Diagnosi precoce delle patologie scheletriche d

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Diagnosi precoce delle patologie scheletriche
d’accrescimento
Aldo Vezzoni
Med Vet, SMPA, Dipl ECVS, Cremona
Il cucciolo va soggetto a molti problemi ortopedici
durante l’accrescimento, sia come conseguenza di una
predisposizione ereditaria, sia dovuti a traumi e microtraumi.
L’incidenza di malattie scheletriche dell’accrescimento è molto elevata in tutte le razze, specialmente in quelle di taglia grande e gigante e i danni articolari che esse
determinano hanno conseguenze per tutta la vita del cane;
ogni danno articolare infatti comporta inevitabilmente lo
sviluppo di osteoartrosi che per sua natura è progressiva
in funzione del passare del tempo e del movimento. Se da
una parte abbiamo la grande potenzialità riparativa del
cucciolo, con una grande capacità di guarigione ossea e di
rimodellamento, dall’altra abbiamo l’irreversibilità dei
danni articolari che possono conseguire alle patologie
scheletriche dell’accrescimento e la degenerazione articolare progressiva.
È pertanto indispensabile un atteggiamento di prevenzione da parte del medico veterinario che deve sentirsi
motivato ad effettuare diagnosi e trattamenti precoci al
fine di evitare o di ridurre lo sviluppo dell’artrosi.
I principi generali cui si ispira l’ortopedia pediatrica nel
cane sono quindi:
1. ogni alterazione scheletrica tende a peggiorare se non
corretta in tempo;
2. molte alterazioni scheletriche durante l’accrescimento
comportano danni articolari;
3. ogni danno articolare esita in artrosi;
4. l’artrosi è un processo degenerativo irreversibile;
5. le patologie pediatriche condizionano tutta la vita del
cane.
La metodologia di approccio all’ortopedia pediatrica
consiste in:
1. diagnosi precoce;
2. non sottovalutare nessun sintomo;
3. non attribuire ai sintomi delle giustificazioni banali che
possono far ritardare la diagnosi e non trattarli in maniera sintomatica senza aver effettuato la diagnosi;
4. programmare delle visite ortopediche durante la crescita;
5. instaurare dei trattamenti precoci per arrestare la malattia;
6. effettuare un approccio orientato alla razza;
7. sentirsi responsabilizzati a fornire un’informazione corretta e tempestiva e ad evitare i luoghi comuni (con la crescita passa, cambiare alimentazione, aumentare l’integrazione, ecc.).
La diagnosi precoce in ortopedia pediatrica, intesa
come procedura di medicina preventiva:
1. è una procedura di routine da condurre in tutti i cuccioli
predisposti a sviluppare problemi ortopedici dell’accrescimento;
2. l’approccio orientato alla razza consente di prevedere le
patologie che hanno una maggior incidenza in ciascuna
razza;
3. per la maggior parte delle patologie scheletriche dell’accrescimento la diagnosi può essere formulata a 4-5 mesi
d’età e comunque non appena compaiono dei disturbi
della deambulazione;
4. l’indagine clinica e strumentale deve essere affidabile e
costante;
5. quando indicati e quando disponibili devono essere instaurati dei trattamenti precoci in grado di arrestare lo sviluppo
della patologia;
6. alla diagnosi precoce devono conseguire anche delle misure ambientali adeguate a ridurre l’espressione della patologia.
L’ortopedia pediatrica riguarda un vasto complesso di
malattie scheletriche:
1. malattie congenite
2. malattie da sviluppo:
a. ereditarie
b. ambientali
c. costituzionali
3. malattie acquisite:
a. traumatiche
b. infettive, nutrizionali, metaboliche.
Nello sviluppo delle patologie scheletriche giocano un
ruolo fondamentale i seguenti fattori di rischio:
1. ereditarietà;
2. predisposizione di razza;
3. crescita rapida e peso eccessivo;
4. sovralimentazione ed integrazione alimentare;
5. iperattività del cucciolo e mancanza di controllo sulla sua
libertà di movimento.
