Scarica il programma - Distretto Rotary 2042
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CROCIERA + TRE TAPPE MARATONA: CIVITAVECCHIA - PALMA - VALENCIA SCHEDA D'ISCRIZIONE (DA COMPILARE PER OGNI CABINA PRENOTATA) DISTRETTO N° DATI PASSEGGERI PASSEGGERO 1: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO) COGNOME NAZIONALITA NATO IL RESIDENZA VIA E CIVICO TELEFONO FISSO TIPO DOC. IDEN. DATA EMISSIONE PASS C.IDENT. NOME CODICE FISCALE Sesso M CITTA' CAP MAIL N° DATA SCADENZA F PROV TEL. CELL. Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti) MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL) Taglia M Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60 GRATIS PASSEGGERO 2: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO) COGNOME NAZIONALITA NATO IL RESIDENZA VIA E CIVICO TELEFONO FISSO TIPO DOC. IDEN. DATA EMISSIONE PASS C.IDENT. NOME CODICE FISCALE Sesso M CITTA' CAP MAIL N° DATA SCADENZA F PROV TEL. CELL. Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti) MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL) Taglia XL Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60 GRATIS PASSEGGERO 3: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO) COGNOME NAZIONALITA NATO IL RESIDENZA VIA E CIVICO TELEFONO FISSO TIPO DOC. IDEN. DATA EMISSIONE PASS C.IDENT. NOME CODICE FISCALE Sesso M CITTA' CAP MAIL N° DATA SCADENZA F Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti) MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL) Taglia XL Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60 GRATIS PROV TEL. CELL. PASSEGGERO 4: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO) COGNOME NAZIONALITA NATO IL RESIDENZA VIA E CIVICO TELEFONO FISSO TIPO DOC. IDEN. DATA EMISSIONE PASS NOME CODICE FISCALE Sesso M CITTA' CAP MAIL N° DATA SCADENZA C.IDENT. F PROV TEL. CELL. Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti) MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL) Taglia XL Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60 GRATIS DATI CROCIERA IMBARCO IMBARCO DA GENOVA IMBARCO DA CIVITAVECCHIA IMBARCO DA PALERMO PARTENZA 31/10/2015 RITORNO 07/11/2015 PARTENZA 01/11/2015 RITORNO 08/11/2015 PARTENZA 02/11/2015 RITORNO 09/11/2015 TIPOLOGIA CABINE. Selezionare la tipologia di cabina di vostro interesse. INTERNA STANDARD PLUS DOPPIA /SING ESTERNA STANDARD PLUS DOPPIA /SING BALCONE STANDARD PLUS DOPPIA /SING TRIPLA(*) ADULTI FAMILY QUADR(*) ADULTI FAMILY € 1.200,00 € 1.600,00 € 1.250,00 € 2.000,00 € 1.300,00 € 1.260,00 € 1.660,00 € 1.310,00 € 2.060,00 € 1.360,00 TRIPLA(*) ADULTI FAMILY QUADR(*) ADULTI FAMILY € 1.320,00 € 1.720,00 € 1.370,00 € 2.120,00 € 1.420,00 € 1.380,00 € 1.780,00 € 1.430,00 € 2.180,00 € 1.480,00 TRIPLA(*) ADULTI FAMILY € 1.420,00 € 1.820,00 € 1.470,00 € 1.540,00 € 1.940,00 € 1.590,00 QUADR(*) ADULTI FAMILY € 2.220,00 € 1.520,00 € 2.340,00 € 1.640,00 totale pratica LE QUOTE COMPRENDONO L'ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA LE QUOTE NON COMPRENDONO TASSE E SERVIZI PORTUALI ADULTI/RAGAZZI € 120 * Disponibilità limitata – soggetta a riconferma da parte del servizio clienti di Maratona del Mediterraneo Per le condizioni, le tariffe i servizi e tutte le tipologie di cabine si prega far riferimento alla pagina TARIFFE pubblicata sul nostro sito SCONTO MDM RISERVATO AI DISTRETTI ROTARY INTERNATIONAL USUFRUISCO DELLO SCONTO