LIGASURE™ Sistema di sintesi tissutale e dei vasi a

Schede di valutazione dei dispositivi medici
LIGASURE
 Sistema di sintesi tissutale e dei vasi a radiofrequenza
LIGASURE
 Vessel Sealing System (Valleylab Inc. Tyco International Ltd.
Company)
Classificazione nazionale: K0203 (dispositivi per chirurgia con generatore a
radiofrequenza)
Classe di rischio (D.L.vo 46/97): IIb
Certificazioni
- Marchio CE 0086 – Organismo notificato: BSI PRODUCT SERVICES Maylands Avenue
HP2 4SQ HEMEL HEMPSTEAD (United Kingdom)
- FDA approval date: 28 agosto 1998
Prezzi medi di vendita
- Ligasure Precise: 280 €
- Ligasure V: 500 €
- Ligasure Lap: 360 €
- Pinza Atlas: da 390 a 420 €
- Pinze riutilizzabili (Standard, Max, Xtd e Axs): da 1.050 € a 1.300 €
- Elettrodi: 210 €
Prezzi esclusa IVA 20%
Descrizione e funzionamento
LigaSure (LS) è un sistema per la sintesi e coagulazione vasale che utilizza una
combinazione di pressione, fornita dal manipolo (pinza) e radiofrequenza (RF) applicata
sui tessuti target. L’emostasi non viene affidata alla formazione del trombo nel vaso
prossimale, ma viene raggiunta attraverso la fusione del collagene e dell’elastina della
parte intimale del vaso creando una sintesi permanente. Ligasure confina il suo effetto al
tessuto target o al vaso, senza carbonizzazione, e con una minima diffusione termica ai
tessuti adiacenti.
Il generatore Ligasure avverte automaticamente la resistenza del tessuto, regolando di
conseguenza la tensione di uscita per ridurre i danni al tessuto. La tecnologia Instant
Response identifica le caratteristiche di impedenza del tessuto situate all’interno delle
morse dello strumento e distribuisce l’appropriato quantitativo di RF necessario per
effettuare la sintesi completa e permanente dei vasi. E’ dotato si sistema di sicurezza che
interrompe il sistema quando la sintesi è stata ottenuta e avvisa l’operatore con un
segnale acustico.
1
L’apparecchio ha 2 modalità di funzionamento: bipolare e macrobipolare che combina
un solo strumento chirurgico (pinze) le funzioni degli elettrodi attivo e di ritorno.
Il generatore a RF utilizza manipoli dedicati (pinze), monouso o riutilizzabili, che
differenziano per la forma e le dimensioni (diametro e lunghezza dello stelo
dell’elettrodo) e che presentano caratteristiche tecniche differenti a seconda del tipo
intervento a cui sono destinate (laporoscopico o laparotomico).
in
si
e
di
Le pinze sterili e monouso Ligasure Precise permettono l’accesso a cavità strette e a
spazi chirurgici ridotti, essendo progettate per specifiche procedure di chirurgia generale
aperta.
Le pinze laparoscopiche monouso Ligasure Lap, Atlas e LigaSure V (immesse in
commercio rispettivamente nel 1999, 2001 e 2004) sono progettate per chiudere e tagliare
vasi e tessuti esclusivamente nelle procedure chirurgiche laparoscopiche. Hanno la
caratteristica di alloggiare all’interno dell’elettrodo una lama fredda tagliente, allo scopo di
tagliare il tessuto solo dopo aver effettuato la sintesi.
Vi è poi una gamma di pinze riutilizzabili in acciaio chirurgico con i relativi elettrodi
monouso destinate alla chirurgia generale, pinze Standard, e pinze Max progettate per
le procedure chirurgiche aperte ginecologiche, vaginali e proctologiche (es. isterectomie ed
emorroidectomie). La pinza Xtd è progettata per la chirurgia aperta delle cavità profonde,
mentre la Axs fornisce un accesso più efficace ai vasi e alle strutture localizzate in cavità
strette e profonde in cui l’anatomia del paziente vieta l’accesso diretto (es. prostatectomia
radicale).
Tutte le pinze sono dotate di cavo e connettore, necessari al collegamento con il
generatore.
Indicazioni e controindicazioni all’uso
Sintesi ed emostasi dei vasi arteriosi e venosi di diametro non superiore a 7 mm e su fasci
di tessuto nel corso di procedure chirurgiche a cielo aperto, laparoscopiche ed
endoscopiche in tecnica bipolare e macrobipolare.
Necessita la massima cautela con pazienti che soffrono di alcuni tipi di patologie vascolari
(arteriosclerosi, vasi aneurismatici, ecc.)
L’impiego del sistema richiede un’adeguata formazione e periodo di addestramento da
parte dell’operatore.
Box 1
TriadForceTM
Attualmente è in commercio una nuova piattaforma integrata per elettrochirurgia,
chiamata ForceTriad™, che combina modalità di applicazione monopolari, bipolari di un
elettrobisturi tradizionale alla sintesi tissutale. Rispetto al Ligasure, ForceTriad™ presenta
numerose migliorie tecniche che lo rendono più rapido della versione precedente: presenta
un’interfaccia utente semplice ed intuitiva grazie a tre touch-screen in grado di rilevare
automaticamente i manipoli e di configurarsi di conseguenza. Il nuovo sistema è in grado
di eseguire applicazioni più rapide in grado di ridurre potenzialmente i tempi di sala
operatoria (Newcomb WL, 2008). Il sistema è inoltre stato ottimizzato per produrre un
livello minimo di adesività, escara e dispersione termica ai tessuti adiacenti migliorando di
fatto la visibilità in particolar modo durante gli interventi laparoscopici.
2
Grazie alla nuova modalità Valleylab™ disponibile con il ForceTriad™ è possibile offrire una
combinazione unica di dissezione ed emostasi riducendo la dispersione termica e l’escara
rispetto alle modalità di coagulazione tradizionali.
1. Inquadramento della patologia
L’emostasi è un momento fondamentale dell’attività chirurgica, ed è da sempre
considerata una fase critica di ogni intervento.
