Modulo Iscrizione Rotary

CROCIERA + TRE TAPPE MARATONA: CIVITAVECCHIA - PALMA - VALENCIA
SCHEDA D'ISCRIZIONE
(DA COMPILARE PER OGNI CABINA PRENOTATA)
DISTRETTO N°
DATI PASSEGGERI
PASSEGGERO 1: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO)
COGNOME
NAZIONALITA
NATO IL
RESIDENZA
VIA E CIVICO
TELEFONO FISSO
TIPO DOC. IDEN.
DATA EMISSIONE
PASS
C.IDENT.
NOME
CODICE FISCALE
Sesso
M
CITTA'
CAP
MAIL
N°
DATA SCADENZA
F
PROV
TEL. CELL.
Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti)
MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K
MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K
SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K
TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL)
Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60
GRATIS
PASSEGGERO 2: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO)
COGNOME
NAZIONALITA
NATO IL
RESIDENZA
VIA E CIVICO
TELEFONO FISSO
TIPO DOC. IDEN.
DATA EMISSIONE
PASS
C.IDENT.
NOME
CODICE FISCALE
Sesso
M
CITTA'
CAP
MAIL
N°
DATA SCADENZA
F
PROV
TEL. CELL.
Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti)
MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K
MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K
SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K
TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL)
Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60
GRATIS
PASSEGGERO 3: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO)
COGNOME
NAZIONALITA
NATO IL
RESIDENZA
VIA E CIVICO
TELEFONO FISSO
TIPO DOC. IDEN.
DATA EMISSIONE
PASS
C.IDENT.
NOME
CODICE FISCALE
Sesso
M
CITTA'
CAP
MAIL
N°
DATA SCADENZA
F
Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti)
MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K
MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K
SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K
TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL)
Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60
GRATIS
PROV
TEL. CELL.
PASSEGGERO 4: DATI PERSONALI (SCRIVER IN STAMPATELLO)
COGNOME
NAZIONALITA
NATO IL
RESIDENZA
VIA E CIVICO
TELEFONO FISSO
TIPO DOC. IDEN.
DATA EMISSIONE
PASS
NOME
CODICE FISCALE
Sesso
M
CITTA'
CAP
MAIL
N°
DATA SCADENZA
C.IDENT.
F
PROV
TEL. CELL.
Sono interessato a partecipare alla seguenti distanze: (Solo per i Croceristi/Maratoneti)
MARATONA 42K: CIVITAVECCHIA 10,6K + PALMA 21K + VALENCIA10,595K
MEZZA MARATONA 21K: CIVITAVECCHIA 10,6K + VALENCIA10,595K
SPECIALE 10K: CIVITAVECCHIA 10 K
TAGLIA PER IL PACCO GARA (S - M - L - XL)
Costo Pettorale e Pacco Gara Euro 60
GRATIS
DATI CROCIERA
IMBARCO
IMBARCO DA GENOVA
IMBARCO DA CIVITAVECCHIA
IMBARCO DA PALERMO
PARTENZA 31/10/2015 RITORNO 07/11/2015
PARTENZA 01/11/2015 RITORNO 08/11/2015
PARTENZA 02/11/2015 RITORNO 09/11/2015
TIPOLOGIA CABINE. Selezionare la tipologia di cabina di vostro interesse.
