TECNICA CHIRURGICA

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TECNICA CHIRURGICA

Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA.
TECNICA CHIRURGICA
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L'artropatia da lesione della cuffia (CTA) è stata descritta da Charles Neer nel 19831 ed è storicamente vista come una
sfida chirurgica impegnativa.
Le artroplastiche della spalla totali o le emiartroplastiche danno risultati insoddisfacenti per queste indicazioni. La maggior
parte delle protesi vincolate e semivincolate sviluppate negli anni 70 e 80 per la CTA (in particolare tutti i design di
sfera e alloggiamento inversi) sono rimasti allo stadio sperimentale a causa dell'insoddisfacente range di movimento,
dell'instabilità e dell'elevata percentuale di allentamento della glenoide.2.3
Nel 1985, Paul Grammont (clinica universitaria di Digione - Francia) ha progettato il primo concetto inverso semi-vincolato
che soddisfaceva le esigenze dei casi di artropatia da lesione della cuffia:3 attualmente nota come spalla inversa DePuy
DELTA CTA™, questa protesi di spalla è un trattamento elettivo dell'artropatia della spalla da lesione della cuffia5, con oltre
25 anni di eredità3,4,5 e 40,0006 casi eseguiti in tutto il mondo.
La nuova generazione di impianti, il sistema per artroplastica inversa della spalla DePuy DELTA XTEND™, si è evoluta
sulla base dell'esperienza del sistema DELTA CTA. È stato studiato adottando le più recenti conoscenze scientifiche,
ingegneristiche e cliniche, per massimizzare i risultati clinici e migliorare la sopravvivenza a lungo termine nei casi di CTA:
••
Mantenendo le tre caratteristiche del design che differenziavano il design del sistema di spalla inversa
DELTA CTA dai design precedenti:
•Centro di rotazione dell'articolazione posizionato sulla superficie della glenoide per evitare una coppia di pullout sul componente glenoideo.3,4
• Angolo collo-diafisi non anatomico (155°) per la stabilità articolare.3.4
•Tensionamento ottimale del deltoide per massimizzare l'azione muscolare senza uno stretching eccessivo dei
tessuti.7
••
Riducendo il rischio di erosione del collo scapolare, massimizzando il range di movimento:
•Sovrapposizione inferiore del componente glenoideo grazie al design aggiornato della glenosfera e del sistema
di fissazione della metaglena.8,9,19
• Design della coppa a mobilità elevata.10
••
Preservando l'osso per anticipare l'intervento e consentire un recupero più rapido con:
• Design della metaglena con curvatura posteriore.
• Stelo omerale scanalato con design basato su 25 anni di storia della spalla anatomica DePuy GLOBAL®.
• Opzioni di epifisi eccentrica modulare per l'applicazione a press-fit.
• Stelo omerale monoblocco più sottile per applicazione cementata.
Basandosi sul successo del sistema di spalla inversa DELTA CTA, il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è il passo
successivo verso la gestione adeguata dei pazienti con marcata deficienza dell'articolazione della cuffia dei rotatori e
con grave artropatia. I risultati clinici sono stati riportati nel registro protesico nazionale della Australian Orthopaedic
Association.20 Il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è solo uno dei prodotti della gamma di ricostruzione
dell'articolazione della spalla di DePuy Synthes che consente un trattamento più efficace dei pazienti.
Il team di progettazione del sistema di spalla inversa DELTA XTEND
Dr Didier Capon
Francia
2
Dr David Collins
USA
Prof Anders Ekelund
Svezia
Dr Laurent Lafosse
Francia
Prof Lieven de Wilde
Belgio
Dr Cécile Nérot
Francia
Dr Ludwig Seebauer
Germania
Dr Michael Wirth
USA
SOMMARIO
Razionale del design..............................................................................................6
Caratteristiche del sistema di spalla inversa DELTA XTEND........................................................ 6
Tecnica chirurgica.................................................................................................8
Templating preoperatorio e posizionamento del paziente........................................................ 8
Approccio chirurgico................................................................................................................ 9
Preparazione del canale endomidollare...................................................................................11
Resezione della testa omerale.................................................................................................12
Esposizione della glenoide......................................................................................................16
Posizionamento della metaglena.............................................................................................17
Fresatura della glenoide......................................................................................................... 20
Preparazione del foro centrale................................................................................................21
Impianto della metaglena...................................................................................................... 22
Introduzione della vite per metaglena inferiore e superiore.................................................... 23
Introduzione della vite per metaglena anteriore e posteriore.................................................. 26
Introduzione della guida di alesaggio per omero prossimale.................................................. 28
Impianti omerali modulari senza cemento........................................................29
Fresatura dell'omero prossimale............................................................................................. 29
Brocciatura dell'omero distale.................................................................................................31
Inserimento dello stelo omerale e dell'epifisi di prova............................................................. 32
Impianti omerali monoblocco cementati............................................................34
Fresatura dell'omero prossimale............................................................................................. 34
Inserimento dell'impianto omerale di prova............................................................................ 35
Posizionamento della glenosfera di prova............................................................................... 36
Coppe di prova e riduzione di prova...................................................................................... 37
Valutazione del tensionamento e della stabilità articolare....................................................... 38
Fissazione della glenosfera definitiva...................................................................................... 39
Impianti omerali modulari senza cemento........................................................42
Inserimento dell'impianto omerale definitivo.......................................................................... 42
Impianti omerali monoblocco cementati
Inserimento dell'impianto omerale definitivo.......................................................................... 44
Casi di perdita ossea omerale prossimale............................................................................... 46
Revisione ad emiartroplastica................................................................................................. 48
Chiusura................................................................................................................................ 49
Gestione postoperatoria........................................................................................................ 49
Informazioni per gli ordini.................................................................................52
Impianti................................................................................................................................. 52
Strumentario......................................................................................................................... 56
3
DELTA XTEND™ SISTEMA PER ARTROPLASTICA
INVERSA DELLA SPALLA
PASSAGGI CHIRURGICI CHIAVE
Passaggi chirurgici omerali
Approccio
supero-laterale
Impianto modulare
Tecnica senza cemento
1. Approccio
2. Resezione della testa omerale
3. Posizionamento della guida
di alesaggio prossimale
Impianto monoblocco
Tecnica cementata
Approccio
delto-pettorale
1. Approccio
2. Resezione della testa omerale
Passaggi chirurgici glenoidei
1. Scelta del posizionamento ottimale
della metaglena
4
2. Fresatura della glenoide guidata da filo guida
3. Foratura del perno centrale della metaglena
Opzione standard
Opzione eccentrica
4. Determinazione della misura ed eccentricità
dell'epifisi
5. Fresatura dell'omero
prossimale
6. Brocciatura della
diafisi e misurazione
dell'angolazione
7. Assemblaggio
epifisi/diafisi
4. Determinazione della misura dell'epifisi
5. Fresatura dell'omero
prossimale
6. Inserimento dell'impianto
finale
7. Impattamento della coppa
4. Impattamento della metaglena
5. Inserimento della vite di bloccaggio
inferiore e superiore
8. Inserimento
dell'impianto finale
6. Inserimento della vite a testa sferica
anteriore e posteriore
9. Impattamento della
coppa
7. Impianto della glenosfera
5
CARATTERISTICHE DEL SISTEMA DI SPALLA INVERSA
DELTA XTEND
Il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è un sistema per artroplastica totale, semivincolata, della spalla, che inverte la
normale biomeccanica fra il componente scapolare e quello omerale. Sposta il centro dell'articolazione gleno-omerale
medialmente e inferiormente, aumentando il braccio di leva e la tensione del deltoide. Ciò consente ai muscoli del
gruppo deltoide di compensare la deficienza della cuffia dei rotatori.5,7 Il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è
composto da due tipi di stelo omerale, consentendo di scegliere una fissazione a press-fit o cementata. La fissazione
primaria del componente glenoideo è senza cemento con 4 viti e con rivestimento HA per la fissazione secondaria.11,12
Ogni caratteristica del design è stata studiata per accelerare il recupero, ottimizzare la funzionalità e massimizzare la
sopravvivenza degli impianti nei pazienti CTA trattati con artroplastica inversa della spalla.
Stelo modulare senza cemento
1
Lega in titanio con rivestimento in
idrossiapatite (HA) per una fissazione ottimale
senza cemento11,12
2
Design dello stelo con riempimento
prossimale sulla base del design anatomico
del sistema GLOBAL DePuy - posizionato
con versione anatomica per consentire
una fissazione a press-fit ottimale12
5
3
4
6
2
1
Epifisi modulare
Stelo monoblocco cementato
7
8
9
10
6
3
Opzioni centrate ed eccentriche per la conservazione
ossea e una fissazione ottimale a press-fit.
4
Regolabile fra 0˚ - 30˚ di versione (in passaggi di 10˚)
per una maggiore rotazione interna13
5
Angolo collo-diafisi di 155° per una stabilità
articolare ottimale3
6
Diametro ridotto per preservare l'osso
Lega in cobalto cromo lucidato per una migliore stabilità
meccanica e una fissazione cementata ottimizzata14
Steli standard e lunghi monoblocco con pinne per foro di
sutura e incisioni a laser dell'altezza sullo stelo di prova
per l'uso nei casi di perdita di osso prossimale
Zona prossimale sottile per la preservazione dell'osso
Angolo collo-diafisi di 155° per una stabilità
articolare ottimale3
10
8
9
7
±10˚
14
±10˚
15
13
11
Componente glenoideo
13
Aumento del diametro della glenosfera (38 e
42 mm) e opzione eccentrica per una migliore
stabilità, un maggiore range di movimento
e una riduzione del rischio di erosione della
scapola9
14
Centro di rotazione sulla superficie glenoidea
per un'elevata resistenza all'allentamento
conseguente a forze di taglio3,15
15
Viti di bloccaggio cannulate con angolazione
regolabile per una migliore fissazione primaria
della metaglena e una massima resistenza
all'allentamento conseguente a forze di
taglio3,15
16
Metaglena con curvatura posteriore e di
diametro più piccolo per preservare l'osso
e ottenere un posizionamento basso sulla
glenoide per ridurre il rischio di erosione della
scapola15,16
12
Coppe omerali in polietilene
11
Opzione a mobilità elevata per la
massimizzazione del range di movimento
e la riduzione del rischio di erosione
scapolare10,15
12
Tre spessori di coppa per l'equilibrio dei
tessuti molli con una tensione ottimale del
deltoide sulla base dell'esperienza clinica5
16
TESTE DELTA XTEND CTA
• Emiteste disponibili in 2 diametri e 2 spessori, per un passaggio
semplice da artroplastica inversa a emiartroplastica, se necessario
• Superficie articolare estesa per consentire l'articolazione contro l'acromion
7
TEMPLATING PREOPERATORIO E POSIZIONAMENTO
DEL PAZIENTE
Templating preoperatorio
Effettuare una valutazione iniziale della
glenoide usando immagini radiografiche e
TC per determinare se il paziente è idoneo al
trattamento. È necessario valutare la misura
della volta glenoidea per garantire che sia
possibile inserire tutte le quattro viti per
metaglena nell'osso glenoideo.
