occlusione atm postura

OCCLUSIONE ATM
POSTURA
DOTT. VINCENZO D’ONOFRIO
DIRIGENTE MEDICO DELL’AFO RIABILITATIVA DELLA
CASA DI CURA SPATOCCO-CHIETI
RESPONSABILE DEI SERVIZI DI:
OSSIGENO-OZONO TERAPIA
DIAGNOSI E TERAPIA DI DEFICIT POSTURALI DA DISFUNZIONI
DELL’ATM
AGOPUNTURA E MEDICINE NON CONVENZIONALI
“ Departement of Oral and Cranio-Maxillofacial Surgery”
dell’ University Hospital Zurich
Perfezionato in “Temporo-mandibular joint problems “
Perfezionato in “Diagnosi e Terapia del Paziente con Disfunzione
dell’Articolazione Temporo - Mandibolare”
Università G.D’annunzio Chieti-Pescara
GNATOLOGIA
Da un punto di vista etimologico, il termine “gnatologia”
deriva dal greco antico gnatòs (mandibola), ed è stato
introdotto, nel lessico scientifico, da un gruppo di
ricercatori americani nel 1926.
La parola “gnatologia” serve a verificare se la posizione di
riposo e i movimenti della mandibola nell’occlusione,
durante la masticazione , deglutizione e fonazione
siano corretti o meno.
DAI DATI RIPORTATI IN
LETTERATURA SI EVINCE CHE:
• IL 75% DELLA POPOLAZIONE
PRESENTA ALMENO UN SEGNO
• IL 33% PRESENTA ALMENO UN
SINTOMO
• SOLO IL 5-7% NECESSITA DI UN
TRATTAMENTO SPECIFICO
( Mc Neil, 1993 )
TRA I PAZIENTI CHE NECESSITANO DI UN
TRATTAMENTO:
IL RAPPORTO MASCHI/FEMMINE E’ DI 1:4
CHE SONO INTERESSATE LA SECONDA, TERZA,
QUARTA DECADE DI VITA
CHE IL DOLORE ORO-FACCIALE E NUCALE HA UN
ANDAMENTO FLUTTUANTE NEL TEMPO.
A VOLTE E’ ASSOCIATO A:
RUMORI ARTICOLARI E/O LIMITAZIONI
FUNZIONALI DELLA DINAMICA MANDIBOLARE
SPESSO AGGRAVATO DALLA FASE
PREMESTRUALE E MESTRUALE
QUADRI CLINICI PIU’ FREQUENTI
• LIMITAZIONE FUNZIONALE MANDIBOLARE
• SOUNDS ARTICOLARI ( POP, SQUASH, SCHIOCCHI,
SFREGAMENTI, CREPITAZIONI )
• DOLORI ALL’ATM
• CEFALEA
• CERVICALGIA
• DOLORI MUSCOLARI FACCIALI
• * IPOACUSIA
• * ACUFENE
• OTALGIA
• *VERTIGINE
• Secondo la teoria miogena, l'unica correlabile con
i DCCM, la causa sarebbe dovuta ad uno spasmo
dei muscoli tensore del velo palatino e/o
stapedio.
• ACUFENE: L'ipertono del muscolo stapedio
determinerebbe onde di iperpressione
perilinfatica con disturbi sia a carico dell'apparato
uditivo che vestibolare
• IPOACUSIA: L'ipertono del tensore del velo
palatino non permetterebbe una corretta
apertura della tuba, ossia una sua completa
insufflazione, causando disturbi a carico
dell'orecchio medio.
Il muscolo piccolo retto inferiore, piccolo muscolo della
zona suboccipitale che si inserisce tra prima vertebra
cervicale (atlante) e la base del cranio, che risulta a
stretto contatto con la dura madre. Il muscolo piccolo
retto posteriore è parte attiva della catena dei muscoli
deputati alla postura del capo sul collo e la sua
contrazione funge da "spina irritativa" a livello
endocranico in grado di innescare cefalee, anche di tipo
simile all'emicrania, e problemi di equilibrio. L'80% dei
pazienti con disfunzioni del sistema cranio-mandibolovertebrale presenta infatti problemi di equilibrio.
OCCLUSIONE ATM
POSTURA
OCCLUSIONE
L'OCCLUSIONE DENTALE
Il modello a cui si ispira una corretta occlusione fa capo a tre indicazioni di base:
1) I denti superiori si collocano all'esterno degli inferiori, nei molari e premolari di circa mezzo dente.
2) I denti superiori frontali (incisivi) coprono gli inferiori per circa 1/3 della loro altezza.
3) Tutti i denti, siano essi superiori che inferiori toccano due denti antagonisti, ossia della arcata
opposta. Un po' come i mattoni di un muro, probabilmente per conferire maggior stabilità alla
"palizzata”
Principi di Occlusione
•Le arcate entrano in contatto tra loro in modo assai complesso. L’occlusione ideale
comporta una media di 50/100 contatti simultanei; ciò permette una triturazione
efficace dei cibi duri ma soprattutto un contatto stabile e solido tra la mandibola e il
cranio.
•Tale contatto si verifica durante la deglutizione e il serramento delle arcate avviene
anche durante le ore di sonno.
