SCHEDA DI PATOLOGIA: BPCO Definizione clinica della patologia

Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Progetto Matrice - BPCO
Costruzione e validazione di algoritmi di definizione del caso prevalente per l’identificazione di
pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva ed identificazione dei relativi percorsi
assistenziali per una loro completa integrazione nel sistema MATRICE
SCHEDA DI PATOLOGIA: BPCO
Definizione clinica della patologia e relativa stadiazione
Definizione clinica della patologia: La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia
infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da una riduzione dei flussi espiratori ed associata ad
una anormale risposta infiammatoria delle vie respiratorie a gas ad agenti esterni. Il principale fattore di
rischio è il fumo di sigaretta. L’esordio della malattia è insidioso, il decorso è abitualmente progressivo e
la riduzione del volume espiratorio non è mai completamente reversibile. Sono frequenti le
riacutizzazioni sotto forma di bronchiti acute e broncopolmoniti. Insufficienza respiratoria e scompenso
cardiaco sono complicanze frequenti. E’ considerata una condizione di infiammazione sistemica per la
presenza di markers biologici di flogosi, compromissione di diversi organi e coesistenti comorbidità (1).
Epidemiologia: La BPCO rappresenta la 5° causa di morte e la 12° causa di disabilità nel mondo e il suo
impatto socio-sanitario è in aumento, soprattutto a causa della frammentarietà della gestione dei pazienti a
livello territoriale che non consente una corretta integrazione dei diversi livelli di assistenza per il
paziente cronico (2). L’impatto, in termini di mortalità causa-specifica, sarebbe ancora maggiore se la
BPCO fosse correttamente notificata nelle schede di morte; è nota, infatti, una sottostima nella mortalità
per BPCO in diversi studi epidemiologi (3). Sulla base di una revisione sistematica e meta-analitica, che
ha considerato 37 studi epidemiologici validi in molti Paesi del mondo, la prevalenza di BPCO basata su
indagini di popolazione (questionario e spirometria) è stimata pari al 7,6% (4). La prevalenza di BPCO a
livello europeo si attesta sul 4-7% con il genere maschile e le età più avanzate maggiormente interessati
da tale condizione patologica (5,6). In ogni caso, anche nella popolazione più giovane, si dimostra una
prevalenza non trascurabile dei sintomi di ostruzione. Lo studio multicentrico ECRHS (European
Community Respiratory Health Survey), condotto in 16 nazioni su una popolazione di quasi 18.000
soggetti di età compresa tra 20 e 44 anni, ha rilevato una prevalenza media di bronchite cronica pari al
2,6% e, comunque, variabile dallo 0,7% al 9,7% (7).
Stadi di gravità della patologia
Secondo le più recenti Linee Guida (GOLD, NICE) sono disponibili alcuni sistemi di classificazione
della gravità della BPCO. Il più utilizzato e valido ancora oggi si basa basato sul grado di limitazione
funzionale respiratoria che viene misurata mediante il test spirometrico con broncodilatazione. Il test
valuta il grado di ostruzione bronchiale attraverso il valore del FEV1 (flusso espiratorio forzato nel primo
secondo) (8).
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
In pazienti con FEV1/FVC < 0.70:
Stadio
Criteri clinici
GOLD 1 Modesto
FEV1 > 80% atteso
GOLD 2 Moderato
50% <= FEV1 < 80% atteso
GOLD 3 Severo
30% <= FEV1 < 50% atteso
GOLD 4 Molto severo
FEV1 < 30% atteso
Più recentemente è stato introdotto sistema di stadiazione basato sull’integrazione delle informazioni
relative a:
• sintomi riferiti dal paziente. Esistono strumenti standardizzati come i questionari somministrati ai
pazienti : il Modified British Medical Research Council questionnaire on breathlessness (mMRC)
o il COPD Assessment Test (CAT)
• esacerbazioni
o Modeste: le esacerbazioni del sistema respiratorio richiedono un cambiamento della terapia
inalatoria da parte del paziente
o Moderate: le esacerbazioni del sistema respiratorio richiedono un intervento medico che
include un breve ciclo di terapia con antibiotici o steroidi orali
o Severe: le esacerbazioni del sistema respiratorio richiedono il ricorso all’ospedalizzazione