Nel corso della relazione, al fine di evidenziare e dimostrare l’importanza della diagnosi precoce delle patologie
scheletriche durante l’accrescimento, si passano in rassegna
le seguenti patologie, mostrando la loro evoluzione artrosica
in caso di mancato trattamento e, viceversa, la loro guarigione con l’arresto o la limitazione dell’evoluzione artrosica in
caso di trattamento terapeutico precoce ed adeguato, indicando anche le razze con maggior incidenza di tali patologie:
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• ostecondrite dissecante della spalla, conseguente ad un
disturbo dell’ossificazione encondrale della cartilagine articolare della testa dell’omero (Alano, Border Collie, Boxer,
Cane Corso, Dogue de Bordeaux, Pointer, Schanauzer, Setter, Terranova). La rimozione precoce del lembo cartilagineo
sollevato dall’osso subcondrale della testa dell’omero permette la formazione di fibrocartilagine riparativa e una buona ripresa funzionale; in mancanza di trattamento l’erosione
subcondrale determina ampi difetti nella superficie articolare e lo sviluppo di artrosi.
• displasia del gomito: mancata unione del processo
anconeo dell’ulna (UAP), dovuto ad un’asincronia di
crescita tra radio ed ulna nella prima fase dell’accrescimento (terzo-quarto mese di vita), quando il processo
anconeo non è ancora saldato; la crescita maggiore del
radio trasmette, attraverso il condilo omerale, una spinta
sul processo anconeo tale da impedirne la fusione (Alano,
Bracco Italiano, Cane Corso, Mastino Napoletano, Pastore
Tedesco, San Bernardo, Schanuzer gigante, Terranova,
Terrier Russo). La fissazione precoce del processo anconeo non fuso, associata all’osteotomia dinamica dell’ulna per correggere l’incongruenza articolare, permettono
la stabilizzazione dell’articolazione e l’arresto dell’artrosi; in mancanza di trattamento, specialmente se persiste
l’incongruenza articolare, lo sviluppo dell’artrosi è inevitabile e può essere talmente devastante da diventare
invalidante.
• displasia del gomito: frammentazione del processo
coronoideo mediale dell’ulna (FCP) ed osteocondrite dissecante (OCD) del condilo mediale dell’omero (Cane Corso,
Dogue de Bordeaux, Golden Retriever, Labrador Retriever,
Pastore Tedesco, Pastore Bergamasco, Rottweiler, Terranova).
L’asincronia di crescita tra radio ed ulna che si verifica nella seconda fase di crescita (quarto-sesto mese di vita), in
cui la crescita del radio è rallentata, comporta un’incongruenza articolare con sovraccarico ponderale sul comparto mediale dell’articolazione, ed in particolare sul processo
coronoideo mediale dell’ulna e sul condilo mediale dell’omero. La correzione precoce dell’incongruenza articolare,
entro il sesto-settimo mese d’età, associata alla rimozione
mini-invasiva dei frammenti osteo-cartilaginei riducono in
maniera significativa lo sviluppo dell’artrosi consentendo
un buon mantenimento dell’ampiezza dei movimenti articolari e della funzionalità dell’arto; in mancanza di trattamento, o con un trattamento chirurgico tardivo, lo sviluppo
dell’artrosi può essere molto accentuato, con grave riduzione dell’ampiezza dei movimenti articolari e della funzionalità.
• disturbi delle fisi di accrescimento di radio/ulna con
chiusura precoce e deviazione dell’arto durante la crescita
residua (Alano, razze giganti in genere, razze condrodistrofiche, tutte le razze in seguito a traumi, disturbi metabolici o
ad infezioni che interessano le fisi di accrescimento). Nelle
diagnosi precoci di arresto della fisi distale dell’ulna (le più
frequenti) è possibile svincolarla dal radio con una osteotomia dinamica in modo da non condizionare la crescita del
radio, mentre nelle ultime fasi di crescita è possibile arresta-
re la fisi distale del radio con graffe metalliche. Si rende
comunque spesso necessario un intervento di allineamento
dell’arto al termine della crescita, quando la deviazione in
valgo e procurvato o in varo non costituisce solo un problema estetico, ma è tale da determinare un danno all’articolazione radio-carpica.