La pianificazione preoperatoria deve essere
eseguita usando radiografie AP e laterali
della spalla con ingrandimento noto e i lucidi
disponibili, studiati per aiutare il chirurgo
a determinare la misura e l'allineamento
dell'impianto (Figura 1). La decisione finale
deve essere presa in sala operatoria durante
l'intervento.
Figura 1
Posizionamento del paziente
Il paziente deve essere posizionato in
posizione semi reclinata (beach chair) con
il braccio interessato completamente libero
(Figure 2 e 3).
Figura 2
Figura 3
8
APPROCCIO CHIRURGICO: SUPERO-LATERALE
La protesi inversa del sistema DELTA XTEND può essere impiantata
adottando un approccio supero-laterale con split del deltoide o un
approccio delto-pettorale. La scelta dipende dalle preferenze del
chirurgo e dai parametri clinici.
L'approccio delto-pettorale offre il vantaggio di una visibilità migliore
della parte inferiore della glenoide. La chirurgia di revisione, in genere,
viene eseguita adottando l'approccio delto-pettorale, in modo da
consentire l'accesso attraverso la cicatrice originale e un'incisione
omerale più lunga in caso di difficoltà nella rimozione dello stelo
omerale.
Figura 4
In alternativa, l'approccio supero-laterale consente una visualizzazione
chiara della glenoide e semplifica l'impianto dei componenti glenoidei
della protesi, in particolare in caso di glenoide retroversa. Inoltre,
questo approccio non necessita di un distacco parziale del muscolo
sottoscapolare che crea un ulteriore indebolimento della restante
struttura della cuffia.
Approccio supero-laterale
L'incisione cutanea è lunga 10-12 cm e può essere antero-posteriore
lungo il bordo laterale dell'acromion o in direzione laterale (Figura 4).
Dopo dissezione sottocutanea, separare il fascio anteriore e centrale
del muscolo deltoide, opposti al margine laterale dell'acromion,
mediante dissezione smussa (Figura 5).
Figura 5
La dissezione inizia a livello dell'articolazione AC, a 5-7 mm
posteriormente alla punta dell'acromion e si estende in linea retta,
lateralmente in basso fino al muscolo deltoide. Non deve estendersi
più di 4 cm dall'aspetto esterno dell'acromion, al fine di preservare
il nervo ascellare, che si trova al di sotto delle pliche della borsa
subacromiale.17
Quando la borsa subacromiale diventa visibile, una leggera
trazione in linea con l'arto consente di introdurre un divaricatore
nello spazio subacromiale. Il deltoide anteriore viene poi rilasciato
sottoperiostalmente dall'inserzione acromiale fino all'articolazione
AC. Il rilascio del deltoide dall'acromion anteriore può includere un
piccolo pezzo d'osso per semplificare la riparazione e per proteggere il
muscolo deltoide.
Dopo aver rimosso la borsa subacromiale, diventa visibile la testa
dell'omero sul bordo anteriore dell'acromion. L'esposizione può
essere migliorata dividendo il legamento AC ed eseguendo una
acromionplastica.
Ruotare poi esternamente l'arto e dislocare la testa anterosuperiormente per facilitare il posizionamento della guida di
resezione. Se il bicipite è ancora presente, eseguire una tenotomia
o una tenodesi. Conservare il sottoscapolare, il piccolo rotondo
e l'infraspinato se presenti. In caso di difficoltà nella dislocazione
superiore dell'omero è possibile eseguire un distacco parziale del
sottoscapolare.
9
APPROCCIO CHIRURGICO: DELTO-PETTORALE
Approccio delto-pettorale
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
L'incisione cutanea segue una linea dal
punto centrale della clavicola al punto
centrale del braccio (Figura 6). Si sollevano
i lembi sottocutanei per esporre la
striscia adiposa che demarca l'intervallo
delto-pettorale (Figura 7). Effettuare la
dissezione medialmente alla vena cefalica
e retrarla lateralmente insieme al muscolo
deltoide (Figura 8). Incidere la fascia
clavipettorale dal bordo inferiore del
legamento coracoacromiale, distalmente
al bordo superiore del tendine del capo
sternale del gran pettorale (Figura 9).
Dissecare l'interfaccia di movimento omeroscapolare (subacromiale, subdeltoideo e
subcoracoideo). Palpare il nervo ascellare
sul bordo antero-inferiore del muscolo
sottoscapolare (Figura 10). Elettrocoagulare
o legare i vasi circonflessi omerali anteriori
vicino all'omero sul bordo inferiore del
sottoscapolare. Applicare una sutura di
trazione al tendine sottoscapolare (Figura 11),
2 cm medialmente al punto di inserzione,
sulla piccola tuberosità. Rilasciare il tendine,
insieme alla capsula sottostante, dalla piccola
tuberosità e dall'omero prossimale.
Accertare l'integrità del tendine del
capolungo del bicipite. Se presente, eseguire
una tenodesi nel solco o al gran pettorale
o eseguire una tenotomia nei pazienti più
anziani.
Se necessario, eliminare la capsula inferiore e
postero-inferiore residua dall'omero. Dislocare
la testa dell'omero.
Figura 10
10
Figura 11
PREPARAZIONE DEL CANALE ENDOMIDOLLARE
Usando una fresa per canale midollare da
6 mm, creare un foro pilota nella testa
dell'omero, in modo che la fresa passi
direttamente attraverso l'asse del canale
endomidollare (Figura 12). Fresare il
canale midollare manualmente applicando
un'impugnatura a T alla fresa. Non usare una
fresa a motore per non danneggiare l'omero.
Se si usa una protesi di lunghezza standard,
introdurre la fresa nel canale endomidollare
fino a che la marcatura circolare a livello
medio sulla fresa si trova a livello del foro
pilota. Quando si usa la protesi a stelo lungo,
introdurre tutta la lunghezza delle scanalature
di taglio nel canale endomidollare.
Punto di ingresso prossimale
Fresare sequenzialmente, aumentando il
diametro fino a toccare l'osso corticale del
canale endomidollare dell'omero (Figura 13).
Figura 12
La misura finale della fresa scelta determina
la misura dell'impugnatura della guida
di resezione, della guida di alesaggio
epifisaria, della broccia, dello stelo di prova e
dell'impianto finale. Per esempio, se la fresa
da 12 mm inizia a far presa nell'osso corticale
endomidollare, usare uno stelo di prova e
un componente finale da 12 mm, sia nella
versione di impianto omerale cementato che
nella versione senza cemento.
Figura 13
11
RESEZIONE DELLA TESTA OMERALE
Spalla sinistra
Antiversione
Retroversione
Spalla destra
30°
20°
10°
0°
10°
20°
30°
30°
20°
10°
0°
10°
20°
30°
Retroversione
Antiversione
2
Montare prima la placca di resezione sulla
guida di resezione 1 e poi fissare la guida
di resezione sulla rispettiva impugnatura 2
(Figura 14).
1
La guida di resezione deve essere
completamente alloggiata sull'impugnatura
di resezione.
Guida di resezione
Placca di resezione
Montaggio della placca di
resezione supero-laterale
2
Guida di resezione
1
Figura 14
Placca di resezione
Montaggio della placca di
resezione delto-pettorale
12
Scegliere l'impugnatura della guida
di resezione di misura appropriata.
Considerando l'esempio precedente, se si
interrompe la fresatura a 12 mm, scegliere
un'impugnatura da 12 mm. Scegliere la guida
di alesaggio e la placca di resezione in base
all'approccio chirurgico scelto: supero-laterale
o delto-pettorale.
Guidare lo strumento di taglio nel canale
endomidollare fino a ottenere un contatto
completo con la testa omerale superiore.
Retroversione
da 0 a 10˚
Asse avambraccio
Figura 15
Inserire il pin di orientamento attraverso
il foro dell'impugnatura per ottenere la
retroversione desiderata. La retroversione
viene calcolata in relazione all'asse
dell'avambraccio. Questa deve
preferibilmente essere prossima a 0-10°,
in quanto una retroversione eccessiva
può limitare il movimento articolare, in
particolare la rotazione interna. Tuttavia, è
necessario fare attenzione a non danneggiare
l'inserzione del sottoscapolare resecando
la testa con un'antiversione eccessiva.
L'impugnatura di resezione deve poi essere
ruotata per allineare il pin di orientamento
con l'avambraccio (Figura 15).
Far scorrere la placca di resezione per regolare
il livello di resezione. La codifica a colore della
placca di resezione indica il livello di resezione
appropriato. Se l'indicatore del livello di
resezione è verde, la guida si trova all'altezza
giusta. Se è rosso, la placca di resezione deve
essere regolata (Figura 16).
Regolazione del livello della placca di resezione
Placca di resezione
supero-laterale
Figura 16
Placca di resezione
delto-pettorale
13
Seguendo la guida della codifica a colori, il
chirurgo deve resecare 1 - 2 mm dell'area
prossimale della grande tuberosità (a livello
dell'inserzione del sovraspinato di una spalla
intatta).
Nota: l'angolo di resezione è di 155° e
quindi diverso dall'angolo collo/stelo
anatomico di 135°. Un angolo di 155°
è raccomandato nei sistemi di spalla
inversa.3
Preforare l'osso corticale attraverso la placca
di resezione usando una punta elicoidale
da 3,2 mm e inserire due pin di fissazione
per fissare la placca di resezione all'omero
(Figura 17).
Approccio
supero-laterale
Figura 17
14
Rimuovere il gruppo della guida di resezione
e aggiungere un terzo pin di fissazione
(divergente) attraverso il foro centrale della
placca di resezione per fissare il gruppo.
Resecare la testa dell'omero, allineando la
lama della sega con l'aspetto superiore della
placca di resezione (Figura 18, opzione 1).
Nota: i due pin esterni sono paralleli,
ciò consente l'inversione della placca di
resezione prima di fissarla con il terzo
pin di fissazione divergente, creando
una superficie di taglio piana (Figura 18,
opzione 2).
Opzione 1
Opzione 1
Applicare la placca di protezione sulla
superficie resecata per proteggere l'osso
durante i passaggi chirurgici successivi
(Figura 19).
Introdurre un divaricatore a due rebbi sotto la
scapola per abbassare l'omero. Se in questo
modo si ottiene una visione chiara della
superficie della glenoide, il livello di resezione
è corretto. In caso contrario può essere
necessaria un'ulteriore resezione.
Opzione 2
Opzione 2
Approccio supero-laterale
Figura 18
Figura 19
15
ESPOSIZIONE DELLA GLENOIDE
Il divaricatore a due rebbi deve essere
inserito sotto al labbro inferiore della
glenoide per spostare l'omero distalmente
o posteriormente, in base all'approccio
adottato (Figura 20).
Quando si espone la glenoide, è
indispensabile verificare la posizione del nervo
ascellare e proteggerlo durante la procedura.
Escindere il bicipite residuo e l'intero labbro.
Rilasciare completamente la capsula dalla
glenoide.
