Medicina di genere: la Salute della Donna Donna e dolore

Medicina di genere: la Salute della Donna
Donna e dolore … Ovvero quando gli ormoni fanno la differenza
Hotel Holiday Inn Ravenna, – Ravenna, 15 Settembre 2012
SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Da inviare debitamente compilata alla Segreteria Organizzativa A&R Eventi sas
Via R. Benassi 28 – 40068 San Lazzaro di Savena (BO) Tel. 051-47 42 38
Fax 051-48 39 525
E-mail: [email protected]
ENTRO IL 20 AGOSTO 2012
Cognome _________________________________________ Nome _____________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________________________________
Cap. _____________ Città ___________________________________________________________________ Prov. _____________
Telefono _______________________________________________ Fax _________________________________________________
Cellulare ________________________________ E-mail ______________________________________________________________
Hotel Holiday Inn Ravenna – Soggiorno in trattamento di pernottamento e prima colazione - Barrare la tipologia della camera prescelta
 DOPPIA USO SINGOLA € 88,00
 DOPPIA € 112,00
 Matrimoniale
 TRIPLA su richiesta
 Letti separati
DATI PER LA FATTURAZIONE
Intestazione ___________________________________________________________________________________________________
Indirizzo______________________________________________________________________________________________________
CAP________________
Città_______________________________________________________________ Prov. _______________
Codice Fiscale (obbligatorio) _____________________________________________________________________________________
Partita IVA ____________________________________________________________________________________________________
RIEPILOGO DI PAGAMENTO – E’ necessario il prepagamento di tutte le notti
Data di arrivo _________________________
Data di partenza _____________________
Tariffa prescelta € __________________
X nr. notti __________
Spese di prenotazione alberghiera
=
€ _________________
+
€ 6,00 (21% IVA inclusa)
IMPORTO TOTALE DA PAGARE
€ ________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO – Si prega di inviare, unitamente alla presente scheda, la fotocopia del bonifico effettuato al fax n. 051-48 39 525
 Allego fotocopia della ricevuta del BONIFICO BANCARIO intestato a: A&R Eventi sas
Banca: CARIPARMA - Ag. 9 Bologna - IBAN IT07X0623002455000035297630
Causale: Nome e Cognome dell’iscritto e “Convegno A12” - Gli oneri bancari sono a carico del partecipante
INFORMATIVA SULLA PRIVACY - Informativa ex Art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali
Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati (in modalità manuale ed informatica) nel rispetto del D.lgs 196/2003 anche per l’eventuale invio di materiale informativo
e/o promozionale. I dati non saranno diffusi a soggetti esterni ad eccezione di istituti bancari, società di recapito corrisp ondenza, aziende da noi incaricate per la
gestione dei servizi, la segreteria scientifica e/o il comitato organizzatore del convegno. Lei può in ogni momento avere accesso ai Suoi dati, chiederne la modifica, la
cancellazione, l’integrazione od opporsi al loro utilizzo.
 Autorizzo il consenso al trattamento dei miei dati personali per i fini qui indicati
 Non autorizzo il consenso al trattamento dei miei dati personali , fatta eccezione l’iscrizione al presente evento ai trattamenti obbligatori previsti per legge
Data _____/_____/_______
Firma _______________________________________________