artroprotesi di ginocchio: le complicanze cutanee

Master Universitario di II livello
“IL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA
DEGENERATIVA DEL GINOCCHIO”
Roma 20 settembre 2012
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
LE COMPLICANZE
CUTANEE
Dr. Marzia Salgarello
Chirurgo plastico
UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA
UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL S. CUORE – ROMA
INTERVENTO DI
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
il successo dell’intervento, tecnicamente
corretto, dipende da almeno 3 variabili:
• Le condizioni locali della cute e
sottocute del ginocchio
• Le condizioni generali del paziente
• Il decorso postoperatorio (ematoma
etc,
complicanze cutanee della ferita
chirurgica)
L’alterazione di uno o più
fattori può condizionare
l’insuccesso dell’intervento
chirurgico
INTERVENTO DI ARTROPROTESI
DI GINOCCHIO:
Le condizioni locali della cute e
sottocute del ginocchio
possono variare in base a:
• presenza di cicatrici per pregressi
interventi al ginocchio
• alterazione del trofismo dei tessuti
molli del ginocchio
LE CICATRICI DEL GINOCCHIO
• Data la particolare anatomia vascolare
dei tegumenti in questa sede, tutte le
cicatrici del ginocchio rappresentano un
ostacolo alla vascolarizzazione
• le cicatrici verticali mediali e la presenza
di cicatrici multiple determinano un
maggiore danno alla vascolarizzazione
locale
APPORTO VASCOLARE DI CUTE E
SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO:
I VASI PERFORANTI
(= VASI CHE IRRORANO I TEGUMENTI)
Definizione : vaso perforante è l’insieme di
arteria+2 vene satelliti che perfora la fascia
profonda e si dirige ad irrorare cute+sottocute
direttamente (perforanti cutanee
sottocute
dirette), attraverso i setti fasciocutanei (perforanti cutanee
indirette fascio-cutanee) o
muscolo
attraverso i muscoli
(perforanti cutanee indirette
fascia
muscolo-cutanee)
VASI PERFORANTI DEI TEGUMENTI
source artery
3 TIPOLOGIE:
- vasi perforanti diretti
- vasi perforanti indiretti fascio(setto)-cutanei
- vasi perforanti indiretti muscolo-cutanei
APPORTO VASCOLARE DI CUTE E
SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO:
STUDIO DEGLI ASSI VASCOLARI
Nel ginocchio si incontrano gli angiosomi
(=territori vascolari) che appartengono a
diversi assi vascolari (source arteries):
MEDIALMENTE: a. femorale superficiale, a. genicolata
discendente, aa. genicolate mediali sup ed inf., a.
ricorrente della tibiale anteriore
LATERALMENTE: a. genicolate laterali sup ed inf,, i
rami terminali della a. femorale profonda
MIGLIORE VASCOLARIZZ. DAL VERSANTE MEDIALE
Arterie del ginocchio
(assi vascolari)
LATERALE
=anterior tibial
recurrent artery
MEDIALE
vasi perforanti del ginocchio
SUPERFICIE ANTERIORE
SUPERFICIE POSTERIORE
vasi perforanti del ginocchio
SUPERFICIE LATERALE
SUPERFICIE MEDIALE
Apporto vascolare di cute e sottocute del
ginocchio e cicatrici di pregressi interventi:
• Le cicatrici implicano un disturbo di
vascolarizzazione che può comportare un
rischio di alterata guarigione dell’incisione
per l’artroplastica
• Tale rischio può essere ridotto se si opera
un’attenta pianificazione dell’incisione
(eventuale consulto con il chirurgo plastico
nei casi con cicatrici per pregressi interventi
o traumi)
REGOLE BASE
PER L’INCISIONE CUTANEA
• utilizzare preferibilmente le cicatrici
preesistenti
• fare scollamento profondo evitando gli
scollamenti superficiali (che alterano
l’apporto vascolare dei vasi perforanti
ai tegumenti)
Apporto vascolare della cute e
sottocute del ginocchio
e cicatrice paramediana mediale:
• In presenza di una cicatrice paramediana
mediale può verificarsi un disturbo della
vascolarizzazione dei tessuti molli laterali alla
cicatrice (poiché essa proviene principalmente
dal versante mediale)
• Per ridurre possibilità di complicanze della
ferita