In alcuni casi, potrebbe essere necessario
escindere la capsula in base all'entità
della contrazione e all'adeguatezza
dell'esposizione. Inoltre, potrebbe essere
necessario incidere il capolungo del bicipite
dal tubercolo infraglenoideo. Eseguire una
dissezione smussa (dito o elevatore) in modo
circonferenziale dalla base del processo
coracoideo alla parete sottostante l'aspetto
inferiore della glenoide.
Figura 20
È essenziale palpare i seguenti punti di
orientamento dell'osso scapolare: base del
processo coracoideo, parte inferiore del
collo glenoideo e se possibile, tubercolo
infraglenoideo e bordo laterale della scapola.
I divaricatori devono essere posizionati
in modo che tutta la parte frontale della
glenoide sia chiaramente visibile per
supportare il posizionamento preciso del pin
guida.
Preparazione della glenoide
Eliminare ogni residuo di labbro glenoideo.
Rimuovere tutta la cartilagine articolare
dalla parte anteriore della glenoide usando
una curetta retta larga. Eliminare eventuali
osteofiti presenti per poter determinare
l'anatomia ossea.
16
POSIZIONAMENTO DELLA METAGLENA
Fare particolare attenzione alla posizione della
metaglena per ottenere una fissazione della
glenoide e un range di movimento ottimali e
per limitare il possibile impingement osseo.
La posizione deve essere scelta in modo da
ottenere il massimo contatto con la superficie
della glenoide e per consentire una fissazione
sicura delle viti nell'osso.
Per ottenere un corretto alloggiamento
sull'osso, la metaglena, idealmente, deve
essere posizionata nella zona circolare
inferiore della glenoide. Il perno centrale
della metaglena deve essere posizionato al
centro del cerchio glenoideo inferiore (questo
punto frequentemente si trova in posizione
posteriore e inferiore rispetto all'intersezione
dell'asse glenoideo) (Figura 21).
Figura 21
L'uso di questi punti di riferimento
anatomici aiuta a posizionare la metaglena
il più in basso possibile sulla glenoide al
fine di limitare un possibile impingement
osseo, mantenendo una fissazione sicura
dell'impianto glenoideo.
Tuttavia, le immagini radiografiche e quelle
TC combinate a lucidi radiografici e la
visione intraoperatoria possono indicare
una posizione leggermente più elevata per
consentire la fissazione in una zona di osso
adeguata e un alloggiamento completo della
metaglena.
17
Per determinare la posizione ottimale della
metaglena si usa il posizionatore dedicato.
La placca di posizionamento ha lo stesso
diametro della metaglena.
Montare il posizionatore, inserendo e
avvitando l'asta interna all'impugnatura del
posizionatore (Figura 22).
Inserire la punta a testa esagonale
dell'impugnatura nel foro corrispondente
della placca (destra o sinistra in base alla
spalla operata) (Figura 23) e bloccare la
struttura avvitando strettamente l'asta interna
(Figura 24).
Nota: l'impugnatura ha un'angolazione di
20° rispetto alla placca per garantire una
visibilità ottimale (Figura 24).
20˚
Figura 22
Figura 23
Figura 24
18
Posizionare la placca più in basso possibile,
in modo che il bordo segua il bordo inferiore
della glenoide. Eventuali osteofiti sottostanti
possono causare un malposizionamento.
Per evitare questo problema, verificare le
immagini radiografiche.
Se la morfologia della glenoide non è stata
alterata dalla malattia, orientare la placca
guida perpendicolarmente al piano della
parte frontale della glenoide. Verificare che
l'impugnatura prossimale dello strumento
non sia inclinata verso l'alto.
Il pin guida deve essere inserito
perpendicolarmente alla parte frontale
della glenoide o in direzione leggermente
soprastante. Ciò garantisce che la glenosfera
sia perpendicolare o che abbia una leggera
inclinazione inferiore, riducendo il rischio di
notching scapolare.
Figura 25
Posizionare il pin guida centrale della
metaglena da 2,5 mm nel foro centrale
della placca e inserirlo a motore per 3-4 cm
attraverso la glenoide (Figura 25).
Rimuovere il posizionatore per metaglena,
lasciando in posizione il pin guida (Figura 26).
Nota: il pin guida scanalato da 2,5mm
(2230- 00-019) può essere usato come
sostituto del pin guida centrale per
metaglena (2307-87-004).
Le scanalature del pin guida scanalato
da 2,5 mm servono esclusivamente per
la funzione prevista, non per indicare la
profondità alla quale si deve inserire il
pin.
Il pin è studiato per spezzarsi in
corrispondenza delle scanalature.
Tenere presente che potrebbe spezzarsi
inavvertitamente se sottoposto a forze di
piegatura eccessive.
Figura 26
Al termine dell'uso del pin guida,
verificare che tutte le sezioni
(la lunghezza completa del pin originale
non spezzato) siano state rimosse.
19
FRESATURA DELLA GLENOIDE
Far scorrere la fresa di superficie della
glenoide da 27 mm sul pin guida centrale
e fresare a motore. Questa fresa crea una
superficie liscia e curva dello stesso diametro
della metaglena (Figura 27). Usare la fresa
per metaglena facendo attenzione a non
fratturare la glenoide, soprattutto se questa è
sclerotica.
Iniziare a fresare, procedendo ad una velocità
bassa prima di entrare nella glenoide. È utile
raccogliere i residui di fresatura dell'osso,
per usarli eventualmente come innesto.
Irrigare frequentemente per massimizzare
la visualizzazione e garantire una fresatura
ottimale. Preservare l'osso subcondrale.
Figura 27
Fresare la zona superiore della glenoide a
mano, usando la fresa per glenoide manuale
da 42 mm (Figura 28). Questo passaggio è
necessario per evitare un potenziale conflitto
fra la glenosfera e la zona superiore della
glenoide (Figura 29).
Fresare a mano fino a che la parte centrale
della fresa manuale si trova completamente a
contatto della superficie centrale curva della
glenoide.
Figura 28
Figura 29
20
PREPARAZIONE DEL FORO CENTRALE
Usare la stessa fresa per glenoide manuale
per fresare anche la parte anteriore,
posteriore e inferiore della glenoide, se
necessario. Si deve ottenere una superficie
liscia senza cartilagine residua.
Verificare l'adeguatezza della fresatura
applicando lo strumento di controllo
del livello di fresatura della glenoide alla
superficie della glenoide. Non deve essere
visibile alcuno spazio fra lo strumento e
la superficie della glenoide, a meno che
questo non sia attribuibile ad erosione ossea
(Figura 30).
Figura 30
Rimuovere la fresa di superficie, lasciando in
posizione il pin guida centrale per metaglena
(Figura 31).
Collegare la punta cannulata con arresto al
trapano a motore e creare il foro centrale
sopra al pin guida fino a ottenere un contatto
completo fra la punta e l'osso (Figura 32).
Rimuovere la punta con arresto e il pin guida
centrale.
Nota: Al termine dell'uso del pin
guida, verificare che tutte le sezioni
(la lunghezza completa del pin originale
non spezzato) siano state rimosse.
Figura 31
Figura 32
21
IMPIANTO DELLA METAGLENA
Montare l'asta interna del portametaglena
al corpo principale della metaglena. Inserire
la punta esagonale del portametaglena nel
foro centrale dell'impianto finale. Bloccare la
struttura avvitando fermamente l'asta interna
(Figura 33).
Applicare la metaglena sulla glenoide
e verificando che sia completamente
alloggiata sull'osso. Se necessario, applicare
l'innesto osseo per riempire eventuali
irregolarità superficiali fra la metaglena e
l'osso glenoideo. Identificare l'orientamento
rotazionale che consente di contenere la
vite inferiore entro il pilastro scapolare
inferiore. Verificare che la marcatura
verticale della metaglena sia allineata in
basso con il pilastro scapolare e in alto con
la base del processo coracoideo (asse lungo
della glenoide) (Figura 34). Il perno della
metaglena è leggermente sovradimensionato
per consentire l'applicazione a press-fit.
Impattare con leggeri colpi di martello con un
orientamento che consenta il posizionamento
corretto della vite inferiore e rimuovere il
portametaglena.
Figura 33
Figura 34
22
INTRODUZIONE DELLA VITE PER METAGLENA
INFERIORE E SUPERIORE
Le viti di bloccaggio per metaglena
consentono un'angolazione di ±10° rispetto
al posizionamento ottimale della vite a 17°
(Figura 35), Nei fori inferiori e superiori
devono essere usate viti di bloccaggio.
Tenere il centrapunte da 2,5 mm contro il
foro inferiore della metaglena. Il centrapunte
può essere angolato a ±10° ma deve sempre
essere completamente alloggiato nel foro
della metaglena. Palpare il pilastro osseo e
dirigere il centrapunte nell'osso con sostanza
adeguata. Usando la punta elicoidale da
2,5 mm, iniziare a forare attraverso l'osso
subcondrale fino ad una profondità di ca.
10 - 12 mm (Figura 36). Smettere di forare
e premere leggermente sulla punta per
verificare che sia alloggiata nell'osso. Se
necessario, redirigere la punta e riforare per
identificare la sostanza ossea.
17˚
±10˚
Sezione trasversale supero-inferiore della metaglena
Viti di bloccaggio poliassiali
Figura 35
Figura 36
23
Lo scopo è quello di avere una vite
sufficientemente lunga in basso, in genere
36 mm o più. La lunghezza della vite è
indicata sulla punta elicoidale con incisioni
a laser (Figura 37). Se necessario, è anche
possibile usare il misuratore di profondità per
vite per garantire una lunghezza ottimale
della vite.
Figura 37
Inserire il pin guida da 1,2 mm attraverso il
centrapunte e poi rimuovere quest'ultimo
(Figura 38).
Far scivolare la vite di bloccaggio di misura
adeguata sul pin guida, dopo aver verificato
che sia sbloccata (la vite di serraggio interna
deve ruotare liberamente) (Figura 39).
Figura 38
Figura 39
24
Far scorrere il corpo principale del cacciavite
di bloccaggio sul pin guida e inserire la
punta del cacciavite nelle 4 fessure della vite
(Figura 40). In questo passaggio non usare
l'asta interna per cacciavite.
Figura 40
Figura 41a
Avvertenza: far scorrere completamente
in basso il manicotto del cacciavite per
proteggere la testa della vite prima di
avvitarla.
Serrare la vite per ottenere la compressione
della metaglena (Figura 41a).
Rimuovere il pin guida della vite usando
l'estrattore per pin, verificando che la vite di
bloccaggio interna non si sposti.
Ripetere lo stesso processo per portare in
posizione la vite di bloccaggio superiore.
Figura 41b
Nota: fare attenzione che il cacciavite
mantenga l'allineamento assiale rispetto
alla vite, in modo che la punta del
cacciavite resti completamente innestata
(Figura 41b).
Figura 41c
Nota: la punta del cacciavite può perdere
il contatto con gli intagli e non applicare
una coppia corretta su tutti i lati se
non si usa il manicotto di protezione
(Figura 41c).
Nota: il manicotto di protezione non è
studiato per bloccarsi sulla vite. Durante
l'inserimento deve essere mantenuto in
posizione con un dito.