Le conseguenze del sanguinamento intra-operatorio comportano, oltre ad un aumento
delle complicanze postoperatorie precoci quali i reinterventi, anche un aumento di quelle
tardive, come ematomi, suppurazioni endoaddominali, infezioni della ferita e ritardo nella
canalizzazione intestinale. Il sanguinamento intra-operatorio è quindi una complicanza
frequente e comune a diverse tipologie di interventi, non solo di chirurgia addominale,
quali le resezioni epatiche e le colectomie, ma anche a tonsillectomie, tiroidectomie,
emorroidectomie, ecc.
Resezione epatica
E’ un intervento molto complesso che consiste nell’asportazione chirurgica di una porzione
di fegato per il trattamento di tumori o di lesioni benigne. Il fegato è un organo
riccamente vascolarizzato e in stretta continuità con importanti strutture vascolari.
Il sanguinamento intraoperatorio è uno dei parametri più importanti per valutare i risultati
delle resezioni epatiche in quanto influisce sulla morbilità, mortalità postoperatoria e
sulla sopravvivenza a lungo termine in caso di affezioni neoplastiche.
Prima degli anni ’80 la mortalità associata agli interventi di resezione epatica era del 1020% e la causa più comune era rappresentata dall’emorragia. Oggi, la migliore selezione
dei pazienti e, soprattutto, la riduzione della perdita di sangue peri-operatoria hanno
permesso di ridurre l’indice di mortalità, che attualmente risulta del 0-5%.
L’evoluzione tecnologica degli ultimi 20 anni ha permesso di sviluppare specifici strumenti
al fine di ridurre l’emorragia durante interventi di resezioni epatiche, quali il dissettore ad
ultrasuoni, ad acqua, lo scalpello armonico, il bisturi a radiofrequenza, il coagulatore ad
argon, ecc. (Poon RT,2007).
Tonsillectomia
La tecnica tradizionale di tonsillectomia per dissezione “a freddo” consiste nella
rimozione delle tonsille dissecando lo spazio peritonsillare compreso tra la capsula
tonsillare e la parete muscolare e nell’emostasi effettuata tramite legatura dei vasi.
Diverse tecniche chirurgiche sono state introdotte allo scopo di ridurre durata
dell’intervento, sanguinamento intra-operatorio e morbosità intraoperatoria. Le tecniche “a
caldo” permettono di asportare le tonsille effettuando simultaneamente l’emostasi e
includono la diatermia (monopolare o bipolare), la radiofrequenza in cui il calore è
generato da radiazioni elettromagnetiche (coblazione, Ligasure), il bisturi armonico a
ultrasuoni (Ultracision), la coagulazione ad argon plasma e vari tipi di laser.
Tiroidectomia
3
Viene eseguita comunemente in caso di gozzo multinodulare, tumore della tiroide e
ipertiroidismi non passibili di trattamento medico. La tecnica chirurgica prevede una
dissezione extracapsulare della tiroide con interruzione dei peduncoli vascolari (che
possono venire legati o coagulati con apparecchi emostatici) e preservazione della
ghiandole paratiroidi (generalmente due per lato) e dei nervi laringei inferiori o ricorrenti
(uno per lato). L'intervento si conclude con la ricostruzione del piano muscolare (muscolo
sternoioideo e sternotiroideo) e con la sutura del piano sottocutaneo e della cute.
L'emorragia è una complicanze grave della tiroidectomia in quanto il sangue si può
raccogliere nel collo e comprimere le vie respiratorie.
Emorroidectomia
I cuscinetti vascolari emorroidali sono delle strutture anatomiche angiocavernose
situate nel canale anale, che svolgono la funzione di completamento della continenza
fecale attraverso l’afflusso e deflusso sanguigno. Sono una normale componente del
canale anale, caratterizzata da tessuto vascolare, connettivo ricco di fibre elastiche e
collagene, rivestiti di epitelio cilindrico semplice.
La malattia emorroidaria è una condizione patologica caratterizzata da sanguinamento e
prolasso di questi cuscinetti emorroidali, talora complicata da trombosi.
Esistono diverse condizioni che predispongono alla patologia, o che vi sono associate: le
più comuni sono fattori ereditari, costipazione, aumento della pressione intra-addominale,
lavoro estenuante e sforzi eccessivi, stress psichico.
Sulla base del grado di fuoriuscita del prolasso mucoso le emorroidi vengono classificate in
4 gradi. Il trattamento dipende essenzialmente dal loro grado di classificazione: si
distinguono trattamenti ambulatoriali, quali la legatura elastica o la fotocoagulazione per
emorroidi di grado I e II, il trattamento chirurgico attraverso interventi di emorroidopessi
con suturatrice meccanica (dispositivo comunemente usato per la costruzione delle suture,
o anastomosi, intestinali) e di emorroidectomia con bisturi a radiofrequenza (Ligasure) o
ultrasuoni (Ultracision, HS).
Altri ambiti di applicazione
Con la nuova apparecchiatura Triad force e con le nuove pinze disponibili Atlas e
Ligasure V corte “short”, il Ligasure ha allargato molto il suo campo di applicazione e viene
usato sempre più spesso, oltre alle indicazioni sopra descritte, nella chirurgia digestiva
addominale (esofago, stomaco, pancreas, fegato, milza, colon-retto), ginecologica e
urologia, sia laparoscopica che laparotomica. Trova indicazioni, anche se più limitate nella
chirurgia toracica.
2. Trattamenti alternativi
La prima e ancora oggi utilizzata tecnica di emostasi consiste nella legatura dei vasi con fili
di sutura o, più recentemente, con clips metalliche o riassorbibili.
Lo sviluppo della chirurgia moderna ha coinciso con il diffondersi di tecniche e di dispositivi
per il controllo del sanguinamento. Accanto ai sistemi di emostasi meccanica, negli ultimi
anni si sono affiancate altre apparecchiature che sfruttano diversi principi fisici
(radiofrequenza, ultrasuoni) per ottenere sia la dissezione di organi parenchimali che
l’emostasi durante interventi chirurgici eseguiti per via tradizionale o per via laparoscopica.
A tali strumenti si sono affiancati più recentemente emostatici chimici per uso topico che,
interagendo con i normali processi della coagulazione, possono ridurre le perdite ematiche
4
in vari ambiti della chirurgia addominale (gelatine, derivati della cellulosa ossidata,
collagene, colle di fibrina, ecc).
