AL COMANDANTE DELLA POLIZIA LOCALE COMUNE DI MELFI

AL COMANDANTE
DELLA POLIZIA LOCALE
COMUNE DI MELFI
PROTOCOLLO
RICHIESTA
Occupante
Richiedente
OGGETTO: OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO PER LAVORI EDILI.
La/Il Sottoscritta/o:
Nata/o a:
il:
CF
residente a:
in Via:
in qualità di *:
tel./cell. n°
Per conto di
n°
P. IVA/C.F.
con sede a
in Via:
tel. / cell.
Fax
n°
e-mail
CHIEDE
dal
al
dalle ore:
alle ore:
Occupazione
La occupazione del suolo pubblico in Via:
civico
Con**_____________________________________________________________________________
superficie totale d’occupazione: mt.
X mt.
= m2
Da allegare alla presente:
per effettuare lavori di ***



Copia del documento di identità del
richiedente
Planimetria con evidenziata la zona da
occupare
Copia dell’autorizzazione
all’esecuzione dei lavori.
* PROPRIETARIO, COMMITTENTE, TECNICO INCARICATO, ECC..- ** VEICOLO, PONTEGGIO, AUTOSCALA, TRABATTELLO, GRU,
PIATTAFORMA AEREA - ***FINALITÀ DELL’OCCUPAZIONE: TRASLOCO, MANUTENZIONE EDILE, POTATURA ALBERI, CARICO
SCARICO INERTI E/O MATERIALE EDILE (ALLEGARE FOTOCOPIA DIA, PERMESSO A COSTRUIRE, ECC..)
SI RICORDA CHE PER MEZZI SUPERIORI A 8,5 T VA RICHIESTA L’AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO IN DEROGA AI DIVIETI VIGENTI.
EVENTUALE RICHIESTA EMISSIONE ORDINANZA DI DISCIPLINA DELLA CIRCOLAZIONE
PER GARANTIRE LA SICUREZZA DEL TRANSITO PEDONALE, VEICOLARE E/O L’OCCUPAZIONE, SI RENDE NECESSARIO
ISTITUIRE:
□ DIVIETO DI SOSTA CON RIMOZIONE FORZATA IN STALLI DI SOSTA REGOLAMENTATA;
□ ISTITUZIONE DI SENSO UNICO ALTERNATO (CARREGGIATA LIBERA DISPONIBILE CON AMPIEZZA MIN. INFERIORE A MT.-5,60);
□ RESTRINGIMENTO DI CARREGGIATA;
□ DIVIETO DI TRANSITO;
INFORMATIVA PRIVACY
IN OTTEMPERANZA A QUANTO PREVISTO DAL D.LGS 196/03 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI, LA INFORMIAMO DELL’USO DEI SUOI DATI E DEI
SUOI DIRITTI:
IL COMUNE DI MELFI UTILIZZERÀ I DATI ACQUISITI CON MODALITÀ E PROCEDURE STRETTAMENTE NECESSARIE ALLE FINALITÀ PER LE QUALI SONO STATI RACCOLTI;
- IN PARTICOLARE AI SENSI DEGLI ARTT. 7 8 10 E 13 DEL D.LGS. 196/03, LEI HA DIRITTO DI CONOSCERE QUALI SONO I SUOI DATI IN NOSTRO POSSESSO E COME
VENGONO UTILIZZATI. HA INOLTRE IL DIRITTO DI INTEGRARE, RETTIFICARE O CANCELLARE, CHIEDERE IL BLOCCO ED EVENTUALMENTE OPPORSI AL LORO
TRATTAMENTO.
IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO È: “COMUNE DI MELFI”.
IL MANCATO CONSENSO COMPORTERÀ L’IMPOSSIBILITÀ DA PARTE NOSTRA DI FORNIRE I SERVIZI RICHIESTI.
 ACCONSENTO
 NON ACCONSENTO
Data______________________
Firma_________________________________