Figura 42
Creare il foro per la vite di bloccaggio
superiore, con l'uscita prevista attraverso la
corticale. La vite superiore deve essere diretta
verso la base del processo coracoideo e deve
essere orientata anteriormente per evitare il
nervo sovrascapolare. È preferibile usare una
vite più corta per evitare di ledere il nervo.
Per ottenere una compressione ottimale della
metaglena sull'osso, serrare alternativamente
la vite di bloccaggio superiore e quella
inferiore (Figure 42, 43).
Figura 43
25
ANTERIORE E POSTERIORE
17˚
Nei fori anteriori e posteriori, il chirurgo
può usare viti di bloccaggio o non di
bloccaggio. Entrambi i tipi di vite consentono
un'angolazione di max. ±10°, ma non in
una direzione convergente all'asse del perno
centrale per evitare il conflitto con il perno
durante la foratura (Figura 44).
Usare la punta elicoidale da 2,5 mm con
il centrapunte per impostare l'angolo più
appropriato a garantire che ogni vite sia stata
introdotta in una zona con sostanza ossea
adeguata. (Figura 45).
La posizione preferenziale, in genere, viene
determinata palpando l'aspetto anteriore
e quello posteriore della scapola ed
esaminando i RX e le scansioni TC. Forare
in direzione della volta glenoidea centrale
per cercare di massimizzare la lunghezza
della vite anteriore e di quella posteriore, in
una direzione parallela al perno centrale o
divergente da questo.
±10˚
Sezione trasversale antero-posteriore della metaglena
Viti di bloccaggio poliassiali o non di bloccaggio
Figura 44
Figura 45
26
ANTERIORE E POSTERIORE
La lunghezza della vite viene determinata
usando le incisioni a laser delle punte
elicoidali o il misuratore di profondità.
Introdurre il pin guida nel foro creato.
Far scivolare la vite corrispondente sul pin
guida e serrarla con il cacciavite esagonale
cannulato per le viti non di bloccaggio o
con il cacciavite di bloccaggio per le viti di
bloccaggio (Figura 46).
Seguire la stessa procedura per la vite
posteriore. Serrare poi le quattro viti in
modo alternato per ottenere la massima
compressione.
Poi bloccare le viti poliassiali. Applicare il
corpo principale del cacciavite di bloccaggio
sulla testa della vite inferiore. Verificare
che il manicotto del cacciavite si trovi nella
posizione superiore e non a contatto con la
testa della vite.
Figura 46
Far scorrere l'asta interna del cacciavite di
bloccaggio nell'impugnatura principale.
La punta dell'asta interna entrerà in
contatto con la testa della vite e serrandola
completamente la vite si bloccherà in
posizione, espandendo la testa (Figura 47).
Ripetere la stessa operazione per fissare
la vite di bloccaggio superiore e le viti
anteriori o posteriori, se sono state usate
viti poliassiali. La metaglena è ora fissata
(Figura 48) ed è possibile procedere alla
preparazione dell'omero.
Figura 47
Figura 48
27
POSIZIONAMENTO DELLA GUIDA DI ALESAGGIO PER
OMERO PROSSIMALE PER IMPIANTI OMERALI CEMENTATI E
SENZA CEMENTO
Scegliere la misura di guida di alesaggio
prossimale appropriata (Figura 49). Per esempio,
se erano state usate una fresa endomidollare
e un'impugnatura di resezione da 12 mm,
scegliere una guida di alesaggio prossimale da
12 mm.
Far scorrere e avvitare l'asta interna del
portaguida di alesaggio nel corpo principale
del supporto. Fare poi scorrere la guida di
alesaggio nel portaguida e fissare insieme le
due parti avvitandole fermamente e serrando
l'impugnatura rotonda superiore (Figura 50).
Spingere completamente in basso la placca a
ferro di cavallo del supporto (Figura 51).
Far scorrere la guida di alesaggio prossimale nel
canale endomidollare, ruotandola se necessario,
per garantire che la placca a ferro di cavallo sia
appoggiata in piano sulla superficie di resezione
(Figura 52).
Figura 49
Figura 50
Figura 51
Guidare verso il basso la guida di alesaggio fino
a ottenere un contatto completo fra il blocco
di metallo e la superficie dell'osso da resecare
(Figura 53). Svitare l'impugnatura rotonda
superiore del supporto e rimuoverlo, lasciando
in posizione la guida di alesaggio prossimale
(Figura 54).
I passaggio chirurgici successivi dipendono dalla
scelta di un impianto omerale senza cemento
o cementato. Per gli impianti senza cemento,
vedere pagina 31-35, per quelli cementati
pagina 36-37.
Figura 52
28
Figura 53
Figura 54
FRESATURA DELL'OMERO PROSSIMALE
IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO
La misura e il tipo (centrata o eccentrica)
dell'epifisi modulare devono essere scelti in modo
da ottenere la miglior copertura possibile della
superficie della resezione ossea.
Adattatore centrato
Misura 1 e 2
Disco misura 1
Disco misura 2
Figura 55
VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO
Per prima cosa selezionare l'adattatore per fresa
modulare prossimale centrato e applicarlo sul pin
angolato della guida di alesaggio. Scegliere la
misura di epifisi più appropriata usando i dischi
di misurazione dell'impianto, misura 1 (verde) o 2
(rosso). Il disco misuratore scelto deve consentire
di ottenere la migliore copertura possibile della
superficie della resezione ossea senza sovrapporsi
all'osso (Figura 55).
Se questo non consente una buona aderenza alla
superficie di resezione ossea, passare dall'adattatore
per fresa modulare prossimale centrato a quello
eccentrico misura 1 (verde). Fare attenzione
a posizionare l'adattatore eccentrico in modo
che l'eccentricità sia posteriore e non anteriore,
controllando con le marcature (anteriori e posteriori)
sull'adattatore. Verificare poi ancora una volta la
misura dell'epifisi, usando il disco misuratore 1
(verde). Se la copertura ossea non è sufficiente,
usare l'adattatore eccentrico misura 2 (rosso) e il
disco misuratore misura 2 (rosso) (Figura 56).
Usare la codifica a colori per verificare la
compatibilità fra adattatore per fresa, disco
misuratore e fresa. I 3 componenti devono avere
lo stesso codice a colori. Ricordarsi la decisione
finale presa in relazione all'uso di un'epifisi centrata
o eccentrica e di misura 1 o 2. In questo modo si
determinerà la misura della fresa e dell'impianto
finale.
Adattatore eccentrico
Misura 1
misura 1
Disco misura 1
misura 2
Disco misura 2
Figura 56
29
Rimuovere il disco di misurazione, lasciando
in posizione l'adattatore per fresa modulare
(Figura 57).
Selezionare la misura di fresa modulare
prossimale appropriata fra quella 1
(impugnatura verde) e quella 2 (impugnatura
rossa), in base ai risultati delle prove
precedenti. Eseguire la fresatura a motore.
La fresatura a motore deve sempre essere
eseguita con attenzione, afferrando
l'impugnatura del motore con sensibilità e
flessibilità.
Figura 57
Interrompere la fresatura quando la flangia
esterna della fresa si trova completamente
a contatto con la superficie di resezione
dell'osso (Figura 58).
Al termine della fresatura prossimale, togliere
l'adattatore per fresa. Rimuovere poi la
guida di alesaggio usando il portaguida di
alesaggio. Eliminare eventuali residui di osso
dal centro dell'epifisi.
Figura 58
30
BROCCIATURA DELL'OMERO DISTALE
La misura corretta dello stelo è già stata
determinata durante la precedente
fresatura endomidollare. Se è stata
usata la fresa endomidollare da 12 mm,
scegliere la broccia da 12 mm e applicarla
all'impugnatura della broccia. Verificare
di avere applicato il goniometro
all'impugnatura della broccia.
Goniometro
Guidare la broccia in posizione, verificando
attentamente che la pinna anteriore sia
allineata con l'aspetto anteriore del solco
bicipitale. In questo modo si garantisce un
corretto orientamento dello stelo distale
(versione anatomica) per ottenere un pressfit ottimale (Figura 59).
Figura 59
Guidare la broccia verso il basso, facendo
attenzione ad evitare di danneggiare l'osso
corticale, fino a che la barra oscillante
dell'impugnatura della broccia è a completo
contatto con l'osso, sia sull'aspetto anteriore che
su quello posteriore della superficie di resezione
(Figura 60).
In caso di danneggiamento della corticale nel
punto in cui la barra oscillante tocca l'osso, far
scorrere la placca dell'impugnatura della broccia
fra la barra oscillante e la superficie di resezione
dell'osso.
Contatto
Barra oscillante
Contatto
Leggere l'angolazione indicata automaticamente
sullo strumento.
Figura 60
31
INSERIMENTO DELLO STELO OMERALE E DELL'EPIFISI
DI PROVA IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO
Applicare l'epifisi modulare di prova (centrata
o eccentrica, misura 1 o 2, in base alle scelte
durante la fresatura prossimale) allo stelo
modulare di prova (diametro scelto durante la
fresatura e la brocciatura distale).
La posizione dell'epifisi corrisponde
all'angolazione letta in precedenza sul
goniometro dell'impugnatura della broccia.
Per esempio, se la lettura del goniometro è
20° dx, il foro dell'epifisi contrassegnato con
20° dx deve essere posizionato in linea con il
perno di orientamento dello stelo (Figura 61).
Questa angolazione corrisponde alla
differenza fra la versione dello stelo (prossima
alla retroversione anatomica di 20°-30°) e
la versione dell'epifisi di una spalla inversa
(prossima a 0° di retroversione). Non è
necessario alcun calcolo: lo strumentario è
stato studiato per offrire un riscontro diretto
di questa posizione sul goniometro.
Figura 61
Unire poi i due componenti di prova,
avvitandoli con il cacciavite esagonale da
3,5 mm (impugnatura gialla) e la speciale
chiave di bloccaggio per impianti modulari
(misura 10-12 o 14-16) (Figura 62).
Montare entrambi i componenti di prova sul
driver per impianto omerale, premendo e
rilasciando il pulsante blu (Figura 63).
Figura 62
32
Figura 63
INSERIMENTO DELLO STELO OMERALE E DELL'EPIFISI
DI PROVA IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO
Inserire poi il componente di prova nel
canale endomidollare, allineando la pinna
anteriore dello stelo con l'aspetto anteriore
del solco bicipitale.
Figura 64
L'orientamento dell'impianto può
essere verificato anche usando il pin di
orientamento inserito nell'impugnatura
del driver dell'impianto. Il pin deve essere
introdotto nella stessa posizione retroversa
usata per la guida di resezione, ossia
prossima ad una retroversione di 0°. Il pin
di orientamento deve essere poi allineato
con l'asse dell'avambraccio e l'impianto di
prova deve essere introdotto verso il basso
(Figura 64).
Impattare l'impianto di prova, battendo
leggermente sull'impugnatura del driver
dell'impianto e rimuovere il driver lasciando
in posizione l'impianto di prova (Figura 65).