Strumenti di emostasi
Per il controllo del sanguinamento molte apparecchiature sfruttano il principio fisico
dell’elettrocoagulazione, dove l’emostasi viene ottenuta con l’innalzamento termico
secondario a passaggio di corrente nel tessuto (tabella 1).
L’apparecchiatura più semplice è il bisturi elettrico sia monopolare che bipolare; gli
affinamenti della tecnica di elettrocoagulazione hanno permesso lo sviluppo di strumenti
più sofisticati con caratteristiche di impiego particolari:
Coagulatore ad argon
Dissettore a radiofrequenza (Tissuelink)
Elettrocoagulatore a radiofrequenza (i.e. normali elettrobisturi)
Sistema di sintesi tissutale a radiofrequenza (Ligasure)
Coagulatore ad ultrasuoni (Ultracision)
Accanto ai suddetti strumenti di emostasi diretta, vi sono poi degli strumenti che hanno
finalità di emostasi indiretta in quanto frammentano il parenchima lasciando integre le
strutture vascolari.
L’emostasi delle strutture vascolari viene poi eseguita con l’ausilio di altri sistemi,
meccanici o fisici.
dissettore ad ultrasuoni (CUSA)
dissettore ad acqua (Water Jet)
Tabella 1 – Alcuni dei sistemi di emostasi in commercio basati su diversi principi fisici
Tipologia
Nome
Principio di funzionamento
commerciale
Elettrocoagulatori mono- e bi-polari
Elettrocoagulatore
Flusso di gas argon ionizzato che
monopolare ad
veicola una corrente elettrica ad
argon
alta frequenza
Dissettore a
Generatore di corrente elettrica
radiofrequenza
TISSUELINK® alternata collegato ad un
monopolare
elettrodo irrigato con soluzione
salina
Elettrocoagulatore
Generatore che produce corrente
bipolare a
LIGASURE®
elettrica ad alta intensità e a
radiofrequenza
basso voltaggio
Coagulatore ad ultrasuoni
Bisturi ad
Generatore che converte
ultrasuoni
ULTRACISION® l’energia elettrica in vibrazioni
meccaniche
Strumenti di emostasi indiretta
Dissettore ad
Cavitazione (frammentazione) del
ultrasuoni
CUSA®
tessuto indotto da vibrazioni
meccaniche trasmesse alla
frequenza degli ultrasuoni
Dissettore ad
HYDRO-JET
Getto d’acqua ad alta pressione
acqua
Produttore
Tissuelink
Medical
Applicazione clinica
principale
Controllo del
sanguinamento di ampie
zone cruentate
Chirurgia resettiva
epatica
Valley Lab,
Covidien
Coagulazione o
precoagulazione dei vasi
prima della loro sezione
in chirurgia epatica
laparoscopica
Johnson &
Johnson
Coagulazione/dissezione
in chirurgia laparoscopica
maggiore
TeKmed
Instruments
Resezioni epatiche
Dissezione di parenchimi
5
3. Linee guida di trattamento
Emorroidectomia
Secondo le linee guida della Società Italiana di Chirurgia Colorettale (SICCR)
(Altomare DF, 2006), l’emorroidectomia secondo Milligan Morgan, meglio se eseguita con
bisturi a radiofrequenza (Ligasure, LS) o ultrasuoni (Harmonic Scalpel, HS) rappresenta la
scelta tecnica più razionale per il trattamento delle emorroidi di IV grado (grado di
raccomandazione B). Benché non esistano risultati a distanza sulla validità dell’impiego del
LS nel trattamento di singoli gavoccioli emorroidali prolassati in anestesia locale in regime
ambulatoriale o di Day Surgery, l’efficienza a breve termine sembra essere
sufficientemente documentata (grado di raccomandazione C).
In pazienti con deficit coagulativi, l’emorroidectomia tradizionale può essere a maggior
rischio di emorragie e l’impiego del LS viene raccomandato con grado C.
Il Ligasure viene raccomandato anche per il trattamento di pazienti con deficit immunitari
(HIV, leucemie, linfomi), sebbene l’intervento di emorroidectomia vada riservato solo a
casi di effettiva necessità (sanguinamento profuso) in quanto in tali pazienti il rischio
settico è alto. L’impiego del LS, sotto opportuna copertura antibiotica, viene raccomandato
in quanto rappresenta la tecnica chirurgica che comporta una minore possibilità di
sanguinamento intraoperaotrio (grado di raccomandazione C).
Tonsillectomia e/o adenoidectomia
Le linee guida realizzate da Laziosanità in collaborazione con il Sistema Nazionale
Linee Guida (SNLG) - Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o
adenoidectomia – fanno il punto sui criteri di selezione dei pazienti candidati agli
interventi, entrando anche nel merito dell’appropriatezza e sicurezza dei diversi possibili
interventi (www.pnlg.it). Il Ligasure, viene incluso tra le tecniche chirurgiche “a caldo” che
permettono di asportare le tonsille effettuando simultaneamente l’emostasi, insieme alla
diatermia (monopolare o bipolare), al bisturi armonico a ultrasuoni (Ultracision), alla
coagulazione ad argon plasma e a vari tipi di laser.
Sulla base delle insufficienti prove riguardo l’efficacia e la sicurezza della tonsillectomia
eseguita mediante coagulazione ad argon plasma, Ligasure e laser, e degli elevati costi di
gestione di queste tecniche, se ne sconsiglia l’utilizzo al di fuori di studi clinici controllati
(livello di evidenza II, grado di raccomandazione C).
Resezione epatica
Ad oggi non risulta pubblicata alcune linea guida sull’argomento e, data l’assenza di studi
clinici testa-a-testa di confronto tra le diverse tecniche disponibili, la scelta dello strumento
da utilizzare nel corso di resezioni epatiche si basa sulla preferenza del singolo chirurgo e
sull’uso combinato di più strumenti e presidi di emostasi.
