semeiotica ortopedica - Centro Studi Synapsy

SEMEIOTICA ORTOPEDICA
ANAMNESI
La raccolta dei dati anamnestici riveste un ruolo fondamentale nella diagnostica dell'apparato
locomotore.
L'indagine deve riguardare inizialmente l'anamnesi familiare per conoscere eventuali malattie
congenite trasmissibili ereditariamente di frequente riscontro nell'apparato locomotore.
L'anamnesi fisiologica concerne innanzitutto il decorso della gravidanza e l'espletamento del parto.
In presenza di una malattia congenita è importante stabilire la natura genetica o extragenetica della
deformità. È necessario pertanto indagare sul decorso della gravidanza per scoprire eventuali cause
capaci di agire nell'organismo materno durante la gestazione (in particolare nei primi tre mesi): malattie infettive, carenze nutritive, irradiazioni raggi Roengten), intossicazioni, assunzione di farmaci,
turbe endocrine (tireopatie, diabete).
Sono inoltre da indagare le modalità del parto, la presentazione del feto ed altri fattori
(oligoidramnios, tumori uterini, ecc.) che possono determinare malposizioni o compressioni
intrauterine.
L'anamnesi fisiologica consente anche di ricavare informazioni sui primi atti fisiologici
(allattamento, inizio della deambulazione), sullo sviluppo nella prima, nella seconda infanzia e
nell'adolescenza (menarca) e deve essere completata con informazioni riguardanti le abitudini di
vita, l'attività lavorativa, la pratica sportiva, ecc.
L'anamnesi patologica remota riguarda le malattie sofferte in età di accrescimento, gli infortuni
subiti, gli interventi chirurgici e le precedenti patologie anche di altri organi ed apparati.
Nell'anamnesi patologica prossima devono essere raccolte le informazioni riguardanti la data e le
modalità di insorgenza della sintomatologia, le caratteristiche, l'intensità, la durata, l'evoluzione nel
tempo, le modificazioni dei disturbi in relazione ai vari momenti della giornata (giorno-notte), al
riposo, al carico, alla deambulazione, all'attività lavorativa ed ad ogni attività quotidiana, la risposta
ai farmaci e ad altre terapie.
ESAME OBIETTIVO
La prima tappa dell’esame clinico è l'ispezione, utile nel rilevare le alterazioni della normale
morfologia di un distretto, la presenza di tumefazioni, vizi di posizione degli arti e del tronco,
deviazioni assiali, asimmetrie, ipotrofie muscolari, ipoplasie di un arto, alterazioni cutanee
(callosità, pigmentazioni anomale, reticoli venosi), cicatrici, fistole.
Si procede quindi con la palpazione, la misurazione degli arti, che pone in evidenza eventuali
disuguaglianze lunghezza e/o di dimensioni perimetrali, l'esame neuro-muscolare, la valutazione
dell'escursione articolare, la deambulazione e l'esecuzione delle necessarie manovre semeiologiche.
Esistono alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame obiettivo che
sono:
- è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare
- le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta
- è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica
- si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l' articolazione
controlaterale.
IL TRONCO
ISPEZIONE
Il rachide deve essere ispezionato inizialmente con paziente in stazione eretta.
In condizioni di normalità la colonna vertebrale, osservata dal davanti, è perfettamente allineata.
Qualsiasi curvatura del rachide sul piano frontale è da considerarsi patologica (scoliosi).
La colonna, osservata di lato, presenta invece delle curve di modesta entità ce sono da considerare
fisiologiche: curva a concavità posteriore nel tratto cervicale (lordosi cervicale), curva a convessità
posteriore nel tratto dorsale (cifosi dorsale), curva a concavità posteriore nel tratto lombare (lordosi
lombare).
Una accentuazione della fisiologica cifosi dorsale viene definita ipercifosi.
L'accentuazione della fisiologica lordosi lombare e cervicale è definita iperlordosi.
Si ispezionano successivamente i muscoli del collo (eventuale torcicollo), delle spalle e del tronco e
si ricercano eventuali alterazioni dello sterno (torace ad imbuto, torace carenato).