• displasia dell’anca con lassità articolare, sublussazione delle teste femorali, incongruenza dei capi articolari e
conseguente erosione dei margini e delle superfici articolari e sviluppo di artrosi (tutte le razze, con evoluzione artrosica maggiore in quelle di taglia grande e gigante). In caso
di diagnosi molto precoce (terzo-quarto mese d’età) e in
condizioni non gravi lo sviluppo della displasia può essere
arrestato o limitato con l’intervento di sinfisiodesi pubica
giovanile (JPS); con esso si determina una maggior crescita della parte dorsale del bacino rispetto a quella ventrale
col risultato di aumentare la copertura acetabolare delle
teste femorali e ridurre quindi la loro sublussazione. In forme più gravi e comunque prima dello sviluppo della degenerazione articolare, dal quinto al settimo mese, lo sviluppo della displasia può essere arrestato o limitato con l’intervento di triplice osteotomia pelvica (TPO), in grado di
ristabilire la congruenza articolare. In casi più avanzati, ma
sempre prima del termine dell’accrescimento, l’evoluzione
displasica può essere limitata, ma non più arrestata, con
l’intervento di acetaboloplastica, consistente in un trapianto di lamelle ossee prelevate dall’ala dell’ileo ed innestate
sul bordo acetabolare dorsale per aumentare la copertura
delle teste femorali sublussate. Quando invece l’articolazione è ormai in preda alla degenerazione artrosica, testimoniata dalle indagini cliniche e diagnostiche, il trattamento in grado di ripristinare una completa funzionalità
articolare è la protesi totale dell’anca che ha raggiunto oggi
un grande livello di sicurezza e di affidabilità. In alternativa alla protesi d’anca, l’ostectomia della testa e del collo
del femore permette una riduzione del dolore articolare, ma
la fibrosi riparativa che ne consegue limita notevolmente
l’escursione articolare; la funzionalità che ne deriva è
accettabile per i cani di piccola taglia, mentre è scarsa per
i cani di taglia grande e gigante, dove prima di effettuarla
occorre considerare attentamente l’efficacia di un buon
trattamento conservativo.
• osteocondrite dissecante (OCD) del ginocchio, che coinvolge generalmente il condilo laterale del femore ed è frequentemente bilaterale (Alano, Boxer, Cane Corso, Dobermann, Dogue
de Bordeaux, Pastore Tedesco, San Bernardo). Questa lesione,
associata anche ad un certo grado di ginocchio valgo, esita
sempre in artrosi di diversa gravità che il trattamento precoce e mini-invasivo è in grado di limitare, ma non di evitare completamente. Nelle forme bilaterali la sintomatologia può non essere evidente durante l’accrescimento e
manifestarsi poi invece nel cane adulto in seguito alla progressione dell’artrosi.
• lussazione della rotula, che può essere mediale o
laterale e che dipende sempre da un cattivo allineamento
delle linee di forza che agiscono sulla rotula conseguente
a difetti di conformazione del femore e della tibia. Queste
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linee di forza, che devono passare nel centro della troclea
femorale, sono invece deviate medialmente o lateralmente, spostando la rotula dalla sua sede. La lussazione
mediale della rotula è la più frequente (75-80%) ed
avviene sia in cani di taglia piccola (razze toy) che in cani
di taglia più grande (Bulldog, Bullmastiff, Labrador, Pitbull, Rottweiler), associata a ginocchio varo, mentre
quella laterale, meno frequente (20-25%) avviene prevalentemente in cani di taglia grande e gigante (Alano,
Cane Corso, Maremmano, Pastore dei Pirenei, Pastore
del Caucaso, San Bernardo, Terranova), associata a
ginocchio valgo. Mentre nei cani di piccola taglia e nei
gradi più lievi la lussazione della rotula è generalmente
tollerata, nei cani più pesanti è invalidante e richiede un
trattamento chirurgico precoce, inteso anche a riallineare
l’arto quando particolarmente deviato e a ricreare il solco trocleare. Anche nei cani di piccola taglia, comunque,
la lussazione mediale della rotula predispone all’artrosi
e, nel corso degli anni, anche alla rottura del legamento
crociato anteriore.