utilizzare la stessa cicatrice
La cicatrice mediale parapatellare è preferita da alcuni
poiché, seguendo le linee di tensione della cute, implica
minore tensione cutanea nella flessione del ginocchio,
in realtà può compromettere la vascolarizzazione del
ginocchio che viene prevalentemente dai vasi mediali
se l’incisione è troppo mediale per essere riutilizzata,
si può effettuare un’ulteriore incisione
longitudinale ma evitare gli scollamenti superficiali
in presenza di una cicatrice laterale:
• Le cicatrici laterali vanno riutilizzate per
l’artroplastica (ottima la vascolarizzazione del
lembo mediale)
• in alternativa fare cicatrice longitudinale (se
buon trofismo dei tessuti molli) ed evitare lo
scollamento laterale per non creare un ponte
tissutale con possibile necrosi cutaneosottocutanea (comunque rischio aumentato di
diastasi della ferita)
Apporto vascolare di cute e sottocute
del ginocchio e cicatrice trasversale:
• Quando si effettua un’incisione longitudinale
del ginocchio in presenza di una cicatrice
trasversale, si formano 4 lembi cutaneosottocutanei
• Nella sede centrale, ove i 4 lembi si incontrano,
esiste un disturbo vascolare che potrebbe
determinare difficoltà di guarigione locale
• In realtà è una cicatrice trascurabile se si evita
uno scollamento superficiale
in presenza di cicatrici per pregresso trauma,
cercare di incorporarle nella
cicatrice longitudinale dell’artroplastica
inoltre:
• evitare incisioni “convergenti”= che incontrino
le cicatrici pre-esitenti (possibile necrosi
cutaneo-sottocutanea dei tegumenti situati nel
triangolo che si forma nel punto di incontro
delle cicatrici)
• in alternativa fare cicatrice longitudinale (se
buon trofismo dei tessuti molli) a distanza di
almeno 3-4cm ed evitare lo scollamento
superficiale per non creare un ponte tissutale
con possibile necrosi cutaneo-sottocutanea
(comunque rischio aumentato di diastasi della
ferita)
in presenza di cicatrici multiple:
• es. longitudinale centrale+paramediana mediale:
comportano un lembo mediale, uno intermedio (tra le 2
cicatrici) ed uno laterale
• incisione per l’artroprotesi: usare la cicatrice in
posizione più favorevole (possibilmente la più recente),
evitare scollamento superficiale tra le 2 cicatrici per
evitare ponte tissutale intermedio ( possibile necrosi
cutaneo-sottocutanea a tutto spessore)
SE CICATRICI MULTIPLE + TESSUTI
MOLLI ADERENTI AI TESSUTI
PROFONDI (in previsione di una difficile
guarigione delle ferite):
INTERVENTO RICOSTRUTTIVO
PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I
NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA
SEDE DELL’INCISIONE
ANALOGA DECISIONE IN
PRESENZA DI UN’AMPIA AREA
DISTROFICA:
INTERVENTO RICOSTRUTTIVO
PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I
NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA
SEDE DELL’INCISIONE
IL TIPO DI INTERVENTO
RICOSTRUTTIVO PRELIMINARE
dipende dall’entità della demolizione
RIPARAZIONE CON:
• skin expander (intervento in 2 tempi)
• lembi locali (fasciocutanei di vicinanza,
muscolare di gastrocnemio, muscolo-cutanei,
perforanti peduncolati, etc.)
• lembi liberi (cutaneo-sottocutanei specie
perforanti, muscolari+innesto cutaneo sottile,
muscolo-cutanei, etc.) da anastomizzare ai
peduncoli vascolari della regione (es. vasi
femorali superficiali, poplitei, tibiali post, etc.)
TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI
RICOSTRUTTIVI PER LA RIPARAZIONE DELLE
PERDITE DI SOSTANZA DEL GINOCCHIO
• skin expander: intervento in 2 tempi (1°tempo
di inserzione della protesi ad espansione, 2°
tempo di asportazione della protesi+utilizzo
della cute espansa)
• lembi locali: fasciocutanei (random, lunghezza:
larghezza=2:1), perforanti peduncolati, etc.
• lembi regionali: muscolare (o mio-cutaneo) di
gastrocnemio
• lembi liberi: perforanti cutaneo-sottocutanei,
muscolari (latissimo)+innesto cutaneo, etc.