E’ necessario inoltre controllare la simmetria delle spalle, delle scapole e del bacino, l'allineamento
delle apofisi spinose e la simmetria dei triangoli della taglia (in stazione eretta il profilo mediale
dell'arto superiore forma con il profilo laterale del tronco uno spazio a forma di triangolo, definito
triangolo della taglia, che in condizioni di normalità è simmetrico a destra ed a sinistra).
L'esaminatore deve inoltre verificare la simmetria della gabbia toracica per accertare l'eventuale
presenza del gibbo costale. Nella scoliosi, per effetto della rotazione e della torsione dei corpi
vertebrali del tratto toracico, le coste si incurvano, sporgono dorsalmente e determinano una
salienza detta gibbo costale. Il gibbo si evidenzia meglio con il rachide in flessione.
PALPAZIONE
Si procede alla palpazione ed alla percussione delle apofisi spinose per valutare la dolorabilità alla
pressione, procedendo dalle regioni cervicali a quelle sacrali (compresa l’articolazione ileo-sacrale).
La presenza di dolorabilità evocata può essere un indizio importante
di infiammazione/compressione delle emergenze nervose.
Il dolore calcaneale viene evocato lasciando cadere il paziente sui calcagni e può indicare
un’affezione delle radici nervose del tratto cervicale.
Va valutata la presenza di linfoadenopatie della fossa sovraclaveare, spesso indice di
metastatizzazione locale di neoplasie polmonari/mediastiniche/gastriche.
Durante la palpazione del rachide si devono sempre valutare palpatoriamente le strutture ossee
(processi spinosi) ed i tessuti molli. I processi spinosi possono dimostrare una iperestesia
focale/puntoria (da frattura) o un segno di scalino (spondilolisi/spondilolistesi); i muscoli
paraspinali possono dimostrare una iperestesia diffusa (distorsione o stiramento muscolare) e/o può
dimostrare la presenza di un trigger point (da spasmo dolorifico), nella fossa sovraclaveare una
tumefazione locale può suggerire una frattura clavicolare (chiaramente il paziente va inquadrato nel
suo contesto clinico generale e non basta solo l'esame obiettivo di questa regione), mentre a livello
della cute la dimostrazione di masse grasse può essere un segno di una possibile spina bifida (anche
qui il paziente va inquadrato nel suo contesto).
PRINCIPALI MANOVRE SEMEIOLOGICHE
TEST CERVICALI
Esistono due principali test da eseguire a livello cervicale che sono lo spurling e la distrazione.
Si parla di spurling quando in caso di brachialgia si effettua una pressione, poi flessione laterale e
rotazione del collo; l’irradiazione del dolore individua la radice nervosa compressa.
Si parla di distrazione quando in caso di brachialgia si effettua una trazione assiale verso l’alto; la
scomparsa della sintomatologia indica una compressione foraminale della radice.
TEST LOMBARI:
Test di Lasegue: é un test dove il paziente giace supino, l’esaminatore solleva la gamba prendendo
in mano la caviglia del paziente, mantenendo distesa la gamba, in modo tale da indurre (tramite
movimento passivo) un eventuale dolore di origine sciatica. Se l’angolo prima del quale compare il
dolore è di 70° il segno viene definito positivo.
Test di Bowstring: in questo test si solleva la gamba, flettendo il ginocchio e comprimendo il
poplite; un dolore radicolare alla pressione poplitea indica un interessamento del nervo Sciatico.
Test di Kernig: in questo test il paziente è supino, flette il collo; il dolore nella gamba (od irradiato
ad essa) indica una irritazione meningea.
Test di Brudzinski: il paziente è supino, flette il collo e l’anca; una riduzione del dolore con la
flessione del ginocchio indica una sospetta irritazione meningea.
Test di Hoover: il paziente è supino, l’esaminatore pone le mani sotto i calcagni ed il paziente alza
una gamba. Si deve avvertire una pressione sotto il calcagno controlaterale (non sollevato).
L’assenza di pressione indica una scarsa collaborazione e/o una finta debolezza.