• spirometria come sopra riportato
•
I pazienti sulla base di sintomi, esacerbazioni e spirometria possono essere caratterizzati come
segue:
Paziente di gruppo A —basso rischio, livello sintomi basso
GOLD 1–2 (modeste o moderate limitazioni del flusso
respiratorio) e 0–1 esacerbazioni per anno e livello mMRC
0-1 o punteggio CAT < 10
Paziente di gruppo B — basso rischio, livello sintomi alto
GOLD 1–2 (modeste o moderate limitazioni del flusso
respiratorio) e 0–1 esacerbazioni per anno e livello mMRC
>=2 o punteggio CAT >= 10
Paziente di gruppo C — alto rischio, livello sintomi basso
GOLD 3–4 (severe o molto severe limitazioni del flusso
respiratorio) e >=2 esacerbazioni per anno e/o >= 1
ricovero per esacerbazioni per anno e livello mMRC 0-1 o
punteggio CAT < 10
Paziente di gruppo D — alto rischio, livello sintomi alto
GOLD 3–4 (severe o molto severe limitazioni del flusso
respiratorio) e/o >=2 esacerbazioni per anno o >=1
ricovero per esacerbazioni per anno e livello mMRC >=2 o
punteggio CAT >=10
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Definizione operativa della patologia (algoritmi di definizione del caso)
Il protocollo operativo dettagliato é riportato nell’allegato A
Sistemi informativi
Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero, la Farmaceutica territoriale, il Sistema informativo
dei farmaci in erogazione diretta, l’Anagrafe degli assistiti
L’identificazione della popolazione affetta da BPCO viene effettuata utilizzando un algoritmo basato sui dati
relativi ai ricoveri ospedalieri e alle prestazioni farmaceutiche
Sono considerati come casi di BPCO tutti i soggetti con età maggiore o uguale a 45 anni, vivi,
residenti e assistiti nella Regione al 31 dicembre dell’anno di stima, che soddisfano uno dei criteri di
inclusione di seguito riportati:
•
Dal Sistema informativo ospedaliero, inclusivo della mobilità passiva, si selezionano i dimessi, in
regime ordinario, con diagnosi principale o secondaria di BPCO (ICD-9-CM: 490-492, 494, 496)
nell’anno in stima o nei cinque anni precedenti;
•
Dall’archivio delle Prescrizioni Farmaceutiche (Farmaceutica territoriale ed erogazione diretta), si
selezionano i soggetti con consumo di farmaci respiratori (R03) nell’anno di stima caratterizzati da
almeno una delle seguenti combinazioni di quantità e durata:
• più di 120 giorni tra la prima prescrizione e l’ultima, almeno 5 confezioni
• intervallo tra prima e ultima prescrizione variabile tra 30 e 120 giorni e numero di prescrizioni
variabile tra 3 e 10, una sola classe terapeutica (ATC a quattro cifre)
• intervallo tra prima e ultima prescrizione variabile tra 120 e 210 giorni e numero di prescrizioni
variabile tra 3 e 4, una sola classe terapeutica (ATC a quattro cifre)
Varianti degli algoritmi
Modifica del criterio di selezione in base all’età
•
40 anni e oltre
•
50 anni e oltre
Modifica del criterio di selezione in base alla finestra retrospettiva di ricerca di ospedalizzazioni
e consumo di farmaci
•
Incrementi annuali progressivi fino ad un massimo di 5 anni
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Raccomandazioni per la gestione dei pazienti
Raccomandazioni di follow-up diagnostico
Le visite di routine sono essenziali nel trattamento, la frequenza viene concordata ad hoc. Generalmente
vengono considerati i seguenti aspetti:
Sintomi
Esposizione a fumo
Funzione polmonare
Farmacoterapia e altri trattamenti medici
Esarcebazioni
Comorbidità
Indicazioni delle terapie da applicare
Trattamenti non farmacologici
Attività fisica
Riabilitazione
Vaccinazioni
Trattamenti farmacologici (cfr. riferimenti bibliografici 9-28)
Pazienti gruppo A: broncodilatatori short-acting come prima scelta, combinazione di broncodilatatori short-acting o
introduzione di long acting come seconda scelta.
Pazienti gruppo B: una classe di broncodilatatori long-acting come prima scelta, combinazione di broncodilatatori
long-acting come seconda scelta.
Pazienti gruppo C: anticolinergici long-acting o combinazione di corticosteroidi inalatori / long-acting b2-agonisti
come prima scelta, combinazione di short-acting broncodilatatori e teofillina come seconda scelta.
