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© Springer-Verlag 2002
Pathologica (2002) 94:276-279
A R T I C O L O P U B B L I C AT O C O N I L C O N T R I B U T O D I C Y T Y C I TA L I A S R L
A. Amadori · M. de Lillo · L. Caprara · S. Cortecchia · A. Bondi
Il ThinPrep Pap test nello screening di popolazione
The ThinPrep Pap test in the population screening
Riassunto La tecnica dello strato sottile è stata applicata ai
Pap test effettuati nello screening di popolazione ad Imola.
Si è osservata una significativa riduzione degli esami inadeguati in una realtà dove questo parametro era già attentamente controllato. La distribuzione delle categorie diagnostiche è sostanzialmente invariata rispetto alla lettura di preparati convenzionali effettuata nell’anno precedente: non
sembra quindi necessario modificare il protocollo di screening per l’uso dello strato sottile, mentre la produttività in
lettura risulta migliore.
Parole chiave Cervicocarcinoma • Screening • ThinPrep •
Pap test • Prevenzione oncologica
Key words Cervical cancer • Screening • ThinPrep • Pap
test • Cancer prevention
A. Amadori • M. de Lillo • L. Caprara • S. Cortecchia
A. Bondi ()
U.O. di Anatomia Patologica,
Vecchio Ospedale,
Via Amendola 2, I-40026 Imola, Bologna, Italia
e-mail: [email protected]
Tel.: +39-054-2604324
Fax: +39-054-2604322
Introduzione
Due nuove idee, recentemente introdotte nella pratica citopatologica, stanno trasformando in modo significativo la citologia clinica e preventiva: (1) la fissazione delle cellule sospese in un mezzo liquido e (2) il loro successivo deposito in
uno strato sottile ed uniforme, sopra un vetrino da microscopio. Rispetto alle tecniche di apposizione, striscio o citocentrifugazione, che prevedono la fissazione delle cellule adese
al supporto vitreo, il dettaglio morfologico è migliore e l’allestimento in strato sottile consente di esaminare una superficie meno estesa, ma tutta utile e significativa, senza ammassi illeggibili, depositi di materiale amorfo, sangue o detriti necrotici, spesso riscontrati nei preparati convenzionali.
La citologia cervico-vaginale, più di altri settori, ne è stata
profondamente influenzata. Inizialmente, i metodi in fase liquida furono sviluppati per facilitare la scansione computerizzata del Pap test [1] e, solo successivamente, ci si rese
conto dei vantaggi che la nuova tecnica poteva offrire anche
nello screening manuale. Oggi la lettura computerizzata sta
segnando il passo, mentre lo strato sottile si sta diffondendo
con grande slancio.
Numerosi studi descrivono modifiche nella distribuzione
delle diagnosi dei Pap test per effetto dell’applicazione dello
strato sottile: riduzione dei preparati inadeguati, aumento di
quelli positivi e assottigliamento della fascia grigia di indecisione delle atipie squamose di incerto significato (ASCUS)
[2]. La qualità del preparato, meglio interpretabile, permetterebbe dunque al citopatologo una maggior sicurezza nell’inquadramento diagnostico. La riduzione delle diagnosi di
ASCUS non è tuttavia unanimemente riconosciuta: in alcune
pubblicazioni l’incremento di ASCUS/AGUS viene considerato un positivo ridimensionamento dei “falsi negativi” [3].
Nella maggioranza delle indagini si è comunque osservato un
aumento della sensibilità diagnostica del Pap test, stimato fra
il 20% e il 55% [1, 2, 4] e si è proposto di sfruttare questo
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incremento nello screening di prevenzione per il cervicocarcinoma [3, 5, 6]. Non sempre le tecniche più sensibili sono
anche le più adatte per lo screening preventivo, come è risultato evidente nel dibattito sul test del sangue occulto, per il
cancro del colon, o del PSA per quello della prostata [7-9].