Una revisione descrittiva del 2007 affronta il tema della resezione epatica analizzando le
evidenze pubblicate disponibili a supporto di ciascuna tecnica adottata, tra cui il dissettore
a radiofrequenza monopolare, il dissettore ad ultrasuoni e ad acqua, lo scalpello armonico,
l’elettrocoagulatore bipolare a radiofrequenza (Poon RT, 2007).
Sebbene non costituisca una vera e propria linea guida ufficiale, la pubblicazione offre una
panoramica completa delle possibili metodiche disponibili, fornendo alcune indicazioni,
basate sulle prove di efficacia, relative alle principali applicazioni cliniche di ciascun
sistema. In particolare, Ligasure viene considerato uno strumento utile ed efficace nelle
resezioni laparoscopiche di lesioni epatiche periferiche.
6
4. Sintesi di efficacia e sicurezza
Dalla ricerca nelle banche dati Medline ed Embase (tabella 2- strategia di ricerca) sono
risultati numerosi RCT condotti con il Ligasure, non solo nell’emorroidectomie (7 RCT), ma
anche nelle resezioni epatiche (2), del colon (1) e dello stomaco (1), nelle tonsillectomie
(2), nelle tiroidectomie (2) e nel prolasso e fibroma uterino (1).
Una prima selezione dei lavori è stata effettuata mediante la consultazione degli abstract;
una selezione successiva è stata eseguita recuperando il testo integrale degli studi, la cui
pertinenza non era sufficientemente chiara con la sola lettura degli abstract.
Sulla base della rilevanza clinica e della casistica arruolata (> 40 pazienti), sono stati
selezionati 16 RCT (appendice 1). Gli end-point valutati dagli studi includono parametri
intra-operatori (durata dell’intervento e sanguinamento), complicanze e dolore postoperatorio, consumo di analgesici, durata dell’ospedalizzazione, recupero alle normali
attività. La durata dell’intervento è risultata significativamente minore con l’impiego di
Ligasure in 10 dei 14 trial che hanno valutato tale indice.
Tabella 2 - Strategia di ricerca (aprile 2008)
n. pubblicazioni
Banche Dati
Pubmed
Embase
1.
[ligasure] AND [humans]
AND [2003-2008]
117
201
2.
#1 AND Clinical trial*
35
37
3.
#1 AND RCT
27
24
§
4.
#1 AND Review
7
3
5.
#1 AND Meta-analysis
1
3
6.
#1 AND cost OR economic
16
44
*In Pubmed la ricerca si limita agli studi clinici, in Embase agli studi clinici controllati
§
In Pubmed la ricerca si limita alle revisioni, in Embase alle revisioni sistematiche.
Anche il sanguinamento intra-operatorio (parametro valutato in 10 studi) è risultato
significativamente minore, ad eccezione di 3 trial dove non la differenza osservata non era
significativa (Wang 2007, Saiura 2006, Hefni 2005). Il dolore post-operatorio, valutato
principalmente con scala VAS in 10 trial, è risultato significativamente minore tra i pazienti
trattati con LS in 7 studi, mentre Kraemer 2005, Basdanis 2005 e Lee 2003 non hanno
rilevato alcuna differenza significativa. Degli 11 studi che hanno valutato la durata
dell’ospedalizzazione, 7 RCT non hanno dimostrato alcuna riduzione significativa con
l’impiego del LS.
Degli 8 trial che tra le misure di esito primarie includono la valutazione delle complicanze,
solo Hefni 2005 ha osservato una riduzione significativa, seppure solo marginale (p<0.04)
di tale indice tra le pazienti sottoposte a isterectomia vaginale con LS.
In generale quindi, l’impiego del Ligasure sembra essere associato a riduzioni significative
della durata dell’intervento, del sanguinamento intra-operatorio e del dolore postoperatorio; la maggior parte dei trials, tuttavia, non è in grado di dimostrare vantaggi
7
significativi relativamente a durata della degenza e indice di complicanze peri- e postoperatorie.
La metanalisi di Tan et al, l’unica individuata e clinicamente rilevante, è stata condotta
per valutare i risultati a breve termine dell’emorroidectomia effettuata con l’impiego del
Ligasure o mediante approccio convenzionale (diatermia monopolare o forbici) (Tan EK,
2007).
Lo studio ha incluso 9 RCT pubblicati tra il 2002 e il 2006 per un totale di 525 pazienti
valutati, dei quali 266 trattati con Ligasure e 259 con approccio convenzionale.
Gli end-point valutati includevano parametri intra-operatori (durata dell’intervento e
sanguinamento), complicanze a 6 mesi (emorragie, incontinenza fecale, costipazione,
difficoltà di guarigione delle ferite e/o deiscenze, stenosi anale e ritenzione urinaria) e
parametri post-operatori, quali durata dell’ospedalizzazione e recupero alle normali attività.
I risultati della metanalisi mostrano che il Ligasure è caratterizzato da una durata
dell’intervento più breve (p<0.01), da una riduzione de sanguinamento intra-operatorio
(p<0.001, indice riportato solo in 4 trial) e del dolore post-operatorio a 24 ore (p<0.001,
indice valutato in 7 studi). La riduzione del dolore post-operatorio è risultata significativa
anche a 2 giorni dall’intervento (p<0.001), mentre solo marginalmente significativa il
giorno 7 (p<0.06) e non significativa a 14 giorni dall’intervento (parametro valutato solo in
3 studi).
Il recupero alle normali attività lavorative è risultato solo marginalmente significativo
(p=0.08) nei pazienti trattati con Ligasure rispetto al gruppo trattato convenzionalmente.
In sintesi, le conclusioni della metanalisi indicano che l’impiego del LS nel trattamento
delle emorroidi sembra rappresentare un’alternativa sicura, rapida, efficace e
caratterizzata da un basso indice di morbidità rispetto alle tecniche convenzionali. In
particolare, emergono benefici significativi quali riduzione di tempi operatori,
sanguinamento intra-operatorio, dolore post-operatorio e consumo di analgesici. Sono
però necessari ulteriori studi randomizzati e controllati per chiarire e confermare eventuali
benefici a lungo termine della tecnica.