•Il combaciamento corretto dei denti è regolato da una miriade di fattori primo fra tutti
l’integrità delle arcate dentarie.
MALOCCLUSIONE
Per malocclusione
si intende una alterazione
della relazione di contatto
tra i denti sul piano sagittale
e/o trasversale
e si dividono classicamente
in:
Morso profondo o sovramorso
• Se gli incisivi superiori sono flessi anteriormente
( II classe, I divisione ) creando così uno spazio
trasversale eccessivo tra loro e gli incisivi
inferiori (overjet), questa situazione fa perdere
la chiusura delle labbra (sigillo labiale) e obbliga
la lingua ad un lavoro anomalo a ogni deglutizione
di saliva.
• Se gli incisivi superiori sono piegati
posteriormente, ciò può condizionare i movimenti
della mandibola costringendola a stare più
indietro ( classicamente definita come
malocclusione di II classe, II divisione).
MURO ANTERIORE
• E’ un contatto esagerato fra gli incisivi
superiori e inferiori, dovuto a una dimensione
verticale troppo bassa, alla protrusione della
mandibola, a errata restaurazione protesica
degli incisivi.
• Dal punto di vista posturale è simile al
soggetto con beanza anteriore con
interposizione della lingua.
Morso inverso ( overjet negativo,
crossbite )
si riscontra nelle classiche malocclusioni di
III classe. In questo caso esiste uno spazio
trasversale tra incisivi superiori e inferiori
a causa di protrusione della mandibola (per
cui gli incisi inferiori risultano anteriori ai
superiori). Anche qui risulta compromesso il
sigillo labiale e la normale funzione di
deglutizione e masticazione.
MALOCCLUSIONE DI III CLASSE DI ANGLE
Morso aperto
è presente molto spazio verticale fra i
denti anteriori superiori e inferiori.
Oltre al fatto di perdere il sigillo delle
labbra, in questi casi si instaura anche
una deglutizione, detta infantile, con la
lingua che spinge violentemente fra le
due arcate, probabilmente per cercare
di ottenere quella chiusura che
permetta una depressione utile alla
deglutizione.
BEANZA ANTERIORE
• Determina la protrusione linguale durante la
deglutizione o ne è la conseguenza.
• All’esame posturale la testa, le spalle e il
bacino sono avanti, con accentuazione delle
curvature fisiologiche della colonna e
tendenza ai piedi cavi.
• E’ indispensabile eliminare le cause della
protrusione linguale, succhiamento protratto,
respirazione orale, ipertrofia adenotonsillare
e poi rieducare la lingua.
DISFUNZIONI LINGUALI
• Il problema dell’interposizione della lingua è
uno dei piu’ complessi, esiste una correlazione
funzionale tra la lingua e le prime vertebre
cervicali, soprattutto l’atlante
• Protrusione della lingua = protrusione
dell’atlante
• Retrusione della lingua = retrusione dell’atlante
• Torsione della lingua = torsione dell’atlante
L'apparato stomatognatico, al pari
del piede, rappresenta un punto di
unione tra le catene muscolari
anteriori e posteriori all'interno
del sistema miofasciale.
•L'equilibrio della mandibola risulta
dipendente dalla postura e, in
particolare, è fortemente
condizionato anteriormente dalla
"postura linguale" e posteriormente
dalla postura cervicale.
• Mandibola, tratto cervicale e
lingua formano in realtà un'unità
funzionale inscindibile e come tale
vanno esaminate.
Occorre quindi tener presente che qualunque
intervento riguardante la bocca non si limita in tale
locazione ma influenza la zona cervicale e quindi
l'intera postura.
La relazione tra bocca ed extrastomatognatico
viaggia nei due sensi passando per tre crocevia che
sono: cervicale, mandibola e osso ioide che è, a
sua volta, strettamente connesso alla lingua.
Tutto ciò che avviene nella bocca si ripercuote,
attraverso le articolazioni temporo-mandibolari, sul
tratto cervicale interessando così il cingolo
scapolare, la colonna vertebrale, il cingolo pelvico
fino ai piedi e viceversa.
Ad esempio:
una corretta dimensione verticale determina un tono fisiologico corretto
dei muscoli cranio-mandibolari con il mantenimento di uno spazio libero
interocclusale,
se aumenta la dimensione verticale occlusale, per una ricostruzione
protesica:
1)
seguirà una iperattività dei muscoli sottomandibolari (miloioideo,
genioioideo e digastrico) per ripristinare lo spazio libero fisiologico
2)
l’aumento di attività dei muscoli sopraioidei provoca una maggiore
attività anche di quelli sottoioidei per impedire l’elevazione dello
ioide
3)
per riavere lo spazio libero si ha anche una estensione della testa
sulla colonna cervicale per la contrazione dei muscoli cervicali
posteriori e la linea della visione non risulta più parallela al terreno
4)
affinché tale linea venga riportata in posizione corretta la colonna
cervicale si arcua in avanti, con sofferenza dei muscoli del collo e
delle spalle per la modificazione dell’atteggiamento posturale
5)
i problemi posturali possono estendersi anche più lontano verso il
basso.
ATM
L‘Articolazione
Temporo Mandibolare (ATM)
L'articolazione temporo-mandibolare (ATM) è posizionata bilateralmente e
medialmente al meato acustico esterno e articola l‘osso mandibolare con l‘osso
temporale, in particolare connette il condilo mandibolare con la fossa glenoidea
del temporale.
