modulo iscrizione europa cup 2015
Transcript
modulo iscrizione europa cup 2015
ISCRIZIONE/ENTER FORM EUROPA CUP ITALIA CAMPOVERDE DI APRILIA (LT) ORGANIZZATA / ORGANISER A.S.D. ASAL VIA DELLA SPERANZA 71 BORGO BAINSIZZA LATINA 04100 ITALIA TEL.+39-329/0708254 E-MAIL [email protected] Web www.asalracing.it 30 - 31 MAGGIO 2015 FINO/UNTIL AL 14/05/2014 ISCRIZIONE / NORMAL FREE DAL/FROM 15/05/2014 MAGGIORATA /INCREASED FREE BOX/PADDOCK METRI/METER 12 X 6 € 150.00 € 250.00 € 15.00 IBAN IT33I0538714701000001077186 BANCA POPOLARE EMILIA ROMAGNA PILOTA/DRIVER TIPO AUTO /MODEL NOME/NAME MARCA/MAKE COGNOME/SOURNAME DATA DI NASCITA/DATE OF BIRTH NUMERO/NUMBERS INDIRIZZO/ADDRESS CILINDRATA/DISPLACEMENT NAZIONALITA’/NATIONALITY TEL. PESO/WEIGHT FAX EMAIL CATEGORIA A 0 A 1300 CC DIVISION A1 1301 A 1600 CC B SUPER 1600 NUMERO LICENZA/ LICENCE NUMBERS C TAX 4 WD D J BUGGY 2 WD D4 BUGGY 4 WD TIPO LICENZA/LICENCE UISP/CSAI E SUPER BUGGY SPORT KART CROSS RILASCIATA/ISSUED Dichiaro di aver esaminato questo modulo d’iscrizione e che le informazioni date sono vere , corrette e complete.Sono consapevole che qualunche modifica alle informazioni date in questo modulo d’iscrizione deve essere comnunicata (notificata) all’organizzazione. We declare that we have examined this entry form and that the information given is true , correct and complete. We understand that any change to the details given on this entry form must be notified to the organizer Firma /Signature