brevetti+2 - Invitalia

V – MOD1 BREV-SM3
Protocollo
5A5xxxxx
Codice
domanda
FAC SIMILE
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI
SOTTOMISURA 3 “INCENTIVI PER LA VALORIZZAZIONE
ECONOMICA DEI BREVETTI”
“BREVETTI+2”
A. ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE
A.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO PROPONENTE
Denominazione
Forma giuridica
Codice fiscale
Partita IVA n.
Iscrizione c/o la
CCIAA di
rilasciata il
dal
n. REA
Codice Ateco (2007)
Inserire il numero poi compare
descrizione attività e si conferma
Spin off Universitario/Accademico
SI / No
Descrizione attività
Ateco
A.2 SEDE
Sede legale
Indirizzo
Comune
C.A.P.
Prov.
Sede operativa
(Principale)
Indirizzo
Comune
C.A.P.
Prov.
A.3 DATI ANAGRAFICI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
Cognome
Nome
Codice fiscale
Sesso
Nato a
il
Tipologia
Documento di
riconoscimento
Rilasciato da
Indirizzo residenza
Indirizzo
Numero
in data
Data Scadenza
Comune
C.A.P.
Prov.
A.4 DATI ANAGRAFICI DEL REFERENTE DEL PROGETTO (INDICARE IL SOGGETTO INTERNO ALL’ORGANIZZAZIONE CHIAMATO A INTERAGIRE CON
L’AGENZIA)
Cognome
Nome
Codice fiscale
Documento di
riconoscimento
Nato a
Tipologia
Numero
Rilasciato da
Ruolo/Responsabi
lità
il
in data
Posizione
contrattuale
Data Scadenza
Recapito telefonico
Email
A.5 INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI
PEC (obbligatoria)
Indirizzo Postale
Indirizzo
Comune
C.A.P
A.6 DIMENSIONE DI IMPRESA
Numero dipendenti
Dimensione soggetto
proponente
Fatturato (ultimo bilancio
depositato)
Totale bilancio (ultimo
bilancio depositato
Prov.
Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
A.7 ANAGRAFICA SOCI ( RIPORTARE DI SEGUITO I DATI ANAGRAFICI DEI SOCI LA CUI QUOTA DI PARTECIPAZIONE NEL CAPITALE DI IMPRESA È
MAGGIORE O UGUALE AL 5%)
SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE ….. % (TABELLA PERSONA FISICA )
Cognome
Nome
Codice fiscale
Sesso
Nato a
il
SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE ….. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA )
Denominazione (ragione sociale)
Codice fiscale
Forma giuridica
Partita IVA n.
Iscrizione c/o la
CCIIAA di
dal
rilasciata il
n. REA
SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE ….. % (TABELLA UNIVERSITÀ/ENTE DI RICERCA) – SI ATTIVA NEL CASO DELLO SPIN OFF
Denominazione
Codice fiscale
Data Decreto di
Iscrizione Albo Enti
ricerca MIUR
Partita IVA n.
XX/XX/XXXX
G.U. N.
rilasciata il
Data
SOCIO 2 – SOCIO 3 – (MAX SOCI 20)
B. DESCRIZIONE ATTIVITA’ SOGGETTO PROPONENTE
B. 1 Attività, prodotti e servizi
Max 1000 caratteri
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Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
B.2 Caratteristiche e valori del mercato di riferimento (clienti, concorrenti e posizionamento strategico)
Max 2000 caratteri
B.3 Organizzazione aziendale e competenze tecniche e professionali possedute
Max 2000 caratteri
C. DATI BREVETTO
C. 1 Brevetto
Titolarità del Brevetto
A) Titolare o licenziatario di brevetto
B) Depositario di una domandadi brevetto
C) Possessore di opzione o accordo preliminare
di un brevetto
Tipologia brevetto
Invenzione
Modello di utilità
Deposito
1) Nazionale
2) EPO
3) WIPO
Opzione 1) – Deposito nazionale
Titolo brevetto
n° domanda di
brevetto
Solo B
n° brevetto
(A + C)
Data
deposito
(solo B)
Data brevetto
(A + C)
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Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
Data del rapporto di ricerca di
anteriorità EPO
Solo B facoltativo per A +C
Opzione 2) – Deposito EPO
Titolo brevetto EPO
Titolo brevetto EPO in italiano
n° domanda di
brevetto EPO
(solo B)
n° brevetto
(A + C)
Data deposito
estensione EPO
n° brevetto
(A + C)
Data deposito
estensione WIPO
(solo B)
Data di
brevetto
(A + C)
Data di
brevetto
(A + C)
Data di pagamento della tassa di esame
sostanziale
Opzione 3) – Deposito WIPO
Titolo brevetto WIPO
Titolo brevetto WIPO in italiano
n° domanda di
brevetto WIPO
(solo B)
(solo B)
Data di pagamento della tassa di esame
preliminare internazionale
Titolare / Inventore Brevetto
TITOLARE / INVENTORE BREVETTO (TABELLA PERSONA FISICA )
Cognome
Nome
Codice fiscale
Sesso
Nato a
il
TITOLARE / INVENTORE (TABELLA PERSONA GIURIDICA E DITTA INDIVIDUALE)
Denominazione (ragione sociale)
Codice fiscale
Forma giuridica
Partita IVA n.