L'ATM svolge la funzione di articolare il movimento complesso della mandibola nei tre piani
dello spazio, fondamentali per la masticazione e la fonazione.
Si distinguono infatti movimenti simmetrici (apertura, chiusura, protrusione, retrusione) ed
asimmetrici (lateralità, masticatori ed altri movimenti automatici).
Si distinguono inoltre dei movimenti limite, di contatto e liberi.
I movimenti limite sono tutti quei movimenti che l'articolazione concede come estremi alla
mandibola.
I movimenti di contatto sono tutti quei movimenti che avvengono mantenendo un contatto
fra i denti delle due arcate (protrusione, lateralità, retrusione).
I movimenti liberi sono così detti dal momento che sono compresi tra i due precedenti.
POSTURA
LA POSTURA
E’ LA POSIZIONE DEL CORPO NELLO SPAZIO.
E’ LA RELAZIONE TRA I SEGMENTI SCHELETRICI, IL
CUI FINE E’ IL MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO
( FUNZIONE ANTIGRAVITARIA ), SIA IN CONDIZIONI
STATICHE CHE DINAMICHE.
A CIO’ CONCORRONO FATTORI NEUROFISIOLOGICI,
BIOMECCANICI, PSICOEMOTIVI , RELAZIONALI
(PSICOSOMATICI), LEGATI ANCHE ALL’EVOLUZIONE
DELLA SPECIE
( SCOPPA 2002 )
POSTURA FUNZIONALE
POSTURA DISFUNZIONALE
LA POSTURA FUNZIONALE NON COMPORTA DOLORI ED E’
ESSENZIALMENTE CARATTERIZZATA DA:
•EUTONIA:
•ASSENZA DI TENSIONI MUSCOLARI
ANOMALE, ASIMMETRICHE, DISFUNZIONALI
•EQUILIBRIO DELLE CATENE CINETICHE: ARMONIA E
SIMMETRIA NEL RAPPORTO TENSIONE – LUNGHEZZA
MUSCOLARE E NELL’EQUILIBRIO ARTICOLARE
A LIVELLO STATICO SONO CONSERVATI I RAPPORTI ARMONICI
ED EQUILIBRATI TRA I VARI SEGMENTI SCHELETRICI NEI TRE
PIANI E NELLO SPAZIO
LA POSTURA DISFUNZIONALE E’ TENDENZIALMENTE ALGICA ED E’
FONDAMENTALMENTE CARATTERIZZATA DA:
•DISTONIA:
•CRONICO STATO DI TENSIONE MUSCOLARE ANOMALO E/O
ASIMMETRICO
•DISEQUILIBRIO DELLE CATENE CINETICHE: IPO/IPERPROGRAMMAZIONE
DI CATENE MUSCOLARI SINERGICHE E ANTAGONISTE; DISARMONIA E/O
DISSIMETRIA NEL RAPPORTO TENSIONE – LUNGHEZZA MUSCOLO –
FASCIALE E NELL’EQUILIBRIO ARTICOLARE
A LIVELLO DELLA STATICA, LA RELAZIONE SPAZIALE TRA I VARI SEGMENTI
SCHELETRICI E’ ALTERATA, CON PERDITA DELL’ARMONIA E
DELL’EQUILIBRIO NEI TRE PIANI DELLO SPAZIO
OCCLUSIONE E POSTURA
Solo il 30% dei pazienti che presentano uno squilibrio posturale
ha come causa un’anomalia occlusale e/o linguale
Il 40% dei pazienti non riceve alcun beneficio dai trattamenti
occlusali e vanno correttamente indirizzati agli specialisti di
competenza
Il 30% dei pazienti ha problematiche miste stomatognatiche e
non, e questi richiedono una collaborazione contemporanea
plurispecialistica
IL MODELLO ASSOCIAZIONISTA INTERPRETA LA POSTURA COME LA
RISPOSTA PRODOTTA DAL SISTEMA NERVOSO CENTRALE RISPETTO
ALLE INFORMAZIONI IN ENTRATA
IL TONO MUSCOLARE
RAPPRESENTA L’OUTPUT DEL SISTEMA
POSTURALE CONDIZIONATO DAGLI INPUT,
CIOE’ DALLE INFORMAZIONI IN ENTRATA.