LEMBO MUSCOLARE DI
GASTROCNEMIO MEDIALE
LEMBO MUSCOLARE DI
1° SCELTA PER I DIFETTI
DI MEDIA DIMENSIONE
DEL GINOCCHIO
PER LE PERDITE DI
SOSTANZA CHE VANNO
DALLA REGIONE
SOPRAROTULEA ALLA
TUBEROSITA’ TIBIALE
LEMBO PERFORANTE
= L. cut.-sottocutaneo basato su 1 vaso perforante
• 100 anni fa ogni l. cutaneo-sottocutaneo era
“random” (=sollevato senza attenzione al
peduncolo vascolare) perciò regolato da un
rapporto lunghezza-larghezza, che ne
assicurava la vitalità, piuttosto limitato (§ 2:1)
• Oggi i lembi sono tracciati in base alla
conoscenza della loro vascolarizzazione che
viene da vasi cutanei diretti o indirettamente
da vasi perforanti (=che perforano la fascia
profonda), provenienti ad es. dai rami muscolari
VASI PERFORANTI DEI TEGUMENTI
source artery
3 TIPOLOGIE:
- vasi perforanti diretti
- vasi perforanti indiretti fascio(setto)-cutanei
- vasi perforanti indiretti muscolo-cutanei
preferiamo utilizzare per la copertura
di aree medio-grandi un lembo libero
cutaneo-sottocutaneo (anziché
muscolare) = lembi liberi perforanti
• grande plasticità
• facilitano futura chirurgia ortopedica rispetto ai
lembi liberi muscolari (presenza di tessuti molli
“fisiologici”, ovvero rappresentati come di
consueto da cute-sottocute, e con ottimo
trofismo perchè dotati di vascolarizzazione
propria attraverso il peduncolo vascolare)
• scarsa morbidità sito donatore (solo 1 cicatrice)
Lembi perforanti liberi + usati nelle
perdite di sostanze degli arti inferiori
• ALT=basato sui vasi discendenti
della circonflessa laterale del
femore (lembo di coscia laterale)
• DIEAP=basato sui vasi epigastrici
inferiori profondi (lembo di addome)
• TDAP=basato sui vasi toraco-dorsali
(lembo della regione toracica laterale)
LEMBI PERFORANTI LIBERI + USATI
nelle perdite di sostanze arti inferiori
• La scelta del lembo libero si basa sulle
necessità cliniche: dimensioni (L. + piccolo è
il L. toracico laterale, quello + grande il L.
addominale), spessore del sottocute (L. sottili:
L. toracico e di coscia laterale, L. spesso è il L.
addominale), inoltre sullo studio preoperatorio
dei vasi perforanti del lembo con ECD o angioCT
(affidabilità clinica)
• ogni persona con sottocute molto rappresentato
(specie obesi) è candidata a lembo muscolare +
innesto cutaneo
L’ecocolordoppler (ECD) è l’esame di prima
scelta per studiare le perforanti
L’ ECD evidenzia le migliori
perforanti e permette di
studiare il diametro
dell’arteria,
della vena ed il flusso di
ogni perforante
Qualora sia presente una
perforante adeguata (O
§> 0,8) è possibile
allestire un lembo affidabile
Lo studio con ecocolordoppler (ECD) delle
perforanti della TDA
(Thoraco-Dorsal
Artery) è preliminare
all’allestimento del lembo
ECD preop
L’ ECD dimostra la migliore
perforante della TDA 10cm
sotto l’ascella e 2cm dietro
il margine laterale del m.
latissimus dorsi.
Allestimento di lembo
ALT (anterolaterale di
coscia) previo studio
con ECD delle
perforanti della LFCA
(Lateral Femoral
Circumflex-Artery)
LFCA
perforante della LFCA
L’ ECD preop ha dimostrato
la presenza e la sede di una
perforante della LFCA e
dato i dati del diametro
dell’arteria, vena, velocità
del flusso arterioso e
decorso della perforante
stessa (intramuscolare o
settale)
PERDITA DI SOSTANZA POSTTRAUMATICA 1/3 INF GAMBA SN
LEMBO PERFORANTE ALT
SUPERFICIE ANTERO-LAT
COSCIA SN
LEMBO
PERFORANTE ALT
IN SEDE (GAMBA)
RISULTATO FINALE DOPO ANASTOMOSI
DEI VASI DEL LEMBO PERFORANTE
ALT (LFCA+V) AD A+V TIBIALI POST
L’angioCT è l’esame di scelta per studiare
le perforanti dell’addome: si evidenzia la
perforante migliore(=dominante)
dell’emiaddome
ombelico
ombelico
perforante dominante laterale dx
perforante dominante mediale sn
dopo avere effettuato lo studio delle perforanti
dominanti con l’angioCT, si “mappa” sulla cute
l’emergenza fasciale (x facilitare l’intervento)
perforante dominante emiaddome destro
perforante dominante emiaddome sinistro
Asportazione di ampia area cicatriziale post-traumatica+
copertura con lembo libero addominale perforante DIEAP
(intervento preparatorio alla successiva artroplastica)
PREOP
Lembo addominale
sui vasi perforanti
POSTOP
Lembi perforanti peduncolati (=locali)
• Lembi perforanti propeller = l. locale cutaneosottocutaneo o fascio-cutaneo che ruota fino a
180°attorno all’asse della perforante che lo nutre
(dell’asse della tibiale post o ant, peroniera, etc.)