Staccare il driver premendo il pulsante blu.
Segue a pagina 36.
Figura 65
33
IMPIANTI OMERALI MONOBLOCCO CEMENTATI
Segue da pagina 28.
VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MONOBLOCCO CEMENTATI
La misura dell'impianto monoblocco deve
essere scelta in modo da adattarsi al diametro
della fresatura distale e alla misura dell'epifisi
più adatti alla struttura ossea. Si noti che gli
impianti omerali monoblocco sono studiati
per essere cementati. Pertanto, i componenti
epifisari eccentrici NON sono disponibili per
gli impianti omerali monoblocco cementati.
Scegliere la misura di epifisi più appropriata,
applicando un disco per la misurazione degli
impianti monoblocco di misura 1 (giallo) o
2 (blu) sulla guida di alesaggio prossimale.
La misura più appropriata sarà quella del
disco misuratore che consente di ottenere la
miglior copertura possibile della superficie di
resezione ossea (Figura 66).
Disco misura 1
Ricordare l'opzione scelta, epifisi
misura 1 o 2. In questo modo si determinerà
la misura della fresa e dell'impianto finale.
Rimuovere il disco misuratore.
Figura 66
Disco misura 2
Figura 67
34
Selezionare la misura di fresa modulare
prossimale appropriata per l'impianto
monoblocco, misura 1 (impugnatura gialla)
o 2 (impugnatura blu), in base ai risultati
delle prove precedenti. Eseguire la fresatura
metafisaria usando una fresa a motore
(Figura 67). Usare la codifica a colori per
verificare la compatibilità fra il disco di
misurazione scelto e la fresa prossimale.
Interrompere la fresatura quando la flangia
esterna della fresa si trova completamente
a contatto con la superficie di resezione
dell'osso. Al termine della fresatura
prossimale, rimuovere la guida di alesaggio
usando il supporto dedicato.
INSERIMENTO DELL'IMPIANTO OMERALE DI PROVA
Retroversione
da 0 a 10˚
L'orientamento dell'impianto può essere
verificato anche usando il pin di orientamento
inserito nell'impugnatura del driver
dell'impianto. Il pin deve essere introdotto
nella stessa posizione retroversa usata per
la guida di resezione, ossia prossima ad una
retroversione di 0°. Il pin di orientamento
deve essere poi allineato con l'asse
dell'avambraccio e l'impianto di prova deve
essere introdotto verso il basso (Figura 68).
Asse avambraccio
Figura 68
Impattare l'impianto di prova, battendo
leggermente sull'impugnatura del driver
dell'impianto e rimuovere il driver lasciando
in posizione l'impianto di prova (Figura 69).
Staccare il driver premendo il pulsante blu.
Figura 69
35
Selezionare l'impianto omerale di prova
appropriato. Per esempio, se la fresatura
distale iniziale è stata eseguita usando la fresa
da 12 mm e la fresatura prossimale usando
la fresa prossimale misura 1, scegliere l'epifisi
omerale di prova monoblocco numero 1 con
diametro 12 mm. Montare l'impianto di prova
sul driver per impianto omerale e guidarlo nel
canale endomidollare.
POSIZIONAMENTO DELLA GLENOSFERA DI PROVA
Gli impianti di glenosfera sono disponibili in
due diametri, 38 mm e 42 mm e sono sfere
standard o eccentriche.
Si raccomanda una sovrapposizione di
3-5 mm al di sotto del limite inferiore della
glenoide per evitare un conflitto con il pilastro
scapolare (Figura 70). In base alla forma del
pilastro glenoideo, questa sovrapposizione
può essere ottenuta usando una glenosfera
standard, abbassando la metaglena. Se la
misura dell'articolazione (dopo l'esposizione)
lo consente, si raccomanda di usare la
glenosfera da 42 mm. Le glenosfere
eccentriche sono raccomandate per pilastri
più verticali.
Figura 70
36
COPPE DI PROVA E RIDUZIONE DI PROVA
Applicare la glenosfera di prova appropriata
(38 mm o 42 mm, centrata o eccentrica)
alla metaglena, usando il portametaglena
(Figura 71).
Nelle glenosfere eccentriche, l'incisione a
laser verticale della glenosfera di prova deve
essere allineata con la base della coracoide
in alto e con il pilastro scapolare in basso. La
freccia indica la posizione dell'eccentricità
e deve essere posizionata posteriormente
in basso, allineata con la linea mediale del
pilastro scapolare.
Figura 71
Per prima introdurre la coppa omerale a
mobilità elevata di prova (38 o 42 m in base
alla misura della glenosfera), di spessore
3 mm, nell'epifisi di prova (Figura 72). La
spalla deve poi essere ridotta mediante
trazione longitudinale e valutata attraverso
un range di movimento completo.
Nota: se è difficile posizionare la
glenosfera di prova, verificare che la
parte superiore della glenoide sia stata
fresata adeguatamente e che non si
frapponga tessuto molle.
Figura 72
37
VALUTAZIONE DEL TENSIONAMENTO E DELLA
STABILITÀ ARTICOLARE
Figura 73
La valutazione del tensionamento e della stabilità
articolare deve essere eseguita con particolare
attenzione, applicando le seguenti linee guida:
• La tensione all'interno del tendine congiunto deve
essere notevolmente aumentata e rilevabile alla
palpazione.
• Con braccio in posizione neutra, applicare una forza
di trazione longitudinale al braccio, osservando il
movimento della spalla in relazione al cingolo
scapolare e all'articolazione della protesi di prova.
La tensione è adeguata se in risposta alla trazione
longitudinale la spalla si muove completamente prima
della separazione rilevabile delle superfici protesiche
di prova. Le superfici articolari devono muoversi senza
impedimenti una rispetto all'altra e deve essere
possibile una riduzione articolare senza dover
applicare una forza eccessiva.
• La rotazione esterna dovrebbe evidenziare una piccola
fessura fra la glenosfera e le superfici articolari
(2 - 3 mm max.).
• Posizionare la mano o il pugno vicino all'ascella, come
fulcro, addurre ulteriormente il braccio e verificare la
presenza di tendenza a sublussazione o dislocazione
laterale non desiderata (una piccola apertura di
2 - 3 mm è accettabile). Valutare la massima
elevazione in avanti.
• Valutare la stabilità a 90° di abduzione con l'omero in
rotazione neutra, massima interna e massima esterna.
Valutare la massima elevazione in avanti.18
38
Se è possibile evidenziare instabilità, è importante
tentare di identificarne la causa e correggerla. Verificare
che gli impianti di prova siano stati posizionati
correttamente in relazione all'osso e uno rispetto
all'altro. Eliminare eventuali conflitti fra il componente
dell'omero prossimale e i tessuti molli o le strutture
ossee che circondano la glenosfera (per esempio una
grande tuberosità non unita), escindendo gli elementi in
conflitto. Una tensione inadeguata può essere eliminata
usando:
• una coppa più spessa (+6 mm o +9 mm)
• una coppa standard invece di una coppa a mobilità
elevata
• una glenosfera da 42 mm
• nei casi più estremi, una prolunga omerale o una
coppa a ritenzione.
Se non è possibile spostare l'omero, le opzioni possibili
includono il passaggio ad una superficie articolare
più sottile, un ulteriore rilascio dei tessuti molli e
l'abbassamento del livello della resezione omerale.
Se le prove sono soddisfacenti, rimuovere la glenosfera
di prova usando l'impugnatura a T in modo da poter
eseguire la fissazione dell'impianto finale.
FISSAZIONE DELLA GLENOSFERA DEFINITIVA
GLENOSFERA STANDARD
Inserire un pin guida per glenosfera da
1,5 mm attraverso il foro centrale della
metaglena.
Inserire il cacciavite esagonale cannulato
da 3,5 mm nella glenosfera dell'impianto.
Far scorrere la glenosfera sul pin guida da
1,5 mm fino a entrare in contatto con la
metaglena (Figura 74). Un allineamento
corretto fra la glenosfera e la metaglena
è indispensabile per evitare l'incrocio delle
filettature dei componenti.
Un allineamento corretto consente un
innesto senza impedimenti nel filetto e
un avvitamento semplice. Se la glenosfera
sembra difficile da avvitare sulla metaglena
non forzarla, ma riallineare i componenti. Se
necessario, rimuovere il divaricatore inferiore
o aumentare il rilascio capsulare. È anche
importante verificare che non vi siano tessuti
molli fra la metaglena e la glenosfera.
Figura 74
Dopo aver ottenuto un innesto preciso delle
filettature, dopo pochi giri, rimuovere il pin
guida per evitare uno stripping contro il
cacciavite.
Glenosfera standard
Serrare fino a che la scapola, in risposta,
inizia a ruotare leggermente in senso orario,
indicando che l'alloggiamento glenoideo si
sta chiudendo sul cono della metaglena.
Figura 75
Impattare ulteriormente l'insieme,
battendo leggermente sulla glenosfera
con l'impattatore dedicato per almeno tre
volte, usando un martello da min. 700 g
(Figura 75). Poi riserrare ancora una volta
la vite centrale della glenosfera. Fare
attenzione che l'alloggiamento glenoideo sia
completamente bloccato sulla metaglena.
Il processo di leggero impattamento e di
serraggio della vite può essere ripetuto se
necessario, fino a che non sarà più possibile
serrare la vite senza dover applicare una
coppia eccessiva.
39
FISSAZIONE DELLA GLENOSFERA DEFINITIVA
GLENOSFERA ECCENTRICA
Glenosfera eccentrica
Far scivolare la glenosfera eccentrica
sul pin guida da 1,5 mm. Far scorrere la
guida di orientamento per glenosfera sul
nucleo del cacciavite, introducendola nella
fessura centrale della glenosfera eccentrica
(Figura 76).
Figura 76
La freccia incisa sulla guida di orientamento
deve essere allineata con la base del processo
coracoideo per posizionare correttamente
l'eccentricità. Mantenere la guida di
orientamento nella posizione desiderata e
avvitare la glenosfera usando il cacciavite
fino a che l'alloggiamento della glenoide si
chiude sul cono della metaglena (Figura 77).
Rimuovere il pin guida.
Impattare ulteriormente l'insieme,
battendo leggermente sulla glenosfera
con l'impattatore dedicato per almeno tre
volte, usando un martello da min. 700 g
(Figura 78). Poi riserrare ancora una volta
la vite centrale della glenosfera. Fare
attenzione che l'alloggiamento glenoideo sia
completamente bloccato sulla metaglena.
Il processo di leggero impattamento e di
avvitamento può essere ripetuto fino a che
non sarà più possibile serrare la vite senza
dover applicare una coppia eccessiva.
Figura 77
Figura 78
40
RIMOZIONE DELLA GLENOSFERA
Figura 79
Se fosse necessario rimuovere la glenosfera
(revisione o modifica intraoperatoria della
misura), è possibile smontare l'insieme
glenosfera/metaglena, svitando la vite
centrale della glenosfera con il cacciavite
esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla)
(Figura 79). Questa opzione è possibile
grazie al design di un sistema di vite interna
specifica all'interno del componente della
glenosfera. Questo passaggio deve essere
eseguito con attenzione per evitare di
danneggiare la vite centrale.
