CRE 2016 - Tante Lune Ravenna
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CRE 2016 - Tante Lune Ravenna
Centro ricreativo estivo 2016 Io sottoscritto/a ……………………………………… nato/a a……………………………………il…………………... residente a…………………………………………..via/piazza ………………………………………………….N°…… Codice Fiscale /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………. Cell. Madre……………………………………………….. Tel lavoro madre………………………………………….. Tel.abitazione……………………………………………… In qualità di: genitore Cell. padre……………………………………………….. Tel lavoro padre………………………………………… Tel. nonni………………………………………………. di chi ne fa le veci in qualità di ………………………………………………… CONFERMO L’ISCRIZIONE al Cre dei Piccoli TANTE LUNE Sede: P.Traversari 110 -Ravenna tel 393 8292900 [email protected] del bimbo/a ………………………………………… M F nato/a……………………………..il……………….. con particolare segnalazione di carattere sanitario o particolari segnalazioni riguardanti la dieta No Sì …………………………………………………………………………………...................................... Nella settimana dal…………………………………fino al ……………………… dal…………………………………fino al ……………………… dal…………………………………fino al ……………………… dal…………………………………fino al ……………………… dal…………………………………fino al ……………………… dal…………………………………fino al ……………………… MI IMPEGNO -al versamento di una quota all’atto di iscrizione pari al 20% della quota totale di € ……………, quota che in caso di rinuncia non verrà restituita, se non in caso di gravi motivi documentati. -a corrispondere l’importo del servizio/i sottoscritto/i, a cui si aggiunge il totale delle quota giornaliera moltiplicata per tutti i giorni di frequenza (la quota giornaliera è comprensive di pasti, merende, creme ecc..) -a effettuare il pagamento entro la settimana di frequenza con le seguenti modalità: Bonifico bancario a favore di Tante Lune di Scacco Simona - BCC Credito Cooperativo Ravennate e Imolese IBAN: IT80 Q085 4213 1130 4700 0257 179 Contante da effettuarsi presso la sede, Via Traversari 110- Ravenna -a rispettare i criteri igienico-sanitari impartiti dalla Azienda U.S.L. di Ravenna, Dipartimento di prevenzione – Servizio Pediatria di Comunità -a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione dovesse sopravvenire nel corso del rapporto, rispetto alle informazioni sopra indicate, riguardanti la salute e l’alimentazione di mio figlio/a -a trasmettere tempestivamente qualsiasi variazione intervenga nella situazione familiare (cambio di residenza, numero telefonico, ecc...,) che sia di utilità al servizio. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tante Lune di Scacco Simona Cod. Fiscale SCCSMN72T51H199N e P. IVA n.0250030393 Via P. Traversari, 110 – 48121 Ravenna Cell. 393 8292900 – Email: [email protected] 1 DICHIARO di essere a conoscenza che la comunicazione di ritiro dal servizio deve essere presentata per iscritto con un preavviso di almeno una settimana e che la non frequenza durante il periodo di mancato preavviso comporta comunque il pagamento del servizio, salvo in caso di gravi motivi documentati. Contestualmente alla presente si autorizza che i sopracitati dati siano trattati per i fini interni ai sensi di quanto previsto dalla L.675/96 e D.Leg.123/97. Firma di entrambi i genitori per presa visione e per accettazione Ravenna, _________________ ________________________ _________________________ Autorizzazione alle uscite nel territorio comunale Dichiaro di essere al corrente che le attività del servizio “Tante Lune” prevedono uscite nel territorio comunale e l’utilizzo di aree verdi pubbliche, autorizzo pertanto mio figlio …………………………………………………………….. a partecipare alle suddette attività all’aperto ed esonero “Tante Lune” da responsabilità che non siano imputabili a negligenza da parte del personale addetto al servizio. L’autorizzazione ha validità annuale. Firma di entrambi i genitori per presa visione e per accettazione Ravenna, _________________ ________________________ _________________________ Privacy Acconsento l’utilizzo di foto e video per la documentazione delle esperienze svolte all’interno del servizio, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Non acconsento Acconsento l’utilizzo di foto e video all’interno di incontri formativi delle esperienze svolte ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Non acconsento Acconsento l’utilizzo di foto e video delle esperienze svolte per pubblicazioni su libri o riviste a carattere didattico, opuscoli informativi sul servizio “Tante Lune”, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Non acconsento Acconsento l’utilizzo di foto e video delle esperienze svolte, per pubblicazioni sul sito internet e/o pagina di facebook, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “codice della privacy sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Non acconsento Firma di entrambi i genitori per presa visione e per accettazione Ravenna, _________________ ________________________ 2 _________________________