Il bambino che tossisce - Formazione In Emergenza Sanitaria

LA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCE
Quando
d ill Pediatra
P d
se la
l cava da
d sé
é
Quando è opportuno chiedere una consulenza
Il Pediatra di Famiglia,
il bambino
che tossisce e
il "fai da Te":
casi clinici
Dott. Alberto Ferrando
I p
probemi respiratori
p
in età pediatrica:
• Rendono conto di oltre il
50% d
di consultaz
consultazioni
on
• Rappresentano il 20-33% dei
ricoveri pediatrici “acuti”
acuti
• Sono la V causa di morte nei paesi occidentali
• L
L’asma
asma bronchiale è la malattia cronica più
frequentemente causa di ricovero nei paesi
occidentali
• La fibrosi cistica è la malattia genetica
potenzialmente letale della razza caucasica
CAUSE DI TOSSE ACUTA:
-“INF. ALTE VIE RESPIRATORIE”
-SINUSITE
-LARINGITE,
LARINGITE, LARINGOTRACHEITE, ECC..
-BRONCHIOLITE
-BRONCHITE
-BRONCOPOLMONITE
-POLMONITE
-ASMA
M
-CORPO ESTRANEO
Cause di tosse
ricorrente o persistente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inf. respiratorie ricorrenti
Asma
Si
Sinusite
i
Infezioni prolungate (es. pertosse, RSV, mycoplasma,
clamidia)
Aspirazioni ricorrenti: reflusso gastroesofageo, disturbi
g
della deglutizione
FC
TB
Corpo estraneo
Tosse psicogena
Genitori fumatori
Possibilità
diagnostiche
in pediatria
p
di famiglia
Impossibile v isualizzare l'immagine collegata. È possibile che il file sia stato spostato, rinominato o eliminato. Verificare che il collegamento rimandi al file e al percorso corretti.
Anamnesi
Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione
l
i
CRITERI DI GRAVITA’ DELL’OSTRUZIONE DELLE
VIE AEREE
•GRADO DI RIENTRAMENTO STERNALE O
SUBCOSTALE
•FR
•FC
•IRREQUIETEZZA
•SPOSSATEZZA
•CIANOSI
FR NEI BAMBINI
ETA’
ETA
FR NORMALE
TACHIPNEA
Neonato
30-50
>60
Lattante
20-40
>50
Prescolare
20-30
>40
Scolare
15-20
>30
FC NEI BAMBINI
ETA’
FC NORMALE
< 1 ANNO
110-160
2 5 ANNI
2-5
95 140
95-140
5-12 ANNI
80-120
>12 ANNI
60-100
DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
-Confermare
C f
o meno un sospetto
tt clinico
li i
-Aiutare nella diagnostica differenziale
-Fornire parametri obiettivi a supporto dei
dati clinici che sono soggettivi (e
autoreferenziali)
-Fornire
Fornire parametri funzionali non ottenibili
solo in base alla valutazione clinica
CRITERI DI GRAVITA’ DELL’OSTRUZIONE DELLE
VIE AEREE
•GRADO DI RIENTRAMENTO STERNALE O
SUBCOSTALE
•FR
•FC
•IRREQUIETEZZA
•SPOSSATEZZA
•CIANOSI
FR NEI BAMBINI
ETA’
ETA
FR NORMALE
TACHIPNEA
Neonato
30-50
>60
Lattante
20-40
>50
Prescolare
20-30
>40
Scolare
15-20
>30
FC NEI BAMBINI
ETA’
FC NORMALE
< 1 ANNO
110-160
2 5 ANNI
2-5
95 140
95-140
5-12 ANNI
80-120
>12 ANNI
60-100
Saturimetro palmare per la misura di:
-Saturazione
Saturazione in Ossigeno,
Ossigeno
-Frequenza ed Ampiezza del Polso
Saturazione di ossigeno:
-Monitoraggio
Mon toragg o “standard”
stan ar perioperatorio
p r op rator o
-Monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva
-Monitoraggio del paziente ricoverato
-Situazioni di emergenza/urgenza
-Trasporto
Trasporto del malato
-Indice di perfusione dopo chirurgia plastica o ortope
-Interventi diagnostici endoscopici
-Screening di cardiopatie congenite cianogene
-Interventi
I t
ti odontoiatrici*
d t i t i i*
-Utilizzo in medicina ambulatoriale????
Cardiovascular monitoring and its consequences in oral surgery Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2005;115(3)
Arrigoni J, Lambrecht JT, Filippi A.
Effectiveness of Pulse Oximetry Screening for Congenital Heart Disease in Asymptomatic Newborns Pediatrics
2003;111;451-455
Saturazione di ossigeno
ossigeno:
-Errori e limitazioni:
-Luce
-Movimento
Movimento
-Emoglobine anomale
-Disturbi del ritmo cardiaco
-Funzionalità cardiaca
-Vasocostrizione
B. G. Femmina di 6 anni
Mai precedenti episodi di bronchite
14/07/2005: Visitata p
per febbre e
tosse con puntate febbrili sui 40°C.
E.O.:
E
O Faringe
F i
iinfiammato,
fi
t f
febbre
bb all momento
t d
della
ll visita
isit 38
38,
Infiammazione congiuntivale, iperemia faringotonsillare.
Nulla di patologico a carico di timpani e bronchi.
bronchi
Tampone faringeo negativo
Saturimetria 98
TERAPIA: Paracetamolo e cefalosporina 3 generazione
(debbono andare in ferie, la b. non beve tutti gli sciroppi)
18/07:
/
Visita di controllo “per sicurezza”.
Sfebbrata da 2 giorni.
giorni Umore mogio,
mogio appetito scarso
(è una bambina di buon appetito).
