SEE AND TREAT APPARATO: TESSUTALE

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SEE AND TREAT
APPARATO:
TESSUTALE:
Rimozione di anello; Rimozione di amo da pesca;
Rimozione punti di sutura; Ferite (con appendice:
Tecniche di sutura); Abrasione; Punture d’insetti e di
animali marini;
INTRODUZIONE
Cenni di anatomo-fisiologia di cute e sottocute:
La struttura della pelle o cute
Cute:
La cute è costituita da un insieme di tre tessuti, disposti uno sull’altro, con differenti
caratteristiche e funzioni:
•
•
•
epidermide
derma
ipoderma
Completano la struttura della pelle i cosiddetti “annessi cutanei”, che comprendono
le ghiandole,i follicoli piliferi e i peli.
Epidermide:
Lo strato superiore della cute è denominato epidermide. In base alla zona del corpo
ha uno spessore molto diverso che varia tra 0,03 e 4 mm.
L’epidermide e’ costituita da strati di cellule epiteliali sovrapposti: il piu’ esterno ,
strato corneo, e’ formato da cellule ricche di cheratina.
L’epidermide non contiene vasi sanguigni o ghiandole;e’presente soltanto qualche
terminazione nervosa che provvede a inoltrare le informazioni raccolte dalle cellule
di Merkel,cellule specializzate con funzioni sensoriali ( tatto).
Lo strato di cellule più profondo dell’epidermide si chiama strato basale. Qui
troviamo i melanociti, cellule che producono il pigmento detto melanina, pigmento
che conferisce il colore alla cute e l’abbronzatura.
Derma:
Al disotto dell’epidermide incontriamo lo strato successivo della cute,il derma: esso
ha consistenza elastica ed è formato da tessuto connettivo più o meno densamente
intrecciato.
Anche il derma può avere spessore diverso a seconda della sede e della funzione che
assolve in una determinata regione del corpo. Il derma delle palpebre ad esempio ha
uno spessore di soli 0,3 mm., mentre nel palmo delle mani e nelle piante dei piedi il
suo spessore può raggiungere i 2,4 mm.
Nel derma è presente una rete di capillari che riforniscono di sostanze nutritive sia
il derma stesso che l’epidermide. La rete di piccoli vasi presente nella cute ha anche
un’importantissima funzione nella termoregolazione del corpo.
Sempre nel derma troviamo le ghiandole sebacee, le ghiandole sudoripare e nelle
parti più profonde i follicoli piliferi e i muscoli erettori dei peli.
Palmi delle mani e piante dei piedi non sono dotati di ghiandole sebacee. Nelle
ghiandole sebacee viene prodotto il sebo che, mescolandosi al sudore, all’acqua
leggibilità e
e ai grassi che provengono dallo strato corneo, forma
un’emulsione (film idrolipidico) che evita la disidratazione della cute e la mantiene
morbida, mantiene costante il pH e funge da protezione contro microorganismi
patogeni.
Nel derma troviamo inoltre recettori del dolore, del freddo, del caldo, altri recettori
per il tatto, etc.
Il punto di passaggio tra epidermide e derma non e’ piatto ma e’ corrugato, formato
da rilievi e depressioni che rappresentano una specie di cerniera che incardina i due
strati garantendo una maggiore aderenza e resistenza ai traumi.
Ipoderma:
L’ipoderma o sottocute è composto di tessuto connettivo di consistenza media, e
contiene delle catene di cuscinetti colmi di adipociti , una sorta di cuscinetti lipidici.
L’ipoderma isola dal freddo i tessuti sottostanti (producendo una piccola ma costante
quantità di calore attraverso la trasformazione dei lipidi in acidi grassi) e
rappresenta una riserva energetica cui l’organismo attinge in caso di necessità.
L’ipoderma rappresenta infine una protezione meccanica dei tessuti sottostanti.
Questo strato è attraversato dalle forti fibre provenienti dal derma. Queste fibre
intrecciano la cute con il tessuto sottostante come se fossero dei tiranti. A seconda di
quanto fortemente siano sviluppati questi tiranti, uno può “spostare” la cute rispetto
alla parte sottostante (ad es. sul dorso della mano) oppure no (ad es. sulla pianta del
piede).
Nel sottocute si trovano a diversa profondità vasi arteriosi e venosi, linfatici, nervi di
diverso diametro.
A seconda della parte del corpo troviamo poi sotto l’ipoderma
muscolatura, ossa, cartilagine o altro grasso di deposito.
troviamo
Sempre nell’ipoderma troviamo la parte più profonda dei follicoli piliferi e altri
recettori meccanici, i cosiddetti corpuscoli di Vater-Pacini (vibrazioni, tatto).
L’ipoderma non presenta uguale spessore in tutto il corpo essendovi sedi in cui esso
e normalmente molto rappresentato ed altre( es. regione pretibiale) dove e’ quasi
assente . Il suo spessore varia moltissimo anche in funzione delle abitudini
alimentari in quanto all’interno degli adipociti in esso viene immagazzinata una
quantità maggiore o minore di grasso.
Nota:Lo spessore totale della cute varia in funzione dell’età e nell’anziano tende a
ridursi in modo considerevole. Analogamente si riduce la componente dermoepidermica che garantisce la resistenza alla trazione: di questo elemento bisogna
tener conto per comprendere la fragilità della cute degli anziani e la scarsa
resistenza alla trazione al momento in cui si devono applicare punti sutura.
Effetti analoghi son prodotti dall’uso prolungato di steroidi.
Cenni sulla guarigione delle ferite
La guarigione delle ferite e’ espressione della generale
organismo di riparare un tessuto leso.
capacità del nostro
Tale riparazione può aver luogo per rigenerazione in cui le cellule danneggiate sono
sostituite con cellule dello stesso tipo ( nella cute ciò si osserva nelle escoriazioni
piu’ superficiali ), oppure per sostituzione con tessuto connettivo (fibrosi).
Nel primo caso in genere la riparazione non da’ luogo ad esiti cicatriziali di rilievo,
mentre nel secondo caso si ha la formazione di una cicatrice permanente:questa e’
la regola nel caso delle ferite.