CABINA 40€ MODALITÀ E TEMPISTICHE DI PAGAMENTO DEVOLVO SCONTO CABINA A "ENDPOLIO NOW" 40€ MODULO PREAUTORIZZAZIONE ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO - valido solo per prenotazione tramite il nostro servizio clienti TIPO DI CARTA DI CREDITO N° CARTA DI CREDITO NOME SULLA CARTA DI CREDITO DATA DI SCADENZA MM/YY CVV Come titolare della carta di credito , autorizzo la JAKTOUR SRL ad effettuare l'addebito del pagamento richiesto per i servizi forniti per la MARATONA del mediterraneo FIRMA TITOLARE CARTA DI CREDITO X DATA BONIFICO BANCARIO Nel caso si scelga il pagamento con bonifico. Inviare ricevuta dell'avvenuto pagamento entro 2 gg lavorativi. ISTITUTO BANCARIO: BANCA SELLA | IBAN: IT42A0326803211052715425050 | BIC: SELBIT2BXXX (se richiesto) CAUSALE: MDM SEGUITO DAL NUMERO DI PRENOTAZIONE COMUNICATO DAL NOSTRO SERVIZIO CLIENTI TEMPISTICHE DI PAGAMENTO (Selezionare la voce prescelta) ACCONTO 100 € (per adulto pagante) contestuale alla prenotazione. 50% entro il 30 Agosto. Saldo entro il 30 Settembre PROMO VALIDA FINO AL 31.08.2015 ACCONTO 30% contestuale alla prenotazione e saldo 70% entro il 30 Settembre PROMO VALIDA DAL 01.09.2015 AL 30.09.2015 SALDO contestuale alla prenotazione e sconto del 5% sul totale PRIVACY POLICY In relazione al trattamento dei dati, decreto 196/2003 ne garantisce la protezione contro le persone e di altri soggetti. JAKTOUR SRL gestisce il possesso dei dati personali e informa che: - Le informazioni fornite (personale, conto, dati fiscali) vengono utilizzate per adempiere a tutti gli obblighi derivanti dai contratti commerciali, per gestire le prenotazioni, le questioni amministrative e fiscali. - A questo scopo l'elaborazione dei dati viene effettuata attraverso sistemi informatici e telematici nel rispetto dei vostri diritti e la privacy. - Le misure di sicurezza adottate da JAKTOUR SRL garantiscono l'accesso ai dati solo alle persone autorizzate e di evitare la diffusione dei dati personali. - E 'necessario trasmettere a noi i tuoi dati per soddisfare le finalità di cui sopra e di tutti gli obblighi di legge e contrattuali. - JAKTOUR SRL con sede in Via Nemorense 86 00199 Roma (Italia) secondo decreto 196/2003, ha il diritto di tenere i vostri dati. - Ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs 196/2003, può sempre far valere i Suoi diritti nei confronti del soggetto a cui spetta per tenere i vostri dati. FIRMA PER ACCETTAZIONE PRIVACY X DATA I SERVIZI SONO FORNITI DAL NOSTRO BRAND: JAKTOUR SRL INDIRIZZO VIA NEMORENSE 86 |CAP 00199 |CITTA' ROMA| STATO ITALIA TEL & FAX +39.06.8603341 |EMAIL [email protected] IMPORTANTE Sono consapevole che per completare l'iscrizione alla Maratona del Mediterraneo devo inviare all'indirizzo mail [email protected] o via fax entro 5 giorni lavorativi dalla presente iscrizione la seguente documentazione: 1 - Liberatoria firmata 2 - Ricevuta di Pagamento 3 - Una copia originale del certificato medico per attività sportiva non agonistica ed amatoriale (ludico – motoria) entro e non oltre il 30.09.2015. FIRMA DELL'ISCRITTO X DATA GUIDA ALLA COMPILAZIONE 1> COMPILA IL MODULO UTILIZZANDO ADOBE READER O IN STAMPATELLO 2> UNA VOLTA COMPILATO IL MODULO IN OGNI SUA PARTE STAMPARE SCARICA QUI 3> FIRMARE ( 3 FIRME SULLA X DI COLORE ROSSO) 4> INVIARE VIA MAIL ALL'INDIRIZZO [email protected] OPPURE VIA FAX AL NUMERO +390686215716