IN AMBITO RECETTORIALE UN RUOLO IMPORTANTE E’
SVOLTO DAL SISTEMA VESTIBOLARE, CHE CONTRAE INTIMI
RAPPORTI, IN PARTICOLARE, CON LE AFFERENZE VISIVE E
PLANTARI ( SCOPPA 2002 )
MODELLO NEUROFISIOLOGICO
RAPPRESENTA IL MODELLO PROPRIO DELLA POSTUROLOGIA
“ LA POSTURA, NELLA SUA ESSENZA
NEUROFISIOLOGICA, ALTRO NON E’ CHE UNA
MODULAZIONE DEL TONO MUSCOLARE ”
( FERRANTE, SCOPPA 2005 )
IL TONO MUSCOLARE
E’ LA RISULTANTE DI UNA COMPLESSA SERIE DI PROCESSI
PSICONEUROFISIOLOGICI ALL’INTERNO DI UN SISTEMA DI
TIPO CIBERNETICO:
IL SISTEMA TONICO POSTURALE
TALE SISTEMA HA DELLE ENTRATE SPECIFICHE COSTITUITE
DALLE INFORMAZIONI PROVENIENTI DAI RECETTORI
SPECIFICI DELLA POSTURA:
IL PIEDE, L’OCCHIO, L’APPARATO STOMATOGNATICO,
L’APPARATO VESTIBOLARE, LA CUTE, L’APPARATO
MUSCOLOSCHELETRICO, LINGUA E DEGLUTIZIONE ( SPOT
LINGUALE DEL PALATO RECETTORE SPECIFICO DELLA
POSTURA
( FERRANTE, SCOPPA, 2005 )
FATTORE PSICOGENO
•
•
•
Anche la componente psicosociale va considerata, i sintomi sono spesso
collegati a condizioni di stress e depressione (il vissuto psico-affettivo).
Nel trattamento delle disfunzioni dell’apparato masticatorio è necessaria una
valutazione globale che consideri anche il fattore psicogeno , individui con
fattore emozionale spiccato hanno un aumento dell’attività muscolare
indipendentemente dalla funzione masticatoria che è causa di parte della
sintomatologia e che aumenta i danni conseguenti ad alterazioni occlusali
altrimenti tollerate.
E’importante insegnare al paziente con l’aiuto di altri specialisti come avere
un buon rilassamento e come controllare i fattori stressogeni che si
presentano nella vita; è importante collaborare con uno psicologo per una
valutazione psicodiagnostica, per un profilo psicologico del paziente; negli
Stati Uniti esistono dei questionari per dentisti per identificare i fattori
psicologici, lo stress e gli aspetti comportamentali.
POSTURA E PSICANALISI
• Spesso gli psicoanalisti utilizzano l’analisi della
postura come supporto diagnostico,
l’atteggiamento del corpo viene sempre preso
in considerazione nello studio dei disturbi
psichici.
POSTURA E STRESS EMOTIVO
• In corso di stress, l’incidenza di episodi di contatto
dentale in posizione di intercuspidazione aumentano, e
sembra possibile che esista una associazione tra stress
emotivo e serramento parafunzionale; le parafunzioni
sono i fattori eziologici delle disfunzioni cranio-cervicomandibolari (DCCM).
• Il contatto tra le arcate dentali antagoniste avviene solo
durante la deglutizione, non è quindi fisiologico il
prolungato serramento (clenching parafunzionale) dei
denti e la contrazione isometrica della muscolatura
masticatoria con sovraccarico delle articolazioni temporo
mandibolari.
PARAFUNZIONI MASTICATORIE
• Le parafunzioni masticatorie sono attività non
fisiologiche dell’apparato masticatorio:
- bruxismo = digrignamento = grinding
- serramento dentale = clenching.
• Le parafunzioni portano dolorabilità ai denti, ai muscoli,
all’ATM, cefalee e disturbi posturali.
• Esistono anche le abitudini viziate di contatto dentemucose (mordersi labbra , guance , lingua), denteoggetti (rosicchiare unghie, matite, forcine, ecc.), oppure
posizioni viziate forzate di mandibola, collo, spalle, ad
esempio lavorare con il telefono tra l’orecchio e la spalla.
Inibizione nella sostanza
gelatinosa del corno post.
ad opera del s.n.c.
attraverso fibre
di grosso e piccolo calibro
Tramite queste vie
Circuito terapeutico
ascendenti verranno
elaborati dei sistemi di reazione
Stimolo doloroso periferico
più o mono complessi
che inducono movimenti di
retroazione o tramite il
Midollo Spinale
gate control system
“ Melzack e Wall”
Diencefalo in perturbazioni
Tronco Cerebrale
neurovascolari che colpiscono
più o meno profondamente
Stimolo doloroso segue due vie
Stimoli
“ Rabischong ”
degli organi
profondi
Tratto Neospinotalamico
fibre di
piccolo
calibro a
conduzion
e
lenta
stimoli acuti
dolorosi
fibre di grosso
calibro a
conduzione
rapida
Lemnisco
Mediale e
Laterale,tala
mo e
corteccia
cerebrale
consentendo
la
localizzazion
e dello
stimoloela
sua
identificazio
ne
la normale funzionalità
verso la Formazione
Reticolare
del Tronco Cerebrale
Cervello Limbico
Ipotalamo, e attraverso il
Sistema Ascendente
Paramediale,
Il Talamo mediale
responsabile della tonalità
Affettiva del dolore
percepito
( ansia, sudorazione,
tachicardia)
OCCLUSIONE E POSTURA
OCCLUSIONE E POSTURA
Dobbiamo parlare di un distretto, di un sistema
muscolo-scheletrico cranio-cervicomandibolare che, come vedremo è
fondamentale per la postura e l’equilibrio.
OCCLUSIONE E POSTURA
•
•
•
•
I disturbi gnatologici inizialmente erano definiti come la ”sindrome di Costen”
(malocclusione dentale, dolori e rumori articolari, acufeni, ipoacusie, otalgie e
nevralgie); poi utilizzammo i termini “disturbi dell’ATM” e “disordini temporomandibolari”(TMD).