rotazione di 180°
vaso perforante
l. propeller basato sull’a. peroniera
lembo ruotato
Il concetto del PROPELLER (=ELICA)
A
B
+
C
PUNTO PIVOT E’LA SEDE DEL VASO PERFORANTE
Il lembo Propeller
Rotazione
sull’asse
della
x
perforante
La chiave dell’intervento è liberare la perforante
in modo tale che possa ruotare sul suo asse
Lembi perforanti peduncolati
• Lembo propeller basato sui vasi genicolati
discendenti
asportazione di area cicatriziale post-traumatica ginocchio
+copertura con lembo cut.-sottoc. perforante peduncolato
vasi genicolati discendenti
rotazione di §100°
Lembo basato sui vasi genicolati discendenti
Lembi perforanti peduncolati
• E’indispensabile lo studio ed il “mappaggio”
preoperatorio dei vasi perforanti con
ecocolordoppler (ECD)
Es: studio ECD dell’arteria genicolata discendente
emergenza
fasciale del
vaso all’ECD
conferma
incisione chirurgica per
intraoperatoria
esplorare i vasi, che diviene
poi il margine mediale del lembo del vaso
In un secondo tempo
(4-6 mesi)
si procederà all’intervento
di artroprotesi
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
Le condizioni generali del paziente
Le seguenti malattie sistemiche e fattori di co-morbidità
aumentano il rischio di complicanze locali :
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabete
insufficienza vascolare
malattie autoimmuni
pregresse ter. immunosoppressive (fra cui cortisone)
insufficienza renale
obesità
malassorbimento, malnutrizione, ipotiroidismo
tabagismo
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
Le condizioni generali del paziente
• il diabete: rischio di infezione (3-7%), sintesi collagene
• il cortisone e gli agenti immunosoppressivi il rischio
di complic. cutanee ed infezione per inibizione della
sintesi di prostaciclina e del richiamo di leucociti
• stato nutrizionale (obesità, malassorbimento,
malnutrizione, ipotiroidismo…) richiede una conta dei
leucociti >1500 e concentrazione albumina>3,5g/dL
• il fumo provoca vasocostrizione, ridotto trasporto
tissutale dell’ossigeno, ridotta proliferazione cellulare
CORREGGERLE PER QUANTO POSSIBILE
IN FASE PREOPERATORIA
IN PRESENZA DI ALTERATO TROFISMO
DEI TESSUTI MOLLI DEL GINOCCHIO
(legato ai fattori di cui sopra):
Alcune delle condizioni già elencate sono
correggibili con la terapia medica, ma in
generale condizionano un aumentato rischio
di complicanze locali (in primis ritardata e/o
alterata guarigione delle ferite, infezioni locali)
da valutare caso per caso eventualmente con
altri specialisti (ch. vascolare, internista, ch.
plastico, etc.)
LA MIGLIORE TERAPIA E’
LA PREVENZIONE
• predisporre condizioni generali ottimali
• scegliere la migliore incisione cutanea
• diminuire la tensione sulla ferita cutanea
• evitare uso del tourniquet?
• altri accorgimenti di tecnica
• controllo quotidiano della ferita chirurgica
• etc.
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
E’ COMUNQUE UN INTERVENTO A RISCHIO
PER LA PRESENZA DELLA PROTESI.
INFATTI TUTTE LE PROTESI (da quelle di
ginocchio a quelle mammarie)
RAPPRESENTANO UN CORPO
ESTRANEO SU CUI PUO’ + FACILMENTE
IMPIANTARSI UN BATTERIO
INTERVENTO DI ARTROPROTESI
DI GINOCCHIO*:
• IN UN MODELLO ANIMALE SPERIMENTALE, IN CONDIZIONI
NORMALI, UN BATTERIO PUO’ IMPIANTARSI SE >10(5)
COLONIE/g DI TESSUTO, LA PRESENZA DEL CORPO
ESTRANEO DIMINUISCE DRASTICAMENTE IL NUMERO DI
COLONIE DI S. AUREO RICHIESTE PER CAUSARE
INFEZIONE
• L’ATTIVAZIONE DEI NEUTROFILI SULLA VASTA SUPERFICIE
DEL CORPO ESTRANEO PUO’ DEATTIVARE I GRANULOCITI
E DIMINUIRE LA RISPOSTA IMMUNE
• I BATTERI CHE COSTITUISCONO IL BIOFILM SONO
RELATIVAMENTE PROTETTI DAL SISTEMA IMMUNITARIO E
DAGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI X VIA SISTEMICA
*Vince K et al. Wound complications after total knee arthroplasty.
