consenso informato_modulo
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Consenso Informato per la somministrazione di strumenti di rilevazione a bambini e adolescenti Il/La sottoscritto/a (nome)..........................................(cognome)......................................................................... nato/a a ..................................il............................................................................................................................. madre/padre di (nome)..........................................................(cognome)............................................................... nato/a....................................................................il............................................................................................... autorizza il/la proprio/a figlio/a a compilare gli strumenti di rilevazione somministrati dallo/a studente/studentessa (nome)..................................................(cognome)................................................................................................ (n. di matricola)..................................................................................................................................................... Il/La sottoscritto/a, dichiara di aver ricevuto le seguenti informazioni: − la somministrazione dei questionari è finalizzata esclusivamente alla formazione dello/a studente/studentessa, nell’ambito dell’Esercitazione Pratica Guidata (EPG), dell'insegnamento di Psicologia dello sviluppo sociale e del sé; − a tal fine, lo/a studente/studentessa somministrerà al bambino/adolescente i seguenti strumenti di autovalutazione: il “Questionario sui punti di forza e di debolezza” e il “Test dell’Ansia e della depressione”; − la compilazione dei questionari occuperà il bambino/adolescente per circa 20-30 minuti; − lo/a studente/studentessa si impegna a mantenere riservate le informazioni acquisite. Ai sensi della legge sulla privacy (L. 675/96), le informazioni raccolte saranno: a) trattate in modo anonimo e senza effettuare alcun tipo di valutazione; b) pertinenti e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolte; c) raccolte e registrate, esclusivamente, per l’elaborazione di una relazione necessaria al superamento dell’EPG. Lo/a studente/studentessa si impegna a fornire le medesime informazioni al bambino/adolescente, garantendogli la possibilità di decidere autonomamente se compilare, o meno, gli strumenti di rilevazione. Luogo e data ….................................................... Firma del genitore …............................................................