Pazienti gruppo D: combinatione di tutte tre le classi farmaceutiche (corticosteroidi inalatori / long-acting b2agonisti / anticolinergici long-acting)
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Management del paziente. Indicazioni sulla gestione del paziente a livello del Territorio
Un corretto inquadramento diagnostico del paziente e la definizione di un idoneo percorso assistenziale a
livello territoriale possono rallentare il deterioramento della funzionalità polmonare e le ospedalizzazioni
per riacutizzazioni della BPCO. Una gestione adeguata a livello extra-ospedaliero permette di ridurre
l’insorgenza di complicanze e di conseguenza il ricorso all’ospedalizzazione per tali pazienti, per cui il
numero di ospedalizzazioni per BPCO permette di valutare la qualità dell’assistenza. Nella fase stabile
della malattia il paziente va trattato con farmaci inalatori somministrati in sequenza progressiva in funzione
della gravità dell’ostruzione delle via aeree. I farmaci inalatori sono i LABA (Long Acting Beta Agonist), i
LAMA Long Active Muscarinic Antagonist), i cortisonici inalatori. Una corretta assistenza farmacologica
previene le riacutizzazioni, migliora i sintomi e la qualità della vita.
Indicatori
Al fine di valutare la qualità della gestione del paziente con BPCO stabile, è identificato il seguente
indicatore: Proporzione di pazienti dimessi dopo una riacutizzazione BPCO in trattamento con farmaci
inalatori a lunga durata d’azione nei 12 mesi successivi alla dimissione.
Al fine di valutare l’efficacia del trattamento per la BPCO stabile, si identificano i seguenti indicatori:
Ospedalizzazione per Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva in regime ordinario/day hospital in pazienti
con diagnosi di BPCO.
Al fine di valutare la qualità della gestione delle esacerbazioni della BPCO, si identifica il seguente
indicatore: Mortalità a 3 anni in popolazione con BPCO.
I protocolli operativi dettagliati sono riportati negli allegati A, B e C
Indicatori
Ospedalizzazione per
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
in regime ordinario/day hospital in
pazienti con diagnosi di BPCO
Ospedalizzazione per
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
in regime ordinario in pazienti con
diagnosi di BPCO
Flusso informativo corrente
Sistema informativo ospedaliero
Farmaceutica territoriale
Misura
Numeratore
Ricoveri ordinari e day hospital per acuti per BPCO riacutizzata.
Denominatore
Popolazione assistita con BPCO in età 45+ anni.
Numeratore
Ricoveri ordinari per acuti per BPCO riacutizzata.
Sistema informativo ospedaliero
Farmaceutica territoriale
Denominatore
Popolazione assistita con BPCO in età 45+ anni.
Mortalità a 3 anni in popolazione con
BPCO
Sistema informativo ospedaliero
Farmaceutica territoriale
Sistema informativo mortalità
Proporzione di pazienti dimessi dopo
una riacutizzazione BPCO in
trattamento con farmaci inalatori a
lunga durata d’azione nei 12 mesi
successivi alla dimissione
Sistema informativo ospedaliero
Farmaceutica territoriale
Numeratore
Numero di morti entro tre anni dalla data di definizione della popolazione
con BPCO in età 45 + anni
Denominatore
Popolazione assistita con BPCO in età 45+ anni, viva, residente, assistita
alla fine del periodo di follow up.
Numeratore
Numero di pazienti dimessi dopo BPCO riacutizzata (età maggiore di 45
anni) con prescrizione di almeno un farmaco inalatorio a lunga durata
d’azione nell’anno successivo alla dimissione.
Denominatore
Pazienti dimessi dopo BPCO riacutizzata (regime di ricovero ordinario) in
età maggiore di 45 anni.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Bibliografia:
1)
Mathers CD, Loncar D. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030.
PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442
2)
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD:
systematic review and metaanalysis. Eur Respir J 2006;28(3):523-32.
3)
Progetto Mondiale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Disponibile online da:
http://www.goldcopd.it/.[Ultimo accesso giugno 2010].
4)
Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. BOLD Collaborative Research Group, International
variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet
2007;370(9589):741-50.
5)
Cerveri I, Accordini S, Verlato G, et al. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)
Study Group. Variations in the prevalence across countries of chronic bronchitis and smoking habits in
young adults. Eur Respir J 2001;18:85-92.
6)
Viegi G, Pedreschi M, Pistelli F, et al. Prevalence of Airways Obstruction in a General Population.
European Respiratory Society vs American Thoracic Society Definition. Chest 2000;117:339S–45S.
7)
Dal Negro RW, Rossi A, Cerveri I. The burden of COPD in Italy: results from the Confronting COPD
survey. Respir Med 2003;97:43s-50s.