J Arthroplasty Jun 2007
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
• RISCHIO di complicanza cutanea va dal 2 al
20% (secondo alcuni Autori* il 15% dei
pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio
presenta infezione acuta superficiale, con
infezione profonda in un terzo dei casi)
• RISCHIO di esposizione protesica: 0,5%
* Gaine WJ et al. Wound infection in hip and knee arthroplasty.
J Bone Joint Surg Br 82B:561-565, 2000
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
Il decorso postoperatorio
E’ IMPORTANTE MONITORARE
LA SITUAZIONE LOCALE
(MEDICAZIONI QUOTIDIANE)
PER RILEVARE AL PIU’ PRESTO
L’EVENTUALE COMPLICANZA CUTANEA
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
Il decorso postoperatorio
POSSIBILE INSORGENZA DELLE SEGUENTI
COMPLICANZE CUTANEE
1. Alterata guarigione delle ferite (fino alla
deiscenza e/o necrosi tissutale)
2. Infezione superficiale
Infezione profonda (protesica), la
complicanza + temibile (1-5% dei casi degli
interventi di artroplastica)
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
1. Alterata guarigione delle ferite (fino
alla deiscenza e/o necrosi tissutale)
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Alterata guarigione delle ferite
• Studio della Mayo Clinic (J Bone Joint Surg
Am 2009) su 17.784 interventi primari dal 1981
al 2004
59 (0,33%) reinterventi per
“early wound complications”. In questi casi nei
2aa successivi: nel 5,3% reintervento per
copertura con lembo di gastrocnemio o
amputazione, e nel 6% infezione profonda
(versus 0,6% e 0,8% nei casi senza
complicanze cutanee).
• significativa associazione con il diabete
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
Alterata guarigione delle ferite
• I pazienti che richiedano reinterventi per “early
wound complications” hanno un rischio
aumentato di 10 volte di ulteriori interventi
maggiori e di infezione periprotesica
• dopo intervento di artroprotesi è
estremamente importante ottenere la
guarigione primaria della ferita chirurgica
DEISCENZA / NECROSI
CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• A SPESSORE PARZIALE
• A SPESSORE TOTALE
• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI
- la protesi si espone con il debridement
- protesi già esposta
DEISCENZA / NECROSI
CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• A SPESSORE PARZIALE
se minima diastasi, o necrosi marginale
oppure minimo essudato
TERAPIA CONSERVATIVA (medicazioni
quotidiane) + ATTENTA OSSERVAZIONE
DEISCENZA / NECROSI
DEI TESSUTI MOLLI
• A SPESSORE PARZIALE
Se l’estensione della necrosi è maggiore,
escarectomia ed innesto cutaneo,
eventualmente preceduto da VAC terapia
VAC TERAPIA
• Presidio non invasivo che promuove la
guarigione delle ferite (=medicazione
avanzata)
• L’apparecchio VAC esercita una
pressione negativa sulla ferita attraverso
un tubo di connessione ed una
medicazione di poliuretano “ermetica”
• Il trattamento favorisce la formazione del
tessuto di granulazione e la contrazione
della perdita di sostanza
VAC TERAPIA
Gli obiettivi principali del trattamento posso essere
così riassunti:
■ eliminare l’essudato e ridurre l’edema perilesionale
■ incrementare il flusso sanguigno microvascolare locale
e controllare la vascolarizzazione
■ promuovere la formazione di tessuto di granulazione
■ ridurre la complessità e le dimensioni della ferita
■ ottimizzare il letto della ferita prima e dopo l’atto
chirurgico
■ ridurre la complessità delle procedure di chiusura
chirurgica di una ferita
(inoltre crea un ambiente chiuso ed umido che protegge
dalla contaminazione batterica)
VAC TERAPIA
• Nel nostro caso viene utilizzata per
accelerare la guarigione chirurgica
(formazione del tessuto di granulazione e la
successiva copertura con innesto cutaneo)
• Escarectomia+VAC+innesto cutaneo ha
permesso di ridurre le indicazioni ai lembi
liberi nelle perdita di sostanza cutaneosottocutanee a tutto spessore degli arti infer.