Gli autori di lingua francese usavano il termine “SADAM”, sindrome algicodisfunzionale dell’apparato stomatognatico (segni e sintomi nelle zone delle
articolazioni temporo-mandibolari, della faccia, del collo con alterazioni dei
movimenti mandibolari, rumori articolari e dolore, acufeni, otalgie, vertigini,
cefalee e cervicalgie).
Il termine oggi piu’ usato è CMD “disturbo o disordine cranio-mandibolare”.
Ultimamente però si utilizza il termine “disturbo cranio-cervico-mandibolare” (
DCCM )
L’ambiente anatomo-funzionale della gnatologia è solo una parte del piu’
ampio sistema muscolo-scheletrico del corpo umano con cui condivide gli
aspetti eziopatogenetici e terapeutici generali, l’attività dell’apparato
stomatognatico e collegata alle attività di tutto il sistema muscolo-scheletrico
dell’uomo, fra le quali spicca l’attività posturale.
OCCLUSIONE E POSTURA
1) Gli ominidi, nostri ascendenti, cominciarono ad utilizzare per la locomozione solo gli arti
posteriori e a specializzare gli anteriori nel ruolo prensile, ruolo precedentemente svolto da
bocca e denti.
2) L’assetto della colonna vertebrale, il cranio e la faccia si modificarono per assolvere le nuove
funzioni legate a questo cambiamento.
3) La colonna vertebrale formò la sua curvatura tipica (cifosi e lordosi) e la base del cranio, al
livello della sinfisi sfeno-basilare, si piegò di conseguenza.
4) L’occipitale subì una rotazione dovuta alla trazione esercitata su di esso dalla colonna, il foro
occipitale, che era in posizione obliqua, si pose sul piano orizzontale.
5) La forma e il volume del cranio si modificarono, man mano che l’angolo della base divenne
più ottuso; la fronte e la faccia diventarono verticali, il prognatismo facciale si ridusse,
scomparve il muso, la mandibola si curvò per la trasformazione della branca montante.
6) Queste tappe filogenetiche si riproducono a grande velocità nei primi anni di vita: nei neonati
l’angolo formato da ramo mandibolare, ATM e base del cranio è ottuso e il collo appare
assente, verso i 3 anni , con la posizione ortostatica, quest’angolo diviene meno ottuso, la
colonna cervicale e il ramo mandibolare si sviluppano verticalmente e il profilo si trasforma.
7) Ai cambiamenti della morfologia del cranio e della faccia corrisponde un cambiamento della
colonna vertebrale e della postura, non è quindi azzardato pensare a una relazione tra loro e
a un’influenza reciproca in alcune patologie.
OCCLUSIONE E POSTURA
L’apparato stomatognatico non svolge solo i
compiti di ingestione, triturazione e
deglutizione del cibo ma si pone come un
nodo cruciale di trasmissione di impulsi
sensoriali da e per il sistema nervoso centrale,
determinando e modificando l’equilibrio
posturale, dal quale potrà essere influenzato.
OCCLUSIONE E POSTURA
• Spesso un individuo apparentemente sano
accusa una sintomatologia algico disfunzionale
con cefalea, tensione o dolore ai bulbi oculari,
diplopia, dolori trigeminali, vertigini, acufeni,
diminuzione dell’udito, torcicollo, cervicalgia,
rachialgia, dorsalgia lombalgia, sciatalgia,
parestesie agli arti, problemi di equilibrio statico,
difficoltà alla deambulazione, astenia.
• Una sindrome quindi polimorfa che porta il
paziente a sottoporsi a accertamenti specialistici,
di laboratorio e strumentali senza una diagnosi
certa assumendo alla fine analgesici,
antinfiammatori e a volte psicofarmaci.
OCCLUSIONE E POSTURA
• Una noxa dell’apparato stomatognatico può provocare problemi
posturali secondari, può sembrare un effetto esagerato rispetto alla
causa, ma non dobbiamo dimenticare che per organizzare l’apparato
stomatognatico utilizziamo 6 paia di nervi cranici e il 38% della
corteccia sensitivo-motoria, per controllare i piedi usiamo 2 paia di
nervi periferici e il 10% della corteccia sensitivo-motoria; possiamo
purtroppo anche non camminare ma non possiamo non avere la
suzione, la salivazione, la deglutizione, la masticazione, la fonazione, la
respirazione orale.
• Molto semplicemente è molto più probabile avere lesioni cariose o
parodontali che modificano l’equilibrio occlusale con otturazioni,
estrazioni, capsule, ponti, ecc. (circa il 90% della popolazione), che
avere un trauma alla caviglia, al ginocchio, al rachide, ecc. (circa il 20%
della popolazione).
OCCLUSIONE E POSTURA
• L’uomo orienta prima la testa nello spazio servendosi dell’apparato
visivo e dell’apparato vestibolare e poi orienta il corpo rispetto alla
testa servendosi dell’apparato propriocettivo della regione cervicale, i
piedi con i loro pilastri sono la base di appoggio dei carichi al suolo.
• Il sistema muscolo-scheletrico-cranio-cervico-mandibolare è il nodo
cruciale per la postura e l’equilibrio nell’uomo.
