SEE AND TREAT

SEE AND TREAT
APPARATO:
ODONTOSTOMATOLOGICO:
Lussazione ricorrente della mandibola; Odontalgia; Problemi postestrazione dentaria
PROTOCOLLO
LUSSAZIONE RICORRENTE DELLA MANDIBOLA
Introduzione
La mandibola può dislocarsi anteriormente, posteriormente, lateralmente o superiormente.
La più comune è la dislocazione anteriore che si verifica quando il condilo mandibolare viene
spinto anteriormente all’articolazione stessa. Lo spasmo muscolare che ne consegue “blocca” la
dislocazione che è usualmente bilaterale, anche se esistono forme monolaterali.
Le dislocazioni anteriori sono classificate in: acute, ricorrenti o croniche.
Si verificano generalmente a seguito di azioni che comportano un’eccessiva apertura della bocca
come risate, sbadigli, vomito, largo morso, etc…
In contrasto alla dislocazione anteriore tutti gli altri tipi di dislocazione sono generalmente
conseguenti a trauma; la dislocazione laterale è spesso associata a fratture mandibolari.
Se la ricollocazione in sede del condilo mandibolare non è tempestiva si determina una lassità delle
strutture capsulari e legamentose dell’articolazione con il rischio di lussazione cronica.
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Il paziente si presenta per impossibilità a chiudere la bocca associata a dolore severo, difficoltà nel
parlare e/o nell’ingoiare, malocclusione. Può essere presente un deficit sensitivo alla bocca o al
mento
Segnali d’allarme/esclusione:
Ø
Ø
Ø
Ø
Età <10 aa
Storia di recente trauma
Primo episodio
Perdita della sensibilità della bocca e del mento
AREA SEE&TREAT
Conferma eleggibilità al percorso in See and Treat:
Confermare l’assenza di segnali di allarme/esclusione, ponendo particolare
attenzione all’assenza di traumi recenti anche lievi e all’assenza di deficit della
sensibilità di bocca e mento (da verificare anche con l’esame obiettivo)
Esame obiettivo:
Ø Palpabile depressione pre-auricolare
Ø Difficoltà ai movimenti della mandibola, impossibilità a chiudere la bocca
Ø Deviazione laterale della mandibola nelle dislocazioni monolaterali
Ø Valutare l’eventuale presenza di ipo-anestesia della cute del mento e della
regione periorale
Attenzioni e Trabocchetti:
ü il paziente dovrebbe essere capace di chiudere la bocca immediatamente
dopo la riduzione se questa ha avuto successo
ü se la riduzione si presenta difficoltosa o traumatica o se permane forte
dolore dopo la riduzione è opportuno consultare il medico per eventuale
RX
TRATTAMENTO
Scopo/finalità: alleviare il dolore e riallineare i capi articolari
Materiali:
Ø Guanti non sterili
Ø Garze
Procedura:
• Analgesia:
Ketoralac 1 fl e.v o s.l.; in caso di controindicazioni ai FANS : Tramadolo, 20 gtt.
(vedi protocollo trasversale)
• Aspettare 15 minuti l’effetto dell’analgesia
• Mettersi i guanti e fasciarsi i pollici con delle garze per proteggerli da
eventuali morsi
• Posizionare il paziente a sedere con la testa poggiata al muro o all’appoggiatesta
• Porsi di fronte al paziente, introdurre con i gomiti flessi all’altezza della
mandibola i due pollici sopra la superficie occlusiva degli ultimi molari (il più
posteriormente possibile); con le altre dita afferrare l’angolo e il corpo della
mandibola
• Applicare con i pollici una pressione graduale in basso e posteriormente fino a
che non si avverte il reinserimento in sede del condilo mandibolare, talora
accompagnato da un “click”.