INTERNA
STANDARD
PLUS
DOPPIA /SING
ESTERNA
STANDARD
PLUS
DOPPIA /SING
BALCONE
STANDARD
PLUS
DOPPIA /SING
TRIPLA(*) ADULTI
FAMILY
QUADR(*) ADULTI
FAMILY
€ 1.200,00
€ 1.600,00
€ 1.250,00
€ 2.000,00
€ 1.300,00
€ 1.260,00
€ 1.660,00
€ 1.310,00
€ 2.060,00
€ 1.360,00
TRIPLA(*) ADULTI
FAMILY
QUADR(*) ADULTI
FAMILY
€ 1.320,00
€ 1.720,00
€ 1.370,00
€ 2.120,00
€ 1.420,00
€ 1.380,00
€ 1.780,00
€ 1.430,00
€ 2.180,00
€ 1.480,00
TRIPLA(*) ADULTI
FAMILY
€ 1.420,00
€ 1.820,00
€ 1.470,00
€ 1.540,00
€ 1.940,00
€ 1.590,00
QUADR(*) ADULTI
FAMILY
€ 2.220,00
€ 1.520,00
€ 2.340,00
€ 1.640,00
totale pratica
LE QUOTE COMPRENDONO L'ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA
LE QUOTE NON COMPRENDONO TASSE E SERVIZI PORTUALI ADULTI/RAGAZZI € 120
* Disponibilità limitata – soggetta a riconferma da parte del servizio clienti di Maratona del Mediterraneo
Per le condizioni, le tariffe i servizi e tutte le tipologie di cabine si prega far riferimento alla pagina TARIFFE pubblicata sul nostro sito
SCONTO MDM RISERVATO AI DISTRETTI ROTARY INTERNATIONAL
USUFRUISCO DELLO SCONTO CABINA
40€
MODALITÀ E TEMPISTICHE DI PAGAMENTO
DEVOLVO SCONTO CABINA A "ENDPOLIO NOW"
40€
MODULO PREAUTORIZZAZIONE ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO - valido solo per prenotazione tramite il nostro servizio clienti
TIPO DI CARTA DI CREDITO
N° CARTA DI CREDITO
NOME SULLA CARTA DI CREDITO
DATA DI SCADENZA
MM/YY
CVV
Come titolare della carta di credito , autorizzo la JAKTOUR SRL ad effettuare l'addebito del pagamento
richiesto per i servizi forniti per la MARATONA del mediterraneo
FIRMA TITOLARE CARTA DI CREDITO X
DATA
BONIFICO BANCARIO
Nel caso si scelga il pagamento con bonifico. Inviare ricevuta dell'avvenuto pagamento entro 2 gg lavorativi.
ISTITUTO BANCARIO: BANCA SELLA | IBAN: IT42A0326803211052715425050 | BIC: SELBIT2BXXX (se richiesto)
CAUSALE: MDM SEGUITO DAL NUMERO DI PRENOTAZIONE COMUNICATO DAL NOSTRO SERVIZIO CLIENTI
TEMPISTICHE DI PAGAMENTO (Selezionare la voce prescelta)
ACCONTO 100 € (per adulto pagante) contestuale alla prenotazione. 50% entro il 30 Agosto. Saldo entro il 30 Settembre PROMO VALIDA FINO AL 31.08.2015
ACCONTO 30% contestuale alla prenotazione e saldo 70% entro il 30 Settembre PROMO VALIDA DAL 01.09.2015 AL 30.09.2015
SALDO contestuale alla prenotazione e sconto del 5% sul totale
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DATA
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INDIRIZZO VIA NEMORENSE 86 |CAP 00199 |CITTA' ROMA| STATO ITALIA
TEL & FAX +39.06.8603341 |EMAIL [email protected]
IMPORTANTE
Sono consapevole che per completare l'iscrizione alla Maratona del Mediterraneo devo inviare all'indirizzo mail
[email protected] o via fax entro 5 giorni lavorativi dalla presente iscrizione la seguente documentazione:
1 - Liberatoria firmata
2 - Ricevuta di Pagamento
3 - Una copia originale del certificato medico per attività sportiva non agonistica ed amatoriale (ludico – motoria) entro e non oltre il 30.09.2015.
FIRMA DELL'ISCRITTO X
DATA
GUIDA ALLA COMPILAZIONE
1> COMPILA IL MODULO UTILIZZANDO ADOBE READER O IN STAMPATELLO 2> UNA VOLTA COMPILATO IL MODULO IN OGNI SUA PARTE STAMPARE
3> FIRMARE ( 3 FIRME SULLA X DI COLORE ROSSO)
4> INVIARE VIA MAIL ALL'INDIRIZZO [email protected] OPPURE VIA FAX AL NUMERO +390686215716