Iscrizione c/o la
CCIIAA di
rilasciata il
dal
n. REA
TITOLARE / INVENTORE (TABELLA UNIVERSITÀ / ENTE DI RICERCA)
Denominazione (ragione sociale)
Codice fiscale
Partita IVA n.
Iscrizione c/o la
CCIIAA di
Data Decreto di
Iscrizione Albo Enti
ricerca MIUR
Forma giuridica
XX/XX/XXXX
rilasciata il
dal
n. REA
G.U. N.
Data
TRASCRIZIONE DOMANDA BREVETTO
Trascrizione num
del
4/9
Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
Contitolarità : SI/NO
Se SI
Quota titolarità soggetto proponente …. %
Quote altri contitolari (riportare di seguito i dati anagrafici dei contitolari del brevetto)
CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ ….. % (TABELLA PERSONA FISICA )
Cognome
Nome
Codice fiscale
Sesso
Nato a
il
CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ ….. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA )
Denominazione (ragione sociale)
Codice fiscale
Iscrizione c/o la
CCIIAA di
Forma giuridica
Partita IVA n.
dal
rilasciata il
n. REA
Solo per la C
Tipologia accordo/preaccordo di licenza o acquisto brevetto
Preaccordo di acquisto/Preaccordo di
licenza/Accordo di acquisto/Accordo di licenza
Data scadenza licenza
(solo per preaccordo di licenza e accordo di
licenza)
C.2 Descrizione sintetica dell’oggetto di brevettazione (
Max 4000 caratteri
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Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
D. OBIETTIVI STRATEGIA BREVETTUALE
D.1 Obiettivi della strategia brevettuale in termini di valorizzazione economica del brevetto e descrizione delle possibili
ricadute
Max 4000 caratteri
D.2 Ricostruzione delle azioni già svolte o in corso di svolgimento per il perseguimento degli obiettivi di valorizzazione
Max 2000 caratteri
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Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
E. PIANO DEI SERVIZI SPECIALISTICI
E.1 Descrizione del piano dei servizi e loro funzionalità rispetto alla strategia di valorizzazione
Max 10.000 caratteri
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Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
E.2 Piano dei servizi
Servizio 1 (registrare n servizi)
Tipologia servizio
Sotto servizio
Titolo servizio max 50 car
Descrizione dettagliata servizio
Max 3.000 caratteri
Durata servizio n° mesi …. Tempi di erogazione da mese n° …. A mese n° …..
Criterio di scelta del fornitore (indicare ove possibile sito internet)
Risultati ed output finali, attesi dal servizio
Fornitore servizio
Numero gg/uu
Tariffa media
Costo totale servizio
(Numero gg/uu * tariffa media)
Esempio GANTT (elaborato in automatico dal piattaforma informatica di presentazione domanda)
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Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 – SM3
Esempio tabella riassuntiva servizi (elaborato in automatico dal piattaforma informatica di presentazione domanda)
Prospetto fonti e impieghi
Impieghi
Spese previste dal piano dei servizi specialistici per la valorizzazione del brevetto
IVA totale sui servizi ricevuti
Totale impieghi (A)
Fonti
Contributo da agevolazioni concesse (B)
Altre fonti di copertura
Capitale proprio
Finanziamenti bancari a medio/lungo termine
Finanziamenti bancari a breve termine
Finanziamento soci
Altre disponibilità (specificare)
Totale altre fonti di copertura (C)
Totale fonti (B+C)
F. RISULTATI
F.1 Risultati qualitativi e quantitativi derivanti dall’adozione della strategia di valorizzazione brevettuale
(caratteristiche del mercato prospettico di riferimento, posizionamento competitivo, previsioni
economico/finanziarie)
Max 4000 caratteri
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