Il dolore muscolo scheletrico nel bambino e nell`adolescente è

Maria Alessio
Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Reumatiche Pediatriche.
Unità Specialistica di Reumatologia. Dipartimento Assistenziale ad attività integrata
di Pediatria Università Federico II, Napoli.
Il dolore muscolo-scheletrico nel bambino e nell’adolescente è motivo di allarme per le famiglie,
poiché il sintomo “dolore” catalizza l’attenzione più delle manifestazioni cliniche ad esso associate.
Il dolore è l’elemento più disturbante della malattia ed è il fattore che spinge la famiglia a richiedere
l'intervento medico. Il bambino che rifiuta all’improvviso di camminare o di appoggiare un arto a
terra al risveglio, dopo essere andato a letto in perfette condizioni, preoccupa i genitori in modo
spesso sproporzionato alla reale entità del problema ed evoca il timore di una “paralisi”. La corsa
dal Pediatra o al PS dell’Ospedale è la conseguenza dello stato di ansietà della famiglia che vuol
risolvere subito il problema. Il bambino che la notte si sveglia lamentando dolore agli arti inferiori è
un’altra condizione di apprensione in molti genitori; solo quei pochi che hanno già sperimentato
questo evento in altri figli o in loro stessi quando erano piccoli, vivono tale condizione in modo
meno drammatico. Da rilevare che il dolore articolare coinvolge in modo preminente gli arti
inferiori, in particolare anca, ginocchio, caviglia e rima tibiale, più di rado gli arti superiori, il
rachide cervicale e lombo sacrale. E’ raro trovare un bambino piccolo che accusi dolore a una
spalla, al gomito o alle piccole articolazioni delle mani, a meno che non abbia subito un trauma in
queste sedi. Negli adolescenti, sportivi in particolare, gli arti superiori possono invece essere
coinvolti come conseguenza di uno stress sportivo (basket, tennis etc.) o di un trauma.
A chi spetta il compito di interpretare e possibilmente dare una soddisfacente risposta a questi
problemi? Al Reumatologo o all’Ortopedico? A nessuno dei due. Il Pediatra deve essere il regista e,
solo in casi specifici, deve inviare il bambino a chi ha competenza reumatologica pediatrica. Benché
la consulenza dello specialista Ortopedico sia utile e realmente necessaria in pochi casi vediamo
spesso inviare alla sua attenzione bambini il cui problema ha la prima spiegazione nelle patologie
mediche pediatriche.
Nell’approccio diagnostico al “dolore articolare” è necessario eseguire: anamnesi accurata, esame
clinico generale, esame articolare.
Con l’anamnesi si devono cercare cause traumatiche, infettive o psichiche che possono aver
scatenato il dolore. E’ importante valutare:
Età del bambino (primi anni di vita ed età scolare, periodo adolescenziale). Alcune patologie sono
più frequenti in determinati periodi della vita mentre sono rare o inesistenti in altri.
Sesso: alcune patologie prediligono l’uno o l’altro sesso; in particolare questa differenza è evidente
nell’adolescenza per il tipo diverso di sport praticato dai due sessi e per il differente tipo di
patologia ortopedica responsabile del dolore.
Abitudini di vita (bambino sedentario o sportivo, tipo di sport): il bambino sedentario è spesso in
soprappeso, si muove poco e anche dopo modesto sforzo fisico può accusare dolore che poi tende
ad amplificare per rifiutare ogni attività ed attirare su di se l’attenzione della famiglia. Il bambino
che pratica sport, esasperato spesso per la competizione, subisce facilmente stress fisico e psichico e
sviluppa dolori muscolo scheletrici; se, nonostante il dolore, continua l’attività fisica, si può
innescare una spirale difficilmente controllabile di amplificazione del dolore.
Sede del dolore (muscolo, osso, articolazione): nel bambino piccolo è estremamente difficile
localizzare la sede del dolore in quanto nel pianto indica in modo vago una o più parti, talora non
strettamente correlate alla reale sede di partenza del dolore. Nel bambino più grande è più facile
definire la sede: arti inferiori, arti superiori, rachide etc. Il dolore al rachide merita un posto a parte,
in rapporto all’età del bambino e alla sede.
Tipo, esordio e durata del dolore (intenso, fastidioso, urente, puntorio - acuto, improvviso, subdolo,
spontaneo, provocato dal movimento - ore, giorni, settimane, mesi - continuo, saltuario, ricorrente).