ARTI
ARTI SUPERIORI
I movimenti della spalla coinvolgono tre articolazioni che sono la scapolo-omerale, l'acromionclaveare e la sterno-claveare, con la cuffia dei rotatori (formata dai muscoli sottospinoso,
sovraspinoso, piccolo rotondo e gran scapolare) che stabilizza l’articolazione scapoloomerale. Bisogna ricordarsi che in 1/3 dei casi il dolore di spalla è riferito, e la sede delle alterazioni
non è sempre a livello di strutture in queste sedi (rachide, cervicale, diaframma, torace, ecc…);
generalmente il sospetto di diagnostica differenziale deriva dal fatto che con nel dolore riferito si ha
un’assenza della limitazione funzionale dell'articolazione.
Il gomito è costituito dall’articolazione omero-ulnare, che permette i movimenti di flesso-estensione
(150°), e dall’articolazione omero-radiale, che rende possibile i movimenti di prono-supinazione.
Patologie del gomito solitamente interessano la capacità di flesso-estensione.
ISPEZIONE
L’ispezione degli ARTI SUPERIORI consente di rilevare atteggiamenti viziati, deformità assiali,
variazioni del trofismo muscolare e della lunghezza, tumefazioni, alterazioni delle normali salienze
muscolo-tendinee.
A livello del gomito, ad esempio, va valutata la cute per la presenza di chiazze eritemato-squamose
che sono tipiche dell’artropatia psoriasica,
Con l'ispezione inoltre è possibile individuare alcune alterazioni tipiche della mano, quali, ad
esempio, l'atteggiamento irriducibile in flessione di uno o più dita con noduli sottocutanei e
retrazione della cute palmare (m. di Dupuytren) oppure deformità da lesione neurologica: mano
cadente (da paralisi del nervo radiale), mano ad artiglio (da paralisi del n.ulanre) mano di scimmia
da paralisi del nervo mediano)ecc.
A livello della mano è importante osservare la presenza di deviazione ulnare o a collo di cigno
indice di artrite reumatoide.
Analogamente agli arti superiori, l’ispezione degli ARTI INFERIORI PERMETTE di riscontrare le
normali salienze muscolo-tendinee, gli atteggiamenti viziati, le di aviazioni assiali, le variazioni del
trofismo articolare e della lunghezza, la presenza di tumefazioni intra ed extra articolari.
L’ispezione consente di individuare alcune deformità: ginocchio e valgo, ginocchio recurvato e
procurvato, piede torto, piede piatto, piede cavo, alluce valgo, dita a martello, ecc
Ispettivamente, si deve che valutare l'appoggio dei piedi al suolo. In condizioni normali le punte dei
piedi, a tallone unito, divergono verso l'esterno e l'asse longitudinale del piede forma con il piano
sagittale corpo un angolo di circa 18° (definito angoli Fich).
Inoltre, osservando il piede posteriormete l'asse del retropiede forma con l'asse longitudinale della
gamba un angolo di circa 10° bambino e di circa 5° nell'adulto (valgismo fisiologico del calcagno).
PALPAZIONE
Negli arti con la palpazione si valuta la temperatura della cute, i polsi periferici, le caratteristiche di
una tumefazione (dolorabilità, forma, consistenza, mobilità sui piani superficiali e profondi),
l'eventuale presenza di versamenti articolari. La palpazione consente inoltre di evocare il dolore,
individuare precisamente i punti dolorosi e verificare la continuità delle strutture anatomiche.
A livello del gomito, per esempio, la presenza di noduli sottocutanei può far pensare ad un’artrite
reumatoide (ma anche a LES e ad altre patologie), una borsite olecranica può essere indice di gotta
ecc. Esaminando i tendini si possono rilevare infiammazioni sugli epicondili spesso indicative di
epicondilite omerale (gomito del tennista). All'olecrano la viva dolorabilità alla palpazione è
infrequente, tranne nel caso difratture/borsiti olecraniche infette (entrambe ben evidenti
clinicamente).
MISURAZIONE
La lunghezza dell'arto superiore viene calcolata misurando la distanza fra il margine dell'acromion
l'olecrano (braccio) e fra l'olecrano e l'apofisi stiloide radiale (avambraccio). Sommando queste due
misurazioni, si otterrà la lunghezza totale dell'arto superiore.