Dalla lettura delle revisioni che sono state evidenziate dalla ricerca effettuata nelle
banche dati, è emerso che 2 pubblicazioni sono state erroneamente indicizzate come tali in
Pubmed, mentre si trattava di 1 case report e di un trial prospettico non controllato; 3
lavori sono stati esclusi perchè non in lingua inglese e 2 pubblicazioni non riguardavano in
specifico l’impiego del Ligasure.
In sintesi l’impiego del Ligasure nei diversi ambiti di applicazione, sembra essere
associato a riduzioni significative della durata dell’intervento, del sanguinamento intraoperatorio e del dolore post-operatorio, anche se la maggior parte dei trials, non è in
grado di dimostrare vantaggi significativi relativamente a durata della degenza e indice di
complicanze peri- e post-operatorie.
In particolare, nell’emorroidectomie emergono benefici significativi, quali riduzione di
tempi operatori, sanguinamento intra-operatorio, dolore e consumo di analgesici, anche se
si ritiene necessaria la conduzione di ulteriori studi randomizzati e controllati per chiarire e
confermare eventuali benefici a lungo termine della tecnica.
5. Studi clinici in corso
8
Nel Clinivaltrials.gov, registro del U.S. National Institutes of Health (NIH), risultano
attualmente in fase di reclutamento 2 trial clinici di efficacia e sicurezza randomizzati,
controllati e a singolo cieco (appendice 2).
6. Sintesi dei costi e delle analisi relative
La ricerca effettuata nell’aprile 2008 nella banca dati Medline versione PubMed, utilizzando
la sintassi “economic OR cost” AND “ligasure” AND "last 5 years"1 (limits: humans), ha
evidenziato 16 studi. Una seconda ricerca, effettuata tramite il motore di ricerca EMBASE
utilizzando la sintassi “cost” OR “economic” AND “ligasure” AND "last 5 years" (limits:
humans), ha evidenziato 44 studi, lasciando un totale di 31 abstracts (al netto di 29 lavori
rilevati da entrambe le banchedati). Infine, dai 31 abstracts evidenziati, sono risultati
eleggibili 7 lavori, tutti relativi ad analisi di tipo cost-to-cost, che riportiamo in
dettaglio in appendice 3. Relativamente agli esclusi: 17 lavori non contengono
effettivamente dati di costo, 1 studio è in francese, 5 lavori non sono pertinenti e infine 1
studio è risultato essere una review clinica.
Come si è detto, tutte le analisi economiche analizzate sono relative ad analisi cost-to-cost
ovvero ricerche in cui gli Autori riportano semplici confronti di costo per le alternative
studiate che hanno riguardato principalmente Ligasure verso emostasi tradizionale
(applicazione sul vaso di clip emostatiche) in varie tipologie chirurgiche: 1 studio nella
paroidectomia (Coltella, 2005); 3 lavori nella tiroidectomia (Saint Marc, 2007;
Parmeggiani, 2005; Kiriakopoulos, 2004); 3 studi sulla colectomia (Hasegawa, 2003;
Marcello, 2006; Targarona, 2005) quest’ultimo comprendeva anche il confronto con
Harmonic Scalpel.
Parotidectomia. Lo studio di Coltella et al del 2005, ha valutato 35 pazienti con tumore
benigno alla ghiandola parotide, randomizzati a lobectomia superficiale della parotide con
metodo tradizionale (n=18) oppure con LigaSure (n=17). Quest’ultimo è risultato essere
comparabile ma non superiore in termini di efficacia rispetto al metodo di coagulazione
tradizionale e con un prezzo molto superiore, pari a circa €100 per ogni parotidectomia
rispetto al costo dell’intervento tradizionale che ammonta a circa €10 per ciascun
intervento. LigaSure, dunque, anche se è in grado di diminuire la durata dell’intervento,
non risulta essere un alternativa costo-efficace per ottenere l’emostasi durante interventi
di parotidectomia.
Tiroidectomia. Lo studio clinico randomizzato Kiriakopoulos 2004 ha confrontato
l’intervento di tiroidectomia tradizionale con clip (n=40) versus l’utilizzo di LigaSure
(n=40). L’utilizzo di Ligasure, a fronte di risultati “non eccezionali” rispetto alla tecnica
tradizionale, presenta anche un costo molto elevato (spesa iniziale di €17500 e ulteriori
€600 per intervento). Tuttavia, nello studio non sono riportati esplicitamente i dati di costo
della tecnica tradizionale. Lo studio Parmeggiani 2005, confrontando LigaSure con la
1
La ragione per la limitazione di tempo agli ultimi 5 anni si basa sulla considerazione che, se per le evidenze cliniche è
effettivamente utile considerare tutti gli studi pubblicati – senza limiti di tempo, ciò non appare altrettanto applicabile
alle evidenze di tipo economico. È noto infatti che il prezzo delle tecnologie, nonché il costo delle risorse impiegate in
ambito clinico si differenzia per Paese e per struttura (ospedale) in ragione delle diverse politiche commerciali e della
locale struttura dei prezzi, oltre a variare – talora significativamente – nel tempo, in funzione dell’estendersi dell’uso e
delle politiche di acquisto degli Enti.
9
tiroidectomia tradizionale, sottolinea il fatto che il problema dei costi sicuramente non
sembra deporre a favore di Ligasure, avendo quest’ultimo un costo per intervento 10 volte
superiore all’operazione tradizionale. L’utilizzo di Ligasure, però, permetterebbe una
riduzione nella durata dell’intervento di circa 20 minuti (significatività statistica non
specificata), che potrebbe tradursi in una disponibilità di tempo quantificabile in un 25% di
interventi in più con un potenziale risparmio netto tra 10.000 e 37.750 euro. L’utilizzo di
LigaSure sarebbe dunque vantaggioso per quei centri che eseguono un elevato numero
(>100) di tiroidectomie all’anno. Infine nel più recente studio di Saint Marc 2007, 200
pazienti con gozzo benigno multinodulare sono stati randomizzati e sottoposti a
tiroidectomia totale con l’utilizzo di Ligasure (n=100) oppure con l’utilizzo di clip
emostatiche (n=100). Oltre al costo iniziale per l’acquisto del dispositivo, pari a €20.000,
Ligasure ha mostrato un costo superiore di €45/intervento rispetto alle clips. Tuttavia, è
stato registrato che l’utilizzo di Ligasure consente un risparmio in termini di tempo pari a
7,4 minuti per intervento (significatività statistica non specificata), giudicato “minimale” da
parte degli stessi Autori pur permettendo in linea teorica, l’esecuzione di 30 tiroidectomie
in più su 100 interventi/anno. Secondo gli autori, tale vantaggio potrebbe quindi
giustificare anche se parzialmente, i costi addizionali di Ligasure, soprattutto nei centri
specializzati in chirurgia endocrina.