Nella guarigione delle ferite quindi si ha sempre la più o meno estesa formazione di
una cicatrice fibrosa, dovuta proprio al ruolo cardine del tessuto connettivo nel
ristabilire la continuità tissutale interrotta.
La modalità di guarigione della ferita determinerà se la cicatrice sarà più o
meno ampia, più o meno visibile all’ ispezione esterna, o più o meno lesiva
delle proprietà meccaniche originali del tessuto,più o meno lesiva della
funzionalita’ dell’area corporea dove si localizza.
Storicamente è invalsa l’abitudine (da far risalire probabilmente alla tradizione
medico-chirurgica medioevale) di identificare due modalità per la guarigione delle
ferite: si parla cosi’ di guarigione per prima intenzione o guarigione per seconda
intenzione (dove l’ intenzione è quella idealmente “manifestata” dalla ferita a
seguire l’una o l’altra strada).
E’ importante sottolineare che queste due modalità differiscono essenzialmente
per l’entità dei fenomeni riparativi, ma non per i meccanismi coinvolti, che
sono fondamentalmente gli stessi.
La guarigione per prima intenzione è quella di gran lunga più favorevole ma
richiede la presenza di alcune caratteristiche: la ferita deve essere pulita o
comunque non andare incontro ad infezione, a margini netti,
ben
ravvicinabili con scarsa o nulla perdita di sostanza.
Nel caso delle ferite chirurgiche o di quelle accidentali suturate, i margini vengono
accuratamente giustapposti con l’ uso di punti di sutura o altre tecniche:tale
procedura,garantendo la stabile vicinanza dei lembi, agevola ulteriormente la
guarigione per prima intenzione.
La guarigione per seconda intenzione è tipica di quelle ferite caratterizzate da
estesa perdita di sostanza,necrosi dei lembi,sovrapposizione di infezioni
batteriche. In questo caso viene evocata una risposta infiammatoria molto più
intensa di quella che normalmente si verifica in ogni ferita in fase di guarigione e si
ha una massiccia produzione di tessuto di granulazione (vedi oltre)per riparare l’
estesa perdita di sostanza. Entrambi questi fenomeni alterano profondamente il
normale processo leggibil e provocano importanti esiti cicatriziali.
Nel processo complessivo di riparazione, possono essere riconosciute tre componenti
in parte funzionalmente e temporalmente separate: la fase dell’ emostasi, la fase
dell’ infiammazione e quella della rigenerazione:questi sono simili in tutti e due i
tipi di guarigione anche se ,come detto differiscono per intensità.
La prima fase è quella dell’ emostasi. L’emorragia provocata dalla lesione dei tessuti
viene tamponata da tre processi, inizialmente sequenziali e poi contemporanei.
Subito dopo la lesione tissutale, si produce una transiente vasocostrizione arteriosa
dovuta in larga misura ad un riflesso vasocostrittore neurogeno, ma in parte anche
al rilascio locale di endotelina. Segue poi l’ attivazione piastrinica (a volte indicata
anche come emostasi primaria), e quindi la fase coagulativa vera e propria che porta
alla formazione del coagulo di fibrina (emostasi secondaria).
Il coagulo occlude la lesione e blocca rapidamente l’ emorragia. La superficie esposta
all’ aria si disidrata e si indurisce, accrescendo così la resistenza ai traumi esterni.
Entro le prime ore dall’evento inizia la fase infiammatoria: i margini della ferita
vengono infiltrati dai neutrofili che costituiscono un denso aggregato cellulare
soprattutto alla periferia del coagulo. Tale infiltrato cellulare leggibilità e
to
viene gradatamente sostituito dai macrofagi e contemporaneamente inizia la fase di
riparazione con la proliferazione ed il differenziamento delle cellule connettivali
(fibroblasti e
leggibilità e ), delle cellule endoteliali e dell’ epitelio di
rivestimento che portano da un lato alla formazione del tessuto di granulazione e
,successivamente, alla riepitelizzazione dell’area interessata dalla ferita.
Il tessuto di granulazione, che origina dai margini della ferita ed è costituito da
fibroblasti, leggibilità e , cellule infiammatorie, ECM ed e’ molto ricco di
vasellini neoformati:esso è così definito per l’ aspetto granuloso impartito alla sua
superficie proprio dalla ricca trama di gettoni vascolari neoformati che lo
caratterizzano.
Nelle ferite che guarisconono per prima intenzione esso sostituisce nel giro di
qualche gg il coagulo iniziale ed il suo spessore, se i margini della ferita sono
giustapposti e mantenuti tali dai sistemi di sutura, e’ molto sottile, corrispondendo
allo spazio tra i due bordi della ferita.
Nelle ferite che guariscono per seconda intenzione la quantità di tessuto di
granulazione che si produce e’ variabile ma in genere
molto abbondante
dovendo colmare il difetto tissutale che si crea o in seguito alla lesione con perdita di
sostanza o in seguito all’allontanamento dei lembi dovuto alla deiscenza della ferita
provocata dall’infezione o da altre complicazioni ( raccolte siero ematiche ,necrosi
ecc)
E’ evidente che in questo caso il processo di riparazione è più lungo (da alcune
settimane a alcuni mesi)e meno efficiente e la deposizione di fibre connettivali più
cospicua con creazione finale di cicatrici funzionalmente ed esteticamente peggiori.
Durante la transizione da tessuto di granulazione a cicatrice fibrosa si ha un
profondo rimodellamento tissutale determinato dalla rimozione controllata di alcuni
tessuti (per esempio endotelio vascolare o collagene di tipo III) e la deposizione di
altri tessuti come ad esempio il collageno di tipo I, molto più resistente.
Al termine di tale processo, la cui durata varia a seconda della tipologia di
guarigione, si ha la scomparsa pressoché completa dell’ infiltrato infiammatorio, la
nettissima riduzione della fete capillare e in superfici il perfezionamento della
riepitelizzazione, e l’ organizzazione delle fibrille connettivali in senso trasversale,
così da ricostituire una stabile continuità tissutale attraverso la lesione.