Momento della giornata nella quale insorge il dolore: dolore ad insorgenza notturna, lieve e
risolvibile senza terapia specifica, indirizza verso i cosiddetti “dolori di crescita”; se intenso,
persistente, ingravescente indirizza verso patologia ossea benigna o maligna; dolore ad insorgenza
serotina, dopo affaticamento, è per lo più presente in bambini con iperlassità ligamentosa; dolore al
risveglio o dopo riposo prolungato associato a rigidità indirizza verso patologie infiammatorie
croniche.
Estensione del dolore (localizzato, irradiato, generalizzato).
Associazione del dolore ad altri sintomi (febbre, perdita di peso, eruzione, tumefazione articolare)
aiuta ad inquadrare il dolore nell’ambito di patologie specifiche. Se il dolore dura da tempo è
opportuno chiedere se sono stati somministrati farmaci, se ha risposto al trattamento farmacologico
e, in particolare, a quale farmaco. Il dolore notturno del bambino piccolo risolve senza terapia con
un lieve massaggio sulla zona dolente; raramente richiede la somministrazione di paracetamolo e/o
antinfiammatori non steroidei (FANS). Il dolore notturno dell’osteoma osteoide risponde bene
all’aspirina. Il dolore da trauma risponde al riposo, applicazione locale di pomate antinfiammatorie
e FANS. Il dolore da patologia ossea è scarsamente controllato dai FANS. Il dolore da stress
articolare (trauma, sport) risolve con il riposo, il rilassamento in acqua e con analgesici locali e
generali.
Esame clinico generale: In un bambino che lamenta da tempo dolore articolare è innanzitutto
necessario un esame clinico generale che valuterà il suo stato di salute e permetterà di escludere o
collocare il sintomo dolore nel contesto di una patologia sistemica più o meno importante.
Esame articolare: Esclusa una patologia sistemica, è necessario valutare l’articolazione dolente e
le articolazioni limitrofe e distanti alla sede del dolore. In tal modo si potrà definire se il dolore è
localizzato, irradiato o generalizzato e distinguere l’artralgia, dall’artrite. Nell’artralgia il dolore non
si associa ad alcun sintomo articolare obiettivabile, fatta eccezione per la dolorabilità che può
manifestarsi alla mobilizzazione attiva e passiva. Nell’artrite il dolore articolare si associa a una
tumefazione dell’articolazione (o delle articolazioni), che può essere inoltre calda e ricoperta da
cute arrossata come espressione del processo flogistico che provoca l’artrite. In entrambe le
situazioni (artralgia e artrite), un ulteriore elemento di grande utilità per l’orientamento diagnostico
viene dal numero delle articolazioni coinvolte: sia le artralgie che le artriti possono essere infatti
monoarticolari, oligoarticolari o poliarticolari. Analogamente, i dolori ossei possono essere
localizzati o diffusi.
Prendiamo in considerazione alcune condizioni di dolore articolare in relazione alla sede, all’età
del paziente e alle caratteristiche del dolore.
Se il dolore è localizzato a un ginocchio o ad una caviglia, ad insorgenza improvvisa, al rientro da
scuola o dal parco giochi occorre, prima di iniziare le indagini, escludere un trauma. Il trauma,
spesso non ricordato dal bambino piccolo o sottovalutato dal più grande per timore che i genitori
impediscano la pratica dello sport amato, è la causa principale del dolore ad insorgenza acuta ad un
ginocchio o a una caviglia; se è evidente un’abrasione o una ferita sulla cute la correlazione è facile.
Se il dolore è ingravescente, nonostante il riposo, l'applicazione di ghiaccio e la somministrazione
di un analgesico o è accentuato dal movimento, è necessario eseguire una radiografia delle
articolazioni (comparativo delle due articolazioni) per escludere una frattura; a rischio di non essere
diagnosticate sono le microfratture.
Dolore localizzato all’anca in bambino fra i 2 e 6-8 anni. La più comune causa responsabile di
dolore all’anca è la: Sinovite benigna transitoria dell’anca, una patologia benigna, ad insorgenza
acuta, a rapida risoluzione a carico dell'articolazione coxofemorale; in oltre il 90% dei casi è
monolaterale, ma può coinvolgere entrambe le articolazioni. L’eziopatogenesi è sconosciuta,
talvolta è preceduta da infezione delle vie respiratorie superiori; la malattia colpisce
prevalentemente bambini tra 2 e 6-8 anni, predilige il sesso maschile ed ha una buona prognosi. Il
bambino all’improvviso, per lo più al risveglio, rifiuta di appoggiare a terra l’arto o zoppica
vistosamente. Il dolore è riferito all’inguine, all’anca o al ginocchio. L’arto è tenuto in posizione
antalgica (flessione e abduzione); il dolore è intenso ed aumenta ad ogni tentativo di movimento
dell’arto. Gli esami ematici mostrano indici di flogosi (VES, PCR) per lo più nella norma; se sono
invece aumentati, e dall’anamnesi emerge il dubbio di una faringite (possibile infezione da
Streptococco b emolitico Gruppo A), è opportuno richiedere TAS, antiDNasi B e tampone faringeo.