Inoltre, non deve essere sottovalutato il rapporto fra costi e
benefici, come sottolineato anche nelle raccomandazioni delle Società Scientifiche dei citologi americani [5, 10].
Iniziano comunque a diffondersi le applicazioni della nuova citologia allo screening: alcune sono sperimentali, come in
Francia [6], Svizzera [1], Cina [11] o Nord America [4], mentre in Scozia lo strato sottile verrà utilizzato nel programma di
screening promosso dalle locali Autorità Sanitarie.
Abbiamo testato l’applicazione dello strato sottile nello
screening ad Imola, per un periodo di tempo limitato, con
l’obiettivo di valutarne l’influenza su un programma di prevenzione già operativo.
ne scelgono quindi di rivolgersi al ginecologo di fiducia anche con la lettera di convocazione dello screening. Nel presente studio sono stati considerati i test eseguiti a fronte di
una lettera di convocazione, ovvero quelli conseguenti una
chiamata di screening. I Pap test effettuati spontaneamente,
anche se valutati dal programma di prevenzione, non sono
stati inclusi nell’analisi.
La sperimentazione è stata condotta in un periodo di 7
mesi, a partire dal 1 febbraio 2001: dopo adeguata formazione, le ostetriche che operano negli ambulatori di screening ed i ginecologi che collaborano alla prevenzione hanno
iniziato ad effettuare prelievi con cervex-brush, risciacquato
in liquido fissativo, secondo la metodica ThinPrep di Cytyc.
L’allestimento dei vetrini è stato eseguito con processore
ThinPrep 2000 e la lettura è stata affidata agli stessi citologi del Servizio, dopo un corso di aggiornamento specifico
ed un training su preparati in strato sottile, durato 7 giorni.
Per la refertazione si è adottato il nomenclatore Bethesda
[15] e i risultati sono stati confrontati con i dati rilevati nello stesso periodo dell’anno precedente.
Materiali e metodi
Il protocollo dello screening di popolazione di Imola, per le
donne residenti di età compresa tra i 25 e i 64 anni, prevede
un test triennale. L’intervallo viene ridotto, se si riscontrano
condizioni di rischio o lesioni pre-neoplastiche [12, 13].
Negli ambulatori di screening operano due ostetriche a tempo pieno. I Pap test, prelevati da medici ginecologi, anche in
studi privati, vengono considerati validi per la prevenzione,
purché effettuati secondo le indicazioni del Centro di coordinamento e letti nel Servizio centralizzato [14]: alcune don-
Risultati
Nel periodo considerato sono stati effettuati 2880 Pap test di
screening, tutti allestiti con la metodica ThinPrep. Nell’anno
precedente, nello stesso periodo, erano stati eseguiti 3066
strisci convenzionali. Nelle Tabelle 1 e 2, sono riportati i risultati ottenuti, raggruppati secondo le principali categorie
diagnostiche del Bethesda [2]: negativo/reattivo/flogistico
Tabella 1 Comparazione delle diagnosi effettuate nei casi allestiti con ThinPrep e con metodo convenzionale in due periodi analoghi di
anni consecutivi
Diagnosi
Convenzionale
(anno 2000)
Ginecologi
Ostetriche
Totale
Convenzionale
ThinPrep
(anno 2001)
Ginecologi
Osteriche
Totale
ThinPrep
Negativi
ASCUS/AGUS
SIL+
Inadeguati
260
16
18
12
2491
150
84
35
2751
166
102
47
218
15
16
3
2380
145
78
25
2598
160
94
28
Totale
306
2760
3066
252
2628
2880
Tabella 2 Analisi percentuale dei dati riportati in Tabella 1
Diagnosi
Convenzionale
(anno 2000)
Ginecologi
Ostetriche
Totale
Convenzionale
ThinPrep
(anno 2001)
Ginecologi
Osteriche
Totale
ThinPrep
Negativi
ASCUS/AGUS
SIL+
Inadeguati
84.97%
5.23%
5.88%
3.92%
90.25%
5.43%
3.04%
1.27%
89.73%
5.41%
3.33%
1.53%
86.51%
5.95%
6.35%
1.19%
90.56%
5.52%
2.97%
0.95%
90.21%
5.56%
3.26%
0.97%
Totale
100%
100%
100%
100%
100%
100%
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(Neg.), ASCUS/AGUS, lesioni squamose intraepiteliali e
carcinomi (SIL+) e inadeguati.