Istruzioni per la dimissione:
Prescrivere terapia analgesica se persiste dolore nelle prime 24 ore (paracetamolo
500 mg, 1 cp 3 ogni 8 ore) e istruire opportunamente il paziente
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO A:
LUSSAZIONE RICORRENTE DELLA MANDIBOLA
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire
le raccomandazioni sotto riportate:
Ø Nelle prossime due settimane dovrà evitare tutte le azioni che comportano
un’eccessiva apertura della bocca come risate, sbadigli, vomito, largo morso,
etc. per evitare una recidiva,
Ø Segua una dieta semi-liquida nelle prime 24 ore
Ø Se è presente dolore nelle prossime 24 ore assuma la terapia analgesica
consigliata
Ø Se persiste dolore oltre 24 ore dalla riduzione si rivolga al più presto al
proprio medico curante
Bibliografia di riferimento:
• Luyk NH, Larsen PE The diagnosis and treatment of the dislocated
mandibole , Am J Emerg Med,7:329,1989
• Tintinalli JE, Emegency Medicine Ed 2004
PROTOCOLLO
ODONTALGIA
Introduzione:
Il dolore dentario si presenta con caratteristiche diverse in relazione alla patologia
sottostante:
1. Dolore lieve, localizzato ad un dente, acuito dai cibi dolci e dal freddo: è
generalmente dovuto ad una carie che non ha ancora interessato la polpa del
dente ed il nervo; questo tipo di dolore cessa non appena si rimuovono le
cause scatenanti.
2. Dolore localizzato ad un dente acuito dal caldo: generalmente dovuto ad un
iniziale interessamento della polpa del dente.
3. Dolore pulsante, lancinante, poco localizzato, può essere riferito al lato
opposto dell’arcata dentaria, alla mascella o alle aree innervate dai rami
comuni del V nervo cranico: dovuto a pulpite acuta (suppurativa o non)
4. Dolore con caratteristiche simili al punto di cui sopra, associato a
tumefazione e fluttuazione dei tessuti molli adiacenti: dovuto ad un ascesso
peri-apicale, spesso conseguenza di una pulpite non trattata
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al triage:
Il paziente si presenta per dolore dentario. Per le caratteristiche del dolore vedi
sopra.
Segnali d’allarme/esclusione:
Ø
Ø
Ø
Ø
Età <6 aa
Dolore non localizzato
Febbre > 38,5 °C
Tumefazione e fluttuazione dei tessuti molli adiacenti al dente
AREA SEE&TREAT
Conferma dell’eleggibilità al percorso in See and Treat:
- Verificare attraverso l’anamnesi e l’ esame obiettivo:
ü che il dolore sia realmente localizzato a livello di un dente malato e non
irradiato/diffuso
ü che l’eventuale tumefazione gengivale sia modesta, non fluttuante ed che sia
in corrispondenza del dente
ü la presenza di carie (dove verificabile con l’ispezione)
- Misurare la febbre
- Misurare il dolore
TRATTAMENTO:
Scopo/finalità:
Ridurre il dolore
Materiali:
Ø Guanti monouso di varia misura non sterili
Ø Garze
Ø Fonte di luce
Interventi:
1) Informare il paziente
2) Misurare e trattare il dolore come da protocollo trasversale.
3) Misurare la febbre: in caso di TC>o uguale a 37° < 38,5°C somministrare e
prescrivere terapia antibiotica (indagare prima eventuali allergie a penicilline o altri
antibiotici):
Amoxicillina: 1 g ogni 12 ore per 3 gg ; bambini oltre i 6 anni 50 mg/Kg
nelle 24 ore diviso in due dosi
Controindicazioni: ipersensibilità alle penicilline
Effetti Collaterali: nausea, vomito, diarrea, esantemi, raramente colite da
antibiotici, reazioni da ipersensibilità (orticaria, febbre, rash cutaneo, angioedema
,anafilassi). In caso di comparsa di effetti collaterali sospendere il trattamento e
consultare immediatamente il medico curante
In caso di riferita allergia/intolleranza prescrivere:
Claritromicina: 250 mg 2 volte al giorno; Bambini fino ai 12 anni d'età: la
dose raccomandata è di 7,5 mg/kg due volte al giorno (al mattino e alla sera).
Peso 30-40 kg = dose 250 mg due volte al giorno. La claritromicina in forma di
compressa non è adatta ai bambini al di sotto dei 12 anni d'età con peso corporeo
< 30 kg.15mg/Kg al giorno divisi in due somministrazioni.