E.O.: Rantoli diffusi in regione toracica anteriore e post.
mediobasale.
Tosse “forte”
forte
Saturazione di ossigeno media 94 con oscillazioni da
99 (dopo profonde inspirazioni) a 91 (fase posti
inspiratoria)
i t i )
D. F. 8 anni, maschio
10 gennaio 2005: febbre e dolori addominali,
addominali
anoressia, non vomito, alvo regolare
13 gennaio: Compare tosse, migliorano le condizioni
generali, migliora l'appetito
14 gennaio: Visita in studio. Sempre febbrile.
Faringite infiammazione marcata dei timpani,
Faringite,
timpani
nulla al torace. Sa02 96-97.
Ini ia terapia con amoxicillina
Inizia
amo icillina
17 g
gennaio: Visita. Miglioramento
g
generale.
g
Non è
però il solito “Pierino la peste”. E. O. neg. SaO2 96.
Consiglio
g di non riprendere
p
attività sportiva
p
e
Scolastica e di risentirci
19 g
gennaio: Telefona la madre dicendo che
“l'umore del bambino e' strano, svogliato, noioso….
peggiorato .
peggiorato”.
Visita in mattinata stessa:
- Bambino
B bi mogio
i con occhi
hi alonati,
l
i “non
“
sta bene”
b ”
- Modesta tachidispnea
-Rantoli all'emitorace sinistro e riduzione della
trasmissione del respiro.
respiro Ipofonesi.
Ipofonesi
-Saturazione di ossigeno 92
-Prescritti
P
i i Esami
E
i e RX
-Rx:
G.A. Femmina di 4 anni
16/7 visitata in altra sede p
per dolori addominali e macchie
Riscontrata bronchite per cui terapia con amoxi/clavulanico
Controllo
C
ll per tosse “fastidiosa”
“f idi
” dopo
d
5 giorni
i
i di terapia
i
B. di umore e appetito discreto
Visita:
Saturazione di ossigeno 93
M.R.,
M
R maschio,
m schi 5 anni
nni
Febbre, rinite e tosse da due giorni
E.O.: NN
TOSSE
SaO2: 99
Casistica: 90 bambini; 35 F, 55 M
Età da 4 mesi a 8 anni
•In presenza di tachidispnea SaO2 ridotta (da 92 a 95)
•Valori di SaO2 ridotti anche in assenza di tachidispnea
•Correlazione tra “situazione
situazione generale”
generale e riduzione della SaO2
•Valori alterati in assenza di reperto clinico patologico
•Valori normali in un caso di polmonite franca
Sao2
S
2 normale
m l associata
i t a discrete
di
t condizioni
di i i cliniche
li i h e
A negatività dell’E.O. toracico:
- Cause
aus “banali”
ana di tosse
toss
- Cercare cause extrapolmonari di tosse
SaO2 patologica in assenza di un reperto patologico
polmonare:
p
in base alla situazione
-rivalutazione del bambino, soprattutto
generale
p
e Sao2 normale
Situazione clinica compromessa
If in doubt, rely on your clinical judgement, rather than
the value the machine gives
Practicall applications
l
of
f pulse
l oximetry Dr E Hill,
ll Dr MD Stoneham,
h
Nuffield Department of Anaesthetics, Oxford Radcliffe NHS Hospitals Headington, Oxford OX3 9DU
Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto:
Nati prima della 37 settimana: 30-60%
A termine: 6-8%
6 8%
Canadian Pediatric Society:
- Istruzioni ai genitori
- Test della saturazione di O2
SE positivo (SaO2 < 88 per 10’
10 più in un periodo di 90
90’))
No seggiolino
Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare
il ricovero
Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto:
Nati prima della 37 settimana: 30-60%
A termine: 6-8%
6 8%
Canadian Pediatric Society:
- Istruzioni ai genitori
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SE positivo (SaO2 < 88 per 10’
10 più in un periodo di 90
90’))
No seggiolino
Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare
il ricovero
www.apel-pediatri.it
Pediatrics 1997;99;681-686
William R. Mower, Carolyn Sachs, Emily L. Nicklin and Larry J. Baraff
Pulse Oximetry as a Fifth Pediatric Vital Sign
This information is current as of September 2, 2005
The study included 2127 consecutive children presenting
to triage at a university emergency department.
most healthy individuals exposed to moderate hypoxia
will
ill not have
h
a significant
i ifi
increase
i
in
i their
h i ventilation.
il i
The majority of the moderately hypoxic children in
this study had respiratory rates that were
indistinguishable from those of other children in the
study.
study
Clinicians seem to have the greatest difficulty in
detecting mild to moderate degrees of desaturation,
as evidenced by the fact that the proportion of
treatment changes peaked at the 89% saturation
level.
level
Most of the children with Sao2 values of 93% or less
returned to the ED with
their original symptoms
within 48 hours, and more
than one third were admitted
to the hospital
p
on their revisit.
Conclusions. Using pulse oximetry as a routine
fifth vital sign resulted in important changes
n the treatment of a small proport
proportion
on of
in
pediatric patients.
Prehospital Emergency Care
Volume 8, Number 4 / October-December 2004
THE
HE EFFECT
EFFE
OF
F P
PULSE
E OXIMETRY
E
ON
N
EMERGENCY MEDICAL TECHNICIAN DECISION
M K NG
MAKING
Nathan T. Van Dyk,
y Donald J. Cloyd,
y Thomas D. Rea, Mickey
y S.
Eisenberg
CONCLUSIONS: “…It improves system efficiency by
h l i tto match
helping
t h patients
ti t to
t an appropriate
i t level
l
l of
f care”.
”