Poco meno del 10% dei test su chiamata viene prelevato
in ambulatori medici: nel periodo di applicazione della metodica su strato sottile si è registrata una percentuale lievemente più bassa (8,75%). Non è stata rilevata una variazione significativa delle principali categorie diagnostiche, con
l’eccezione degli inadeguati, che passano dall’1.27% allo
0.97%, variazione di cui hanno particolarmente beneficiato
i medici ginecologi, con un significativo –2.72% (p=0.121).
La percentuale di casi negativi è risultata lievemente più alta nel periodo di utilizzo del ThinPrep, mentre non si sono
registrate sostanziali differenze nel numero di casi positivi.
Mediante ThinPrep, sono stati individuati 17 casi positivi per
Trichomonas (0.59%), mentre erano 20 l’anno precedente
(0.65%); 71 i casi positivi per Candida osservati mediante
metodica su strato sottile (2.48%) e 62 (2.02%) in convenzionale.
Discussione
L’allestimento su strato sottile degli esami di screening riduce significativamente i test inadeguati in un laboratorio che
ha già in atto un attento controllo sulle cause di inadeguatezza, sia formando prelevatori dedicati (ostetriche che eseguono solo campionamento per screening [12]) che predisponendo adeguati strumenti di prelievo [16] e di lettura
[17]. La particolare riduzione degli inadeguati, registrata nei
prelievi effettuati da ginecologi, che comunque presidiano
anche molte altre attività, è un segnale dell’attenzione al problema riservata negli ambulatori di screening. L’ulteriore ridimensionamento, in seguito all’introduzione della metodica su strato sottile, porta sotto l’1% il tasso di Pap test di
screening non conclusivi.
Nella presente sperimentazione non si è osservato l’incremento nelle diagnosi di SIL, descritto in altre casistiche
[2-4], e non si sono rilevate sostanziali differenze rispetto al
test convenzionale: i dati rilevati non mostrano la necessità
di modifiche del protocollo di screening, conseguentemente
all’introduzione della nuova metodica. Come sottolineato
nell’ampia meta-analisi della letteratura sulla metodica in
strato sottile, condotta da Bernstein e coll. [18], il ThinPrep
Pap test è comparabile in affidabilità al Pap test convenzionale, presenta tuttavia una morfologia decisamente migliore,
a vantaggio della sicurezza diagnostica del lettore. L’utilizzo
di preparati su strato sottile comporta un innegabile vantaggio nella produttività in lettura, per la ridotta superficie da
esaminare e perché il campione risulta meglio preservato e
più facilmente leggibile. Infine è opportuno ricordare la possibilità di condurre test molecolari per la ricerca del DNA
dell’HPV sul campione residuo all’allestimento del vetrino,
che possono fornire ulteriori informazioni, talora decisive
per il trattamento clinico delle lesioni iniziali [3].
Summary The ThinPrep technique has been applied to Pap tests in
a population screening program in Imola, Italy. A significative decrease in the number of inadequate tests has been observed, while
the distribution of the Bethesda diagnostic categories was not different in comparison to the previous year, when conventional Pap
tests were used with the adoption of the ThinPrep technique, the
productivity of the screening program increased without any need
to modify the screening protocol.
