modulo domanda - Comune di Magnano in Riviera
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AL SINDACO DEL COMUNE DI MAGNANO IN RIVIERA MODELLO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO PER L’ISCRIZIONE A CENTRI VACANZA PER MINORI –ESTATE 2015 IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________ NATO/A A __________________________________________________________________________________ (CODICE FISCALE _______________________________________) E RESIDENTE A _____________________ IN VIA ________________________________________TEL__________________________________________ POSSESSORE DI CERTIFICATO ISEE VALIDO DI € _______________ GENITORE DI ____________________________________________________________________________ DI ETA’: □ 3-6 anni; □ 6-11 anni. CHIEDE IL CONTRIBUTO PER L’ISCRIZIONE A CENTRI VACANZE PER MINORI – ESTATE 2015 IN MERITO DICHIARA: A. che il/la proprio/a figlio/a nato il _______________è stato iscritto/a al centro vacanze per il periodo __________________________________________________________________________________________ organizzato nel territorio del Comune di ___________________________________________________________ B. che il centro vacanze diurno frequentato possiede i requisiti funzionali organizzativi e delle prestazioni previsti dal Regolamento dei centri vacanza per minori approvato con D.P.R. del 22.05.2001, n. 0190/Pres. in applicazione dell’art. 7, comma 2, della L.R. 13/2000 come modificata dall’art. 23, della L.R. 13/2009 C. che la spesa sostenuta per l’iscrizione al centro vacanze per il periodo ____________________________ è pari ad € ______________________ come dalle ricevute allegate. Il sottoscritto, dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e dichiara altresì sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nella presente domanda sono complete e veritiere. Data __________________________ firma ___________________________________ Allega : - documenti giustificativi della spesa sostenuta; - ISEE valido. Informativa ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n 196, i dati sopra riportati, prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti, verranno utilizzati esclusivamente per l’effettuazione di eventuali controlli sulla veridicità delle dichiarazioni effettuate.