mod aut insegne pubblicitarie

COMUNE DI ILLASI
PROVINCIA DI VERONA
UFFICIO TECNICO
marca da bollo
€ 16,00
AL UFFICIO TECNICO
DEL COMUNE DI ILLASI
Oggetto: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER ESPOSIZIONE/INSTALLAZIONE DI INSEGNE E/O ALTRI MEZZI
PUBBLICITARI.
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________
C.F. _______________________________ nato/a a _______________________ (____) il _________________
residente a ______________________________________ via ____________________________________n. ______.
tel. ___________________________________ - fax ___________________
in qualità di ______________________________________________________________________________________
della Ditta _____________________________________________________________________________________
P.IVA____________________________ con sede a ___________________________________________________
via ____________________________________________ n. _________________
N. tel. da contattare per il ritiro _________________________________________________
CHIEDE
L'autorizzazione per l’installazione di:
n. _____ insegne di esercizio
ordinaria
luminosa di cm _______ x cm_______
bifacciale
a bandiera
monofacciale
a totem
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. _____ preinsegna o insegne pubblicitaria direzionali
di cm______x cm______
monofacciale
bifacciale
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. _____ cartello pubblicitario
ordinario
luminoso di cm______x cm______
monofacciale
bifacciale
1
a bandiera
totem
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. _____ striscioni - n. _______ locandine - n. _________ stendardo
ordinaria
luminosa di cm______x cm______
monofacciale
bifacciale
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. _____ segni orizzontali reclamistici cm ___________x cm___________
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. _____ pannello a messaggio variabile elettronico o meccanico
monofacciale cm______x cm______
bifacciale cm______x cm______
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. _____ targhe - n. _______ bacheche - n. _________ pannelli
ordinaria
luminosa di cm ______ x cm ______
monofacciale
bifacciale
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
n. ______ tende con messaggi pubblicitari
nel rispetto della norma di cui all’allegato 1 del Regolamento comunale
recante la dicitura: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Materiale:
_____________________________________________________________________________________________
Tipo di sorgente (ad esempio: diretta, riflessa, indiretta, a luminosità propria) e colore:
_____________________________________________________________________________________________
Localizzazione e dimensioni del dispositivo illuminante:
_____________________________________________________________________________________________
in Via __________________________________ presso l'immobile di proprietà
in affitto
distinto al N.C.T. al Foglio ___________ Mappale n. __________________________________________________
su suolo privato ______________________________
su suolo pubblico _____________________________
DICHIARA
che la localizzazione dell’intervento ricade in zona:
• Centro Storico,
• le Corti Rurale Di Antica Origine,
• l’Edilizia con Valore Storico Ambientale esterna al centro storico,
• le zone vincolate ai sensi del D.Lgs. 42/04 (ex Leggi 1089/39 e 1497/39),
• la fascia di rispetto cimiteriale.
esterna
interna a:
2
-
-
-
di conoscere e rispettare le norme contenute nel D.Lgs. 30/04/1992, n. 285, “Nuovo Codice della strada”, nel D.P.R.
16/12/1992, n. 495, “Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della strada”, e del D.M. n.
37/2008 “Norme per la sicurezza degli impianti”, e successive modificazioni ed integrazioni.(REGOLAMENTO
COMUNE INSEGNE)
(nel caso di manufatti pubblicitari luminosi od illuminati)
che i materiali ed i componenti saranno realizzati secondo le norme tecniche di sicurezza dell’Ente Italiano di
Unificazione (UNI) e del Comitato Elettrotecnico Italiano (CEI), nonché nel rispetto di quanto prescritto dalla
legislazione tecnica vigente in materia, e L.R. n.17/2009.
che l’impresa installatrice è rappresentata dalla seguente ditta:
__________________________________________________________________________________________
La presente dichiarazione ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii.:viene presentata unitamente a
fotocopia di un valido documento d’identità e trasmessa per via postale.
Luogo e data
…………………………………………….
Il / La Dichiarante
…………………………………………….
