PREVENZIONE DELL`INSORGENZA DEI DANNI PSICOLOGICI

PREVENZIONE DELL’INSORGENZA DEI DANNI PSICOLOGICI SECONDARI
DOVUTI ALL’ASBESTO
Relazione tenuta al Convegno del 21/05/2016 a MONTEROTONDO dal Dr. Alessandro Ruta
Psicologo Clinico - cell: 3921737595
email: [email protected]
Qualunque sia la diagnosi di tumore, la prognosi, e le diverse risposte alle terapie, non esistono
tumori di scarsa rilevanza. Il tumore infatti rappresenta sempre, per il paziente una prova
esistenziale sconvolgente, che comprende tutti gli aspetti della vita: il rapporto con il proprio corpo,
il significato dato alla sofferenza, alla malattia, alla morte, così come le relazioni famigliari, sociali,
professionali (Grassi et all, 1998). Ogni individuo reagisce in maniera diversa all’eventuale
esperienza traumatica della diagnosi, non necessariamente si configura lo stesso livello di
problematicità. Infatti, la risposta patologica dipende da numerosi fattori tra cui, oltre alle
condizioni mentali della persona al momento del verificarsi dell’evento, il modo del tutto personale
di spiegarsi l’evento all’interno della storia della propria vita e il significato personale che la
persona stessa attribuisce all’evento (Toppetti F., 2005). Freud (1985) scriveva che “ qualsiasi
esperienza che susciti una situazione penosa – quale la paura, l’ansia, la vergogna o il dolore
fisico – può agire da trauma”, e definì i traumi “eventi di provocare una eccitazione psichica tale
da superare la capacità del soggetto di sostenerla ed elaborarla”1.
L’osservazione clinica e numerosi studi hanno osservato un rapporto causale tra eventi di vita e
l’insorgenza di alcune sindromi psicopatologiche e i cambiamenti della personalità che possiamo
generalmente definirla come “ un ‘organizzazione di modi di essere, di conoscere e di agire, che
assicura unità, coerenza, continuità, stabilità e progettualità alle relazioni dell’individuo con il
mondo”. Bisogna tenere presente che ogni individuo è unico come è unica anche la modalità di
reagire a questo drammatico evento che minaccia la vita; e che ci sono alcuni fattori psicologici che
possono incidere diversamente durante questo periodo di crisi, come:
-
la localizzazione e il tipo di tumore;
la fase del ciclo vitale individuale (infanzia, adolescenza, adulto);
la fase del ciclo famigliare (nascita del figlio, matrimonio, ecc.);
il tipo di sostegno che riceve dai familiare, dai servizi sociali e dall’equipe curante.
Se il trattamento del paziente oncologico deve avere come obiettivo principale quello di migliorare
la Qualità della Vita, allora l’intervento psicologico deve essere considerato essenziale quanto
qualunque tipo di intervento medico indirizzato a limitare le conseguenze peggiorative.
In un ottica di prevenzione del disagio psichico, diventa fondamentale prestare subito attenzione
alle prime reazioni emozionali della persona e monitorarle nei mesi che seguono, essendo il suo
equilibrio psicologico destabilizzato da una moltitudine di intense turbolenze emozionali tali da
superare la capacità del soggetto di sostenerle o elaborarle. In questa situazione può succedere che
l’individuo per far fronte a situazioni cosi cariche di angoscia, mette in atto meccanismi difensivi
che possono determinare sintomi nevrotici (nei casi estremi anche psicotici), che andrebbero poi a
configurarsi come un vero e proprio disturbo dell’Io e della personalità, tale da condizionare la vita
futura del malato. Alcuni studiosi (Grassi et all, 2003), hanno distinto tre fasi del percorso
psicologico che la persona attraversa dal momento in cui si accorge della malattia: una prima fase di
allarme pre-diagnostico, una seconda fase acuta e una terza fase elaborativa. Propongo questa
suddivisione perché essendo molto semplice mette in luce le principali emozioni emergenti ed i
principali meccanismi di difesa psicologici messi in atto, i quali possono essere responsabili in
alcuni casi dell’insorgenza di veri e propri disturbi psicologici. Tali fasi non devono essere intese
1
Freud S.: “Introduzione alla psicoanalisi” 1915-1917. Boringhieri.
come stadi che si succedono in modo rigidamente sequenziale, potendosi piuttosto riproporsi o
sovrapporsi in vari momenti della malattia. Osservando l’emozioni principali all’interno delle fasi
proposte, si evince che:
1) nella fase di allarme pre-diagnostico, che è quella relativa al sospetto della malattia, perché
iniziano a comparire i primi sintomi. Le reazioni più frequentemente riscontrate sono di allarme e
l'ansia. La persona, infatti, può sperimentare un alto livello di preoccupazione rispetto al sintomo ed
un'ansia, che se estremamente elevata, può innescare meccanismi di difesa di minimizzazione o di
negazione del significato dei sintomi, ritardando cosi per la messa in atto di comportamenti di
evitamento la possibilità di una diagnosi. Le difese di evitamento e di negazione delle emozioni
inizialmente possono rappresentare un sollievo, ma a lungo termine rinforzano il senso di
isolamento, solitudine e disperazione, sentimenti che se perdurano possono dare l’avvio allo
sviluppo di patologie dell’asse timico(es. disturbi depressivi).