Colectomia. Citiamo lo studio di Hasegawa 2003, solo a titolo informativo in quanto non
ha riguardato un confronto (se non “storico” rispetto all’esperienza degli Autori) e si è
limitato ad analizzare i dati di otto pazienti con colite ulcerosa sottoposti a
proctocolectomia utilizzando LigaSure Atlas/diatermia. Teoricamente LigaSure avrebbe,
secondo gli Autori, ridotto i tempi dell’operazione di 40 minuti, e comportato una riduzione
dei costi di $350. Sottolineiamo tuttavia l’estrema debolezza di uno studio su piccolissimo
campione e privo di comparator. Di dimensioni campionarie maggiori, lo studio di
Targarona del 2005 ha analizzato 11 pazienti trattati con elettro-chirurgia-clips [ECC], 12
con Harmonic Scalpel [HS] e 15 con Ligasure sottoposti a chirurgia laparoscopica del
colon. I tempio di intervento sono risultati inferiori con Ligasure vs HS ed ECC
(rispettivamente 110 min vs. 120 e 180) pur non raggiungendo la significatività statistica;
analogamente anche i costi (comprensivi del costo di sala operatoria e quindi non
confrontabili con i lavori precedenti) non hanno raggiunto la significatività statistica pur
risultando di poco inferiori per Ligasure. Infine, Marcello et al (2006) hanno pure riportato
riduzioni modeste dei tempi di intervento (non statisticamente significative) in varie
sottoanalisi di un campione di 100 pazienti (48 intervento tradizionale con clips vs. 52
pazienti LigaSure). Complessivamente gli autori hanno riscontrato un risparmio nel gruppo
Ligasure pari a $80 (p<.001) nella media degli interventi; risparmio che aumenta nel caso
di colectomia totale ($248) e diminuisce nei pazienti sottoposti a resezione segmentale
($31).
Emorroidectomia. Appare importante notare che non appaiono disponibili studi
economici nell’ambito della emorroidectomia, che pure è ampiamente riportata in
letteratura clinica come un ambito d’uso importante per Ligasure. A tal proposito possiamo
soltanto citare la meta-analisi di Tan del 2007 che ha esaminato 9 lavori in quest’ambito
chirurgico e che molto sinteticamente fa un riferimento ai costi nel sottolineare che a
fronte di un costo per singolo device di €156, i potenziali risparmi di tempo per i pazienti,
nonché la riduzione dei sanguinamenti e del dolore post-operatorio “potrebbero produrre
un costo-beneficio favorevole a Ligasure, sebbene questo non sia stato esplicitamente
misurato in alcuno degli studi esaminati”.
10
In sintesi. Le evidenze economiche su Ligasure, nelle varie condizioni chirurgiche in cui
tale dispositivo è potenzialmente impiegabile, non sono sufficienti a giustificarne l’adozione
su vasta scala. Sono necessari studi specifici e opportunamente potenziati al fine di
valutare se il risparmio dei tempi intra-operatori sia sufficiente a bilanciare gli elevati costi,
sia costi fissi iniziali che costi variabili di procedura.
Rimborso extra-tariffa DRG presso le Regioni Italiane
Nessuna Regione ha finora previsto rimborsi extra-tariffa DRG per Ligasure o medical
devices analoghi.
7. Commento
Il Ligasure (LS), in commercio in USA dal 1998 e in Europa dal 1999, viene utilizzato per la
sintesi ed emostasi dei vasi arteriosi e venosi e su fasci di tessuto nel corso di procedure
chirurgiche a cielo aperto, laparoscopiche ed endoscopiche. Inizialmente riservato a
interventi di chirurgia addominale generale, urologica e ginecologica, oggi il suo impiego si
è ampliato e attualmente Ligasure viene utilizzato anche nel corso di emorroidectomie,
tonsillectomie, tiroidectomie, ecc.
Non utilizza punti di sutura, principali responsabili del dolore post-operatorio, e non lascia
alcun corpo estraneo che possa interferire con eventuali esami diagnostici (es. clip
metalliche).
I dati disponibili in letteratura dimostrano che, in generale, LS è associato a riduzioni
significative della durata dell’intervento, del sanguinamento intra-operatorio e del dolore
post-operatorio. Non sono ancora stati dimostrati vantaggi e benefici significativi
relativamente a durata della degenza e indice di complicanze peri- e post-operatorie.
Nel trattamento delle emorroidi il LS sembra rappresentare un’alternativa sicura, rapida,
efficace e caratterizzata da un basso indice di morbidità rispetto alle tecniche
convenzionali. I dati pubblicati evidenziano benefici significativi quali riduzione di tempi
operatori, sanguinamento intra-operatorio, dolore post-operatorio e consumo di analgesici.
Sono però necessari ulteriori studi randomizzati e controllati per chiarire e confermare
eventuali benefici a lungo termine della tecnica nel trattamento delle emorroidi.
Le evidenze economiche su Ligasure, nelle varie condizioni chirurgiche in cui tale
dispositivo è potenzialmente impiegabile, non sono sufficienti a giustificarne l’adozione su
vasta scala. Sono necessari studi specifici e opportunamente potenziati al fine di valutare
se il risparmio dei tempi intra-operatori sia sufficiente a bilanciare gli elevati costi, sia costi
fissi iniziali che costi variabili di procedura.