8)
Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013
Feb 15;187(4):347-65
9)
COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary disease, a
combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone: an 85-day
multicenter trial.Chest 1994;105:1411–1419
10) Friedman M, Serby CW, Menjoge SS, Wilson JD, Hilleman DE, Witek TJ Jr. Pharmacoeconomic
evaluation of a combination of ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and
albuterol alone in COPD. Chest 1999;115:635–641.
11) Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MM. Long-acting beta2-agonists for
poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2006;3:CD001104.
12) Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FS. Inhaled tiotropium for stable chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002876.
13) Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, Varghese ST. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium
alone for treatment of COPD. COPD 2009;6:17–25.
14) van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, Mueller A, Cornelissen PJ.
Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients
with COPD. Eur Respir J 2005;26:214–222.
15) Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, Anderson J, Maden C. Combined
salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized
controlled trial. Lancet 2003;361:449–456.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
16) Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J.
Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
Med 2007;356:775–789.
17) Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Peterson S, Olsson H. Maintenance therapy with
budesonide and formoterol in chronicobstructive pulmonary disease. Eur Respr J 2003;22:912–919.
18) Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper JA Jr, Korducki L, Cassino C, Kesten S.
Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily
inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med 2005;143:317–326.
19) Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian S, Peterson S, Olsson H.
Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J 2003;21:74–81.
20) Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M. A 4-year trial of
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543–1554.
21) Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA. The prevention of
chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or
tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:19–26.
22) Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri LM, Martinez FJ. Roflumilast in
symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet
2009;374:685– 694.
23) Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL, Bundschuh DS, Brose M, Martinez FJ, Rabe KF.
Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting
bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet 2009;374:695–703.
24) Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and
tolerability of budesonide/ formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:741– 750.
25) Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, Balter M, O’Donnell
D, McIvor A, Sharma S, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or
fluticasonesalmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann
Intern Med 2007;146:545–555.
26) Singh D, Brooks J, Hagan G, Cahn A, O’Connor BJ. Superiority of “triple” therapy with
salmeterol/fluticasone propionate and tiotropium bromide versus individual components in moderate
to severe COPD. Thorax 2008;63:592–598.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Allegato A
OSPEDALIZZAZIONE PER BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) IN
PAZIENTI CON BPCO
Versione 11/02/2015
Razionale
Il paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) necessita di un monitoraggio periodico
delle condizioni di salute e dello stato funzionale respiratorio (1, 2). La gestione integrata tra MMG e
specialisti a livello territoriale è il modello di cure più idoneo ed include periodici controlli clinici e
funzionali, terapia adeguata e programmi di educazione sanitaria (3, 4). Esistono evidenze che
l’inappropriata gestione a livello territoriale, in termini di controllo dei fattori di rischio e accesso a cure
appropriate, è associata ad un aumento della probabilità di ricovero nei pazienti con BPCO (5, 6).
L’ospedalizzazione per riacutizzazione della BPCO è usato come indicatore di esito dell’intero processo
di assistenza e gestione del paziente con BPCO a livello territoriale, come ”ospedalizzazione evitabile”
(7-9).
PROTOCOLLO OPERATIVO
- Definizione
Tasso di ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in pazienti affetti da BPCO.
- Numeratore: ricoveri ordinari per acuti, con dimissione tra il 1 gennaio ed il 31 dicembre dell’anno
successivo a quello di stima, per BPCO.
- Denominatore: popolazione assistita e vivente al 31 dicembre dell’anno in cui si effettua la stima (tale
data è definita come data indice) affetta da BPCO, secondo i criteri di seguito riportati.
- Sistemi informativi
Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero, la Farmaceutica territoriale, il Sistema
informativo dei farmaci in erogazione diretta, l’Anagrafe degli assistiti inclusiva dello stato in vita.
- Intervalli di osservazione
Il periodo di follow-up per la valutazione dei ricoveri per BPCO riacutizzata ha inizio con la data indice
e termina con la data del primo dei seguenti eventi: occorrenza dell’esito in studio o decesso
(censoring), fino a un massimo di 12 mesi successivi alla data indice.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Selezione della coorte di pazienti con BPCO
L’identificazione della popolazione affetta da BPCO viene effettuata utilizzando un algoritmo basato sui
dati relativi ai ricoveri ospedalieri e alle prestazioni farmaceutiche (10, 11).