• Preferibilmente non va utilizzata se protesi
esposta
usare i lembi se non è
contaminata, se lo è rimozione protesi+lembo
ES. DI APPLICAZIONE VAC NELLE FERITE DEGLI ARTI INFER.
dopo 3 settimane di
4gg dopo il trauma
VAC
intraop dopo copertura con
preop (dopo 4 sett. di VAC) innesto cutaneo a rete
Uso della VAC anche INTRAOPERATORIO per ottimizzare
l’attecchimento degli innesti cutanei (accelera e migliora
il processo di attecchimento, allontana le secrezioni, etc.)
PREOP
DOPO 4 SETT. DI VAC
POSTOP dopo 6gg dall’interv
ATTECCHIMENTO del 100%
VAC TERAPIA: SINTESI
USO IN CASO DI COMPLICANZE CUTANEE
NECROTICHE POST-ARTROPLASTICA
• PREPARAZIONE PREOPERATORIA
DELL LETTO DELLA FERITA
• STABILIZZAZIONE
POSTOPERATORIA DELL’INNESTO
SVANTAGGIO: COSTO
DEISCENZA / NECROSI
DEI TESSUTI MOLLI
• A SPESSORE TOTALE (MEDIO-PICCOLE)
È possibile escarectomia+VAC terapia,
dopo §3 settimane si esegue innesto
cutaneo. Poichè il debridement può
esporre la protesi occorre essere pronti ad
eseguire un lembo locale (es. muscolare di
gastrocnemio mediale)
DEISCENZA / NECROSI
DEI TESSUTI MOLLI
• A SPESSORE TOTALE (MEDIO-AMPIE)
È possibile escarectomia+VAC terapia, dopo §3
settimane si esegue innesto cutaneo. Poichè il
debridement può esporre la protesi occorre
essere pronti ad eseguire un lembo libero.
DEISCENZA / NECROSI
CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI
- la protesi si espone con il debridement
IN QUESTO CASO LA PROTESI NON E’
STATA CONTAMINATA E QUINDI E’
POSSIBILE MANTENERE LA STESSA
PROTESI (senza aumentare il rischio di
infezione) SE COPERTURA IMMEDIATA
NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI
- la protesi si espone con il debridement
(poiché non è contaminata non va rimossa)
necessità di ampio lembo
lembo
libero muscolare+innesto cutaneo
NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI
- in questo caso si è scelto il lembo libero di
m.latissimus dorsi+innesto cutaneo a rete
anziché l. libero perforante (=cutaneosottocutaneo) dato lo spessore notevole del
sottocute della paziente, ma tenere conto della
morbidità legata alla perdita di 1 muscolo
PERDITE DI SOSTANZA MEDIO-AMPIE
• Il lembo cutaneo perforante
mantiene lo spessore nel tempo
possibile liposuzione (ma lembo da
evitare negli obesi)
• Il lembo muscolare+innesto
cutaneo diviene + sottile nel tempo x
effetto dell’atrofia muscolare
PERDITE DI SOSTANZA MEDIO-AMPIE
A TUTTO SPESSORE
NECESSITA’ DI LEMBO LIBERO
SONO INTERVENTI NON SEMPLICI
CON ELEVATO RISCHIO DI
INSUCCESSO
(DI CUI IL PAZIENTE
DEVE ESSERE CONSAPEVOLE)
SPECIE SE PRESENTI I
FATTORI PREDISPONENTI GIA’
ESAMINATI (diabete, obesità,
insufficienza vascolare, fumo etc.)
Paziente diabetica 72aa, necrosi tess. molli postartroplastica,debridement
esposizione protesica
Necessità di copertura con lembo ampio, per evitare
lembo libero si effettua lembo locale (l. surale) cross-leg
allestimento del lembo surale
lembo surale cross-leg
l. surale cross-leg
staccato, successiva
esposizione protesica esposizione protesica laterale:si
programma rimozione protesi+
(probabilmente x
infezione protesica) artrodesi+chiusura diretta p.d.s.
E’ probabile che la contaminazione
misconosciuta della protesi (occorsa
durante il 1° intervento plastico o
addirittura prima) abbia innescato
l’infezione profonda
Dopo la chiusura con il lembo, l’infezione si
fa strada attraverso i tessuti molli e
crea una fistola cutanea laterale
esposizione protesica
Programma chirurgico:
rimozione della protesi+artrodesi+
chiusura diretta della perdita di sostanza
soluzione estrema poiché non si è ritenuto
opportuno tentare un nuovo lembo e un
intervento di sostituzione protesi in 2 tempi
DEISCENZA / NECROSI
CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI
- la protesi è già esposta=infetta
In questo caso la rimozione della protesi è
inevitabile + cemento antibiotico spaziatore
(INTERVENTO IN 2 TEMPI, previo congruo
periodo di terapia antibiotica e.v.)