Key messages
Ligasure (LS) è un sistema di sintesi tissutale e dei vasi che utilizza una combinazione
di pressione e radiofrequenza, che agisce attraverso la fusione del collagene e
dell’elastina della parete intimale del vaso, minimizzando il sanguinamento intraoperatorio;
LS viene impiegato per la sintesi dei vasi arteriosi, venosi e su strati di tessuti nel corso
di ogni tipo di procedura chirurgica (a cielo aperto, laparoscopiche, endoscopiche);
I dati disponibili in letteratura dimostrano che LS è associato a riduzioni significative dei
tempi operatori, del sanguinamento intra-operatorio e del dolore post-operatorio;
Rimangono da dimostrarne eventuali vantaggi sulla durata della degenza e sull’indice di
complicanze peri- e post-operatorie;
11
Sono necessari studi specifici e opportunamente potenziati al fine di valutare se il
risparmio dei tempi intra-operatori sia sufficiente a bilanciare gli elevati costi, sia costi
fissi iniziali che costi variabili di procedura
12
Appendice 1 – 16 studi randomizzati e controllati
Referenza
Altomare
DF, 2008
Pazienti e trattamento
273 pazienti (età: range 19 – 75)
- patologia: emorroidi III e IV grado
- trattamento: emorroidectomia
mediante LS o diatermia, entrambe
effettuate sec. Mlligan-Morgan
Disegno
Randomizzato
Prospettico
Controllato
Multicentrico
Muzi
2007
MG,
284 pazienti (età: range 21-68 anni)
- patologia: emorroidi grado III o IV
- trattamento: emorroidectomia
mediante LS o diatermia, entrambe
effettuate sec. Mlligan-Morgan
Randomizzato
Prospettico
Controllato
- tempi operatori
- dolore
e
complicanze
operatorie
- degenza
- guarigione della ferita
- recupero alle normali attività
Wang
2007
JY,
64 pazienti (età: range 21-75 anni)
- patologia: emorroidi grado III o IV
- trattamento: emorroidectomia
mediante Starion o LS
Randomizzato
Prospettico
Controllato
Wang
2006
JY,
84 pazienti (età: range 19-77)
- patologia: emorroidi grado III o IV
- trattamento: emorroidectomia
mediante LS o diatermia sec. Ferguson
Randomizzato
Prospettico
Controllato
50 pazienti (età: range 28-82)
- patologia: emorroidi grado II,III,IV
- trattamento: emorroidectomia
mediante suturatrice o LS
95 pazienti (età: range 22-72)
- patologia: emorroidi grado III o IV
- trattamento: emorroidectomia con
suturatrice circolare o LS
Randomizzato
Prospettico
Controllato
- tempi operatori
- sanguinamento intra-operatorio
- dolore
e
complicanze
postoperatorie
- consumo di analgesici
- degenza
- recupero alle normali attività
- tempi operatori
- sanguinamento intra-operatorio
- dolore post-operatorio
- complicanze precoci e tardive
- consumo di analgesici
- degenza
- recupero alle normali attività
- dolore e gradimento del paziente
valutati con scala VAS
- recupero alle normali attività
Kraemer
M, 2005
Basdanis
G, 2005
Randomizzato
Controllato
-
-
Misure di esito
tempi operatori
dolore post-operatorio
complicanze post-operatorie
consumo di analgesici
guarigione della ferita
recupero alle normali attività
post-
tempi operatori
sanguinamento intra-operatorio
dolore valutato con scala VAS
complicanze
degenza
recupero alle normali attività
Risultati principali
- durata intervento = ns
- dolore post-operatorio durante la defecazione: ns; a 12 ore dalla defecazione
significativamente ridotto nel gruppo LS (p<0.01)
- guarigione della ferita e complicanze post-operatorie: ns
- consumo di analgesici a 3 e 4 gg dall’intervento significativamente minore
nel gruppo LS (p<0.01)
- recupero alle normali attività significativamente più rapido nel gruppo LS
(p<0.05)
250 pazienti hanno terminato lo studio (34 pazienti persi al follow-up).
- intervento più breve nel gruppo LS (p=0.01)
- dolore minore nel gruppo LS (p=0.01)
- complicanze post-operatorie = ns
- degenza = ns
- guarigione della ferita e recupero alle normali attività più rapidi nel gruppo
LS (entrambi p=0.01)
- durata intervento = ns
- sanguinamento intra-operatorio = ns
- dolore minori nel gruppo Starion (p=0.032)
- complicanze post-operatorie = ns
- consumo di analgesici minore nel gruppo Starion (p<0.001)
- degenza = ns
- recupero alle normali attività = ns
- durata intervento, sanguinamento intra-operatorio, dolore post-operatorio,
consumo di analgesici, degenza e recupero alle normali attività lavorative
significativamente minori nel gruppo LS (tutti p<0.0001)
- complicanze precoci e tardive = ns
- nessuna differenza significativa negli indici di dolore, gradimento del
paziente, recupero alle normali attività
Le due tecniche si sono dimostrate equivalenti
- durata intervento, sanguinamento intra-operatorio e recupero alle normali
attività minori e più rapidi nel gruppo LS (tutti p<0.05)
- dolore minore nel gruppo trattato con suturatrice (p<0.01)
- degenza = ns
13
Kwok
2005
SY,
49 pazienti (età: range 30-75)
- patologia: emorroidi grado III o IV
- trattamento: emorroidectomia
mediante LS o HS
Randomizzato
Doppiocieco,Controlla
to
1
1
1
Chiappa A,
2007
116 pazienti (età media 60 + 11 anni)
- patologia: K fegato
- trattamento: resezione epatica con o
senza LS
60 pazienti (età: range 45-80 anni)
- patologia: K fegato
- trattamento: resezione epatica
mediante LS o clampaggio convenz.