La misurazione in lunghezza degli arti inferiori viene abitualmente eseguita con un metro da sarto
calcolando la distanza fra la spina iliaci anteriore superiore ed il malleolo interno.
Questa lunghezza si può anche valutare mediante misurazioni segmentarie (per la coscia: apice gran
trocantere-interlinea articolare esterna del ginocchio, per la gamba: interlinea articolare esterna del
ginocchio-malleolo esterno).
La misurazione perimetrale permette di calcolare l'entità di una ipotrofia muscolare, di una
tumefazione e dell'edema di un arto. Questa valutazione viene eseguita misurando con un metro da
sarto la circonferenza dei due arti al medesimo livello. Per il livello da utilizzare viene individuato
un preciso punto di riferimento anatomico corrispondente in genere alla massima circonferenza del
distretto in esame (ad esempio, per la coscia: 20 cm. prossimalmente alla base della rotula).
ESAME NEURO-MUSCOLARE
Valutazione della forza muscolare:
Le alterazioni della forza muscolare possono variare dalla debolezza nell'esecuzione di un
movimento (ipostenia) alla parziale perdita del movimento (paresi) fino alla totale perdita del
movimento (paralisi).
Il deficit muscolare può essere quantificato mediante una scala di valutazione da O a 5: 0: nessuna
attività; 1: presenza di attività contrattile senza movimento; 2: movimento possibile non contro
gravità; 3: movimento contro gravità ma non contro resistenza; 4: movimento contro resistenza ma
forza ridotta; 5: forza completa.
A livello della mano per esempio:
Valutazione della sensibilità:
L'esame neuromuscolare comporta anche l'esplorazione della sensibilità superficiale e profonda.
La sensibilità superficiale tattile si può saggiare sfiorando la pelle con un batuffolo di cotone, la
sensibilità termica accostando alla pelle provette con acqua calda e fredda, la dolorifica pungendo
delicatamente con un ago.
È necessario individuare le caratteristiche dei disturbi della sensibilità che possono comprendere
forme diverse: ipoestesia e anestesia (rispettivamente, diminuzione e perdita totale della sensibilità),
iperestesia (accentuazione fastidiosa o dolorosa della sensibilità) e parestesia (alterazione della
sensibilità di natura soggettiva, consistente, ad esempio, in intorpidimento, punture di spillo,
bruciori, formicolio, ecc ).
L'alterazione della sensibilità dolorifica può dar luogo a ipoalgesia (ridotta sen-sibilità al dolore),
analgesia (perdita completa della sensibilità dolorifica), iperalgesia (aumento della sensibilità
dolorifica).
Valutazione dei riflessi:
(Questa parte verrà fatta meglio in neurologia)
Il riflesso è la risposta motoria involontaria ad una stimolazione nervosa periferica che si esplica
mediante una via di collegamento fra il punto stimolato e l'organo effettore (definito arco
diastaltico).
I riflessi si suddividono in superficiali cutanei (estero-cettivi) e profondi o propriocettivi (definiti
osteo-tendinei).
I principali riflessi osteo-tendinei sono i seguenti:
- Riflesso bicipitale: flessione del gomito percuotendo con martelletto il tendine distale del
bicipite (vie dell'arco diastaltico: fibre sensitive e motorie prevalentemente del-la radice C6).
- Riflesso rotuleo: estensione del ginocchio percuotendo il tendine patellare (vie dell'arco
diastaltico: fibre sensitive e motorie delle radici L3 e L4)
- Riflesso achilleo: flessione piantare del piede percuotendo il tendine d'Achille (vie dell'ar-co
diastaltico: fibre sensitive e motorie pre-valentemente della radice S1).
La diminuzione (iporeflessia) o l'assenza (areflessia) dei riflessi può essere dovuta a qualsiasi causa
che interrompa l'arco diastaltico.
Poichè i riflessi soggiaciono in condizioni di normalità ad una inibizione parziale dei centri
superiori, la lesione di questi ultimi (corteccia motoria, fasci piramidali) determinerà una risposta
esagerata definita iperreflessia.