Da notare che nelle sedi dove si trova tessuto cicatriziale gli annessi cutanei non
rigenerano, ed infatti tutte le cicatrici nell’uomo sono prive di peli e di ghiandole
sudoripare. Inoltre, data la scarsa capacità rigenerativa dei melanociti, spesso le
cicatrici sono ipopigmentate.
In ogni caso il tessuto fibroso cicatriziale presenta sempre un’ organizzazione più
disordinata del tessuto originario, e questo può dar luogo a danni estetici o
funzionali rilevanti, a seconda delle sedi anatomiche nel quale si verifica.
In ogni caso il tessuto cicatriziale va incontro ad un processo di maturazione che
prosegue tuttavia per almeno 2-3 mesi (vedi oltre) dall’apparente cicatrizzazione
per cui la valutazione dell’esito finale deve essere sempre rimandata ad un congruo
periodo di tempo dalla’evento lesivo.
In alcuni casi il processo ripartivo può assumere aspetti così esuberanti da produrre
cicatrici ipertrofiche e cheloidi.
In genere si parla di cheloidi quando il processo cicatriziale esuberante ha le
caratteristiche dell’irreversibilità e si estende al di là dei margini della lesione: tali
forme di cicatrizzazione patologica sono più frequenti in alcune popolazioni (pelle
nera) e in alcuni tipi di lesione (ustioni termiche e chimiche). La cicatrice ipertrofica
è invece un eccessiva formazione di tessuto fibroso che determina cicatrici più
rilevate ed estese del normale, di colorito violacea, ma limitate all’area di normale
cicatrizzazione, che col tempo tendono poi a ridursi.
Fattori che influenzano la guarigione:
Vi sono numerosi fattori sistemici e locali influenzano la guarigione delle
ferite.
Lo stato nutrizionale (per es. la carenze proteiche o vitaminiche riducono la sintesi
di collagene); la presenza di dismetabolismi (per es. il diabete mellito che è noto
provocare un ritardo nella guarigione); deficit circolatori dovuti ad aterosclerosi o
stasi venosa; disendocrinie (per es. gli ormoni glucocorticoidi hanno un ben
documentato effetto inibitorio sull’ infiammazione e sulla sintesi del collagene).In
generale le comorbidità che comportano gravi insufficienze d’organo ( epatica,
renale, cardiaca) rallentano la guarigione delle ferite: in alcuni casi poi vi sono
patologie ( immunodeficienze, alterazioni della coagulazione variamente indotte)
che favoriscono complicanze ( infezione, raccolte ematiche) delle ferite che ne
determinano una guarigione per seconda leggib per prima intenzione: In molti casi
esistono cause iatrogene ( terapie corticosteroidee prolungate, anticoagulanti,
immunosoppressori, chemioterapia antineoplastica)
che inducono situazioni
analoghe alle precedenti.
Anche il sito della lesione è un importante fattore influenzante la guarigione: le
ferite in aree riccamente vascolarizzate tendono a guarire più rapidamente di quelle
in aree poco vascolarizzate. Tipico è l’esempio delle ferite del cuoio capelluto che
guariscono con facilità e raramente presentano complicanze infettive rispetto alle
ferite agl’arti inferiori in soggetti con alterazioni ischemiche o stasi veno-linfatica
che quasi sempre presentano fenomeni di necrosi e richiedono tempi di guarigione
più lunghi.
La presenza di eventuali corpi estranei di norma impedisce una normale guarigione,
tranne che nel caso di materiali inerti e in assenza di sovrinfezione: in questi casi il
corpo estraneo può essere inglobato all’interno dei tessuti avvolto in un granuloma e
rimanervi per esempio o “riemergerne” a distanza di tempo.
Il fattore che, singolarmente considerato, influenza in modo più negativo
la
cicatrizzazione è sicuramente l’ infezione della ferita: in questo caso infatti anche
una ferita che aveva tutti i caratteri favorevoli ad una sua guarigione per prima
intenzione presenterà tra i lembi la formazione di un essudato purulento che
impedirà la formazione immediata di un tessuto di granulazione: in questi casi ,
spontaneamente o con un piccolo atto chirurgico di desutura e sbrigliamento di
otterrà il drenaggio della raccolta ma a quel punto tra i lembi della ferita, ormai
alterati dal processo infettivo/infiammatorio si e’ venuto a creare un ampio spazio
che dovrà essere da tessuto di granulazione con successiva guarigione per seconda
intenzione.
Protocollo
RIMOZIONE ANELLO
Modalità di presentazione al Triage:
Ritenzione di anello ad un dito associato ad edema e dolore (generalmente è
conseguente a traumi del dito stesso).
Conferma eleggibilità percorso See and Treat:
Presenza di anello ritenuto
Trattamento:
Scopo e finalità:
Evitare l’edema da stasi
Predisporre il dito ad eventuale trattamento chirurgico
Ridurre il dolore
Attenzioni/trabocchetti:
Il /le dita interessate dalla rimozione possono essere state sottoposte a trauma,
ferita, lacerazione: procedere alla rimozione senza il taglio dell’anello, solo se il/le
dita non hanno subito traumi per i quali la trazione dell’anello stesso potrebbe
peggiorare il quadro clinico.
Prestare attenzione al dolore manifestato dal paziente durante la manovra di
rimozione
Interrompere la manovra di rimozione se il paziente non collabora.