L’ecografia mostra versamento e ispessimento della sinovia in genere monolaterale, ma talora
anche bilaterale. La radiografia del bacino deve essere effettuata solo dopo il 2° episodio (o se la
sintomatologia non risolve entro 7-10 giorni, al primo episodio). In meno del 4% dei casi, un
versamento dell’anca può nascondere una patologia ortopedica (Malattia di Perthes). L’ecografia di
controllo deve essere eventualmente eseguita dopo 15-20 giorni. La terapia consiste nella
somministrazione di antinfiammatori (Flurbiprofene, Ibuprofene, Naprossene) e riposo, per almeno
10-15 giorni e talora fino alla risoluzione del versamento. Normalmente il decorso clinico è buono
con risoluzione in pochi giorni ma la sintomatologia può recidivare.
Fra le cause di dolore articolare va considerata l’iperlassità legamentosa, una condizione
fisiologica per cui i bambini presentano ipermobilità articolare. Colpisce prevalentemente il sesso
femminile; i dolori muscolo-scheletrici sono dovuti al “superlavoro” cui sono sottoposti
articolazioni e tendini. Questa condizione tende a ripetersi in altri membri della famiglia. Per porre
diagnosi di Iperlassità ligamentosa è necessario che il bambino raggiunga almeno 6 punti nella
Scala di Beighton o 3/5 Criteri di Carter e Wilkinson: - iperestensione delle ginocchia, iperestensione dei gomiti, - capacità di opporre il pollice alla faccia volare dell’avambraccio, flessione all’indietro delle dita fino a portarsi parallele alla faccia estensoria dell’avambraccio, raggiungere il pavimento con il palmo delle mani a ginocchia estese. Devono essere escluse
malattie sottostanti del connettivo quali la Sindrome di Ehlers-Danlos o la Sindrome di Marfan. La
sintomatologia tende ad attenuarsi negli anni. Alcuni bambini hanno una iperlassità limitata ad
alcune sedi.
Fibromialgia (Generalized idiopathic pain syndrome) viene definita una situazione in cui i pazienti
lamentano dolori muscolo-scheletrici diffusi, talora rigidità muscolare con sedi specifiche (“tender
points”) in cui la pressione evoca dolore. Sono associati spesso a disturbi del sonno (insonnia,
sonno agitato e disturbato) e aggravati dal freddo e dall’umidità. Ne soffrono gli adolescenti e più
spesso le ragazze. I dolori sono diffusi, localizzati per lo più agli arti e al rachide, associati a
stanchezza, mal di testa, rigidità al mattino e parestesie. La pressione delle inserzioni tendinee
(tender points) evoca in modo sproporzionato la comparsa di dolore; la diagnosi si pone sulla base
di criteri clinici (positività di almeno 11 su 18 tender points). La terapia si basa sulla
somministrazione di blandi antidolorifici (paracetamolo). Sono sconsigliati in età pediatrica i
farmaci antidepressivi, mentre è utile un approccio multidisciplinare (migliorare la qualità del
sonno, ridurre le fonti di stress, rassicurare, suggerire esercizi di stretching e attività fisiche
piacevoli quali sport e hobbies, migliorare le modalità di socializzazione ecc. e l’agopuntura). La
prognosi è buona, migliore rispetto agli adulti, anche se con fluttuazioni del dolore.
Ambulatorio di Reumatologia Pediatrica Università Federico Secondo. Per prenotazioni:
http://www.policlinico.unina.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/320
La dott.ssa Mariolina Alessio effettua una ambulatorio di Reumatologia Pediatrica presso l’UOC
di Pediatria e Neonatologia del P.O. di Boscotrecase ogni terzo martedì del mese alle ore 16:00.
L'attività ambulatoriale è rivolta prevalentemente (ma non solo) ai pazienti residenti nel territorio
dell'ASL Napoli 3 Sud: per prenotare è necessario telefonare nei giorni feriali al CUP (tel. 0815352955) dalle ore 13:30 alle 15:00, oppure rivolgersi alle farmacie a ciò abilitate.