• La posizione della testa è garantita da molti muscoli, localizzati
anteriormente e posteriormente alla colonna cervicale.
• Alcuni di questi muscoli, situati anteriormente, collegano in modo
indiretto la mandibola alla clavicola e allo sterno tramite l’osso ioide.
OCCLUSIONE E POSTURA
•
•
•
•
•
L’osso ioide è il supporto osseo della lingua, presenta 24 inserzioni muscolari, è in
relazione con il cranio (muscoli stiloioideo, ventre posteriore del muscolo digastrico),
con “l’imbuto toracico” (muscoli sternoioideo e sternotiroideo) con le scapole (muscolo
omoioideo).
In funzione di queste connessioni, l’osso ioide rappresenta un centro di coordinazione
che informa il cervello e le strutture ad esso collegate e permette la cinematica
mandibolare e cervicale.
Le modalità di controllo della posizione della lingua sono garantite dalle anastomosi che
i nervi ipoglossi contraggono con le prime quattro radici cervicali, facendo sì che
dinamica linguale e dinamica cervicale siano interdipendenti.
Osso ioide e lingua sono il trait d’union fra funzioni della colonna e funzioni orali, l’osso
ioide è il protagonista nella relazione cervico-cranio-mandibolare, collegato al cranio,
alla lingua, ai mascellari, alla colonna cervicale, alla clavicola, alla scapola, alla faringe e
alla laringe.
L’osso ioide partecipa ai movimenti della mandibola, alla deglutizione, alla masticazione,
alla fonazione e alla respirazione, risponde alle sollecitazioni dei muscoli vertebrali e alle
variazioni posturali.
L'alterazione occlusale genera una
condizione definita
"Disordine Cranio-mandibolare" che può
essere caratterizzata da quadri clinici
diversi. Il quadro clinico, nella maggioranza
dei casi, è privo di sintomatologia ma ricco
invece di soli segni obiettivi che esprimono
una condizione di precario equilibrio
Quando e se questo equilibrio
dovesse rompersi insorgono
cefalee e cervicalgie tensive,
espressione della Sindrome
Dolorosa miofasciale.
La patogenesi del dolore mio-fasciale
Lesione
microtraumatica del
sarcolemma e
reticolo
endoplasmatico
•Accorciamneto stabile
dei sarcomeri
Ipertono muscolare
> Liberazione di
Ca libero
endocellulare
Crisi del bilancio
energetico
muscolare
Incapacità di ricaptazione
del Ca
Se la contrattura avviene in zone di un muscolo sedi
delle placche motrici
Si assiste ad un
Aco
porterebbe ad una serie di circoli
viziosi con aumento della contrattura ,
spasmi capillari, riduzione
dell'apporto metabolico, ed inoltre
liberazione di sostanze ad effetto
sensiblizzante sia sulle terminazioni
nervose sensitive che su quelle
vegetative presenti nella zona.
origine dei
cosiddetti
Punti Trigger
miofasciali
(TrP )
Un TrP è un nodulo ipereccitabile collocato
in una banda di tessuto muscolare teso e
pertanto reperibile alla palpazione, che se
stimolato dà luogo ad intensa risposta
dolorosa locale accompagnata talvolta:
• da scossa locale provocata (local twitch
response)
• dolore riferito in un area ben definita e
costante per ciascun TrP
• alterate risposte neurovegetative e
propriocettive.
PUNTI TRIGGER E DOLORI ORO-FACCIALI
OCCLUSIONE E POSTURA
Lo studio iniziale delle correlazioni occlusoposturali è da attribuire a J.P.Meersseman,
uno dei più noti chiropratici operanti in Italia,
iniziò con il posizionare tra le arcate dentali
dei rulli di cotone e notò cambiamenti
consistenti nella postura: era nato il test di
Meersseman per la diagnosi dei disordini
occlusali e delle articolazioni
temporomandibolari.