Procedere al taglio dell’anello solo dopo aver chiesto il consenso al paziente e
informarlo che è possibile la riparazione da un qualsiasi orefice
Materiali:
•
•
•
•
Sapone liquido
Filo di sutura senza ago
Taglia anelli
Pinze e tronchesine sterili
• Disinfettante (povidone iodato)
• Guanti monouso non sterili di varia misura
• Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti
Interventi:
Fase di preparazione:
-
Lavaggio sociale delle mani
Informare il paziente sulla manovra da effettuare
Trattare il dolore (vedi protocollo trasversale)
Preparare il materiale
Sistemare il paziente in posizione seduto/sdraiato con la mano appoggiata su
supporto
Fase operativa:
- Bagnare con il sapone il /le dita interessate dalla rimozione
- Tenere la mano alzata per un po’ per favorire il drenaggio
dalla mano
- Provare a rimuovere l’anello facendolo ruotare, tirandolo
lentamente
- La trazione dell’anello può essere effettuato anche con l’aiuto di
un filo di sutura infilato nell’anello stesso che sarà fatto ruotare
in senso orario
- Osservare eventuali segni di dolore manifestati dal paziente
per cui è opportuno desistere
- Se la rimozione non può esser effettuato con le precedenti
manovre procedere al taglio dell’anello con l’apposito strumento
- Allargare i monconi dell’anello per consentirne la rimozione
- Controllare che la manovra di rimozione non abbia provocato lesioni (è possibile
che si verifichino piccole abrasioni)
- Consegnare al paziente l’anello rimosso
- Riordino materiale
- Lavaggio sociale delle mani
Istruzione per la dimissione:
Nessuna specifica indicazione da dare
Protocollo:
RIMOZIONE AMO DA PESCA
Introduzione:
La struttura dell’amo da pesca è tale che la sua parte finale a forma di punta di
freccia non può essere rimossa senza provocare una lacerazione dei tessuti.
AREA TRIAGE
Motivo di presentazione al Triage:
Ritenzione di amo da pesca conficcato nella cute
Segnali di allarme/esclusione:
Sede: volto, genitali e perineo
AREA SEE&TREAT
Conferma dell’eleggibilità al percorso in See and Treat:
Evidenziare la zona d’ingresso dell’amo
Trattamento:
Scopo/finalità:
Rimuovere l’amo da pesca
Prevenire l’infezione della zona interessata
Materiali:
•
•
•
•
•
•
DPI
Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti
Disinfettante
Anestetico locale
Siringa da 2,5 cc con ago (25G)
Tamponi per disinfezione
• Strumenti chirurgici sterili: porta-aghi di adeguata dimensione o mosquito,
pinze chirurgiche, tronchesine, pinza leggibilità
Interventi:
- Informare il paziente
- Preparare il materiale
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
Fase operativa:
- Valutare il dolore e trattarlo se richiesto (protocollo trasversale)
- Informarsi sull’esistenza nota di
eventuali allergie a Iodio ,Lattice(*2),
Anestetici Locali
- Disinfettare la zona da trattare
- Effettuare anestesia locale dell’area circostante
- 1° Metodo:
o Afferrare con una pinza (portaghi/mosquito) il corpo dell’amo ed
esercitare un movimento di spinta finchè la punta dell’amo non
fuoriesce dalla cute
o Tagliare con le tronchesine la punta dell’amo
o Estrarre in senso retrogrado l’amo privo della punta
o Disinfettare i punti di ingresso e di uscita
- 2° Metodo:
• Tagliare il filo
• Afferrare con una pinza (portaghi/mosquito) il corpo dell’amo ed
esercitare un movimento di spinta finchè la punta dell’amo non
fuoriesce dalla cute
• Sfilare l’amo in senso anterogrado
- Informarsi sullo stato di immunizzazione antitetanica del paziente ed
applicare la procedura conseguente
- Smaltire il materiale utilizzato
- Riordino materiale
Istruzioni per la dimissione:
1. Prescrizioni terapeutiche
• Terapia antibiotica
Prescrivere terapia antibiotica in caso di rischio infettivo (vedi protocollo
trasversale).
Dare adeguate istruzioni su posologia e durata
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A:
RIMOZIONE DI AMO DA PESCA
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo, a seguire
le raccomandazioni sotto riportate:
- Segua regolarmente la terapia eventualmente prescritta;
- In caso di comparsa di dolore intenso e/o arrossamento esteso attorno alla ferita
eventualmente accompagnata da febbre, o nel caso che compaiano secrezioni, si
raccomanda di consultare subito il proprio medico curante.
Bibliografia di riferimento:
-Tintinalli JE, Emergency medicine 2004 Ed Mc Graw Hill
Cooke M et al Minor Injuries Unit Handbook
-A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners
Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998
Protocollo:
RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA
AREA TRIAGE
Il paziente si presenta per rimuovere punti di sutura
Segnali di allarme/esclusione:
o Segni di infezione locale e/o sistemica: febbre sup 38°
o Raccolta ematica o leggibilità sottocicatriziale
§ Necrosi dei bordi (in particolare per le ferite a lembo)
AREA SEE&TREAT
La desutura è sempre eseguibile dall’infermiere a prescindere dalla sede.
1- Verificare la congruità della desutura con la data di applicazione della sutura
2- Ispezionare la ferita (bordi arrossati, edematosi, nerastri;
presenza di secrezioni sierose/purulente; dolorabilità alla palpazione; presenza di
tumefazione teso elastica o fluttuante) per
conferma assenza segnali d’allarme
3. valutare l’opportunità di effettuare la desutura in 2 tempi nelle ferite dove si
presupponga tensione dei lembi o una cattiva apposizione degli stessi
Attenzioni/ Trabocchetti:
- Rimuovendo la medicazione prestare attenzione ad eventuali aderenze della
stessa ai lembi della ferita. Se presenti, irrigare la medicazione con Sol. Fisiol.
Attendere qualche minuto prima di rimuoverla.- Prima di disinfettare la ferita escludere allergie ai prodotti utilizzati
Trattamento:
Scopo/ finalità:
1- Rimozione dei punti di sutura
2- Verifica del normale processo di cicatrizzazione
Materiale:
•
•
•
•
Fonte di luce adeguata ( lampada scialitica)
DPI (Guanti monouso, occhiali,camice di protezione)
Contenitore per lo smaltimento del materiale tagliente
• Detergente volatile (Acetone) per rimozione colla cerotto
• Disinfettante (Povidone Iodato o disinfettante alternativo per allergici allo
Iodio)
• Soluzione Fisiologica
• Telini sterili
• Garze sterili
• Strumenti chirurgici :
1.
2.
3.
4.