Esistono poi dei riflessi patologici, ovvero delle risposte inibite di norma dall'attività soppressoria
cerebrale. Quando il secondo neurone di moto viene isolato dall'influsso dei centri superiori (come
avviene, ad esempio, nelle lesioni piramidali), si liberano questi riflessi .
Ricordiamo che tali riflessi si possono osservare nel neonato senza rivestire alcun significato
patologico.
Esistono diversi riflessi patologici, il più noto ed utilizzato è il segno di Babinski: estensione
dell'alluce con disposizione a ventaglio delle dita esterne, strisciando lungo il bordo laterale della
superficie plantare del piede. Il segno di Babinski può essere positivo fino ai 2-3 anni di vita poiché
lo sviluppo fisiologico del sistema nervoso non è ancora completo.
VALUTAZIONE DELL'ESCURSIONE ARTICOLARE
I movimenti articolari devono essere valutati passivamente ed attivamente. La mobilità è il
movimento passivo e viene utilizzata per osservare il grado di escursione articolare massima,
mentre la motilità (movimento attivo) è utile per vedere il grado di funzionamento muscolare.
La misurazione dell’escursione articolare viene eseguita in gradi mediante un goniometro.
Le alterazioni dell'escursione articolare possono variare dalla limitazione articolare (intesi come
riduzione del movimento) fino alla rigidità ed alla anchilosi.
Al contrario, un arco movimento che va oltre i limiti della normali viene definito con il termine
lassità che può es-sere riferibile a lesioni capsulo-legamentose o a fattori costituzionali.
ARTO SUPERIORE
Il braccio ha una motilità di poco maggiore ad una semisfera.
Si ha una rotazione interna che è valutabile mediante il sollevamento dorsale della mano, dalla nuca
fin sopra le scapole; si ha una rotazione esterna che è valutabile mediante l'abbassamento della
mano dalla nuca alle scapole; si ha il sollevamento che è valutabile mediante sollevamento della
mano al di sopra del capo fino a toccare l’orecchio controlaterale. Altri movimenti sono
l'abduzione/elevazione che è valutabile fino al piano verticale (abduzione di circa 50°),
la flessione dove il paziente viene valutato ponendosi lateralmente ad esso; va rilevata la possibilità
di portare anteriormente il braccio ed alzarlo sopra alla testa (valori normali: 0-165°);
nell'estensione il paziente viene valutato ponendosi lateralmente ad esso e va rilevata la possibilità
di estendere posteriormente il braccio (valori normali 0-60°).
Il test di screening per la rotazione prevede che il paziente porti la mano posteriormente, toccando
l’apice della scapola controlaterale; questo gesto permette di valutare l’intrarotazione in estensione;
se c’è un deficit lieve il paziente non riesce a sollevare il braccio fino all’apice scapolare; se è
presente un deficit severo il paziente non riesce nemmeno portare posteriormente la mano
(comportamento tipico da spalla congelata).
A livello dell’articolazione del gomito, l’estensione completa è presente se braccio-avambraccio
possono essere allineati. La perdita di estensione completa è spesso dovuta ad artrosi o a pregresse
fratture di gomito. Nella flessione il paziente prova a toccarsi entrambe le spalle bilateralmente.
Nella pronazione/supinazione al paziente viene chiesto di mantenere i gomiti aderenti ai fianchi;
vengono ruotati le palme delle mani verso l’alto (in supinazione), confrontando i due lati; le mani
vengono successivamente pronate, confrontando bilateralmente la capacità funzionale delle
articolazioni, limitazioni di tali movimenti possono essere dovuti a esiti di frattura, esiti di
lussazione, artrite reumatoide o artrosi.
ARTO INFERIORE
Articolazione coxo-femorale:
Il paziente viene valutato in posizione supina, prona ed in ortostasi. Eventuali dolori
articolari spesso vengono riferiti alla regione anteriore di coscia, all'inguine, al grande trocantere ed
alla regione glutea profonda.
PRINCIPALI MANOVRE SEMEIOLOGICHE
SPALLA
Impingement.
Test di Neer: o “segno dell’Impingement”; il paziente effettua con il braccio una flessione anteriore oltre 90°. La
comparsa di dolore indica una Sindrome da Impingement.