Sono considerati come casi di BPCO tutti i soggetti con età maggiore o uguale a 45 anni, vivi, residenti
e assistiti nella Regione alla data indice, che soddisfano i criteri di inclusione di seguito riportati:
• dal Sistema informativo ospedaliero, inclusivo della mobilità passiva, si selezionano i dimessi, in
regime ordinario, con diagnosi principale o secondaria di BPCO (ICD-9-CM: 490-492, 494, 496)
nell’anno di stima o nei cinque anni precedenti;
• dall’archivio delle Prescrizioni Farmaceutiche (Farmaceutica territoriale ed erogazione diretta), si
selezionano i soggetti con consumo di farmaci respiratori (R03) nell’anno di stima caratterizzati da
almeno una delle seguenti combinazioni di quantità e durata:
o
più di 120 giorni tra la prima prescrizione e l’ultima, almeno 5 confezioni;
o
intervallo tra prima e ultima prescrizione variabile tra 30 e 120 giorni e numero di
prescrizioni variabile tra 3 e 10, una sola classe terapeutica (ATC a quattro cifre);
o
intervallo tra prima e ultima prescrizione variabile tra 120 e 210 giorni e numero di
prescrizioni variabile tra 3 e 4, una sola classe terapeutica (ATC a quattro cifre).
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
- Criteri di esclusione dalla popolazione
• Pazienti che non risultano sempre presenti nell’anagrafe degli assistiti durante il periodo di
follow-up.
Definizione dell’esito
Criteri
Codici ICD-9-CM
Ricoveri in regime ordinario con diagnosi Codici per la diagnosi di BPCO
principale di BPCO
490 (bronchite, non specificata se acuta o cronica)
491 (bronchite cronica)
492 (enfisema)
OPPURE
494 (bronchiectasie)
496 (ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non
Ricoveri in regime ordinario con diagnosi classificate altrove)
principale per cause correlate alla BPCO E con Codici per le diagnosi correlate
BPCO nelle diagnosi secondarie.
518.81-518.84 (insufficienza respiratoria)
786.0 (dispnea e altre anomalie respiratorie)
786.2 (tosse)
786.4 (espettorazione abnorme)
- Criteri di esclusione per la definizione dell’esito
• Presenza di diagnosi secondarie di trauma maggiore.
• Presenza di procedure chirurgiche maggiori (DRG chirurgici, ad esclusione del 482 e del 483).
• Presenza di MDC 14.
Attribuzione dell’esito
L’esito viene attribuito alla ASL di residenza.
Controllo del confondimento
L’indicatore nella sua versione grezza non è adatto ad effettuare confronti tra realtà territoriali diverse,
essendo fortemente influenzato dalla differente distribuzione delle caratteristiche demografiche come
l’età o il genere. Per ovviare a questo problema si procederà con l’aggiustamento per età (classi di età:
45-54, 55-64, 65-74, 75-84, >84) e genere mediante il metodo diretto.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Bibliografia
1. Chronic obstructive pulmonary disease. NICE clinical guideline 101 (2010).
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated
2008). Bethesda (MD): GOLD; 2008. Disponibile al sito: http://www.goldcopd.com/.
3. Dajczman E, Robitaille C, Ernst P, Hirsch AM, Wolkove N, Small D, Bianco J, Stern H,
Palayew M Integrated interdisciplinary care for patients with chronic obstructive pulmonary
disease reduces emergency department visits, admissions and costs: a quality assurance study.
Can Respir J. 2013 Sep-Oct;20(5):351-6.
4. Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, Gussekloo J, Boland MR, Rutten-van Mölken M,
Chavannes NH. Integrated disease management interventions for patients with chronic
obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD009437.
5. Gibson OR, Segal L, McDermott RA.A systematic review of evidence on the association
between hospitalisation for chronic disease related ambulatory care sensitive conditions and
primary health care resourcing. BMC Health Serv Res. 2013 Aug 26;13:336.
6. Freund T, Campbell SM, Geissler S, Kunz CU, Mahler C, Peters-Klimm F, Szecsenyi J.
Strategies for reducing potentially avoidable hospitalizations for ambulatory care-sensitive
conditions. Ann Fam Med. 2013 Jul-Aug;11(4):363-70.
7. Agabiti N, Pirani M, Schifano P, Cesaroni G, Davoli M, Bisanti L, Caranci N, Costa G,
Forastiere F, Marinacci C, Russo A, Spadea T, Perucci CA. Income level and chronic
ambulatory care sensitive conditions in adults: a multicity population-based study in Italy.;
Italian Study Group on Inequalities in Health Care. BMC Public Health. 2009 Dec 11;9:457.