•
Pinza leggibilit di piccole dimensioni per disinfezione
Pinze chirurgiche standard , Pinze chirurgiche di Adson
Forbici punte acute di adeguata misura
Mosquito retto /curvo
Materiale per medicazione ( Garze,cerotti ,bende; leggibil)
Interventi:
a. Fase di preparazione:
Indossare i DPI previsti
Informare il paziente
Posizionare la scialitica
Sistemare il paziente in modo che l’area su cui si interviene sia in una
posizione che garantisca l’assenza di tensione cutanea e la sua piena visibilità
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
-
b. Fase Operativa:
-
Rimuovere la medicazione
Ispezionare la ferita seguendo le indicazioni riportate nella premessa
Disinfettare – rimuovere colla cerotto con soluzione volatile
Afferrare con la pinza idonea uno o entrambi i fili del nodo
Esercitare una leggera trazione (evitando di causare dolore) in modo da far
emergere dalla cute la porzione di filo da tagliare
Tagliare il filo di sutura alla base del nodo evitando di tagliare la parte di filo
rimasta esposta impedendo il transito del filo potenzialmente contaminato
all’interno dei tessuti.
Prestare attenzione a tagliare solo uno dei fili che si allontanano dal nodo, in
particolare nella rimozione dei punti Donati. Se inavvertitamente vengono
-
-
tagliati entrambi i fili, tentare di afferrare un’estremità, utilizzando il
mosquito prima che si ritiri nella cute e sfilarlo
Disinfettare
Verificare l’eventuale comparsa di zone di deiscenza,
Nelle ferite del mento o in quelle in cui si evidenzi minimo scollamento dei
bordi , applicare perpendicolarmente alla ferita dei cerotti per ferite da
mantenere in sede per altri 3-4 gg
Applicare nuova medicazione a piatto
Riordino materiale
Istruzioni per il paziente:
- Evitare il lavaggio e la frizione dell’area interessata dalla cicatrice per i
successivi 3-4 giorni
- Nel caso di cicatrici di particolare valore estetico avvertire il paziente della
possibile iperpigmentazione della cicatrice nel caso di una troppo precoce
esposizione al sole nel periodo estivo.
Evitare l’esposizione ai raggi solari nelle ore più soleggiate della giornata per
almeno 2 mesi per evitare la pigmentazione della cicatrice (eventuale uso di
creme protettive solari).
Ricordare di mantenere la ferita pulita fino a quando non è completamente
guarita, di non grattarla o rimuovere le escare: queste cadranno da se
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A:
RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA
Gentile Signore/a
Si raccomanda per i prossimi 3-4 gg eviti di bagnare la cicatrice o di effettuare su
di essa eccessive trazioni.
Se sono stati applicati cerotti adesivi può rimuoverli da solo utilizzando acetone o
altro solvente fra 4-5 gg.
Eviti l’esposizione ai raggi solari nelle ore più soleggiate della giornata per
almeno 2 mesi per evitare la pigmentazione della cicatrice (eventuale uso di
creme protettive solari).
Si ricorda che ogni ferita guarisce con la formazione di una cicatrice permanente
ma questa solo raramente determina un danno estetico o funzionale di rilievo.
Se nei giorni successivi compare rossore, gonfiore, pus, striature rosse,
aumento del dolore e febbre rivalutazione presso proprio medico curante
Protocollo
LE FERITE
Definizione:
Si definisce FERITA una lesione recente causata da un agente di natura meccanica
che determina una soluzione di continuo del rivestimento cutaneo.
L’aggettivo recente permette di differenziare le ferita da altre soluzioni di continuo
del rivestimento cutaneo quali le ulcere e le piaghe, entrambi caratterizzate dalla
scarsa o assente tendenza alla cicatrizzazione che ne determina una lunga
persistenza .
AREA TRIAGE
Sanguinamento, dolore, con o senza segni di flogosi, quasi sempre a seguito di un
trauma recente; in caso di trauma pregresso si può presentare per il persistere del
sanguinamento o per la comparsa di segni d’infezione
Segnali d’allarme/esclusione:
Età < 6 aa
Codice Giallo secondo algoritmo ferite
Gravidanza
Lesioni a seguito di violenza sessuale o violenza su minori
Dinamica maggiore dell’evento
Associazione con altre lesioni traumatiche ad eccezione degli arti
Comorbilità importante o terapia cronica immunosoppressiva (compresa terapia
CCS e chemioterapia)
Diatesi emorragica congenita o acquisita, terapia con A.O
Patologie locali o alterazioni del complesso dermo epidermico
Sospetta lesione tendinea o vascolare o nervosa: la loro esistenza può essere rilevata
solo con un attento esame della ferita. (Questo può essere compiuto o in area Triage
ma più approfonditamente dall’’Infermiere di S&T)
Sedi: Volto compreso l’orecchio (ad eccezione del mento e del sopracciglio), collo,
genitali, perineo, ferite penetranti gomito o ginocchio
Ferite da punta o punta e taglio con agenti lesivi di lunghezza superiore a 3 cm o in
sedi con scarso spessore del sottocute/massa muscolare
AREA SEE&TREAT
Prima di procedere l’Infermiere deve raggiungere la
dell’eleggibilità della ferita per il trattamento in See & Treat.
definitiva conferma
Tale obiettivo è raggiunto mediante un esame più accurato di quello effettuato già
in sede di Triage, teso a rivalutare le caratteristiche della ferita e, in particolare la
profondità, e soprattutto teso ad escludere il coinvolgimento di strutture
sottostanti (muscoli, tendini, nervi, vasi,cavità articolari)
Note di semeiotica:
L’ispezione rappresenta la fondamentale modalità di indagine semeiologica sulle
ferite permettendo di osservarne la sede, stabilirne la profondità, evidenziare
eventuali lesioni di strutture sottostanti(vasi, nervi, tendini,muscoli).
Essa può essere effettuata in modo diretto o con una leggera divaricazione dei
bordi trazionando ,in senso opposto e perpendicolare all’asse della lesione, la
cute in vicinanza di lembi.
In altri casi può essere necessario l’ausilio di strumenti chirurgici ( pinze,
divaricatori).In questo caso e’ bene far precedere la manovra da un’infiltrazione
anestetica per evitare dolore.