2) nella fase acuta, che avviene subito dopo aver ricevuto la diagnosi, la persona sperimenta
sentimenti di incredulità, di anestesia affettiva e di angoscia. Spesso reagisce negando quanto le sta
capitando, così da proteggersi da una realtà troppo dolorosa e che non è pronta ad affrontare.
Diciamo che in questo modo la disperazione è anche tenuta dentro confini tollerabili. Ma se la
difesa persiste e al posto della negazione potrebbe comparire il diniego della malattia, le cose si
complicano, in quanto possono emergere variazioni dell’asse timico verso stati maniacali, fantasie
di trionfo sulla malattia, estrema indifferenza verso la diagnosi e possono mettersi in atto
comportamenti infantili, rabbiosi verso i medici ed il contesto familiare.
3) Segue poi una fase elaborativa, una fase destramente delicata, in quanto comincia una graduale
elaborazione, accettazione e riorientamento della propria esistenza. Questa è una fase molto delicata
perché si cerca di dare un senso a ciò che è successo, di rispondere ad alcune domande esistenziali.
Si cominciano ad elaborare le perdite: le parti perdute di sé, l’immagine corporea, il lavoro, le
relazioni familiari e sociali. Si entra, quindi in un stato depressivo e di riadattamento alla condizione
personalità dell’individuo diversi disturbi psicologici.
Dal dato sconcertante delle ricerche condotte in Italia sulla prevalenza dei disturbi psichiatrici in
oncologia, che concordano con quelli internazionali, apprendiamo che circa il 30-50% dei pazienti
oncologici sviluppa disturbi psichiatrici (Grassi et al 2004, Grassi et al 2005). Inoltre, si è anche
accertato che la presenza di disturbi psichiatrici nel malato oncologico peggiori la qualità della vita
(Surtees et al 2003; Ganz et al 2004; Zhou et al 2005), diminuisce la compliance al trattamento2 e
la percezione del supporto sociale, e che, in caso di depressione, può addirittura influenzare
negativamente l’evoluzione della malattia (Torta e Mussa 1997), accelerandola o ricercandola
attraverso il tentato suicidio. La ricerca scientifica di area psicologica, psichiatrica e psiconcologica,
a partire dalla fine degli anni ’70, ha iniziato a verificare in maniera più o meno precisa l’entità
dell’incidenza e della prevalenza di sofferenza psichica nelle patologie oncologiche, descrivendone
i quadri psicopatologici che possono insorgere. I disturbi psicologici e psichiatrici più
frequentemente riscontrabili attraverso l’impiego dei sistemi nosologici più noti in oncologia
(DSM-ICD 10)3, comprendono:
2
Il concetto di compliance, è stato introdotto nel 1972 e non in campo oncologico per caratterizzare il fenomeno della
aderenza alle terapie. Essa viene definita da McMaster (1972) “aderenza, da parte del malato, alle prescrizioni mediche
includendo in ciò, i farmaci, gli esami di laboratorio, i controlli clinici e quanto altro attenga alla cura della malattia”.
3
Per la valutazione di questi disturbi sono stati solitamente utilizzati seguiti i criteri diagnostici messi a punto
dall'American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - IV Edition, DSM-IV),
oppure, i criteri stabiliti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (International Classification of Diseases - 10
Edition, ICD-10).
-
-
Disturbi dell'Adattamento: si stima una prevalenza del 27%-35%.
Disturbi Depressivi: la loro prevalenza è compresa tra il 6% ed il 30%.
Disturbi d'Ansia: possono essere presenti tra il 10 ed il 15 %.
Disturbi della Sessualità: restano misconosciuti per la scarsa tendenza da parte dei medici di
esplorare questa naturale area dell’esistenza e per la reticenza dei pazienti ad aprirsi
spontaneamente. La stima è compresa tra il 40% ed il 100%.
Disturbi Psicotici: poco frequenti, dati non disponibili.
I disturbi Psichiatrici e Neuropsichiatrici su base organica: comprendono i disturbi cognitivi,
ed il delirium. Si presentano con una prevalenza compresa tra il 5% ed il 40%, a seconda del
tipo di neoplasia, dello stadio e delle terapie effettuate.