Randomizzato
Prospettico
Controllato
1
1
1
Lachanas
VA, 2007
161 pazienti (età: range 16-52 anni)
- patologia: tonsillite cronica e OSAS
- trattamento: tonsillectomia mediante
LS, HS, o CK
Randomizzato
Prospettico
Controllato
-
tempi operatori
sanguinamento intra-operatorio
dolore post-operatorio
complicanze
Lachanas
VA, 2005
200 pazienti (età: range 16-46)
- patologia: tonsillite cronica e OSAS
- trattamento: tonsillectomia mediante
LS o CK
Randomizzato
Prospettico
Controllato
-
tempi operatori
sanguinamento intra-operatorio
dolore post-operatorio
complicanze
Marrazzo
50 pazienti (età: 52 + 13.5 anni)
A, 2007
- trattamento: tiroidectomia con LS o
(no full-text)
chirurgia tradizionale
Randomizzato
Controllato
- tempi operatori
- complicanze
- degenza post-operatorie
- durata dell’intervento minore nel gruppo LS (p<0.02)
- complicanze = ns
- degenza minori nel gruppo LS (p=0.01)
Saint Marc
O, 2007
200 pazienti (età: range 18-80 anni)
- patologia: gozzo multinodulare benigno
- trattamento: tiroidectomia totale con
tecnica clamp-and-tie o LS
Randomizzato
Prospettico
Controllato
-
tempi operatori
complicanze
dolore postoperatorio
calcemia pre- e post-intervento a
24 h e 6 settimane
- degenza
- durata intervento minore nel gruppo LS (p<0.001)
- complicanze, calcemia e degenza: ns
Marcello
PW, 2006
100 pazienti (età: range 21-84 anni)
- patologia: varie (colite ulcerosa, K
colon, diverticolite, ecc.)
- trattamento: colectomia laparoscopica
mediante LS o suturatrice lineare
Randomizzato
Prospettico
Controllato
- tempi operatori
- fallimento del trattamento
- costi per caso
- durata intervento = ns
- indice di fallimento del trattamento maggiore nel gruppo trattato con
suturatrice (p=0.02
- costi per caso minori nel gruppo LS (p<0.001)
Saiura
2006
A,
Randomizzato
Prospettico
Controllato
-
tempi operatori
sanguinamento
dolore post-operatorio
complicanze
consumo di analgesici
degenza
gradimento del paziente
1
-
-
durata intervento minore nel gruppo LS (p<0.001)
sanguinamento minore nel gruppo LS (p=0.008)
dolore post-operatorio minore nel gruppo LS (p<0.001)
complicanze = ns
consumo di analgesici minore nel gruppo LS (p=0.001)
degenza = ns
gradimento del paziente = ns
1
durata intervento
sanguinamento intra-operatorio
complicanze
degenza
sanguinamento intra-operatorio
1
-
durata intervento = ns
sanguinamento minore nel gruppo LS (p=0.048)
complicanze = ns
degenza minore nel gruppo LS (p=0.08)
sanguinamento intra-operatorio = ns
1
130 pazienti inclusi nell’analisi finale.
- tempi operatori più brevi nei gruppi LS e HS (p<0.001)
- sanguinamento intra-operatorio minore nel gruppo LS (p<0.001)
- dolore post-operatorio (fino a 10 gg) minore nei gruppi LS e HS rispetto a CK
(p<0.001)
- durata intervento minore nel gruppo LS (p<0.001)
- sanguinamento intra-operatorio non quantificabile nel gruppo LS
- dolore postoperatorio minore nel gruppo LS (p<0.001)
- complicanze: edema peritonsillare in 21 pazienti del gruppo LS (19.4%) e
risolto in 24 ore
14
Hefni
2005
MA,
Lee
2003
WJ,
116 donne (età: media 51.5 anni)
- patologia: prolasso uterino,
fibroma, sanguinamento uterino
- trattamento: isterectomia vaginale
mediante LS o suture
80 pazienti (età media 66 anni)
- patologia: K gastrico
- trattamento: resezione K mediante LS
o chirurgia tradizionale
Randomizzato
Prospettico
Controllato
Randomizzato
Prospettico
Controllato
- tempi operatori
- sanguinamento intra-operatorio,
- complicanze peri-operatorie
- tempi operatori
- sanguinamento intra-operatorio
- complicanze
- consumo di analgesici
- degenza
LS: Ligasure; HS: Harmonic Scalpel (Ultracision); CK: tecnica tradizionale per dissezione “a freddo”; OSAS: sindrome
- intervento più breve nel gruppo LS (p<0.04)
- sanguinamento intra-operatorio = ns
- complicanze peri-operatorie minori nel gruppo LS (p=0.057)
- durata intervento minore nel gruppo LS (p=0.001)
- sanguinamento intra-operatorio minore nel gruppo LS (p=0.001)
- complicanze, degenza e consumo di analgesici = ns
da apnea ostruttiva notturna; ns: non significativo; VAS: Visual Analog Scale
15
Appendice 2 – Trial clinici in corso (www.clinicaltrials.gov)
Patologia
trattata
Titolo
A Randomized Trial
Comparing Outcomes for
the LigaSure and
Disposable Stapling
Instruments for
Laparoscopic Surgery
Cancro del
colon e del
retto
Randomized Controlled
Trial of Bipolar Versus
Ultrasonic Hemostasis
Techniques in
Thyroidectomy
Cancro al
naso, bocca,
ghiandole
salivari, gola,
collo
Disegno
Randomizzato,
singolo cieco
Randomizzato,
singolo cieco
Misure di esito
primarie
Sicurezza ed efficacia
di Ligasure nei
confronti di punti
metallici o clip
monouso
Sanguinamento e
ipocalcemia
Trattamenti
Ligasure
Clip,
cauterio,
punti
metallici
Tecnica
bipolare
(Ligasure)
Tecnica ad
ultrasuoni
Appendice 3 – Analisi cost-to-cost
Studio
Paese
Tipo di
chirurgia
Campione
Device
Costo
Risultati
Colella
2005
I
parotidectomia
17+18
Ligasure vs. Clip
non specificato
Risparmio
19.4min/intervento
ma costi più elevati
Kiriakopoulos
2004
GR
tiroidectomia
40+40
Ligasure vs. Clip
Costo iniziale
€17500 +
€600/intervento
Risparmio T° n.s.
5min (p=.60)
Parmeggiani
2005
I
tiroidectomia
70+120
Ligasure vs. Clip
Costo/intervento
10 volte superiore
Risparmio
20min/intervento
Saint Marc
2007
F
tiroidectomia
100+100
Ligasure vs. Clip
Costo iniziale
€20.000 +
€45/intervento
Risparmio
7,4min/intervento
Hasegawa
2003
J
proctocolectomia
8
Ligasure
n.s.
Risparmio
40min/intervento e
minori costi €350
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17