Valutazione della Profondità:
La valutazione della profondità raggiunta dall’agente lesivo e’ fondamentale
1. per sospettare e/o evidenziare l’esistenza di lesioni associate di strutture
anatomiche importanti contenute nello spessore del sottocute o al di sotto
di esso(controindicazione alla gestione in See & Treat)
2. per programmare una sutura adeguata con l’accostamento corretto dei
piani evitando di lasciare spazi morti tra i lembi.
1. Evidenziazione dell’interessamento di strutture sottostanti
La valutazione in See & Treat deve essere finalizzata a identificare l’interessamento
di:
• Tendini e muscoli
L’ispezione ( semplice o condotta mediante divaricazione dei lembi) può
evidenziare il superamento dello strato sottocutaneo e l’interessamento del piano
fasciale e muscolare e/o la lesione di tendini : in questo caso inviare il paziente
fuori dall’area S&T.
Nel caso di ferite della mano,in particolare delle dita, puo’ essere necessaria una
piu’ accurata ispezione della ferita che rende necessario un suo minimo
ampliamento.
• Vasi
Il sanguinamento profuso dimostra l’esistenza di una lesione venosa o arteriosa
(pulsatilità).
Piccoli vasi venosi o arteriosi richiedono l’emostasi mediante l’uso di piccoli
clamp e successiva legatura . Qualora il sanguinamento riscontrato sia di
particolare rilevanza o di carattere arterioso (pulsatilità), inviare il paziente fuori
dall’area S&T.
• Nervi
Nelle ferite anche abbastanza superficiali sono a particolare rischio le aree del
polso (nervo Mediano) , della faccia mediale del gomito ( nervo Ulnare).
La lesione va ricercata prima di praticare l’anestesia chiedendo al paziente se
avverte sensazioni a tipo formicolio e valutando la sensibilità nei territori di
pertinenza.
L’evidenziazione di tali anomalie della sensibilità va riportata nel verbale del PS,
specificando che essa era già presente al momento dell’arrivo del paziente.
In caso di riscontro positivo di queste manovre inviare il
paziente fuori dall’area S&T.
• Cavità articolari
Ferite al di sopra del ginocchio o del gomito possono
essere penetranti all’interno di borse sierose o cavità
articolari : in tali casi inviare il paziente fuori dall’area S&T.
2. Approfondimento nel sottocute
Anche qualora l’ispezione non evidenzi superamento del piano muscolo-fasciale o
la lesione di altre strutture, talvolta l’interessamento del sottocute , specie in
aree corporee e in soggetti con buon pannicolo adiposo, e’ tale che si può
evidenziare la necessità di effettuare una sutura in due piani, uno profondo che
interessi solo lo spazio sottocutaneo in punti riassorbibili e uno che comprenda
anche la cute in normali punti non riassorbibili: ciò al fine di non lasciare uno
spazio morto virtuale nel quale possono raccogliersi.
Questo tipo di situazione può essere gestito in See & Treat
Attenzioni/ Trabocchetti:
Identificare possibili situazioni di abuso: sia in area Triage che in area See&Treat
di fronte a ferite , in particolare lacero-contuse, subite da bambini, specie se molto
piccoli, da anziani, da donne la possibilità mantenere un elevato indice di
sospetto che esse siano segno di abuso (accessi ripetuti per patologia traumatica
atteggiamenti reticenti o non coerenti degli accompagnatori ecc.)
Prima della disinfezione e della somministrazione di Anestetico locale richiedere
sempre se sono note allergie alle sostanze da utilizzare.
Prima di utilizzare materiale a rischio ( in particolare i guanti) chiedere al
paziente se sa di essere allergico al lattice.
Trattamento:
Scopo/ finalità:
1. Applicazione di mezzi di sutura( punti, cerotti, colle) che consentano la
stabilizzazione e la vicinanza dei lembi per garantire un corretto
processo di cicatrizzazione per prima intenzione
2. Ridurre il rischio infettivo (compreso tetano)
3. Assicurare un adeguato controllo del dolore
Materiale:
•
•
•
•
•
Fonte di luce adeguata ( lampada scialitica)
DPI : guanti monouso (*1), visiere, camici di protezione
Rasoi monouso per eventuale tricotomia
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disinfettante (Povidone Iodato o alternativo per allergici allo Iodio)
Telini sterili
Soluzione Fisiologica per lavaggio
Acqua ossigenata per detersione sangue dalla cute circostante la lesione
(non applicare sulla ferita!)
Siringa per lavaggio a pressione (minimo 20 cc)
Piccoli tamponi, garze sterili
Siringhe da 5-10 cc
Aghi di piccole dimensioni ( 25G); agocannula 19 G ( per lavaggio)
Anestetico locale ( Lidocaina o Bupivacaina, preferibilmente alcalinizzate)
Strumenti chirurgici
1. Pinza portatamponi di piccole dimensioni per disinfezione ferita
2. Pinze anatomiche per rimozione di corpi estranei
3. Pinze chirurgiche standard, Pinze chirurgiche di Adson
4. Portaaghi
5. Forbici punte acute di adeguata misura
6. Divaricatori tipo Volkmann
7. Bisturi monouso N°15
Fili di sutura riassorbibili ( Vicryl 3/0 Vicryl Rapid 4/0;Dexon 3/0,4/0)
Fili di sutura non riassorbibili ( Seta, Ethilon da 5/0 a 2/0)
Materiale per suture non chirurgiche (Cerotti sterili per sutura varie
dimensioni, Tintura di benzoino, Colla al Cianoacrilato)
Materiale per drenaggio ( striscioline di para sterile per drenaggio tipo
Penrose)
Materiale per medicazione ( garze, garze non aderenti, garze al Betadine,
cerotti,bende elastiche ; rete tubolare elastica)
Interventi:
1. Fase di preparazione:
•
•
•
•
Informarsi sull’esistenza nota di eventuali allergie a Iodio Lattice(*2), ed
eventuali Anestetici Locali
• Preparare il materiale disponendolo su tavolo servitore coperto da telino
sterile
• Posizionare la scialitica
• Sistemare il paziente in modo che l’area su cui si interviene sia in una
posizione che garantisca la sua piena visibilità e il comfort del paziente e
dell’operatore.