Cuffia dei rotatori
Test di Jobe (sovraspinoso). Braccia abdotte di 90 gradi e anteposte di 30, gomiti estesi pollici in
basso si invita a porre resistenza alla forza dell’esaminatore. Se compare olore o deficit di forza
può essere segno di interessamento isolato del sovraspinoso.
Lift off test: il paziente pone le mani dietro il dorso, spingendo posteriormente; la comparsa di
ipotonia/instabilità indica una rottura sottoscapolare.
Tendinopatia del bicicipite.
Test di Speed: il paziente deve effettuare una resistenza alla flessione anteriore del braccio. La comparsa
di dolore indica una tendinite del bicipite.
Test di Yergason: paziente con il gomito flesso a 90° viene invitato a porre in posizione supina l’avambraccio
contro resistenza opposta dal medico; un dolore a livello del solco bicipitale è tipico di una tendinite bicipitale.
GOMITO:
- Gomito del tennista: alla flessione del gomito si effettua una pronazione completa della
mano; la viva dolorabilità del gomito all’estensione del gomito è molto indicativo di
patologia. Anche la dolorabilità alla pronazione del gomito esteso totalmente è molto
indicativa, così come la dolorabilità nel tentativo di flessione palmare del polso contro
resistenza a gomito esteso
- Valgo e varo stress test: per verificare la stabilità legamentosa
POLSO
Test di froment: patognomonico per paresi del n. ulnare. Incapacità di mantenere un foglio di carta
tra pollice ed indice mentre l’esaminatore cerca di tirarlo, per deficit dell’abduttore del pollice
Segno di phalen: flessione del polso per 30-60 secondi, se aumenta dolore in sede del nervo radiale
ho s del tunnel carpale
ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
- Manovra di ortolani per la displasia dell’anca nel neonato
- Test di Anvil: percuotendo con il pungo il calcagno a ginocchio esteso il paziente avverte
dolore nella regione dell’anca; indice di coxopatia e/o lesioni ossee di bacino
- Test Trendelemburg: il paziente è in ortostasi, in appoggio monopodale; si osserva se il
bacino dal lato della gamba sollevata si alza come di norma o invece tende ad abbassarsi; in
tal caso, dal lato della gamba in appoggio si ha un deficit dei muscoli abduttori d’anca,
dovuto a differenti situazioni patologiche.
ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
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Deviazione laterale: si afferra il piede dell’arto inferiore esteso, spingendo il malleolo verso l’interno, mentre
con l’altra mano (posta internamente a livello del ginocchio) si esercita una pressione in direzione esterna di
coscia, valutando la funzione del legamento longitudinale interno e del menisco laterale.
Deviazione mediale: si porta l’arto in posizione di varismo esercitando una rotazione sulla gamba verso l’interno
e applicando una pressione in direzione della faccia esterna della coscia esaminando così la funzionalità
dellegamento longitudinale esterno e del menisco mediale.
Manovra del cassetto: il paziente è supino con ginocchio parzialmente flesso; l’esaminatore si pone ai piedi del
letto ed afferra la gamba con ent rambe le mani, premendo la testa tibiale in avanti (cassetto ant) e indietro
(cassetto post). Se la gamba si lascia spingere indietro allora si tratta di instabilità o distrazione del legamento
crociato posteriore. Se la gamba è eccessivamente mobile in direzione anteriore si ha un simile interessamento a
livello del legamento crociato anteriore.
Ballottamento rotuleo: il paziente è supino con l’arto inferiore esteso; l’esaminatore comprime lo spazio
articolare del recesso sovrarotuleo con una mano (esercitando una pressione dall’alto in basso), e dal basso verso
l’alto con l’altra mano. Nel contempo esercita con il dito indice una lieve pressione sulla rotula che, in caso di
versamento di grado moderato, va ad urtare contro il femore. Si arresta bruscamente il movimento, con un ritorno
in posizione originale (quasi come un corpo galleggiante) per la presenza di liquido che imprime una spinta verso
la superficie.
Palpazione menischi: il paziente è supino con flessione del ginocchio in misura tale da portare il calcagno
prossimalmente alla natica; si afferra l’articolazione del ginocchio anteriormente con la mano in modo da mettere
il pollice in corrispondenza della rima articolare esterna, il dito in corrispondenza della rima articolare interna.
