Medicina narrativa in oncologia SCHEDA DI ISCRIZIONE

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Medicina narrativa in oncologia
Si prega di compilare la scheda di iscrizione in stampatello in tutte le sue parti e di inviarla
entro il 22 febbraio 2016
via fax: 0434-659864 / via email: [email protected]
Le iscrizioni verranno accettate fino ad esaurimento posti
PARTECIPO AL CONVEGNO DEL
25 febbraio 2016
26 febbraio 2016
entrambe le giornate
CognomeNome
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice fiscale
E-mailCellulare
Indirizzo residenza
Città
CAPProv.
Ente di appartenenza
QualificaDisciplina
Professione ECM:
SI
NO
È possibile iscriversi ad UN SOLO workshop/laboratoro 1a Sessione della mattina
e UN SOLO workshop/laboratoro 2a Sessione del pomeriggio BARRANDO
la lettera corrispondente alla scelta fatta.
Ia SESSIONE:2a SESSIONE:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
 Le iscrizioni al laboratorio verranno accettate fino ad esaurimento posti disponibili.
Le iscrizioni in eccedenza verranno ridistribuite dalla segreteria organizzativa.
PRIVACY
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali e sensibili in base al D.Lgs. n. 196/2003
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