SE I TESSUTI MOLLI NON CHIUDONO:
- LEMBO LOCALE DI GASTROCNEMIO (SE
PERDITA DI SOSTANZA MEDIO-PICCOLA)
- LEMBO LIBERO (SE P.D.S. MEDIO-GRANDE)
SE POSSIBILE EFFETTUARE
UN QUALSIASI LEMBO
DI COPERTURA QUANDO LE
CONDIZIONI CLINICHE
SIANO OTTIMALI (ASSENZA DI
INFEZIONE)
NEI SUCCESSIVI INTERVENTI
ORTOPEDICI: UTILIZZARE UNA
DELLE CICATRICI DEGLI
INTERVENTI PRECEDENTI
(NON INCIDERE NEL CONTESTO
DEL LEMBO MA SUI MARGINI)
AMPIA NECROSI CUTANEO- SOTTOCUT.
CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI
In alcune situazioni la progressione dell’infezione+necrosi
dei tessuti molli è tale che non è possibile una guarigione
locale con i metodi finora proposti (intervento in due tempi
+lembo di copertura), ma i tentativi chirurgici per l’eradicazione dell’infezione condurrano facilmente all’amputazione
RESEZIONE ONCOLOGICA +
ARTROPLASTICA
• IN QUESTO CASO E’ FREQUENTE LA
PRESENZA DI UNA CONTESTUALE
P.D.S. E PERCIO’ L’USO DI UN
LEMBO LOCALE PER CHIUDERLA
(SOLITAMENTE LEMBO MUSCOLARE
DI GASTROCNEMIO
MEDIALE+INNESTO CUTANEO)
LEMBO DI GASTROCNEMIO MEDIALE
• E’ un lembo muscolare (di rado muscolocutaneo) peduncolato di m. gastrocnemio
mediale (raramente laterale)
• Il concetto della rotazione del lembo
peduncolato di m. gastrocnemio mediale nelle
p.d.s. attorno al ginocchio risale al 1970
• Affidabile apporto vascolare dal peduncolo
principale, le arterie surali
• Facile allestimento, buon arco di rotazione
(pivot il peduncolo vascolare) fino a coprire
un’ estensione che va dal femore distale alla
metà della tibia
MORBIDITA’ DOPO PRELIEVO DEL
M. GASTROCNEMIO*
• 87% dei pazienti non ha un significativo
disturbo del cammino
MA…
• 58% dei pazienti non può correre
• 40% dei pazienti lamenta dolore quando
cammina per oltre 200m
• la perdita di forza, i disturbi funzionali e della
sensibilità possono essere attribuiti anche al
trauma
*Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a
review of 218 cases PRS Jan 2009
ALTRE COMPLICANZE DOPO
PRELIEVO DI GASTROCNEMIO*
• difficile guarigione della ferita e/o necrosi
parziale del lembo (7%), che richiede
reintervento
• infezione della ferita (4%)
• paralisi del n. peroneo (4,5%, ma solo x l.
laterale)
• raramente perdita totale del lembo (1%)
*Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a
review of 218 cases PRS Jan 2009
Paziente di 51aa con osteosarcoma del 1/3 sup.
di tibia. Asportazione e protesi+ ricostruzione della
p.d.s. cutaneo-sottocutanea con l. muscolare di
gastrocnemio mediale+innesto cutaneo
RESEZIONE ONCOLOGICA +
ARTROPLASTICA
• INFINE E’ POSSIBILE, PUR SENZA
EVIDENTE P.D.S., L’USO DI UN
LEMBO LOCALE (SOLITAMENTE
LEMBO MUSCOLARE DI
GASTROCNEMIO MEDIALE) PER
PROTEGGERE LA PROTESI
Paziente di 16aa con osteosarcoma di tibia.