Bibliografia
1. Weintraub J, Morabia A (2000) Efficacy of a liquid-based thin
layer method for cervical cancer screening in a population
with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol
22:52-59
2. Papillo JL, Zarka MA, St John TL (1998) Evaluation of the
ThinPrep Pap test in clinical practice. A seven-month, 16,314case experience in northern Vermont. Acta Cytol 42:203-208
3. Lee KR, Ashfaq R, Birdsong GG et al (1997) Comparison of
conventional Papanicolaou smears and a fluid-based, thin-layer system for cervical cancer screening. Obstet Gynecol
90:278-284
4. Diaz-Rosario LA, Kabawat SE (1999) Performance of a fluid-based, thin-layer Papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient
screening population in New England. Arch Pathol Lab Med
123:817-821
5. Hutchinson ML, Berger BM, Farber FL (2000) Clinical and
cost implications of new technologies for cervical cancer
screening: the impact of test sensitivity. Am J Manag Care
6:766-780
6. Monsonego J, Autillo-Touati A, Bergeron C et al (2001)
Liquid-based cytology for primary cervical cancer screening:
a multi-centre study. Br J Cancer 84:360-366
7. CNR-Consiglio Nazionale delle Ricerche, AIRC-Associazione
Italiana per la Ricerca sul Cancro (1996) Consenso sugli
screening in oncologia: indirizzo per la ricerca e raccomandazioni al Servizio Sanitario Nazionale. CNR, Roma
8. Chodak G (1991) Prostate cancer: to screen or not to screen.
Acta Oncol 30:285-287
9. Ministero della Sanità (1996) Linee-guida elaborate dalla
Commissione Oncologica Nazionale, in applicazione di quanto previsto dal Piano Sanitario Nazionale per il triennio 19941996, relativo all’azione programmata “Prevenzione e cura
delle malattie oncologiche, concernenti l’organizzazione della prevenzione e dell’assistenza in oncologia”. La Gazzetta
Ufficiale della Repubblica Italiana n. 27 del 01/06/1996
10. Melamed MR, Hutchinson ML, Kaufman EA et al (1998)
Evaluation of costs and benefits of advances in cytologic technology. International Academy of Cytology Task Force summary.
Diagnostic Cytology Towards the 21st Century: an International
Expert Conference and Tutorial. Acta Cytol 42:69-75
11. Belinson J, Qiao YL, Pretorius R et al (2001) Shanxi Province
Cervical Cancer Screening Study: a cross-sectional comparative trial of multiple techniques to detect cervical neoplasia.
Gynecol Oncol 83:439-444
12. Bondi A, Medri M, Amadori A (1993) Organizzazione di uno
screening di popolazione per la prevenzione del cancro della
cervice uterina. Friuli Medico 47:111-130
Il ThinPrep Pap test nello screening di popolazione
13. Bondi A, Amadori A, Folicaldi S, Ghidoni D, Medri M et al
(1995) Personalized interval between Papanicolaou tests in a
mass cervical cancer screening. Acta Cytol 39:277
14. Bondi A, Bucchi L, Pierri C, Caprara L, Bubani C (2001)
Definizione di screening cervicale integrato e monitoraggio
tramite un modello epidemiologico-informatico. Pathologica
93:375-376
15. National Cancer Institute Workshop (1993) The Bethesda
System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses: revised after the second National Cancer Institute Workshop,
April 29-30, 1991. Acta Cytol 37:115-124
279
16. Medri M, Masina A, Damassa G, Rocca G, Bondi A (1993)
La tecnica di prelievo del PAP test condiziona la lettura citologica. Pathologica 85:139-140
17. Fabbris E, Bucchi L, Folicaldi S et al (1998) Analisi della
variabilità diagnostica intralaboratorio nel programma di
screening cervicale di Imola. Pathologica 90:127-132
18. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B (2001) Liquidbased cervical cytologic smear study and conventional
Papanicolaou smears: a metaanalysis of prospective studies
comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J
Obstet Gynecol 185:308-317