8. Bardsley M, Blunt I, Davies S, Dixon J. Is secondary preventive care improving? Observational
study of 10-year trends in emergency admissions for conditions amenable to ambulatory care. BMJ
Open. 2013 Jan 2;3(1).
9. Gibson OR, Segal L, McDermott RA.A systematic review of evidence on the association between
hospitalisation for chronic disease related ambulatory care sensitive conditions and primary health
care resourcing. BMC Health Serv Res. 2013 Aug 26;13:336.
10. Faustini A, Canova C, Cascini S, Baldo V, Bonora K, De Girolamo G, Romor P,Zanier L, Simonato
L. The reliability of hospital and pharmaceutical data to assess prevalent cases of chronic obstructive
pulmonary disease. COPD. 2012 Apr;9(2):184-96.
11. Prodotto del gruppo di lavoro del CINECA del Consorzio Mario Negri.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Allegato B
Versione 13/03/2015
MORTALITÀ A LUNGO TERMINE NEL PAZIENTE AFFETTO DA BPCO
Razionale
Il periodico monitoraggio clinico, l’abolizione del fumo di sigaretta e l’applicazione di strategie
terapeutiche evidence-based sono in grado di limitare il progressivo peggioramento della
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), patologia cronica delle vie respiratorie a carattere
infiammatorio, e migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita. Il tasso di mortalità nel lungo
periodo è considerato una proxy della buona gestione clinico - terapeutica del paziente cronico con
BPCO. La sopravvivenza è fortemente influenzata dal livello di gravità della malattia e dal livello di
compromissione cardiovascolare.
PROTOCOLLO OPERATIVO
- Definizione
Tasso di mortalità a lungo termine nel paziente affetto da BPCO.
- Numeratore: decessi per tutte le cause avvenuti nel corso dei tre anni successivi alla data indice.
- Denominatore: popolazione assistita e vivente al 31 dicembre dell’anno in cui si effettua la stima
(tale data è definita come data indice) affetta da BPCO, secondo i criteri di seguito riportati.
-
Sistemi informativi
Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero, la Farmaceutica territoriale, il Sistema
informativo dei farmaci in erogazione diretta, l’Anagrafe tributaria per l’accertamento dello stato in
vita e l’Anagrafe degli assistiti.
-
- Intervalli di osservazione
Il periodo di follow-up ha inizio con la data indice e termina con la data del primo dei seguenti eventi:
1) decesso per tutte le cause (occorrenza dell’esito in studio); 2) fine del periodo di follow-up
(censoring, 36 mesi successivi alla data indice).
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Selezione della coorte di pazienti con BPCO
L’identificazione della popolazione affetta da BPCO viene effettuata utilizzando un algoritmo basato
sui dati relativi ai ricoveri ospedalieri e alle prestazioni farmaceutiche (1, 2).
Sono considerati come casi di BPCO tutti i soggetti con età maggiore o uguale a 45 anni, vivi, residenti
e assistiti nella Regione alla data indice, che soddisfano i criteri di inclusione di seguito riportati:
• dal Sistema informativo ospedaliero, inclusivo della mobilità passiva, si selezionano i dimessi, in
regime ordinario, con diagnosi principale o secondaria di BPCO (ICD-9-CM: 490-492, 494, 496)
nell’anno di stima o nei cinque anni precedenti;
• dall’archivio delle Prescrizioni Farmaceutiche (Farmaceutica territoriale ed erogazione diretta), si
selezionano i soggetti con consumo di farmaci respiratori (R03) nell’anno di stima caratterizzati da
almeno una delle seguenti combinazioni di quantità e durata:
o più di 120 giorni tra la prima prescrizione e l’ultima, almeno 5 confezioni;
o intervallo tra prima e ultima prescrizione variabile tra 30 e 120 giorni e numero di
prescrizioni variabile tra 3 e 10, una sola classe terapeutica (ATC a quattro cifre);
o intervallo tra prima e ultima prescrizione variabile tra 120 e 210 giorni e numero di
prescrizioni variabile tra 3 e 4, una sola classe terapeutica (ATC a quattro cifre).
- Criteri di esclusione
•
Pazienti non residenti nella Regione Lazio all’inizio del periodo di follow-up.
•
Pazienti con età < 45 anni alla data indice.
•
Pazienti che non risultano sempre presenti nell’anagrafe degli assistiti durante il periodo di
follow-up (per i pazienti deceduti si farà riferimento alla fotografia dell’anagrafica immediatamente
precedente il decesso).
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Definizione dell’esito
Decesso per tutte le cause.
