artroprotesi di ginocchio nel grande anziano

Volume nº 36 - Anno 2013
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
NEL GRANDE ANZIANO:
PROBLEMATICHE RIABILITATIVE
f. ColoNNa, a. laDoGaNa, a. VErGaro
Presidio di riabilitazione “P. frangi” - SEGESta - acquaviva delle fonti (Ba)
INTRODUZIONE
Nell’ultimo decennio la ricerca in medicina, sia per il miglioramento delle condizioni di
vita, nei Paesi industrializzati, che per una sempre maggiore efficacia delle cure, ha consentito, ad un discreto numero di persone, di raggiungere e superare gli 80 anni in buone condizioni di salute.
questa maggiore longevità, che statisticamente in Italia evidenzia un’aspettativa di vita
per il sesso femminile migliore rispetto al sesso maschile, 83 anni contro 77, ha prodotto un
cambiamento culturale nell’approccio orto-riabilitativo.
le condizioni cliniche e fisiche degli anziani, solitamente affetti da pluripatologie, hanno
realmente modificato la tipologia dell’approccio chirurgico, l’organizzazione della fase
acuta ed in particolare il percorso di cura ed assistenza in fase post-operatoria e riabilitativa.
MATERIALI E METODI
Dal gennaio al dicembre 2012 presso la nostra struttura di riabilitazione abbiamo ricoverato 563 pazienti, di questi 125 avevano, quale diagnosi principale, una patologia neurologica e 438 una patologia ortopedica.
Dei ricoveri ortopedici 186 sono stati ammessi per protesi di ginocchio, di cui 7 monocompartimentali, 116 di ginocchio destro e 70 di ginocchio sinistro, 139 di sesso femminile e 47 di sesso maschile, 114 di età inferiore a 80 anni e 72 di età uguale o superiore a 80
anni; il tempo medio di ricovero nei primi è stato di 35,5 giorni, mentre nei secondi di 47,2
giorni. Il gruppo dei 72 pazienti di età uguale o superiore agli 80 anni, come da Tabella 1,
presentava le seguenti caratteristiche: 55 donne e 17 uomini, 48 protesi ginocchio destro e
24 protesi di ginocchio sinistro, 13 reimpianti.
Comorbidità presenti, diabete mellito, ipertensione arteriosa, cardiopatia, pregresso ictus
o tIa, deterioramento cognitivo grave con MMSE<10, osteoporosi, neoplasia nota, presenza di altre protesi, obesità, anemia, sepsi.
Complicanze rilevate al ricovero: lesioni da decubito, tVP, versamento articolare nel
ginocchio protesizzato, dolore con VaS > 6, vescica neurologica, non autonomo pre impianto.
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Tabella 1
COMORBIDITÀ E COMPLICANZE
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
DONNE
UOMINI
18
6
55
49
17
42
14
Deterioramento cognitivo
6
2
5
1
3
osteoporosi
51
Presenza di altre protesi
18
Neoplasia nota
obesità
23
Sepsi
28
anemia
lesioni da decubito
tVP
Versamento articolare
5
2
32
Non autonomo pre impianto
7
Vescica neurologica
7
5
Dolore con VaS > 6
6
13
2
11
4
24
1
41
3
48
PROTESI SX REIMPIANTI
17
Cardiopatia
Pregresso ictus o tIa
PROTESI DX
11
0
5
13
10
3
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
In un’ottica di valutazione e presa in carico multidisciplinare il paziente ultraottantenne
protesizzato di ginocchio non può oggi considerarsi un problema esclusivo dell’ortopedicotraumatologo.
Per garantire un percorso, dalla fase di acuzie a quella di rientro al domicilio, in continuità, ottenere risultati efficaci, ottimizzare i tempi ed utilizzare al meglio le risorse umane
e tecniche è indispensabile una collaborazione sinergica tra più figure professionali.
• Ortopedico-traumatologo: figura di riferimento per il paziente per le competenze pre,
intra e post-chirurgiche
• Geriatra: ha il compito di occuparsi dell’inquadramento diagnostico e della stabilizzazione delle patologie in preparazione all’intervento chirurgico; nel postoperatorio deve
gestire l’aspetto medico internistico.
• Anestesista: deve essere possibilmente esperto in grandi anziani e utilizzare soprattutto anestesie periferiche che si sono dimostrate meglio tollerate e in grado di assicurare una
maggiore sopravvivenza.
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• Fisiatra: deve intervenire precocemente nel post-operatorio esplicitando una valutazione ed un progetto multidimensionale per tutte le disabilità rilevate. Nelle prime fasi è
necessario favorire il riorientamento temporo-spaziale, la coscienza di malattia, le attività
respiratorie e sollecitare la mobilizzazione segmentale di tutti gli arti e prevenire possibili
complicanze. In tempi successivi, anche in altra struttura, si avvieranno la postura assisa, il
controllo posturale, i trasferimenti, la verticalizzazione, la deambulazione con il carico progressivo fino all’autonomia possibile per le condizioni generali. Infine al paziente o al familiare sarà indicato un percorso di cura e assistenza da seguire una volta rientrato al domicilio, di ciò è informato anche il medico curante.