ESAME
NEUROLOGICO
MOVIMENTI
MANDIBOLARI
AUSCULTAZIONE
DELL’ATM
PALPAZIONE
MUSCOLARE
VISITA
GNATOLOGICA
ESAME
DELL’OCCLUSIONE
DENTALE
VALUTAZIONE
ATM
VALUTAZIONE
DELLA POSTURA
GLOBALE E DEL
COLLO
Valutazione dei movimenti mandibolari
valutazione quantitativa
valutazione qualitativa
ESAME NEUROLOGICO
DEI NN. CRANICI
valutazione del IV e VI paio
( mm. estrinseci dell’occhio )
valutazione del VII paio
( muscolatura mimica del volto )
valutazione del IX paio
( mobilità del palato molle )
valutazione del XII paio
( mobilità della lingua )
valutazione del V paio
( sensibilità e dolorabilità nel territorio
trigeminale )
IV-VI
VII
XII
IX
V
CON FONENDO
VALUTAZIONE DELL’ATM
GNATOLOGIA
TEST DI
BEIGHTON
ARTRITE
PSORISIACA
Federica
D’Onofrio
Federica
D’Onofrio
END FEEL
TEST DELLA
COMPRESSIONE
valuta lo stato
dell’articolazione escludendo
la muscolatura
TEST DEL GIOCO
ARTICOLARE ( JOINT
PLAY TEST )
valuta lo stato dei tessuti
molli e dell’articolazione:
dolorabilità
scorrevolezza
ruvidità
TRAZIONE
TRASLAZIONE
MOVIMENTI PASSIVI
TEST DEL SOVRACCARICO
MUSCOLARE
con tale test si ottiene una
contrazione isometrica dei
muscoli masticatori ed
escludere l’ ATM quale fonte
di dolore
PALPAZIONE MUSCOLARE
si effetua per la ricerca del
dolore alla palpazione e per
l’identificazione dei TrP
responsabili del dolore
miofasciale
•
•
•
•
•
•
•
•
M. MASSETERE
M. TEMPORALE
M. PTERIGOIDEO INTERNO
M. PTERIGOIDEO ESTERNO
M. DIGASTRICO
M. TRAPEZIO
M. STERNOCLEIDOMASTOIDEO
M. M. CHE SI COLLEGANO ALL’OSSO IOIDE (
OMOIOIDEO, MILOIOIDEO, SOTTOIOIDEO,
GENIOIOIDEO, ETC )
•
•
•
•
•
•
•
M.ORBICOLARE DELL’OCCHIO
M. ZIGOMATICO MAGGIORE
MM. SPLENI
M. SEMISPINALE DEL CAPO
M. SEMISPINALE DEL COLLO
M. MULTIFIDO
MM. SUBOCCIPITALI
I muscoli masticatori, che muovono la mandibola durante la
masticazione, la deglutizione e la fonazione appartengono al
cranio e al collo.
• L'elevazione della mandibola avviene tramite i
muscoli massetere, temporale, pterigoideo mediale e pterigoideo
laterale ( capo superiore )
• L'abbassamento della mandibola è effettuato tramite i muscoli
pterigoidei esterno e mediale ( capo inferiore ), i muscoli
sopraioidei (digastrico, miloioideo e genioiodeo ) e, anche se di
norma non classificati tra i muscoli masticatori, i muscoli
sottoioidei
• La protrusione della mandibola è eseguita dai muscoli pterigoideo
esterno e interno.
• La retrusione mandibolare è effettuata tramite i
muscoli temporale e digastrico.
• I movimenti di adduzione-abduzione ( latero-laterali ) della
mandibola avvengono tramite i muscoli pterigoideo interno e
esterno.
ESAME DELL’OCCLUSIONE
valutazione della relazione
RCP-ICP
NORMOCCLUSIONE
La verticalità in bocca o dimensione verticale (apertura
boccale a riposo) è determinata dai denti molari (chiave
molare), così come per il piede, la verticalità, è regolata dal
retropiede.
La mandibola si trova in condizione di riposo quando:
•
esiste uno spazio libero interocclusale posteriore (denti
non a contatto, 1-3 mm di distanza tra i premolari
inferiori e superiori)
•
il sigillo anteriore è in normotono (labbra chiuse senza
sforzo)
•
la lingua è spontaneamente appoggiata sul palato (con la
punta appoggiata sulla papilla retroincisiva e con la parte
anteriore del suo dorso sul palato duro) e vi è una
regolare respirazione del naso.
ESAME DELLA POSTURA
GLOBALE E DEL COLLO
GNATOLOGIA E POSTURA
GNATOLOGIA E POSTURA
Il complesso di segni e sintomi specifici raccolti con queste manovre è
generalmente sufficiente per indirizzare verso una diagnosi di occlusione
patologica e di patologia miofasciale associata. In tale caso è necessario
procedere alla ricerca dell'occlusione ideale, indispensabile per
programmare il trattamento.
Per questo si deve ricorrere alla seconda fase diagnostica che è
strumentale computerizzata:
•Elettromiografia di superficie
•Kinesiografia (scansione dei movimenti mandibolari)
•Sonografia per registrare vibrazioni e rumori prodotti dalle articolazioni
della mandibola in movimento
•T.E.N.S. a bassa frequenza ( onde quadre )
•Esame Stabilometrico
•Esame Baropodometrico statico e dinamico
IL SISTEMA GPS – CHINESPORT PREDISPOSTO SIA PER LA VALUTAZIONE CLINICA
CHE CON L’ ESAME STABILOMETRICO
MEZZI TERAPEUTICI
•
1.
1.
2.
3.
5.
Mezzi terapeutici per le parafunzioni e
disfunzioni muscolari e articolari :
placche occlusali (di rilassamento,
di riposizionamento, di distrazione, ortottici )
fisioterapia
regole comportamentali
tecniche di rilassamento
intervento interdisciplinare: gnatologo +
odontoiatra + psicologo + fisiatra + oculista +
otorinolaringoiatra + fisioterapista
A QUESTO
PUNTO…?