Attribuzione dell’esito
L’esito viene attribuito alla ASL di residenza.
Linkage SIO-SIES
Una procedura di record linkage è impiegata per la ricerca di eventuali accessi in PS precedenti alla
data indice ai fini della ricostruzione della storia clinica.
Identificazione e definizione delle patologie concomitanti “croniche” e di condizioni di rischio
aggiuntivo
I fattori utilizzati nella procedura di risk adjustment comprendono: il genere, l’età ed una serie di
patologie concomitanti (vedi elenco) ricercate in tutti i ricoveri o accessi in PS nei due anni antecedenti
alla data indice.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Elenco delle patologie concomitanti utilizzate nella procedura di risk adjustment
Condizione
Tumori
Diabete
Obesità
Anemie
Ipertensione arteriosa
Cardiopatia Ischemica
Codice ICD-9-CM
140.0–208.9, V10
250.0-250.9
278.0
280-285
401-405
410, 412, 429.7, 411, 413, 414
093.2, 391, 393-398, 420-425, 429 (escluso 429.7),
745, 746.3-746.6, V15.1, V42.2, V43.2, V43.3, V45.0, V45.81,
V45.82
procedure: 00.66, 35, 36.1, 36.0,37.0, 37.1, 37.3, 37.4,
37.5, 37.6, 37.9
Altre patologie del cuore
Scompenso cardiaco
polmonare cronica
+
Malattia
cuore
Aritmie
Disturbi circolatori dell’encefalo e periferici
Malattie dell’apparato digerente
Patologia cronica del rene
Malattie neurologiche e muscolari
Malattie ematologiche escluse anemie
Malattie della tiroide
Malattie infiammatorie sistemiche
Malattie psichiatriche/demenze/Alzheimer
Insufficienza respiratoria
Pregresso ricovero per BPCO
Patologie respiratorie croniche diverse dalla
BPCO
428, 416.9
426.0, 426.10, 426.12, 426.13, 426.7, 426.9, 427, 785.0, 996.01,
996.04, V45.0, V53.3
430-438
procedure: 38.01, 38.02, 38.11, 38.12, 38.31, 38.32, 38.41, 38.42,
38.61, 38.62, 38.81, 38.82
440-448, 557, 093.0
procedure: 38.08, 38.18, 38.38, 38.48, 38.68, 38.88, 39.29
procedure: 38.04-38.07, 38.14-38.16, 38.34-38.37, 38.44-38.47,
38.55, 38.57, 38.64-38.67, 38.7, 38.84-38.87, 30.0, 39.1, 39.2139.26, 39.52, 39.54
070, 456.0- 456.2, 570-573, V42.7, 577.0-577.9, 555, 556
582-588, V42.0, V45.1, V56
procedure 38.95, 39.95, 54.98, 55.6
331, 332, 333.4, 333.5, 334-335, 336.2, 340, 341, 342, 343, 344,
345, 348.1, 348.3, 356-359, 784.3
286 - 289
240-245 (escluso 245.0 e 245.1), 246
446, 701.0, 710, 711.2, 714, 719.3, 720, 725
293.8, 295-298, 299.1, 300.4, 301.12, 309.0, 309.1, 311, 290.0290.4, 294.1, 331.0
518.81-518.84
490-492, 494, 496
493, 495, 135, 500-505, 506-508, 515, 516, 517, 518.1-518.3,
518.89, 519
Bibliografia
1.
Faustini A, Canova C, Cascini S, Baldo V, Bonora K, De Girolamo G, Romor P,Zanier L, Simonato L.
The reliability of hospital and pharmaceutical data to assess prevalent cases of chronic obstructive pulmonary
disease. COPD 2012; 9(2): 184-96.
2.
Prodotto del gruppo di lavoro del CINECA del Consorzio Mario Negri.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Allegato C
Versione 13/03/2015
BRONCODILATATORI A LUNGA DURATA DI AZIONE IN PAZIENTI
DIMESSI PER BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
PROTOCOLLO OPERATIVO
- Definizione
Proporzione di pazienti dimessi dopo un ricovero per broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in
trattamento continuativo con broncodilatatori a lunga durata di azione nei dodici mesi successivi alla
dimissione ospedaliera.
- Numeratore
Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per BPCO in trattamento con broncodilatatori a lunga
durata di azione nei 12 mesi successivi alla dimissione.
- Denominatore
Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per BPCO.
- Sistemi informativi
Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero (SIO), il Sistema informativo delle
emergenze sanitarie (SIES), la Farmaceutica territoriale, il Sistema informativo dei farmaci in
erogazione diretta, l’Anagrafe degli assistiti.