Controindicazioni: accertata ipersensibilita`verso i componenti o verso
eccipienti, gravidanza e allattamento, insufficienza epatica grave. Concomitante
somministrazione di Cisapride, Pimozide e Terfenadina
Effetti collaterali:
Colorazione di denti e lingua, alterazioni dell’olfatto e del gusto, stomatite
glossite cefalea. Meno frequenti: epatite artromialgie.
Disturbi gastro-intestinali nausea, pirosi, dolore addominale, vomito e
diarrea), cefalea e alterazioni del gusto. Rari ma importanti, come per altri
macrolidi, sono stati riportati con prolungamento dell`intervallo QT, tachicardia
ventricolare e trorsione di punta.
Istruzioni alla dimissione:
Indirizzare comunque, con particolare sollecitudine in presenza di iperpiressia, il
paziente dall’odontoiatra.
Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale)
Prescrivere profilassi antibiotica (vedi sopra)
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A:
ODONTALGIA
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire le
raccomandazioni sotto riportate:
Continui per 3 gg la terapia analgesica ed antibiotica prescritta, valutando con il suo medico
curante l’opportunità di prolungare il trattamento oltre tale limite.
Si rechi comunque prima possibile a visita dall’dontoiatra.
Bibliografia di riferimento:
•
•
Manuale Merck di diagnosi e terapia,1990
Matthew Cooke et al Minor Injuries Unit Handbook, Ed 1998
PROTOCOLLO
PROBLEMI POST-ESTRAZIONE
Introduzione:
I problemi che si possono presentare dopo un’estrazione dentaria sono: l’edema, il
dolore ed il sanguinamento.
1) Il gonfiore dopo un intervento chirurgico è normale ed è proporzionale al grado
di manipolazione ed al trauma. Se l’edema non diminuisce dal 3° giorno deve essere
sospettata un’infezione.
2) Il dolore post-estrazione è generalmente moderato
3) Il sanguinamento ha origine dai piccoli vasi, è modesto ed in condizioni
fisiologiche autolimitantesi nelle 24 ore successive all’estrazione; se si protrae più a
lungo sospettare un problema sottostante (locale o sistemico)
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
Edema, dolore o sanguinamento post-estrazione dentaria.
Segnali d’allarme/esclusione:
Età < 10aa
Edema che si protrae oltre 72 h dall’estrazione
Emorragia copiosa o che si protrae oltre 24 h dall’estrazione
Febbre > 38 °C
Diatesi emorragica congenita o acquisita
Terapia con Anticoagulanti Orali
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Confermare con anamnesi assenza dei segnali di allarme.
Misurare la febbre, misurare il dolore.
Trattamento:
Scopo/Finalità:
Ridurre il dolore, arrestare l’emorragia
Materiali:
Guanti monouso di varia misura non sterili
Garze
Fonte di luce
Ghiaccio secco
Interventi:
• Informare il paziente
• Lavaggio sociale delle mani
• Per il dolore: vedi protocollo del dolore; se presente anche sanguinamento
preferire paracetamolo
• Applicazione locale di ghiaccio in corrispondenza dell’edema per ridurre
l’edema e arrestare il sanguinamento
• Pulire dai coaguli con la garza, medicazione compressiva : posizionare una
garza arrotolata sopra la sede del sanguinamento dicendo al paziente di
serrarla fra i denti per una decina di minuti
• Rimuovere la garza,valutare l’eventuale persistenza del sanguinamento ,in
caso positivo il paz esce dal S&T
• Riordino materiale
• Lavaggio sociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A:
SANGUINAMENTO / dolore POST-ESTRAZIONE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire le
raccomandazioni sotto riportate:
•
•
Prosegua nelle prossime 24 ore la terapia analgesica consigliata
Applichi localmente del ghiaccio secco almeno 10 minuti all’ora nelle prossime
ore
•
Se l’edema non si risolve entro 24 ore o ricompare sanguinamento o compare
febbre, si rivolga urgentemente al proprio medico curante o all’odontoiatra di
riferimento
Bibliografia di riferimento:
• Matthew Cooke et al Minor Injuries Unit Handbook, Ed 1998