Lezione Magistrale CUORE E GRAVIDANZA

UNIVERSITY OF PADOVA, A D 1222
Prof. Sergio Dalla Volta – Convegno “CUORE E GRAVIDANZA”
GRAVIDANZA” – Monselice 27.10.2012
Cuore nella donna
• Negli ultimi 25 anni profondi cambiamenti sono stati
osservati nella frequenza , in molti aspetti clinici
riguardanti la madre ed il feto e nel controllo e
trattamento di malattie di cuore nella donna e nella
valutazione di fattori particolari anche profondamente
diversi nelle cardiopatie nei due sessi.
• Le differenze più rilevanti per talune condizioni: l’età di
comparsa di molte malattie di cuore, differenze del ruolo
di fattori ormonali specifici nei due sessi, la diversa
frequenza con cui terapie complesse vengano applicate
nella donna e nell’uomo, tenendo conto della possibilità
di gravidanza in varie età della vita, attraverso un più
lungo periodo fertile nel sesso femminile.
• Le tre classi principali degli ormoni steroidei femminili
sono:
• Gli estrogeni
• I progestinici
• Gli androgeni.
• Tutti e tre le classi posseggono azioni metaboliche,
vasoattive, cardioattive.
• Di queste la secrezione ovarica protegge dalla malattia
aterosclerotica, dall’ipertensione arteriosa e dalle
malattie cerebrovascolari.
• Esse agiscono attraversando per diffusione la
membrana cellulare e legandosi a recettori specifici nel
citosol e nel nucleo.
• Gli effetti più importanti degli estrogeni, localizzati dal
nucleo, agiscono come fattori di trascrizione a contatto con
l’agonista normale ( effetti genomici e tra la membrana
cellulare effetti non genomici).
• Essi agiscono su specifiche strutture: endotelio , miocardio,
sistema venoso, sistema arterioso e circolo coronarico.
• Questi effetti sono attenuati o persi in menopausa.
• Gli estrogeni a concentrazioni fisiologiche determinano
aumento del flusso arterioso parallelo a riduzione delle
resistenze vascolari dose dipendenti.
• Il flusso arterioso distrettuale nelle donne sane in
menopausa può essere responsabile nella genesi
dell’emicrania mestruale e del fenomeno di Raynaud.
• In ogni modo gli effetti cardiovascolari nella donna sono
ritardati di circa 10 anni rispetto all’uomo prima della
menopausa.
• Tra i cambiamenti più recenti rilevanti vi è la possibilità
di gravidanze in età progressivamente più elevata. In più
di nuovi fattori di rischio quali gravidanze in utero a
prestito e in età avanzata. Inoltre il prolungamento,
anche artificioso con terapia ormonica del periodo fertile
comporta importante modifiche nell’età del parto e delle
caratteristiche del feto.
•
Sono poi sempre presenti fattori di rischio noti da tempo
maggiore nel sesso femminile, per le caratteristiche di
una patologia prevalente nella donna, quali talune
malattie congenite o acquisite, patologia cardiovascolare
specifica per il sesso femminile e che sembrano in
aumento negli ultimi 10 anni.
• Differenze razziali e condizioni diverse nel sesso
femminile anche per fattori dipendenti dalla gravidanza
si associano a vari metodi di contraccezione ormonale o
no che hanno un ruolo crescente nel sesso femminile.
• Anche si verificano talune condizioni cliniche che
complicano la gravidanza, il diverso impiego di farmaci
cardiovascolari dagli esiti di correzione chirurgica in
cardiopatie anche nelle prime settimane di vita con
possibilità di ripercussioni di vita profonde sulla vita del
feto dopo trattamento di cardiopatie complesse nei primi
periodi dopo il concepimento.
• Questi meccanismi sono modificati dall’uso dei
contraccettivi orali, attivi su persone sane e che quindi
dovrebbero essere privi di effetti collaterali importanti .
• In realtà i contraccettivi orali si sono dimostrati capaci di
produrre rischio cardiovascolare con meccanismo
multifattoriale e che, essenzialmente, si manifestano
con attività trombogenica, sono amplificati dal fumo di
sigaretta, da ipertensione arteriosa e sono dotati di
aumento di trigliceridi, riducono la tolleranza al glucosio
e favoriscono:
• La trombosi venosa profonda
• Infarto miocardico
• L’ictus, soprattutto per alti dosaggi di contraccettivi.
• I contraccettivi orali agiscono in combinazione,
sopprimendo l’ovulazione e sono strettamente correlati
al dosaggio degli estrogeni, mentre un ruolo variabile
hanno i progestinici.
• Gli ormoni contenuti nell’associazione extraprogestinica
sono assai diversi e dotati di potenza relativa assai
superiore a quella degli ormoni impiegati come terapia
sostitutiva.
