pazienti con BPCO che preveda
una varietà di interventi, includa la riabilitazione
polmonare e sia imp lementato nell‘assistenza di base
riduce il nu mero dei ricoveri ed i giorn i di degenza.
Elementi chiave sono la partecipazione dei pazienti e la
condivisione dell‘informazione fra g li operatori
sanitari11 .
Bibliografia
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disability in patients with chronic obstructive
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