Con l’altra mano si afferra la pianta del piede del paziente e si cerca di ruotare la gamba un poco verso l’esterno
(avampiede rivolto verso l’esterno, calcagno verso l’interno). Si associano così un movimento di rotazione ed uno
in estensione, portando la gamba dalla posizione di massima flessione ad una angolo di flessone di 90°. Se si
verificano crepitii udibili o apprezzabili con la palpazione a livello della articolazione del ginocchio e/o la
manovra evoca dolore bisogna sospettare una lesione del menisco mediale. La stessa manovra si ripete con la
intrarotazione del piede, palpando le strutture esterne del ginocchio, per una valutazione di crepitio/dolorabilità
locale che indica una lesione nel menisco laterale. Con tali manovre è anche possibile apprezzare infiammazioni
dei legamenti collaterali (laterali/mediali) e dell’inserzione dei muscoli della “zampa d’oca”.
CAVIGLIA

Cassetto anteriore: si afferra la tibia, facendo forza anteriore sul calcagno; se si ha una spostamento anteriore si
ha una lacerazione/distorsione del legamento fibulo-talare anteriore.
DEAMBULAZIONE
Nel passo, in individui normali, si alternano per ogni piede le seguenti fasi:
1) Appoggio totale del piede: tutto il piede è a contatto con il suolo
2) Carico: il tallone si solleva dal suolo il peso corporeo si sposta sull'avampiede
3) Slancio: slancio del piede sulla punta delle dita (in particolare l'alluce)
4) Oscillazione: il piede non tocca i suolo
5) Appoggio sul tallone: contatto del piede al suo-lo sul tallone.
Direzione della marcia: nel percorrere a piedi una distanza fra 2 punti, la direzione del passo segue
una linea retta, definita asse della marcia. Nella deambulazione, i piedi si collocano da un lato e
dall'altro dell'asse della marcia, secondo una precisa disposizione che può venire valutato
calcolando i seguenti due parametri: larghezza del passo e angolo del passo.
La larghezza del passo è la distanza che intercorre fra il tallone e la linea della marcia. In condizioni
di normalità tale distanza e di circa 5-6 cm.
L' angolo del passo e formato dall'asse della marcia e da una linea che passa lungo l'asse
longitudinale del piede. Tale angolo, in condi-zioni di normalità misura circa 15°.
Nella deambulazione alterata cambia la posizione del piede rispetto alla linea della marcia e,
pertanto, possono risultare alterati, in maniera pin o meno significativa, la larghezza del passo,
l'angolo della marcia o ambedue. Si parla quindi di marcia patologica.
Esempi di marcia patologica sono: marcia "a punte in dentro": l'angolo del paso viene ad essere
diminuito, annullato o addi-rittura invertito e a larghezza del passo e aumentata (perche il calcagno
si allontana dall'as-se della marcia). La marcia a punte in dentro si può osservare in presenza di una
eccessiva antiversione del collo femorale o di una intrarotazione della tibia. Marcia "a punte in
fuori": l'angolo del passo aumenta notevolmente e la larghezza del passo rimane invariata poiché il
calcagno non si sposta. La marcia a punte in fuori si può osservare in presenza di una retroversione
del collo femorale o di una eccessiva extrarotazione tibiale.
Parliamo invece di zoppia o claudicazione per indicare qualsiasi variazione del ritmo, della
lunghezza e della rapidità del passo dovuta ad alterazioni morfologiche e funzionali degli arti
inferiori.
Le zoppie vengono classificate in base alle loro cause. Per esempio esistono zoppie di fuga (per il
dolore il periodo di appoggio al suolo del piede malato si abbrevia rispetto al piede sano), zoppie a
tipo di caduta (claudicazione determinata dall'accorciamento di un arto), andatura falciante ( si
osserva nel paziente emiplegico il quale nella fase di oscillazione del passo circonduce l’arto malato
piuttosto che sollevarlo).
Citato dal libro: Ortopedia e Traumatologia – Sessa Villani (Monduzzi editore)