- Intervalli di osservazione
•
Intervallo di reclutamento dei pazienti ricoverati per BPCO (coorte principale): data di dimissione
compresa tra l’01/01/2011 e il 31/12/2012 o comunque compatibile con la possibilità di effettuare un
follow-up di dodici mesi attraverso i sistemi informativi.
•
Periodo di follow-up per la valutazione delle prescrizioni: dodici mesi a partire dalla data della
dimissione ospedaliera.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
- Criteri di eleggibilità
Tutti i pazienti dimessi per BPCO in strutture della Regione nel periodo di reclutamento. Nel caso di
ricoveri ripetuti, si farà riferimento al primo ricovero nel periodo (ricovero indice). I criteri di selezione
della coorte sono sintetizzati nella seguente tabella.
Criteri
Codici ICD-9-CM
Ricoveri in regime ordinario, per acuti, con Codici per la diagnosi di BPCO
diagnosi principale di BPCO
490 (bronchite, non specificata se acuta o cronica)
491 (bronchite cronica)
492 (enfisema)
OPPURE
494 (bronchiectasie)
496 (ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non
Ricoveri in regime ordinario, per acuti, con classificate altrove)
diagnosi principale per cause correlate alla Codici per le diagnosi correlate
BPCO E con BPCO nelle diagnosi secondarie
518.81-518.84 (insufficienza respiratoria)
786.0 (dispnea e altre anomalie respiratorie)
786.2 (tosse)
786.4 (espettorazione abnorme)
- Criteri di esclusione
•
Pazienti deceduti durante il ricovero indice.
•
Pazienti non residenti nella Regione all’inizio del periodo di follow-up.
•
Pazienti con età < 45 anni alla data della dimissione.
•
Pazienti deceduti durante il periodo di follow-up.
•
Pazienti che non risultano sempre presenti nell’anagrafe degli assistiti durante il periodo di
follow-up.
•
Presenza di trauma maggiore (DRG: 484-487) nel ricovero indice.
•
Presenza di procedure chirurgiche maggiori durante il ricovero indice (DRG chirurgici, ad
esclusione del 482 e del 483).
•
Pazienti con diagnosi di asma (codice ICD-9-CM: 493, codice esenzione 007) nel ricovero
indice o nei due anni antecedenti al ricovero indice (la presenza di asma sarà ricercata nel SIO/SIES e
nell’archivio delle esenzioni ticket).
•
Pazienti che hanno trascorso più del 50% del periodo di follow-up in regime di ricovero.
Progetto MATRICE -BPCO
Scheda BPCO
Definizione dell’esito
L’esito in studio è costituito dalla presenza di prescrizioni di broncodilatatori a lunga durata d’azione
quali LABA (Long-Acting Beta-2 Agonists, codici ATC: R03AC12, R03AC13, R03AC18), tiotropio
(codice ATC: R03BB04) o le associazioni precostituite LABA + Corticosteroidi inalatori (codici
ATC: R03AK06, R03AK07). Saranno considerati “aderenti alle linee guida” i pazienti con una
proporzione di giorni coperti dalla terapia uguale o maggiore del 75% del periodo di follow-up (MPR1
≥ 75%).
Attribuzione dell’esito
L’esito viene attribuito alla ASL di residenza.
Identificazione e definizione di condizioni di rischio aggiuntivo o fattori protettivi
Il trattamento con broncodilatatori a lunga durata di azione è sempre indicato nel paziente con BPCO
da moderata a grave (si assume implicitamente che i pazienti ricoverati per BPCO rientrino in questa
categoria), indipendentemente dalle condizioni cliniche, età o patologie concomitanti. Tuttavia, le
proporzioni grezze saranno affiancate dalle proporzioni aggiustate per età e genere con metodo diretto.
Bibliografia:
•
Di Martino M(1), Agabiti N, Bauleo L, Kirchmayer U, Cascini S, Pistelli R, Colamesta V, Patorno
E, Pinnarelli L, Fusco D, Perucci CA, Davoli M; OUTPUL Study Group.Use patterns of long-acting
bronchodilators in routine COPD care: the OUTPUL study.COPD. 2014 Aug;11(4):414-23
1
Medication Possession Ratio. Dal periodo di follow-up saranno sottratti tutti i periodi in cui il paziente risulta ospedalizzato (ad
esclusione dei ricoveri in riabilitazione) poiché non abbiamo informazioni sulle prescrizioni erogate in regime di ricovero.