Asportazione + protesi + copertura della protesi
con l. muscolare di gastrocnemio mediale
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
2. Infezione superficiale
Se non trattata prontamente
l’infezione può giungere a
contaminare la protesi
LA RISPOSTA ALLE INFEZIONI SUPERFICIALI
DEVE ESSERE TEMPESTIVA E PRECOCE
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
2. Infezione superficiale
è utile comunque il
consulto l’infettivologo e
con il chirurgo plastico
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
2. Infezione superficiale
Se fuoriuscita di liquido
dalla ferita
suo drenaggio e coltura,
poi disinfezione
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
2. Infezione superficiale
si esegue l’esame colturale
dell’ eventuale siero/pus +
antibiotico mirato
(presuntivo in attesa di
coltura + antibiogramma)
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
2. Infezione superficiale
caratteristiche dell’aspirato:
- infezioni superficiali (WBC <
2000cellule/ml, polimorfonucleati <50%)
- infezioni profonde (WBC=80:000,
polimorfonucleati >75%)
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO:
le complicanze cutanee
2. Infezione superficiale
non sono presenti i
segni generali di flogosi:
aumento della PCR,
VES, leucocitosi
neutrofila
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO: le infezioni
1. Infezione acuta
non c’è indicazione assoluta circa la
rimozione della protesi (che può essere
mantenuta se non infetta)
2. Infezione cronica:
la protesi va rimossa,
reimpianto in 2 stadi
(se alla rimozione protesi c’è necrosi cutanea/ perdita
di sostanza, si fa lembo di muscolo gastrocnemio al
momento dell’inserzione del cemento spaziatore)
INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO: le infezioni
1. Infezione acuta
non c’è indicazione assoluta circa la
rimozione della protesi:
se appropriato debridement+lembo muscolare, il
salvataggio dell’arto va dal 75% al 100%, mentre
salvataggio della protesi nel 75-85% dei pazienti*
*Nahabedian MY et al. Salvage procedures for complex soft
tissue defects of the knee. Clin Orthop 356:119-124 1998
IN CONCLUSIONE
1° CONCLUSIONE
COMPLICANZE CUTANEESCELTA DELLE INCISIONI
• LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA
DELL’ARTROPLASTICA POSSONO IN PARTE
ESSERE PREVENUTE CON UNA ATTENTA
PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA
• PRECEDENTI INCISIONI VANNO VALUTATE,
EVENTUALMENTE CON IL CHIRURGO PLASTICO,
PER NON CREARE AREE DI
DEVASCOLARIZZAZIONE CHE CONDURREBBERO
A NECROSI CUTANEO-SOTTOCUTANEA
• RIUTILIZZARE, SE POSSIBILE, LE INCISIONI
PREESISTENTI ED EVITARE GLI SCOLLAMENTI
SUPERFICIALI
2° CONCLUSIONE
COMPLICANZE CUTANEE-INFEZIONI
• LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA
DELL’ARTROPLASTICA AUMENTANO IL RISCHIO
DI INFEZIONE PERIPROTESICA
• IL RISCHIO DI INFEZIONE AUMENTA CON IL N° DI
CO-OMORBIDITA’(DIABETE, cicatrici per altri
interventi in quella sede, terapia immunosoppressiva,
infezioni in altre sedi, abuso di alcool, malnutrizione,
obesità, fumo, ipotiroidismo ed insufficienza renale;
NON SE insufficienza venosa, tumori,
ipercolesterolemia)
• PERCIO’ LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA
FERITA DELL’ARTROPLASTICA RICHIEDONO UNA
PRONTA DIAGNOSI ED UN TEMPESTIVO
TRATTAMENTO
3° CONCLUSIONE
COMPLICANZE CUTANEE: NECROSI
• IN PRESENZA DI COMPLICANZE CUTANEE DI TIPO
NECROTICO DELLA FERITA DELL’ARTROPLASTICA
E’ IMPORTANTE DISCRIMINARE TRA PROBLEMA
SUPERFICIALE E PROFONDO
• SE NECROSI SUPERFICIALE
INNESTO CUTANEO
VAC E/O
• SE NECROSI PROFONDA E’ PIU’ FACILE CHE SI
ACCOMPAGNI AD INFEZIONE PROFONDA
IN QUESTO CASO FARE ESTESO DEBRIDEMENT +
RIMOZIONE DELLA PROTESI + CEMENTO
ANTIBIOTICO SPAZIATORE ED EVENTUALE LEMBO
DI COPERTURA (intervento ortopedico in 2 TEMPI)
4° CONCLUSIONE
COMPLICANZE CUTANEE
• IN OGNI CASO LA PRESENZA DI COMPLICANZE
CUTANEE DELLA FERITA DELL’ARTROPLASTICA E’
UN PROBLEMA POTENZIALMENTE GRAVE CHE,
SE TRASCURATO O MAL TRATTATO, PUO’
ESITARE IN PROCEDURE RICOSTRUTTIVE
MULTIPLE FINO ALL’ARTRODESI E ADDIRITTURA
ALL’AMPUTAZIONE
• LA COLLABORAZIONE CON IL CHIRURGO
PLASTICO E CON L’INFETTIVOLOGO SONO
IMPORTANTI PER IL TRATTAMENTO TEMPESTIVO
DI TALI SITUAZIONI
Grazie!