• Rimuovere eventuali indumenti che ostacolino il controllo visivo dell’area di
intervento e degli oggetti che possano creare problemi ( anelli) nel decorso
successivo
• Detergere con H2O2 diluita il sangue coagulato circostante l’area della ferita
evitando il contatto del liquido con l’interno della ferita stessa
• Praticare tricotomia se necessario e indicato
• Effettuare lavaggio antisettico delle mani
• Indossare guanti puliti
2. Fase operativa:
• Ispezionare la lesione per rivalutare la sede e la tipologia e la profondità della
ferita per confermare l’eleggibilità al trattamento in S&T secondo le
indicazioni riportate
• Effettuare il lavaggio a pressione ( la pressione utile e’ quella massima
esercitata dalla mano) della ferita mediante siringa da 30-60 cc con applicata
agocannula da 19 G utilizzando soluzione Fisiologica o nelle ferite più
contaminate Soluzione di Betadine in Fisiologica all’1% (nei soggetti non
allergici allo Iodio): irrigare con almeno 30 cc ( fino a 4-6 volte di più nelle
ferite contaminate). Attenzione agli schizzi per minimizzare i quali e’
necessario mantenere l’ago cannula molto vicino alla ferita e in posizione
perpendicolare ad essa.
• Praticare la toelette della ferita asportando accuratamente eventuali corpi
estranei
• Disinfettare l’area circostante la lesione
Scelta del metodo di sutura
1. Uso di cerotti
Indicazioni
- Ferite rettilinee , superficiali, con poca tensione dei lembi
- localizzate alla faccia anteriore del tronco e alle zone non articolari degli arti.
- Ferite superficiali potenzialmente infette nelle quali non si voglia creare un
ambiente completamente chiuso
- Ferite a lembo nella gamba nel soggetto anziano con cute distrofica per
accostare aree cutanee troppo sottili o terumatizzate per sopportare il
traumatismo del punto di sutura
NON applicare
- in zone umide ( ascella, pianta piedi e mani)
- al di sopra di superfici articolari
Vantaggi
- elimina la necessità di anestetico
- riduce il traumatismo ai tessuti
- assenza di cicatrici da sutura
- elimina il rischio da esposizione taglienti per gli operatori
- non richiede la visita medica per la rimozione
Svantaggi:
- Necessita di un emostasi molto accurata
- Se non correttamente seguita i lembi possono essere troppo ravvicinati (
sovrapposizione) o lasciati troppo distanziati
- ( cicatrice piu’ ampia)
- ha minore resistenza rispetto alla sutura tradizionale
Tecnica di applicazione
- Al fine di garantire una migliore e piu’ prolungata tenuta della sutura si
suggerisce di applicare prima dei cerotti un sottile strato di Tintura di
Benzoino colloidale ai lati di entrambi i lembi per un area che si estenda
per qualche cm da essi.
Nota= se la tintura finisce nella ferita o cola su aree abrase
da’ bruciore: attenzione a evitare questo nei bambini,
curando che l’applicazione avvenga a qualche mm di
distanza dai lembi.
- Fare asciugare attendendo un paio di minuti.
- Scegliere le strisce di cerotto della larghezza che piu’ si confa’ all’estensione
( lunghezza e profondità della ferita ).
- Applicare quindi i cerotti partendo dal centro della ferita e poi ai due
estremi
Nota: per ferite di lunghezza maggiore di 3-4 cm conviene
applicare inizialmente alcuni cerotti distanza l’uno dall’altro in
modo da “dividere” lo spazio di applicazione in tratti piu’
piccoli piu’ facili da avvicinare correttamente.
- I cerotti vanno applicati perpendicolarmente ai margini cercando di farli
avvicinare perfettamente.
Nota.:Nell’applicazione del singolo cerotto iniziare
posizionando un’estremita’del cerotto sulla cute sana
(pretrattata con la Tintura di Benzoino) a distanza di almeno 2-3
cm da un lembo: fatto aderire il cerotto con una leggera
pressione sulla cute si traziona eggermente utilizzando
l’estremita’ libera del cerotto avvicinandolo al lembo opposto
( in tale occasione ci si puo’ aiutare spingendo il lembo
opposto in direzione contraria)
- ottenuta la giustapposizione dei lembi si fissa la parte libera del cerotto
sulla cute del lato opposto ( anch’essa pretrattata con Tintura di benzoino)
- di rinforzo si possono applicare un paio di cerotti parallelamente ai lati
della ferita in modo da prendere sotto di essi le estremita’ dei cerotti
applicati per la sutura.
2. Uso della colla al Cianoacrilato
Indicazioni
- Ferite superficiali, di lunghezza non superiore ai 5 cm,non sotto
tensione
Nota : Per ferite piu’ lunghe puo’ essere combinato l’uso
della colla con quello dei cerotti da sutura: i cerotti
vengono posizionati a intervalli regolari avvicinando i lembi
in modo da ridurre la lunghezza della ferita residua spazi di
lunghezza minore su cui applicare la colla. Tale tecnica
puo’ essere fatta anche utilizzando punti di sutura intermedi
ma in tal caso e’ necessaria l’anestesia locale.
- Bordi netti ( ideali le ferite da taglio)
- Bordi non eccessivamente contusi o escoriati e non sanguinanti
Vantaggi
-
Utilizzabile anche in zone con peli ( cuoio capelluto)
Non richiede anestesia locale
Garantisce una barriera antimicrobica
In teoria non necessita di una medicazione sovrastante
L’area puo’ essere sottoposta a breve e delicato lavaggio
Non richiede vista medica per rimozione perche’ si stacca da solo dopo 510 gg.
Svantaggi
- Gli stessi visti per i cerotti.
- In particolare si sottolinea la necessita’ di emostasi accurata e che al
momento dell’applicazione i bordi siano esangui.
- Richiede molta attenzione e particolari precauzioni a non far scolare la
colla all’interno degli occhi
- Richiede attenzione affinche’ l’operatore non resti “attaccato” alla colla.
-
- La parte ferita deve essere in posizione orizzontale per evitare che la colla
scivoli via prima di polimerizzarsi.