INTERROGATE L’ORECCHIO
E VEDRETE SORGERE
DAVANTI A VOI IL VASTO
PUNTO INTERROGATIVO
DISEGNATO DAL SUO
PADIGLIONE
ALFRED TOMATIS:
“ L’ OREILLE ET LE
LANGAGE “
RIPROGRAMMAZIONE POSTURALE GLOBALE
MEDIANTE STIMOLAZIONE AURICOLARE
NELL’OTTICA DEL
“ LOW TECH HI PRUDENCE THERAPEUTIC
APPROACH “
PUNTI DI NEUTRALIZZAZIONE DI BRICOT
PUNTI PRETRAGICI
METODO ATPS
I
I PUNTI DI NEUTRALIZZAZIONE DI BRICOT
PUNTI LOCALIZZATI SULLA FACCIA MASTOIDEA
DELL’ORECCHIO, ZONA AURICOLARE
CON VOCAZIONE PREVALENTEMENTE
MOTORIA O FUNZIONALE
RIEQUILIBRIO DEL CINGOLO PELVICO
TRATTAMENTO OMOLATERALE ALLA IPO
METRIA FUNZIONALE ”FALSA GAMBA CORTA”
RIEQUILIBRIO DELLA DISFUNZIONE
DELLA PRIMA COSTA
TRATTAMENTO OMOLATERALE ALLA
DISFUNZIONE,
DI NORMA A SX NEL DESTRIMANO,
A DX NEL MANCINO
RIEQUILIBRIO DEL CINGOLO SCAPOLARE
TRATTAMENTO OMOLATERALE ALLA SPALLA
PIU’ ALTA
RIEQUILIBRIO DELLE DISFUNZIONI
DELL’ATM E OCCLUSALI
TRATTAMENTO BILATERALE EFFICACE NEI
SERRAMENTI E NEL BRUXISMO
RIEQUILIBRIO DEI DISTURBI DI
CONVERGENZA OCULARE
TRATTAMENTO OMOLATERALE ALL’OCCHIO
IPOCONVERGENTE
RIEQUILIBRIO DEI DISTURBI
DELL’OCULOMOTRICITA’
TRATTAMENTO OMOLATERALE
I PUNTI PRETRAGICI
SONO LOCALIZZATI NELLA REGIONE PRETRAGICA,
ZONA RIFLESSA DELLE COMMISSURE INTEREMISFERICHE
UTILIZZATA NEI DISTURBI DELLA LATERALITA’.
LA LATERALITA’ PUO’ INFLUENZARE LA POSTURA IN MODO
RADICALE
CC: CORPO CALLOSO
OMOLATERALE ALLA
LATERALITA’
CBP: COMMISSURA BIANCA
POSTERIORE
CONTROLATERALE ALLA
LATERALITA’
CBA: COMMISSURA BIANCA
ANTERIORE
CONTROLATERALE ALLA
LATERALITA’
IL METODO ATPS
NASCE DA UNA RICERCA SPERIMENTALE PRESSO IL
DIPARTIMENTO DI MEDICINA SPERIMENTALE E PATOLOGIA
DELLA I° FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DELL’UNIVERSITA’ LA “SAPIENZA” DI ROMA,
CON L’AUSILIO DEL DIPARTIMENTO DI NEUROLOGIA ( Prof.
Amabile ) E OTORINOLARINGOIATRIA ( Prof. Guidetti ).
IL RAZIONALE DI QUESTO METODO VA INDIVIDUATO NEL
RUOLO DEL TRONCO DELL’ENCEFALO, ED IN PARTICOLARE
DELLA FORMAZIONE RETICOLARE, NELLA REGOLAZIONE
DEL TONO POSTURALE
LE ZONE R1, R2, R3, R5
SONO LE AREE DI DETEZIONE
DELLA FORMAZIONE
RETICOLARE
IN FASE 1,2,3,5
PUNTI ACCESSORI DEL METODO ATPS
NV: NUCLEI VESTIBOLARI
LC: LOCUS COERULEUS
CV: CERVELLETTO
NR: NUCLEO ROSSO
Ringrazio per la cortese attenzione
CLINICAMENTE L’ ESAME COMPRENDE
•OSSERVAZIONE DELL’ATTEGGIAMENTO MORFO STATICO
GLOBALE
•ESAME STATICO NELLE TRE DIREZIONE DELLO SPAZIO
•VALUTAZIONE DEI TESSUTI MUSCOLO – FASCIALI
( RETRAZIONI, IPOMOBILITA’)
•FORWARD BENDING TEST/TEST DEI POLLICI
•TEST DELLA ROTAZIONE DEL CAPO
•ESAME DELL’ APPOGGIO PLANTARE MONO E BIPODALICO (
PODOSCOPIO )
•ESAME DELLA DEAMBULAZIONE AVANTI E INDIETRO
•TEST DEI ROTATORI
•TEST DI FUKUDA - UNTERBERGER
Fisiologia Articolare
L’osso ioide costituisce il punto di appoggio per i movimenti di apertura della
mandibola, partecipa alla deglutizione, alla fonazione ed alla respirazione.
2) interviene nel posizionamento del cranio e della scapola
3) attraverso le sue connessioni muscolo-fasciali dirette con cranio, mandibola,
sterno e scapola ed indirette attraverso i muscoli che dalla scapola e dallo
sterno si dirigono cranialmente verso le vertebre cervicali ed il cranio, dalla
scapola si dirigono casualmente verso le vertebre toracolombari ed il bacino.
4) è in grado di influenzare, e di essere influenzato da tutte le regioni corporee.
5) Da sottolineare, quindi, il ruolo di “perno” che l’osso ioide ricopre
nell’equilibrio funzionale all’interno dell’apparato stomatognatico e di esso
con il resto del corpo