• lesioni precoci del legamento crociato anteriore, che
consistono generalmente in disinserzioni dell’origine
femorale o dell’inserzione tibiale del legamento, conseguenti a piccoli traumi cui il cucciolo, per la sua vivacità
spesso difficilmente contenibile, può andare incontro. In
cani di grande mole (Cane Corso, Dogue de Bordeaux,
Mastiff, Mastino Napoletano, San Bernardo, Terranova)
con crescita scheletrica rapida e sviluppo muscolare ancora insufficiente, il legamento può andare incontro a distorsione per una eccessiva e continua sollecitazione; in questi cani infatti si può verificare uno squilibrio biomeccanico delle forze che si esercitano sul ginocchio con danno al
legamento crociato anteriore. La diagnosi precoce consente di intervenire chirurgicamente per fissare la disinserzione del legamento. Al fine poi di ridurre la tensione sul
legamento, anche nei casi di squilibrio biomeccanico nel
cane a fisi di accrescimento ancora aperte, è possibile
effettuare una epifisiodesi parziale del plateau tibiale, per
ridurne l’inclinazione e quindi, di riflesso, la sollecitazione del legamento. L’epifisiodesi parziale del plateau tibiale viene ottenuta con una vite inserita cranialmente in
modo che, arrestando la crescita craniale del plateau, la
continua crescita della sua parte posteriore provoca un
livellamento del plateau stesso. Qualora invece queste
lesioni non fossero trattate, l’instabilità articolare conseguente all’insufficienza del legamento crociato anteriore
comporterebbe un danno meniscale ed una degenerazione
articolare progressiva e irreversibile.
• osteocondrite dissecante (OCD) del garretto, che coinvolge la troclea astragalica nella sua componente mediale
(più frequente) o laterale ed interessa un numero ristretto di
razze (Labrador, Pitbull, Rottweiler, Staffordshire terrier).
Le lesioni di grossa entità, anche se trattate chirurgicamente, esitano in una instabilità articolare cui consegue
inevitabilmente un’artrosi con limitazione dell’escursione
articolare. Il trattamento precoce e mini-invasivo, comunque, consente un buon recupero funzionale anche se non
completo.
• osteomielite ematogena, caratterizzata da una localizzazione ossea di una pousse batterica ematica, generalmente sostenuta da stafilococchi e più raramente da brucella. Alcune razze presentano un’incidenza maggiore
(Alano, Bernese, Boxer, Mastino Napoletano e molossoidi
in genere). La localizzazione avviene a livello delle metafisi, nella zona adiacente alla fisi di accrescimento, dove
più intensa è l’attività vascolare. Possono essere interessate le fisi delle ossa lunghe ed anche quelle delle vertebre
(discospondilite), con notevole dolore localizzato e rialzo
termico nella fase acuta. La diagnosi precoce seguita da un
pronto trattamento antibiotico è risolutiva e può evitare
danni permanenti alla fisi d’accrescimento colpita. Viceversa, quando non trattato, il processo settico può esitare
in una chiusura prematura della fisi di accrescimento con
conseguenti deviazioni angolari dell’arto colpito. Nella
discospondilite non trattata il processo riparativo esuberante può determinare compressione nervosa con danno
neurologico.
• panosteite, consistente in una infiammazione asettica
endostale e periostale delle ossa lunghe, la cui natura non è
ancora stata definita con certezza (nutrizionale, virale, metabolica) e che colpisce i cani durante l’accrescimento e nei
primi anni di vita, con maggior frequenza in alcune razze
(Dobermann, Labrador, Lupo Cecoslovacco, Pastore Tedesco). L’intenso dolore osseo che la panosteite provoca è causa di zoppie, che spesso coinvolgono più arti e in forma
ricorrente. La diagnosi radiografica è semplice ed è indispensabile anche per differenziare le altre patologie dell’accrescimento, mentre il trattamento è di tipo sintomatico, con
il riposo e con farmaci anti-infiammatori, confidando soprattutto sulla guarigione spontanea che con il passare del tempo avviene regolarmente.
• esiti di fratture mal consolidate, che in seguito a guarigione spontanea hanno determinato un mal-allineamento
dell’arto durante la crescita con impedimento funzionale e
danno articolare. Le deformazioni articolari che conseguono
a tali deviazioni sono permanenti e comportano degenerazione artrosica.
• esiti di fratture trattate inadeguatamente, in cui il
danno iatrogeno si somma al mal-allineamento, con possibile fibrosi dei tessuti molli e osteomielite. Nei cuccioli le fratture distali del femore con danno traumatico o iatrogeno al
muscolo quadricipite femorale possono esitare nella fibrosi
contrattiva di questo muscolo che comporta l’anchilosi del
ginocchio e la sua perdita funzionale.
• fratture negli animali in accrescimento, che per la
potenzialità dei gravi danni permanenti che ne possono conseguire, necessitano di un trattamento urgente, mini-invasivo
e con il massimo rispetto delle articolazioni. Affinché le articolazioni non subiscano danni permanenti, è indispensabile
che in caso di fratture intra-articolari sia effettuato un trattamento precoce in grado di ristabilire la congruenza anatomica delle superfici articolari e che in caso di fratture extraarticolari sia ripristinato l’allineamento dell’arto e sia garantita la mobilità dell’articolazione.