41
INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI OMERALI DEFINITIVI
Rimuovere la coppa e l'impianto omerale di
prova usando il driver per impianto omerale.
Selezionare gli impianti modulari finali
appropriati corrispondenti agli impianti di
prova. Posizionare l'epifisi modulare finale
sullo stelo modulare finale con la stessa
rotazione usata per gli impianti di prova
(Figura 80).
Unire poi l'epifisi modulare finale allo stelo
omerale finale, avvitandoli con il cacciavite
esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla) e
la speciale chiave di bloccaggio per impianti
modulari (misura 10-12 o 14-16) (Figura 81).
Montare i due componenti sul driver per
impianto omerale e introdurli nel canale
endomidollare, allineando la pinna laterale
dello stelo con il solco bicipitale (Figura 82). Il
bordo dell'epifisi deve essere allineato con il
bordo della resezione ossea.
Figura 80
Figura 82
Figura 81
42
Inserimento dell'impianto
Retroversione
da 0 a 10˚
Impattare l'impianto omerale finale a pressfit, battendo leggermente sull'impugnatura
del driver per impianto (Figura 84).
Asse avambraccio
Figura 83
Nota: gli impianti omerali modulari
finali sono più grandi di 0,5 mm rispetto
agli impianti di prova per garantire un
press-fit ottimale.
Fissazione della coppa finale
Impattare la coppa omerale finale usando
l'impattatore per coppa (Figura 85). Se è
necessario usare uno spaziatore omerale,
impattarlo prima sull'epifisi e poi impattarvi
sopra la coppa finale.
Nota: tutte le superfici di unione fra i
componenti dell'impianto devono essere
pulite e liberate da residui di tessuto
prima dell'impattamento.
Figura 84
Figura 85
43
L'orientamento dell'impianto può
essere verificato anche usando il pin di
orientamento dell'impugnatura del driver
dell'impianto. Il pin deve essere introdotto
nella stessa posizione retroversa usata per
la guida di resezione, ossia prossima ad una
retroversione di 0°. Il pin di orientamento
deve essere poi allineato con l'asse
dell'avambraccio e l'impianto di prova deve
essere introdotto verso il basso (Figura 83).
Introduzione del tappo per cemento
Determinare la misura del tappo per cemento di prova e
misurare la profondità di impianto (Figura 86). Verificare
che il tappo per cemento di prova sia fermamente
alloggiato nel canale. Poi rimuovere il tappo di prova.
Usare un lavaggio a impulsi e una spazzola in nylon per
pulire il canale omerale da eventuali residui e per aprire gli
interstizi ossei per l'applicazione del cemento. Posizionare il
tappo per cemento definitivo alla profondità appropriata e
verificare che sia fermamente alloggiato nel canale.
Passare delle suture non riassorbibili come quelle
ORTHOCORD® di DePuy Synthes Mitek Sports Medicine
attraverso l'omero prossimale vicino alla piccola tuberosità
per garantire il riattacco sicuro del sottoscapolare (se
possibile). Evitare di riattaccarlo se non è possibile ruotare
l'omero all'esterno a zero gradi.
Irrigare il canale durante un secondo stadio di pulizia,
usando un lavaggio a impulsi per rimuovere i residui di
osso e di midollo liberi. Alcuni chirurghi introducono
un tampone da un pollice preimbevuto di epinefrina
(soluzione 1:1.000.000) o di soluzione di perossido di
idrogeno per supportare l'emostasi e l'asciugatura del
canale omerale (Figura 87).
Figura 86
Preparazione del cemento
Si raccomanda di usare cemento addizionato con
antibiotico, in particolare nei casi di revisione, come per
esempio cemento osseo SMARTSET® GHV con gentamicina
di DePuy CMW. Miscelare il cemento usando una tecnica
classica o il sistema di siringa per miscelatura sotto vuoto
CEMVAC®. Applicare la siringa alla pistola di iniezione del
cemento CEMVAC e valutare la viscosità. Il cemento è
pronto per essere introdotto quando assume un aspetto
opaco e pastoso e non aderisce più ai guanti del chirurgo.
Figura 87
Rimuovere la coppa di prova e l'impianto omerale
usando il driver per impianto omerale. Selezionare
l'impianto monoblocco finale appropriato,
corrispondente all'impianto di prova.
Quando il cemento ha raggiunto la viscosità giusta,
riempire il canale omerale in modo retrogrado usando
adattatori a ugello appropriati se necessario. Lasciare che il
cemento spinga leggermente indietro l'ugello fino a che il
canale sarà completamente riempito e la punta dell'ugello
fuoriuscita dal canale. Creare una leggera pressurizzazione
manuale per evitare pressioni di ritorno mentre il cemento
penetra nell'osso spongioso, formando una camicia di
cemento uniforme.
Per la descrizione completa consultare il manuale della
tecnica di cementazione DePuy CMW.
44
Inserimento dell'impianto
Retroversione
da 0 a 10˚
Figura 88
Nota: la retroversione è calcolata in
riferimento all'asse dell'avambraccio
(da 0 a 10 gradi)
Fissazione della coppa finale
Dopo un'accurata pulizia, impattare la
coppa omerale finale usando l'impattatore
per coppa (Figura 89). Se è necessario usare
uno spaziatore omerale, impattarlo prima
sull'epifisi e poi impattarvi sopra la coppa
finale.
Nota: tutte le superfici di unione fra i
componenti dell'impianto devono essere
pulite e liberate da residui di tessuto
Ridurre l'articolazione ed effettuare una
valutazione finale della stabilità articolare e
del range di movimento.
Figura 89
45
Asse avambraccio
Introdurre l'impianto finale nella versione
scelta in linea con l'asse lungo dell'omero,
usando il driver per impianto omerale
(0°-10° di retroversione) (Figura 88).
Il cemento in eccesso fuoriesce dal
canale e deve essere rimosso prima della
polimerizzazione completa. Ispezionare
la parte esposta della testa omerale
in relazione a cemento depositato
inavvertitamente e rimuoverlo se necessario.
Mantenere la pressione sul driver fino a
quando il cemento sarà completamente
polimerizzato, per evitare micromovimenti
che potrebbero causare la propagazione di
incrinature. Irrigare accuratamente la ferita.
Posizionare la superficie articolare di prova
e ridurre l'articolazione. Confermare la
stabilità e dislocare l'omero.
CASI DI PERDITA OSSEA OMERALE PROSSIMALE
I casi di perdita ossea prossimale devono
essere trattati usando impianti omerali
monoblocco cementati per evitare il rischio di
dissociazione dei componenti. In alcuni casi
possono essere necessari steli monoblocco
lunghi.
La preparazione del canale omerale per
gli steli lunghi richiede la stessa tecnica
descritta per gli steli standard, ad eccezione
della fresatura del canale omerale, in cui le
scanalature di taglio devono essere inserite
per tutta la lunghezza nel canale midollare,
anziché solo fino alla marcatura (Figura 90).
Un jig di posizionamento è disponibile per
tenere in posizione sia lo stelo di prova lungo
che l'impianto finale, all'altezza giusta, in
posizione di retroversione.
1
Serrare il morsetto per alette sulla diafisi
omerale usando il cacciavite da 3,5 mm
(impugnatura gialla) (Figura 91).
2
Posizionare il morsetto per alette sopra al
misuratore dell'altezza verticale del morsetto
per stelo omerale e fissare il morsetto al foro
della pinna anteriore della protesi.
3
Posizionare la protesi di prova all'altezza
appropriata.
4
Serrare il morsetto per alette per fissarlo sul
misuratore dell'altezza verticale.
Figura 90
4
2
3
1
Figura 91
46
Verificare il range di movimento. Rimuovere
lo stelo di prova lasciando in posizione il jig.
Eseguire la tecnica di cementazione come
descritto (pagina 46). Assemblare il morsetto
per alette al foro centrale dell'impianto
finale. Introdurre lo stelo definitivo all'altezza
determinata, usando il jig.
CASES OF PROXIMAL HUMERAL BONE LOSS
Si noti che l'allineamento del pin guida
di retroversione con l'avambraccio
posiziona l'impianto a 30° di
retroversione.
30˚
Riregolare la retroversione del jig per ottenere
0°-10° di retroversione, come usata per la
protesi di spalla inversa (Figura 92).
Sugli steli di prova lunghi sono presenti
linee per consentire una marcatura più
precisa dell'altezza adeguata della protesi.
Selezionare la marcatura appropriata
e posizionare lo stelo di prova vicino
all'impianto finale, segnando l'altezza
corrispondente sull'impianto (Figura 93).
Usare questa marcatura per cementare lo
stelo all'altezza adeguata.
È possibile applicare suture attraverso i
fori della pinna dello stelo (bordi lisci) per
ricostruire l'omero prossimale.
Figura 92
Corrisponde al foro
per sutura centrale
dell'impianto definitivo
Impianto di prova
Impianto definitivo
Figura 93
47
REVISIONE AD EMIARTROPLASTICA
Quando è necessaria la revisione di una spalla inversa
a causa di allentamento della glenoide o in caso di
patrimonio osseo insufficiente della glenoide per la
fissazione sicura della metaglena, la spalla inversa
può essere convertita in emiprotesi come intervento
di salvataggio. Sono disponibili emiteste specifiche
DELTA XTEND CTA con copertura maggiore.
Rimuovere la glenosfera usando il cacciavite per
testa esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla).
Rimuovere le viti di bloccaggio della metaglena
usando il cacciavite di bloccaggio e quella non di
bloccaggio usando il cacciavite per testa esagonale
da 3,5 mm. Rimuovere la metaglena usando
l'impugnatura a T di estrazione.
Rimuovere la coppa omerale usando il morsetto di
estrazione per coppa (Figura 94).
Figura 94
Figura 95
Posizionare la guida di alesaggio per testa DELTA
XTEND CTA sull'epifisi (Figura 95). Allineare la fessura
anteriore e quella posteriore della guida di alesaggio
con le fessure dell'epifisi e impattare con cautela la
guida di alesaggio usando un martello.
Assemblare la fresa per testa DELTA XTEND CTA con
l'impugnatura a T. Fresare la zona intorno all'epifisi a
motore (Figura 96). Se la testa di prova DELTA XTEND
CTA non si alloggia perfettamente sull'epifisi, finire la
preparazione usando rongeur appropriati.
Scegliere la misura di testa DELTA XTEND
CTA appropriata, usando le teste di prova. La
versione della testa deve essere scelta in base alla
conformazione anatomica del paziente. Ciò richiede
una rotazione della testa con orientamento adeguato
Figura 96
Figura 97
Questa tecnica può essere usata sia per la
revisione di impianti monoblocco cementati
che per impianti modulari senza cemento.
Indicato anche in caso di frattura
intraoperatoria della glenoide.
48
Impattare con cautela la testa finale appropriata
usando l'impattatore per testa omerale (Figura 97).
Verificare che le superfici di unione fra i componenti
siano pulite e libere da tessuti molli prima di
procedere con l'impattamento.