• Pertanto i contraccettivi orali non possono essere
utilizzati nel rischio della sostituzione ormonale nella
menopausa
• Queste osservazioni limitano l’uso dei contraccettivi orali
nelle donne in scompenso, anche se la gravidanza è più
rischiosa della contraccezione. Pertanto l’uso dei
contraccettivi non ormonali si è diffuso mostrando i
benefici dei contraccettivi ( a barriera) quali i condoms i
diaframmi , le spugne, la legatura tubarica che oltretutto
sono a basso costo e proteggono dalle infezioni
sessualmente trasmesse. La contraccezione non
ormonale viene considerata efficace e tale da ridurre a
meno dell’1% le gravidanze non richieste. Queste
osservazioni sono meno utili con i metodi barriera.
• Una alternativa efficace è quella che prevede l’uso dei
contraccettivi solo progestinici o l’impiego di tecniche
combinate di questi contraccettivi orali con contraccettivi
di altra natura.
• Le malate in scompenso e i rischi potenziali e le
gravidanze non volute sono riassunte dalle due tabelle
che tengono anche in considerazione le preferenze della
donna
• In conclusione più donne che uomini vivono con
malattie cardiocircolatorie, la mortalità per malattia di
cuore è maggiore nel sesso femminile come gli studi
TRANSCEND ed ONTARGET ( uso rispettivo di
telmisartan e ramipril nel 2012 ) hanno dimostrato.
• La sola eccezione è rappresentata dal sesso maschile in
malati diabetici.
Impact of Sex on Cardiovascular Outcome in Patients at
High Cardiovascular Risk Analysis of the Telmisartan Randomized Assessment
Study in ACE-Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease (TRANSCEND)
and the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril
•
Studio Ontarget
Figura 2 – Frequenza di alcune complicanze maggiori in donne con
cardiopatie congenite durante la gravidanza. Ultima colonna: donne
sane di controllo.
Abbreviazioni IC = insufficienza cardiaca; TE = tromboembolismo;TF
= tetralogia di Fallot. Le altre abbreviazioni come in figura 1.
Rischio vascolare nella donna
• Vi è un aumento recente del numero delle donne in post
menopausa , per cui dalla sesta decade di vita le
malattie cardiovascolari diventano la causa più frequente
di mortalità e morbilità nel mondo occidentale.
Menopausa e rischio
cardiovascolare
• Dalla settima decade in poi l’incidenza delle malattie
cardiovascolari nella donna diventa uguale a quella
dell’uomo in rapporto all’aumento del rischio della
menopausa su
• Metabolismo lipidico
• Ipertensione arteriosa
• Aumento della resistenza dell’insulina
• Aumento dei fenomeni di fibrinolisi e di flogosi
Cardiopatie peripartum
• Nella donna la prevalenza della patologia
cardiovascolare varia tra l’1,8 ed il 6,3%.
• Una cardiopatia che compare tra il primo mese dopo il
parto ed il quinto mese è più frequente nella donna oltre i
30 anni e compare più spesso nella gravidanza
gemellare e nella ipertensione arteriosa in gravidanza.
• Nel 50% dei casi l’esito è la ricomparsa di un benessere
fisico e della normale funzione cardiovascolare.
Gravidanza e patologia
cardiovascolare
• La gravidanza come tale determina un cospicuo
sovraccarico funzionale nel sistema cardiovascolare per
vari motivi:
• La presenza della placenta e della circolazione fetale
determinano un rilasciamento della muscolatura liscia ed
aumento del volume plasmatico che arriva sino al 50%
alla fine della gestazione.
• Pertanto vi sono differenze notevoli tra pazienti a basso
rischio per talune cardiopatie specifiche e pazienti ad
alto rischio.
Patologia cardiovascolare in
menopausa
• Le condizioni cliniche che più frequentemente
aumentano in menopausa il rischio cardiovascolare
sono:
• Aritmie cardiache con possibilità di sincope e morte
improvvisa
• Cardiomiopatia peripartum
• Questa ultima condizione è più frequente nella donna
dopo i 30 anni e nel 60% dei casi compare dopo la
seconda o terza gravidanza.
Trattamento ormonale sostitutivo
• Esso agisce su alcuni sintomi della menopausa: disordini
neurovegetativi, vampate di calore, sudorazioni, insonnia
disturbi psicologici.
• Tuttavia alcune condizioni morbose controindicano l’uso
di tale terapia: predisposizione familiare, patologia
trombo embolica, obesità, fumo di sigaretta e patologie
cardiovascolari, epatiche, neoplastiche, auto immuni.
• La patologia sostitutiva prevede l’ uso di estrogeni e di
progestinici
CONCLUSIONI
• La donna presenta come tale possibilità di numerose
cardiopatie con una incidenza poco diversa nei due
sessi:
• L’incidenza della malattia è maggiore negli uomini che
nelle donne, con frequenza annuale di oltre il 2 per mille
negli uomini e dell’ 1,4 per mille nelle donne .
• Dopo un episodio di insufficienza cardiaca la
sopravvivenza è di poco inferiore al 40% nel sesso
maschile e di circa il 60% in quello femminile.
• Gravidanze successive non sono consigliabili dopo un
episodio di miocardiopatia o un recupero funzionale
incompleto
Ringrazio la Segretaria, Signora Rosanna Bernazzi, per la
preparazione del CD rom .(Monselice 27 novembre 2012)