Presso il nostro presidio di riabilitazione tutti i pazienti sono accolti da un team multidisciplinare costituito da fisiatra, geriatra, fisioterapista, capo sala, assistente sociale e psicologo. Per ogni paziente viene definito un progetto riabilitativo personalizzato tenendo conto
della tipologia di intervento eseguito, delle disabilità rilevate (motorie e non), delle condizioni generali di salute, della possibilità o meno del carico, del grado di collaborazione, della
situazione familiare.
Da quanto descritto si evince che per il “grande anziano” le problematiche riabilitative
non sono intrinseche al programma riabilitativo fisiochinesiterapico individuale ma sono
dovute ad una sempre più precoce presa in carico del paziente da reparti per acuti, all’instabilità clinica, alla pressocchè regolare presenza di comorbidità e complicanze che contestualmente amplificano la disabilità. Per quanto concerne il nostro gruppo di pazienti l’associazione di un numero inferiore a 3 tra comorbidità e complicanze non modificava in
modo significativo i tempi medi di degenza mentre un numero di 3 o più tra complicanze e
comorbidità produceva un aumento dei tempi medi di recupero, di degenza e quindi di
impiego di risorse e di costi.
Nello specifico abbiamo rilevato, secondo la tariffazione prevista per la regione Puglia,
quanto riportato in Tabella 2.
Tabella 2
N° COMPLICANZE E COMORBIDITÀ TEMPO DI DEGENZA MEDIO (GG) COSTO CD 56
Minore di 3
35,5
4
44,6
3
5
6
Maggiore di 6
0
41,3
+ 5,8
€ 1339,80
47,7
+ 12,2
€ 2818,20
53,1
62,4
+ 9,1
+ 17,6
+ 26,9
€ 2102,10
€ 4065,60
€ 6213,90
COSTO EX ART 26
€ 1131,00
€ 1774,50
€ 2379,00
€ 3432,00
€ 5245,50
Pertanto nell’accogliere un paziente ultra ottantenne dopo un intervento di protesi di
ginocchio è importante non solo l’età anagrafica, ma anche quella biologica e quella sociale, inoltre, in una visione olistica, si devono tenere in considerazione le condizioni generali
e locali del paziente, il suo grado di autonomia precedente all’intervento e le sue attese da
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quest’ultimo, come fondamentale sarà la prevenzione primaria educando e informando correttamente il paziente e i suoi familiari.
Dopo l'intervento protesico rivestono grande importanza, anche psicologica, la rieducazione alla posizione eretta ed alla deambulazione. l'obiettivo principale del trattamento
fisiochinesiterapico è quello di mobilizzare precocemente il “grande anziano” per prevenire o limitare le complicanze e riallenarlo al controllo posturale e allo schema motorio del
cammino.
Per i pazienti con età superiore agli 80 anni, nel progetto riabilitativo, abbiamo strutturato un piano di accoglienza e di assistenza specializzato con: tempi di azione rapidi, gestione omogenea, attività codificate, misurabili e riproducibili per le singole professionalità dell’équipe. Ciò ha prodotto una presa in carico riabilitativa entro le 24 dal ricovero, un precoce svezzamento dal letto, una riduzione del sintomo dolore, una rapida risoluzione delle
lesioni da decubito con una conseguente migliore compliance al trattamento da parte dei
pazienti.
la specificità ed adeguatezza del trattamento riabilitativo del “grande anziano” protesizzato di ginocchio risiedono principalmente nel non basarsi esclusivamente sulla rieducazione motoria, nel privilegiare programmi terapeutici globali ed interdisciplinari, che valutino
le diverse comorbilità e la loro dinamica interazione nel processo disabilitante, nel potenziare i supporti ed i compensi ambientali e sociali. un ulteriore, specifico elemento, potenzialmente in grado di migliorare il recupero funzionale, è rappresentato dall'adozione di protocolli non rigidi, che possano, quando necessario, prolungare la durata del trattamento riabilitativo oltre i termini temporali comunemente adottati in soggetti più giovani e/o non
complicati. Va peraltro sottolineato come non esistano dati sicuri su quanto più a lungo
debba essere condotta la riabilitazione nell'anziano: proprio in questo senso, la ricerca nel
prossimo futuro potrà dare elementi maggiori e più sicuri, con la raccomandazione di fare
al malato solo ciò che è realmente necessario, senza ricorrere a eccessi terapeutici ingiustificati sulla base dell’età e delle condizioni generali.
Bisogna purtroppo ammettere che, nella pratica, i limiti maggiori all'ammissione degli
anziani alla riabilitazione intensiva risiedono nell'attuale disponibilità e gestione dei servizi. I processi selettivi esistenti per l'ammissione alla riabilitazione, anche se non codificati
nelle procedure, assumono l'età come fattore prognostico sfavorevole e raramente soddisfano il principio di equità e diritto alle cure riabilitative. Ne consegue il prevalere, tra i “grandi anziani”, dei disabili assistiti e non curati, che esercitano una notevole pressione economica e sociale sui servizi, rendendoli di fatto inadeguati. Nella pluripatologia degli anziani,
che sostiene una disabilità variabile, non prevedibile nella sua evoluzione ed estremamente
sensibile all'interattività fra i numerosi fattori che la determinano, il bisogno riabilitativo è
solo minimamente soddisfatto dalla attuale organizzazione.
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