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STRATEGIE DI PREVENZIONE
DELL’ARTROSI
Devono essere considerate ed applicate tutte le strategie intese a prevenire piuttosto che a curare l’artrosi; la
cura dell’artrosi, infatti, è in grado solo di alleviare la sintomatologia, ma non può certamente ripristinare le condizioni articolari normali. La prevenzione dell’artrosi si fonda innanzitutto sulla selezione dei riproduttori per quanto
riguarda tutte le patologie scheletriche su base ereditaria, e
quindi sull’adesione dei medici veterinari e degli allevatori ai vari programmi di controllo e di selezione, come quelli promossi dalla Fondazione Salute Animale. La prevenzione dell’artrosi, inoltre, richiede la diagnosi ed il trattamento precoce delle malattie scheletriche dell’accrescimento, il trattamento urgente ed ottimale delle lesioni
scheletriche traumatiche, un controllo dell’alimentazione
per evitare l’eccesso calorico con spinta di crescita eccessiva e con sovrappeso corporeo. La sovralimentazione nella prima fase di crescita favorisce uno sviluppo somatico
troppo rapido, con squilibrio tra crescita ossea e crescita
muscolo-tendinea, dove quest’ultima non riesce a tenere il
passo di quella ossea; nella seconda fase di crescita la
sovralimentazione provoca, per il sovrappeso che ne consegue, un’esacerbazione dei problemi articolari con un
aumento dell’espressione di malattie come la displasia dell’anca. La prevenzione delle patologie scheletriche durante l’accrescimento viene conseguita anche con un controllo dell’attività del cucciolo, evitando un’attività eccessiva,
come lasciarlo libero in grandi spazi, magari assieme ad
altri cani e di sottoporlo ad allenamenti sportivi; anche giochi salti e corse devono essere limitati, mentre è molto utile per lo sviluppo muscolo-scheletrico accompagnare il
cucciolo per lunghe passeggiate al guinzaglio, in modo da
favorire un movimento regolare e costante ed uno sviluppo
muscolare armonico. Anche il nuoto, quando possibile,
esercita tutta la muscolatura del cucciolo, senza caricare le
articolazioni ed è particolarmente indicato in caso di lassità articolare.
MANAGEMENT DELL’ARTROSI
Una volta instaurata l’artrosi, quando non sono possibili interventi risolutori come la protesi per la displasia dell’anca, il cane deve poterci convivere nel migliore dei modi.
Il controllo del peso e dell’attività sono certamente i fattori
più importanti: una riduzione del peso corporeo del 15% è
risultata più efficace di qualunque farmaco anti-infiammatorio nel ridurre a lungo termine la sintomatologia. Il controllo dell’attività, esercitata poco e spesso, evita un’usura
più rapida delle articolazioni e nello stesso tempo mantiene
un’adeguata ampiezza dell’escursione articolare contrastando la fibrosi periarticolare che sempre si associa all’artrosi
e favorisce anche la nutrizione della cartilagine. Certamente questi cani non possono essere sottoposti ad allenamenti
sportivi o ad attività tali da sottoporre ad eccessivo sforzo le
loro articolazioni danneggiate. La somministrazione di farmaci anti-infiammatori e di nutraceutici, per cicli di terapia
in funzione della gravità della condizione articolare, permette di mantenere al minimo la progressione dell’artrosi e
di renderla maggiormente tollerabile.
CONCLUSIONI
Le parole chiave per garantire il benessere del cane
adulto sono la prevenzione ed il trattamento precoce delle
patologie scheletriche durante l’accrescimento. La funzione
dell’ortopedia pediatrica è quella di sviluppare le conoscenze ed i mezzi d’indagine necessari per poter selezionare i
riproduttori che non siano affetti da patologie scheletriche,
per poter anticipare il più possibile ed in modo attendibile
la loro diagnosi e per poter instaurare quei trattamenti precoci in grado di evitare o limitare lo sviluppo dell’artrosi.
Indirizzo per la corrispondenza:
Aldo Vezzoni - Clinica Veterinaria, Via Massarotti 60/A
26100 Cremona - E-mail: [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee