Epidemiological Study of Pain in Oncology ESOPO 1. Quadro

Epidemiological Study of Pain in Oncology
ESOPO
1. Quadro generale
Il dolore in ambito oncologico è diventato una questione sociale, una sfida per la
persona che lo vive, ma anche per il mondo medico e per l’intera società. In special
modo questo vale per l’Italia che per motivi storico-culturali è piuttosto arretrata nelle
azioni contro il dolore1.
Il dolore cronico di origine neoplastica, è stato oggetto di analisi nella ricerca
“European Pain in Cancer” [EPIC] curata dalla European Association for Palliative
Care; da questa è emerso che il 96% dei malati italiani ha sofferto nell’arco
dell’ultimo mese (contro il 73% della media europea), con una frequenza quotidiana
nella metà dei pazienti, e di “almeno diverse volte alla settimana” nel 74% dei casi2.
Dai dati emersi dalla ricerca, si evidenzia come l’Italia sia il paese, tra quelli
considerati, in cui il dolore cronico neoplastico è più diffuso.
Il dolore di origine neoplastica rappresenta un problema di enorme importanza
sanitaria e sociale e, nel decorso della patologia tumorale è certamente uno dei
sintomi che maggiormente caratterizza l’evoluzione clinica della malattia.
Il dolore oncologico è costituito sia dal dolore cronico che da quello acuto: il 30% dei
pazienti oncologici in terapia antitumorale e il 70% di quelli in fase avanzata e
terminale di malattia è affetto da dolori cronici, dovuti alla malattia nel 70% dei casi,
ai trattamenti ricevuti (20%) o a cause diverse (10%). Oltre la metà dei pazienti, però,
vive anche episodi di dolore acuto, definiti come episodi di “breakthrough pain”: si
tratta di un dolore transitorio, che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di
base ben controllato da una terapia analgesica3 .
Il dolore, secondo quanto emerso dalla ricerca European Pain in Cancer [2007] è il
primo sintomo che spinge il paziente a rivolgersi ad un medico, permettendo così
l'individuazione della patologia neoplastica, ed accompagna, nella gran parte dei casi,
l'intero decorso del tumore. Il dolore, quindi, da campanello d’allarme iniziale, si
protrae e accompagna il paziente neoplastico lungo tutto il suo percorso di malattia:
la ricerca EPIC ha dimostrato che, nonostante la disponibilità di trattamenti, il dolore
1
Cfr. D’Agostino F. (2006), Editoriale, in Belardinelli S., Allodi L., Germano I., Bioetica del dolore, «Salute e
Società», Anno V, 3/2006.
2
EAPC (2007), European Pain in Cancer.
3
Amadori D., Maltoni M. (2003), Il sollievo dal dolore fisico, in Centro di ascolto psico-sociale “Ghirotti” (a cura
di), Il sollievo. La cura del dolore in tutte le sue dimensioni, Franco Angeli, Milano.
1
da cancro continua a non essere gestito in maniera adeguata e per il 42% dei pazienti
oncologici il dolore si delinea come "intollerabile".
In Italia la ricerca più consistente – per numero di casi e per profondità d’analisi – è
stata svolta nel 2009. Si tratta di uno studio basato su oltre 2700 interviste a malati
oncologici, raccolte in trentasette strutture sanitarie sparse in tutta Italia4. La ricerca si
è avvalsa della collaborazione di numerosi volontari oncologici della LILT nella fase
di somministrazione del questionario. Specificatamente, sul dolore è emerso che oltre
il 75% degli intervistati ha subito delle limitazioni della propria esistenza a causa
della sofferenza. Il dolore oncologico è certamente connesso allo stadio della
malattia, alla localizzazione del tumore e al tipo di trattamento (paradossalmente, in
oncologia, le cure producono sofferenza, mentre il male, in alcuni casi, è silenzioso).
Tuttavia, nella ricerca, si è notata anche una correlazione tra titolo di studio e
percezione del dolore, così come tra luogo geografico di cura e senso di sofferenza.
Inoltre, rimane centrale il tema dell’accesso agli antidolorifici.
Dolore, sofferenza, disagio psichico sono sensazioni diverse, ma spesso si presentano
con confini sfumati. E molto spesso si potrebbero evitare o per lo meno ridurre. La
liberazione dal dolore è principalmente un’esigenza etica inerente al diritto alla
salute. Un diritto quindi di ogni persona. Oltre a ciò va sottolineato come la
sofferenza pregiudichi l’esito delle cure. Sono numerose le ricerche che mostrano
come fatalismo, rassegnazione e sfiducia siano connesse alle possibilità di
guarigione, spesso passando per il grado di compliance. E non va neppure
dimenticato che nell’ambito della malattia oncologica non si può non considerare il
rapporto medico-malato senza prendere in considerazione altri attori come famiglia e,
in moltissimi casi, il volontariato. Anch’essi sono coinvolti nel processo di gestione
del dolore.
2. Finalità della ricerca
La ricerca si pone molteplici fini conoscitivi che dovrebbero però sostanziarsi come
base per azioni concrete e spendibili volte al contrasto del dolore, della sofferenza e
del disagio del malato di tumore, in particolare in tre ambiti: nel rapporto terapeutico
tra medico e malato, nel patto di assistenza con la famiglia e con il volontariato, nella
rete professionale e organizzativa degli operatori sanitari.
Gli orientamenti qui di seguito vanno considerati come provvisori, in quanto possono
venire arricchiti durante la fase esplorativa/qualitativa dello studio.
In breve, posto che il nucleo dello studio riguarda la rilevanza del dolore nel vissuto
soggettivo di malattia, le finalità possono essere così schematizzate:
 rilevazione della diffusione ed estensione delle sensazioni di dolore e
sofferenza tra i malati di tumore;
4
Cipolla C., Maturo A. (a cura di) (2009), Con gli occhi del paziente. Una ricerca nazionale sui vissuti di cura dei
malati oncologici, FrancoAngeli, Milano.
2
 approfondimento del senso e significato attribuito al dolore nell’ambito
dell’esperienza di malattia;
 stima del rapporto tra dolore e variabili socio-demografiche;
 identificazione del ruolo dei care-giver e del volontariato nell’ambito della
gestione del dolore;
 valutazione del ruolo della struttura sanitaria (medici, infermieri, tecnologia)
nell’ambito della gestione del dolore;
 livello di informazione sul dolore e sulle relative modalità di intervento (cure
palliative e terapia del dolore) tra i pazienti e il loro mondo vitale (si può
valutare questo aspetto in relazione a variabili di status, p.es. livello di
istruzione, tipo di lavoro);
 vissuto e percezione del dolore e terapia del dolore;
 vissuto e percezione del dolore e cure palliative;
 livello di adeguamento alla Legge 38/2010 nelle diverse strutture sanitarie;
 possibile “incrocio” con i dati della cartella clinica.
3. Metodologia
La metodologia utilizzata nella ricerca sarà quali-quantitativa.
Il questionario sarà costruito sulla scorta delle metodologie di indagine più aggiornate
(Picker Questionnaire e Canadian In-Patient). Tale metodologia si è fondata su focus
group e colloqui in profondità con esperti: volontariato oncologico, oncologi,
infermieri, psico-oncologi, terapisti del dolore, anestesisti, palliativisti.
La somministrazione avverrà a pazienti che sono ricoverati in ospedale e a pazienti
in day hospital e a pazienti.
Il questionario sarà presentato al paziente dal personale infermieristico o dal
volontariato oncologico (fosse l’oncologo a presentarlo, il paziente potrebbe
intimidirsi psicologicamente). Il questionario si concentrerà sulle varie aree tematiche
che emergeranno dalla fase esplorativo/qualitativa (in linea di massima più sopra
menzionate).
Uno spazio sarà lasciato per eventuali commenti.
E’ molto importante prevedere domande su fatti accaduti realmente al paziente, e non
solo sulle sue “percezioni” , per almeno tre motivi:
 si riescono ad ottenere resoconti specifici sulle esperienze di sofferenza;
 le risposte sono meno influenzate dalle caratteristiche e dalle aspettative dei
pazienti;
 le risposte sono interpretabili più facilmente ed, eventualmente, possono dare
indicazioni su aree di miglioramento ben precise.
Parallelamente, è fondamentale potere, in sede di elaborazione, cercare correlazioni
tra risposte e profili socio-demografici dei pazienti. Dobbiamo sapere, ad esempio, se
vi sono dei nessi tra sofferenza e titolo di studio, età, grado di utilizzo dei servizi,
disponibilità di antidolorifici, capitale sociale, etc.
3
La ricerca, dunque, prevede un forte impegno degli ospedalieri e una collaborazione
molto intensa tra volontari, medici, infermieri e sociologi.
4. Contesto della ricerca
La ricerca si svolgerà in circa 40/60 strutture ospedaliere di tutta Italia. Nello
specifico, si intende operare nei reparti oncologici, di day hospital e presso le
strutture nelle quali è stato intrapreso il progetto “Ospedale senza Dolore”. In questo
modo si potrà prendere in considerazione l’eterogeneità dei pazienti, ognuno con una
storia di malattia e un percorso terapeutico/di cura differente: il campione, come
detto, includerà ricoverati e persone in day hospital.
Il questionario sarà autocompilato dal paziente, anche se egli potrà chiedere aiuto ai
volontari LILT, famigliari o personale sanitario.
La richiesta di compilazione sarà proposta dai volontari LILT col supporto del
personale infermieristico e con la legittimazione del personale medico, anche per
l’esistenza di un canale fiduciario privilegiato con il paziente. Il volontariato LILT
avrà inoltre un ruolo centrale nell’invio dei questionari compilati ai ricercatori
dell’Università di Bologna.
L’interpretazione finale dei dati sarà fatta in modo condiviso da tutte le
professionalità che hanno collaborato alla riuscita della ricerca, in modo da poter
generare confronti tra le figure di diversa provenienza disciplinare.
5. Fasi della ricerca
Le fasi della ricerca possono essere così descritte:
a. Indagine di sfondo sul contesto e contenuto di ricerca;
b. Costruzione partecipata e adattamento strumento (pre-test);
c. Somministrazione strumento all’interno delle varie strutture;
d. Immissione dati;
e. Elaborazione e interpretazione dati;
f. Stesura Rapporto di ricerca - pubblicazione;
La ricerca avrà una durata di circa 18 mesi. Gli esiti verranno descritti all’interno di
un Rapporto finale (200/250 pp. circa) pubblicato in forma di testo scientifico.
5.1. Durata prevista per la terza fase: somministrazione strumento all’interno
delle varie strutture
Data prevista per l’inizio dello studio (arruolamento del primo soggetto): ottobre
2011.
4
Indicare se esiste una data ultima di arruolamento prevista dal protocollo
(specificare): All’arruolamento del paziente n.3000
Data prevista per la fine dello studio (ultima visita dell’ultimo soggetto):
all’arruolamento del paziente n.3000
Durata dello studio riferita al singolo paziente: 25/30 minuti.
Allegato 1_ bibliografia di riferimento
Allegato 2_Fac-simile del questionario che verrà somministrato
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