Si allegano:
n..2 marche da bollo da Euro 16,00;
(Se insegna o altro mezzo pubblicitario a carattere permanente qualora ricada in zona vincolata con vincolo
paesaggistico ai sensi del D.Lgs 42/2004 e ss.mm.ii.) autorizzazione paesaggistica; con decreto n. 66 del 20
agosto 2012, a firma del Dirigente Regionale della Direzione Urbanistica e Paesaggio la competenza al rilascio
delle autorizzazioni paesaggistiche per il Comune di Illasi, ai sensi dell’art. 146, del Decreto Legislativo n.
42/2004, è passata alla Provincia di Verona a partire dal 01 settembre 2012 – link uffici provinciali
http://portale.provincia.vr.it/uffici/uffici/7/72/721/
Autorizzazione provinciale se l’intervento ricadente in fascia di rispetto di strade provinciali;
Versamento diritti di segreteria pari a € 50,00 su c.c. postale n. 18334375 intestato a Comune di Illasi Servizio di
Tesoreria, oppure presso la banca UNICREDIT BANCA S.p.a agenzia di Illasi – codice IBAN
IT64Z0200859490000003465470 intestato al Comune di Illasi, specificando la causale e riferimento pratica
edilizia (L'attestazione originale del versamento dovrà essere consegnata o inviata al Comune di Illasi, Ufficio
Tecnico, per la definizione della pratica);
n. 2 / 4 copie della documentazione fotografica, contenente 2 o più foto a colori di tipo non istantaneo, che
illustrino sia l’edificio che l’ambiente circostante (*);
n. 1 estratto planimetrico catastale e dello strumento urbanistico vigente (P.R.G. e/o P.I.), sul quale sia indicata
l’esatta ubicazione del punto di installazione.
n. 2 / 4 copie del progetto o disegno in scala 1:100 della facciata dell’edificio riportante l’esatto inserimento
figurativo e dimensionale dei mezzi pubblicitari, con indicazione delle quote che individuano l’inserimento
dell’impianto sulla facciata, o lo spigolo di facciata, la larghezza della via, il tipo di marciapiede (a raso o rialzato)
e la relativa larghezza nel caso di insegne a bandiera; se collocato su sedime stradale: rilievo quotato in scala
non inferiore a 1:500 della porzione di area interessata, con indicazione del posizionamento, riferito ad elementi
certi (marciapiedi, recinzioni, alberature, ecc…). (*);
n. 2 / 4 copie della relazione tecnica ed illustrativa indicante esatte dimensioni dell’elemento pubblicitario,
materiali utilizzati, tipo di illuminazione, modalità di installazione e colori utilizzati(*);
n. 2 / 4 bozzetti a colori in scala adeguata , riportante la sua esatta configurazione finale, con i testi, i marchi, i
logotipi utilizzati (*);
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n. 1 rappresentazione planimetrica, in scala quotata, per i mezzi pubblicitari ortogonali alla strada e per quelli,
seppur paralleli, non aderenti ai fabbricati. Sulla planimetria viene indicata la proprietà dell’area, la distanza del
lato aggettante dalla carreggiata, la distanza da eventuali segnali di pericolo e di prescrizione, da impianti
semaforici, dalle intersezioni, da altri cartelli e mezzi pubblicitari presenti prima e dopo il punto previsto per il
collocamento di quanto oggetto della presente domanda da indicare su dichiarazione sostitutiva di atto di
notorietà;
n. 1 autodichiarazione di stabilità da parte della Ditta installatrice ai sensi del 3° c. dell’art. 53 del D.P.R. n.
495/1992 e ss.mm.ii.;
progetto e relazione tecnica dell’impianto elettrico e luminoso (se necessario) ai sensi della normativa vigente in
materia;
nulla osta o autorizzazione del proprietario dell’immobile o dell’area e/o dell’amministratore dell’immobile
condominale, dove si intende apporre l’impianto;
nulla osta da parte dell’ente competente della __________________ necessario solo se gli impianti sono visti o
installati lungo tale strada;
nulla osta / autorizzazione rilasciato da parte dell’Ordine Medico Professionale di competenza.
* N.B.:
In caso di installazione insegna in zona soggetta a vincolo ambientale la documentazione indicata deve
essere prodotta in n. 4 copie.
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