CHIUSURA
Irrigare lo spazio articolare ed eliminare eventuali residui. Poi, se possibile, riparare il
sottoscapolare, mantenendo la capacità di rotazione esterna di almeno 0°. Il deltoide
anteriore deve essere suturato fermamente al perimetro fibroso dell'acromion o
usando punti transossei.
Inserire poi un drenaggio sotto all'intervallo delto-pettorale, chiudendolo con suture
riassorbibili 0 o 1. Chiudere il tessuto sottocutaneo con una sutura riassorbibile 2.0.
Infine, avvicinare i bordi cutanei con cerotto di carta e applicare una medicazione
sterile. La chiusura a strati dei tessuti molli, in genere, consente un range di
movimento adeguato senza instabilità.
GESTIONE POSTOPERATORIA
Una fisioterapia postoperatoria adeguata è un fattore importante per l'esito di
questo intervento, in quanto la stabilità e la mobilità dipenderà solo dal deltoide.
Il programma di fisioterapia, che deve essere pianificato su misura di ogni singolo
paziente consiste in due fasi:
1. Fase precoce (0-6 settimane)
Due giorni dopo l'intervento, il paziente può essere mobilizzato. Questa fase
precoce è dedicata al recupero non cruento e graduale del range di movimento
passivo della spalla: abduzione della scapola e rotazione mediale e laterale.
È possibile usare un cuscino per abduzione per eliminare la tensione deltoidea.
La fisioterapia viene prevalentemente eseguita con il paziente in posizione supina
passiva, con entrambe le mani che afferrano una barra che viene manipolata dalla
mano controlaterale, come descritto da Neer. Il paziente, nel postoperatorio, viene
incoraggiato a usare il braccio interessato per mangiare e scrivere, senza usarlo
per spingere all'indietro o per sollevarsi dalla posizione seduta. Congiuntamente
a questi esercizi per il recupero scapolo-omerale. è importante rafforzare la
connessione muscolare della scapola, per favorire la funzionalità muscolare e
dell'impianto. Esercizi passivi in piscina sono raccomandati non appena inizia
la cicatrizzazione. Se per l'intervento è stato usato un approccio superiore, è
necessario fare attenzione a proteggere il muscolo deltoide da un impegno
eccessivo.
2. Fase tardiva (dopo 6 settimane)
Dopo sei o sette settimane, al programma, possono essere aggiunti gradualmente
movimenti di potenziamento. Questi esercizi, che replicano da vicino le attività
quotidiane, devono essere eseguiti in posizione seduta o eretta, adottando
metodi convenzionali, con esercizi isometrici e movimenti di resistenza sempre più
importanti. Una serie di esercizi per la stabilizzazione ritmica del braccio superiore
e il lavoro eccentrico nell'abbassare le braccia completano il potenziamento
dei muscoli. La fisioterapia deve proseguire fino a che il paziente raggiunge
un'autonomia soddisfacente.
49
METAGLENE DELTA XTEND A PERNO LUNGO E
COPPE IBRIDE DELTA CTA
DELTA XTEND/DELTA CTA
Revisioni della glenoide
DELTA XTEND Difetti dell'osso
glenoideo
In caso di difetti ossei della glenoide significativi o di
medializzazione anomala dell'osso glenoideo:
• Per ripristinare la linea articolare dell'osso glenoideo è
possibile usare una metaglena a perno lungo (con
possibile tecnica di innesto osseo associata). Due
opzioni di perno lungo (+10mm e +15mm) sono
disponibili oltre al perno per metaglena standard
(13,5mm)
• Per impiantare le metaglene a perno lungo, consultare
la sezione sulla glenoide della tecnica chirurgica del
sistema DELTA XTEND a partire da pagina 14. Sono
disponibili punte elicoidali dedicate per ogni misura
(13,5mm, +10mm e +15mm)
Revisione di ogni componente glenoideo Delta CTA o
DELTA XTEND a causa di allentamento:
• Per rimuovere una glenosfera DELTA CTA o DELTA
XTEND usare il cacciavite esagonale cannulato da
3,5mm (2307-93-000) come descritto a pagina 41
di questa tecnica
• Per rimuovere le viti per metaglena DELTA CTA
usare il cacciavite esagonale cannulato DELTA CTA
da 2,5 mm (TEP025)
• Per rimuovere tutte le viti per metaglena DELTA CTA
e quelle non di bloccaggio DELTA XTEND usare il
cacciavite esagonale cannulato da 3,5mm
(2307-93-000)
• Per rimuovere le viti di bloccaggio per metaglena
DELTA XTEND usare il cacciavite di bloccaggio
(2307-92-003) con asta interna (2307-92-004)
• Per rimuovere qualsiasi tipo di metaglena di
qualsiasi sistema DELTA, dopo aver rimosso tutte le
viti, usare l'impugnatura di estrazione a T
monoblocco (2307-99-002)
• Infine, sostituire con componenti glenoidei
DELTA XTEND, adottando la tecnica di innesto
osseo preferita dal chirurgo e seguire la tecnica
chirurgica DELTA XTEND
50
Revisione di glenoide DELTA
CTA con componente omerale
ben fisso con coppe omerali
ibride DELTA CTA
In caso di revisione di un componente glenoideo
DELTA CTA con componente omerale ben fisso,
sono disponibili diverse opzioni:
• In caso di un sistema DELTA CTA con epifisi da
36mm, usare coppe ibride da 38 o 42 mm
conformi al diametro di glenoide usato. Le
coppe ibride sono disponibili in tre diverse
altezze (+3 mm, +6 mm e + 9mm)
• In caso di epifisi DELTA CTA da 42mm, le coppa
del sistema DELTA CTA di diametro 42mm sono
compatibili con le glenosfere DELTA XTEND da
42mm
• Nei casi più estremi è possibile usare uno
spaziatore omerale +9mm
DELTA CTA Revisione con
emiartroplastica
Standard
36 mm
42 mm
Offset + 4 mm
Nei casi di frattura intraoperatoria della
cavità glenoidea o di revisione della glenoide
DELTA CTA, è possibile, per esempio, prendere
in considerazione un'emiartroplastica. Il sistema
DELTA CTA include teste in metallo intermedie
per completare l'intervento. Sono disponibili
due diametri di epifisi, 36mm e 42mm, con
offset standard e +4mm. Le semiteste possono
essere assemblate direttamente sull'epifisi o sullo
spaziatore metallico. Devono essere introdotte
usando l'impattatore per testa omerale seguendo
la tecnica chirurgica DELTA CTA (0612-26-500).
51
INFORMAZIONI PER GLI ORDINI
IMPIANTI
Codici impianti standard
Impianti omerali monoblocco cementati
1307-08-100
Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 1, diametro 8 mm, lunghezza standard
1307-10-100
1307-12-100
1307-14-100
1307-10-200
1307-12-200
1307-14-200
Impianti omerali modulari senza cemento
1307-10-000
Stelo omerale modulare senza cemento, diametro 10 mm, rivestimento in HA
1307-12-000
1307-14-000
1307-16-000
1307-20-101
Epifisi modulare centrata senza cemento misura 1, rivestimento in HA
1307-20-102
Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 1, sinistra, rivestimento in HA
1307-20-103
Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 1, destra, rivestimento in HA
1307-20-201
Epifisi modulare centrata senza cemento misura 2, rivestimento in HA
1307-20-202
Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 2, sinistra, rivestimento in HA
1307-20-203
Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 2, destra, rivestimento in HA
Coppe in polietilene e spaziatori omerali
52
1307-38-003
Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 38 mm + 3 mm
1307-38-006
Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 38 mm +6 mm
1307-38-009
1307-42-003
Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 42 mm + 3 mm
1307-42-006
1307-42-009
1307-38-203
Coppa omerale in polietilene standard, diametro 38 mm + 3 mm
1307-38-206
Coppa omerale in polietilene standard, diametro 38 mm +6 mm
1307-38-209
1307-42-203
Coppa omerale in polietilene standard, diametro 42 mm + 3 mm
1307-42-206
1307-42-209
1307-38-106
Coppa omerale in polietilene a ritenzione, diametro 38 mm +6 mm
1307-42-106
Coppa omerale in polietilene a ritenzione, diametro 42 mm +6 mm
1307-30-009
Spaziatore omerale, +9 mm
Centrata
Eccentrica
IMPIANTI
Codici impianti standard
Impianti glenoidei
1307-60-038
Glenosfera eccentrica 38 mm
1307-60-042
Glenosfera eccentrica 42 mm
1307-60-138
Glenosfera centrata 38 mm
1307-60-142
Glenosfera centrata 42 mm
1307-60-000
Metaglena 13,5mm
1307-70-018
Vite per metaglena non di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 18 mm
1307-70-024
1307-70-030
1307-70-036
1307-70-042
1307-90-024
Vite per metaglena di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 24 mm
1307-90-030
1307-90-036
1307-90-042
1307-90-048
Centrata
Eccentrica
53
MISURE STELI
Misura
Modulare
Sotto all'epifisi
Modulare
Lunghezza complessiva
Lunghezza impianti omerali modulari senza cemento
Sotto all'epifisi
Lunghezza complessiva Opzioni epifisi
10 mm 110 mm 138 mm Epi 1 Cent Ecc-S Ecc-D
Epi 2 Cent Ecc-S Ecc-D
54
Monoblocco
Sotto all'epifisi
Monoblocco
Lunghezza complessiva
Lunghezza degli impianti omerali monoblocco cementati
Descrizione Numero cat.