E’ importante chiarire, che la letteratura scientifica recente ha evidenziato che sono diversi i
problemi emersi nell’impiego dei sistemi nosologici più noti (DSM e ICD), che si sono rilevati
limitanti per cogliere altre dimensioni di sofferenza mentale riscontrate nel malato oncologico, quali
(Grassi at all, 1998):
-
Ansia per la salute
Nosofobia
Tanatofobia
Negazione di malattia
Somatizzazione persistente
Sintomi di conversione
Reazione da anniversario
Umore irritabile
Demoralizzazione
Alessitimia
Questi disturbi possono presentarsi singolarmente o associati ai quadri sopraesposti. A seconda
della loro intensità nei casi più gravi possono creare una condizione di infermità mentale, cioè una
condizione patologica di sovvertimento della struttura psichica nei rapporti tra rappresentazione ed
esperienza, ricordi e vita vissuta, emozioni e concetti che le esprimono. Nei casi meno gravi,
possono creare una modificazione peggiorativa dell’equilibrio psicologico e dello stile di vita
nellʹambito dei rapporti sociali, della famiglia e degli affetti in ottica relazionale ed emotiva; sono
disturbi che possono comunque condizionare marcatamente la qualità della vita, la progettualità e
le aspettative. Pertanto diventa fondamentale prevenire il disagio psichico e monitorare la salute
psicologica del paziente, attraverso una azione di prevenzione psicodiagnostica per poter intervenire
tempestivamente, considerando le diverse problematicità evidenziate dalla ricerca in ambito
psiconcologico:
- che la sofferenza psicologica può esordire in tempi rapidi o lenti, determinare conseguenze a lungo
termine variando anche il quadro sintomatologico iniziale;
- che specifici disturbi psicologici possono emergere nella fase avanzata e terminale di malattia;
- che anche le persone guarite dal tumore possono mantenere un livello di sofferenza psichica;
- inoltre va anche detto che dall’esperienza clinica si evince che il disagio psichico può emergere ed
evolversi anche in un disturbo psichiatrico anche in assenza di malattia conclamata, in quei casi di
sola esposizione all’amianto o qualsiasi altra sostanza cancerogena considerata pericolosa per la
vita, quando sono soddisfatti i criteri di contatto continuativo ed intenso con la sostanza per un
tempo lungo (es. sul posto di lavoro).
La letteratura scientifica, sul tema del disagio psichico e della psicopatologia in oncologia è molto
vasta, ma nonostante questa evoluzione, si osserva che in molte aree della medicina nella pratica
clinica oncologica prevale una netta tendenza alla medicalizzazione dei problemi e alla
sottovalutazione del disagio psichico della persona ammalata ed anche dei suoi familiari. Ciò
comporta che un’elevata percentuale dei pazienti che presentano livelli elevati di sofferenza non
acceda – come sarebbe loro diritto – ad appropriate cure psicosociali. E visto che le reazioni alla
malattia possono essere influenzate anche dal tipo di sostegno familiare, quindi, diventa necessario
intervenire anche sul sistema familiare, dato che la diagnosi di tumore determina notevoli
ripercussioni sull'equilibrio affettivo relazionale familiare incidendo a seconda i casi:
-
sulla qualità degli scambi relazionali e affettivi, la capacità di comunicazione e la capacità di
risolvere i conflitti;
-
sulla gestione dei ruoli e dei sottoinsiemi familiari, il mantenimento dei ruoli interpersonali, le
funzioni di controllo e responsabilità all’interno del nucleo familiare.
Il modo in cui la famiglia reagisce a questo evento può lasciare delle conseguenze spesso gravi e
durature per quanto riguarda la cura del paziente. Infatti, il rifiuto del trattamento in oncologia non è
così raro, visto che può avere diverse origini, tra cui:
-
anche causato da dinamiche relazionali nel sistema malato-famiglia-équipe, spesso si
osservano giochi di alleanza e di esclusione che a volte possono persino condurre al rifiuto
del trattamento, al ricorso a medicine alternative (e al rifiuto di tutto ciò che è medico) o, al
contrario, ad un'alleanza troppo stretta curante famiglia che può escludere il paziente (cose
non dette, richiesta di eutanasia da parte di terzi ecc.).
-
Spesso ci può essere un cattivo funzionamento nella relazione curante – curato; che a volte
può risolversi in un empasse tale da condurre ad una rottura della relazione con il curante.
-
Il rifiuto può essere anche causato da quei pazienti che hanno già dei disturbi della
personalità o psichiatrici, i quali, anche se in minima parte sono responsabili di una piccola
parte di questi rifiuti.
Alla luce di queste considerazioni l’Osservatorio Nazionale sull’Amianto - ONA Onlus – per far
fronte alle difficoltà psicologiche delle vittime di asbesto e alle difficoltà psicologiche delle vittime
che a causa della sola esposizione all’asbesto ed altri materiali cancerogeni nell’ambiente di lavoro
e di vita si sono ammalate, ha istituito il Dipartimento Psicodiagnostica Clinica.
L’ obiettivo istituzionale è quello di contribuire alla promozione e al mantenimento della salute
psichica e della qualità della vita, attraverso un azione prevenzione psicodiagnostica e di
monitoraggio del disagio psichico, indicando l’intervento terapeutico (psicologico, psichiatrico) più
appropriato.