SottoLunghezza
all'epifisi complessiva
Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 8 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 10 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 12 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 14 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 10 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 12 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 14 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 8 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 10 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 12 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 14 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 10 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 12 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 14 lunga 105 mm 110 mm 117 mm 126 mm 110 mm 117 mm 126 mm 170 mm 180 mm 182 mm 196 mm 180 mm 182 mm 196 mm 1307-08-100 1307-10-100 1307-12-100 1307-14-100 1307-10-200 1307-12-200 1307-14-200 1307-08-110 1307-10-110 1307-12-110 1307-14-110 1307-10-210 1307-12-210 1307-14-210 132 mm
137 mm
144 mm
153 mm
137 mm
145 mm
154 mm
197 mm
207 mm
209 mm
223 mm
207 mm
210 mm
224 mm
IMPIANTI
Codici impianti di revisione
Impianti omerali monoblocco cementati, lunghi
1307-08-110
Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 1, diametro 8 mm, lunghezza lunga
1307-10-110
1307-12-110
1307-14-110
1307-10-210
1307-12-210
1307-14-210
Teste DELTA XTEND CTA
1307-48-021
1307-48-026
1307-52-021
1307-52-026
Testa DELTA XTEND CTA diametro 48 x 21 mm
Metaglene a perno lungo
1407-60-010
Metaglena a perno lungo +10 mm
1407-60-015
Metaglena a perno lungo +15 mm
DELTA CTA Componenti di revisione
1407-38-203 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D38 +3 mm
1407-38-106 Coppa omerale a ritenzione in PE EPI36 D38 +6 mm
RTH236 Spaziatore omerale diametro 36 +9 mm
RTH242 Spaziatore omerale diametro 42 +9 mm
4CHL336 Coppa omerale diametro 36 +3 mm
4CHL636R Coppa omerale diametro 36 +6 mm
4CHL642R Coppa omerale diametro 42 +6 mm
TIH036 Testa omerale Delta 36 mm
TIH042 Testa omerale Delta 42 mm
TIH436 Testa omerale Delta 36 +4 mm
TIH442 Testa omerale Delta 42 +4 mm
GSC242 Glenosfera diametro 42 mm
Lucidi RX
CALQ 2000
Lucidi RX DELTA XTEND
CALQ 2100
Lucido DELTA XTEND a perno lungo
55
STRUMENTI OMERALI
2307-99-901
Cassetta omerale 1 base
2307-99-922
Coperchio per cassetta omerale 1
2307-99-905
2128-61-070
Cassetta omerale 1 vassoio superiore
1
2
1524-00-000
Convertitore AO Hudson
3
2128-01-006
Fresa per canale midollare 6 mm
4
2128-01-008
5
2128-01-010
6
2128-01-012
7
2128-01-014
8
2128-01-016
9
2001-65-000
Impattatore per testa omerale
10
2001-66-000
Punta per impattatore per testa
Impugnatura a T Hudson standard
11
2307-67-000
Punta per impattatore per coppa omerale
12
2307-68-000
Punta per impattatore per spaziatore
2307-99-924
Cassetta omerale 1 vassoio centrale
1
2307-70-008
Impugnatura per guida di resezione 8 mm
2
2307-70-010
3
2307-70-012
4
2307-70-014
5
2307-70-016
6
2307-72-003
Guida di resezione delto-pettorale
7
2307-72-004
Placca di resezione delto-pettorale
8
2307-73-003
Guida di resezione supero-laterale
9
2307-73-004
Placca di resezione supero-laterale
10
2307-99-004
Estrattore di pin
11
2307-71-000
Pin orientamento
12
2555-89-000
Punta elicoidale ø 3,2 mm
13
2235-97-001
Pin guida filettato ø 3,2 mm
14
2490-95-000
Pin di fissazione per guida di resezione ø 3,2 mm x 2
2307-99-923
Cassetta omerale 1 vassoio inferiore
1
2307-74-008
Guida di resezione prossimale 8 mm 8 mm
2
2307-74-010
Guida di resezione prossimale 10 mm
3
2307-74-012
4
2307-74-014
5
2307-74-016
6
2307-83-000
Driver per impianto omerale
7
2307-85-000
Placca di protezione per resezione omerale
8
2307-74-001
Supporto per guida di resezione prossimale
9
2307-74-002
Asta interna portaguida di resezione prossimale
56
3
4
1
5
6
7
8
2
9
10
11
12
1
7
6
2
3
8
4
9
5
11
12
13
14
10
5
4
3
2
7
8
1
9
6
STRUMENTI OMERALI
2307-99-906
Cassetta omerale 2 base
2307-99-927
Coperchio per cassetta omerale 2
2307-99-931
Cassetta omerale 2 vassoio superiore sinistro
1
2307-08-100
Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, ø 8 mm, std
2
2307-10-100
3
2307-12-100
4
2307-14-100
5
2307-10-200
6
2307-12-200
7
2307-14-200
2307-99-932
Cassetta omerale 2 vassoio superiore destro
8
2307-80-003
Disco per epifisi monoblocco misura 1
9
2307-80-004
Disco per epifisi monoblocco misura 2
10
2307-81-003
Fresa prossimale monoblocco, epifisi misura 1
11
2307-81-004
Fresa prossimale monoblocco, epifisi misura 2
Solo monoblocco
8
1
2
6
2307-99-909
Cassetta omerale 2 vassoio centrale sinistro
2307-10-001
Stelo omerale di prova modulare ø 10 mm
2
2307-12-001
4
3
2307-14-001
3
4
2307-16-001
5
2307-84-001
Chiave di bloccaggio per impianto modulare ø 10 -12 mm
6
2307-84-002
Chiave di bloccaggio per impianto modulare ø 14 -16 mm
7
2307-20-102
Epifisi di prova eccentrica modulare misura 1 sinistra
8
2307-20-101
Epifisi di prova centrata modulare misura 1 sinistra
9
2307-20-103
Epifisi di prova eccentrica modulare misura 1 destra
10
2307-20-202
Epifisi di prova eccentrica modulare misura 2 sinistra
11
2307-20-201
Epifisi di prova centrata modulare misura 2 sinistra
12
2307-20-203
Epifisi di prova eccentrica modulare misura 2 destra
2307-99-910
Cassetta omerale 2 vassoio centrale destro
2307-38-403
Coppa omerale di prova standard ø 38 mm + 3 mm
14
2307-38-406
15
2307-38-409
Coppa omerale di prova standard ø 38 mm +9 mm
16
2307-42-403
Coppa omerale di prova standard ø 42 mm + +3 mm
17
2307-42-406
18
2307-42-409
Coppa omerale di prova standard ø 42 mm +9 mm
19
2307-30-009
Spaziatore omerale di prova +9 mm
20
2307-38-506
Coppa omerale di prova a ritenzione ø 38 mm +6 mm
21
2307-42-506
Coppa omerale di prova a ritenzione ø 42 mm +6 mm
22
2307-38-303
Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 38 mm +3 mm
23
2307-38-306
24
2307-38-309
25
2307-42-303
26
2307-42-306
27
2307-42-309
3
5
1
13
Solo monoblocco
9
4
10
7
5
2
11
6
1
7
8
10
11
14
13
16
19
12
15
17
18
21
20
22
25
9
23
26
24
27
57
STRUMENTI OMERALI
2307-99-928
Cassetta omerale 2 vassoio inferiore
1
2307-01-030
Impugnatura per broccia
2
2307-01-031
Goniometro
3
2307-79-010
Broccia omerale ø 10 mm
4
2307-79-012
5
2307-79-014
6
6
2307-79-016
5
7
2307-01-032
Placca per impugnatura per broccia
8
2307-76-002
Adattatore per fresatura prossimale eccentrico misura 2
9
2307-76-000
Adattatore per fresatura prossimale eccentrico
10
2307-76-001
Adattatore per fresatura prossimale eccentrico misura 1
11
2307-77-004
Disco epifisario per impianto modulare misura 2
12
2307-77-003
Disco epifisario per impianto modulare misura 1
13
2307-78-003
Fresa prossimale per impianto modulare misura 1
14
2307-78-004
Fresa prossimale per impianto modulare misura 2
2
1
8
7
4
9
10
11
12
13
3
14
STRUMENTI PER GLENOIDE
2307-99-913
Cassetta per glenoide base
2307-99-934
Coperchio per cassetta per glenoide
2407-99-936
Cassetta per glenoide vassoio superiore
1
2307-86-002
Divaricatore a due rebbi
2
2307-87-004
Pin guida centrale per metaglena ø 2,5 mm x 2
2230-00-019
Pin guida scanalato 2,5 mm*
3
2307-87-005
Portametaglena
4
2307-87-002
Portametaglena asta interna
5
2307-87-003
Placca di posizionamento per metaglena
6
2307-88-027
Fresa si superficie ø 27 mm
7
2307-88-242
Fresa manuale per glenoide ø 42 mm
8
2307-88-300
Strumento di controllo del livello di fresatura della glenoide
9
2307-89-000
Punta cannulata per glenoide con arresto ø 7,5 mm
10
2407-89-010
Punta cannulata per glenoide con arresto ø 10mm
11
2407-89-015
Punta cannulata per glenoide con arresto ø 15mm
2307-99-935
Cassetta per glenoide vassoio inferiore
1
2307-90-005
Punta elicoidale ø 2,5 mm lunghezza 170 mm x 2
2
2307-90-004
Pin guida per vite ø 1,2 mm lunghezza 150 mm x 5
3
2307-96-000
Pin guida per glenosfera ø 1,5 mm lunghezza 300 mm
4
2307-91-001
Misuratore di profondità per vite
5
2307-93-000
Cacciavite esagonale cannulato 3,5 mm
6
2307-92-003
Cacciavite di bloccaggio
7
2307-92-004
Cacciavite di bloccaggio asta interna
8
2307-90-003
Centrapunte per glenoide ø 2,5 mm
9
2307-60-038
Glenosfera di prova eccentrica ø 38 mm
10
2307-60-138
Glenosfera di prova standard ø 38 mm
11
2307-99-002
Impugnatura di estrazione a T
12
2307-60-042
Glenosfera di prova eccentrica ø 42 mm
13
2307-60-142
Glenosfera di prova standard ø 42 mm
14
2307-95-000
Guida di orientamento per glenosfera
58
1
6
2
7
3
5
8
4
11
9
10
1
8
2
3
4
9
10
12
13
5
11
6
7
14
*Solo ordini speciali
STRUMENTI DI REVISIONE
2307-99-917
Cassetta per revisione base
2307-99-938
Coperchio per cassetta per revisione
2307-99-940
Cassetta per revisione vassoio superiore
1
2307-99-001
Morsetto di estrazione per coppa omerale
2
ITH003
Impattatore/estrattore per stelo
3
2307-82-001
Guida di alesaggio per testa DELTA XTEND CTA
4
2307-82-003
Fresa per testa DELTA XTEND CTA
5
ETH001
Estrattore di protesi omerale standard
6
MAI001
Massa battente
7
MDE001
Asta di estrazione
4
5
1
3
2
6
7
2307-99-939
Cassetta per revisione vassoio inferiore
1
2307-08-110
Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, 8 mm, lunga
2
2307-10-110
3
2307-12-110
4
2307-14-110
5
2307-10-210
6
2307-12-210
7
2307-14-210
8
2307-48-121
Testa di prova DELTA XTEND CTA ø 48 mm x 21 mm
9
2307-48-126
10
2307-52-121
11
2307-52-126
12
2128-01-035
Jig di posizionamento GLOBAL FX
1
2
3
4
5
6
7
2307-99-939
Cassetta revisione Vassoio inferiore
2407-38-203
Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D38 +3 mm
2407-38-206
2407-38-209
2407-42-203
2407-42-206
2407-42-209
2407-38-106
Coppa omerale di prova a ritenzione ibrida EPI36 D38 +6 mm
REH236
Spaziatore omerale di prova, dia. 36
REH242
Spaziatore omerale di prova, dia. 42
A5469
Coppa omerale di prova lateralizzata, +3 mm dia. 36
A5264
A5468
A5467
A5261
A5466
A5263
A5260
TEH036
Testa omerale di prova standard, dia. 36
TEH042
Testa omerale di prova standard, dia. 42
TEH436
Testa omerale di prova standard, dia. 36 +4 mm
TEH442
Testa omerale di prova standard, dia. 42 +4 mm
TEP 025
Cacciavite DELTA 6 intagli ø 2.5 mm
1
8
9
10
11
2
3
4
5
6
7
12
3
1
4
2
5
6
3
4
7
59
Riferimenti
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Replacement Registry. Available from URL: http://aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au
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