Nota: se necessaria l’applicazione sulla fronte e’ consigliabile
porre il paziente in leggero Trendelemburg per evitare il rischio
ch e la colla scivoli nell’occhio.
- Assicurasi della perfetta emostasi
Nota: Se avvicinando i lembi un po’ di sangue fuoriesce e si deposita sulla ferita
asciugare con garza subito prima di depositare la colla.
- Avvicinare i bordi comprimendo con le dita ( l’uso di pinze e’ doloroso) tenute
ad una certa distanza dalla ferita per evitare che la colla le raggiunga.
- Applicare una prima dose di liquido e attendere qualche decina di secondi
Nota: attenzione a evitare che il beccuccio dell’applicatore penetri o faccia pressione
sui bordi per evitare che il liquido entri nella ferita
- Applicare una seconda ed eventualmente una terza dose intervallate di 5-10
secondi l’una dall’altra.
- La giustapposizione dei lembi andra’ mantenuta per tutto il tempo
dell’applicazione e per almeno una paio di minuti di secondi dopo l’ultima
applicazione di liquido per dare tempo alla colla di polimerizzarsi garantendo
la tenuta della sutura.
- Una sovrastante medicazione asciutta puo’ essere applicata ma in teoria non e’
idispensabile nell’adulto mentre e’ consigliabile nel bambino.
3. Punti di sutura
Indicazioni
Possono essere applicati su ogni tipo di ferita comprese quelle che potrebbero essere
trattate con i metodi precedenti:
la scelta del metodo dipende dalla valutazione del singolo caso.
Vantaggi:
- Applicabili i su qualsiasi tipo di ferita e in qualsiasi sede
- Garantiscono da subito una sicura tenuta della sutura , resistendo anche a
picoli traumi accidentali.
Svantaggi:
- Richiedono una certa manualita’ da parte dell’operatore
- Richiedono l’anestesia locale
- Necessitano dell’intervento di personale sanitario per la loro rimozione
- Possono dare piccoli problemi estetici ( alla cicatrice possono aggiungersi i
segni lasciati dai fili di sutura)
Nota : nel presente protocollo l’argomento viene trattato a grandi linee essendo la disamina
della tecnica oggetto di specifico approfondimento in sede formativa associato al rilascio di
materiale didattico
• Praticare l’anestesia locale (vedi protocollo trasversale) e verificarne
l’efficacia.
• Valutare la profondità della ferita per escludere la presenza di lesioni
muscolari, tendinee o vascolo-nervose o la penetrazione in cavità articolare
( divaricando i lembi con le pinze o utilizzando i divaricatori)
• Procedere alla sutura ( per le note di tecnica si rimanda al materiale
didattico relativo alla formazione su tale argomento)
• Controllare l’efficacia dell’emostasi
• Disinfettare nuovamente l’area trattata (*5)
• Rimuovere con acqua ossigenata sangue coagulato circostante(*5)
• Applicare la medicazione più opportuna
• Informarsi sullo stato di immunizzazione antitetanica del paziente ed
applicare la procedura conseguente
*1 I guanti da utilizzare nella fase di preparazione sono normali guanti monouso
non sterili
*2 E’ opportuno disporre di kit già predisposti per i pazienti che riferiscono allergia
al lattice
*3 Esistono evidenze favorevoli all’uso di guanti monouso non sterili anche nella
fase di sutura
*4 Questa manovra dovrebbe precedere la toelette della ferita se è necessario
divaricare i lembi e rimuovere
corpi estranei infissi nei tessuti
*5 fare attenzione a non esercitare eccessive trazioni sulla sutura o sui tessuti
limitrofi per evitare la ripresa del sanguinamento.
Rimuovere i corpi estranei
Durante l’ispezione della ferita contaminata da terra, asfalto, ghiaia ecc. e si deve
eliminare il più possibile il materiale estraneo visibile mediante lavaggio e
asportazione diretta con pinze.
Nel caso di piccole ferite multiple causate dall’urto contro il parabrezza o i vetri
di un’auto ricercare , esplorando con le pinze ogni piccola lesione, la frequente
presenza di frammenti di vetro: in caso di dubbio consultare il Medico per
eventuale RX con quesito specifico.
Le ferite da punta specie se avvenute con oggetti di natura vegetale ( schegge di
legno, aculei di piante grasse) spesso nascondono in profondità residui
dell’oggetto lesivo che vanno ricercati specie se il paziente indica la possibilità
che essi siano presenti.
Controllare la vitalità dei lembi
Nelle ferite lacero-contuse i lembi talvolta si presentano ischemici e fortemente
contusi, di colorito violaceo-bluastro , sottili e/o sfrangiati: in questi casi e’
opportuno asportare con le forbici piccoli lembi di tessuto e applicare i punti solo
su tessuti ben sanguificati e trofici.
Le ferite agli arti inferiori specie nell’anziano si presentano come estesi lembi a
V : la sofferenza di tali lembi, già evidente al momento della lesione , impone
alcune accortezze: applicare punti solo alla base della V e accostare il lembo,
opportunamente svolto perchè quasi sempre si ritira e si piega su se stesso,ai
bordi con pochissimi punti e perfezionare l’accostamento con cerotti da sutura.
Posizionare drenaggi
Nel caso di ferite anche superficiali ma con ampio scollamento sottocutaneo,nel
caso di ferite da punta da oggetti di diametro cospicuo, nel caso di morsi umani o
animali qualora esistano aree di scollamento e’ opportuno posizionare drenaggi
negli spazi liberi per evitare raccolte
leggibilità e che faciliterebbero
l’infezione.
Prescrizioni terapeutiche
• Terapia antibiotica:
Prescrivere terapia antibiotica in caso di “rischio infettivo” e in caso di morsi
umani o animali (vedi protocollo trasversale)
• Terapia analgesica:
Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo
trasversale)
In caso di presenza di drenaggio indicare comunque al paziente di tornare in PS a
effettuare la prima medicazione. Per valutare l’opportunità della sua rimozione.
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO
A:
SUTURA FERITA
Gentile Signore/a
• Evitare di bagnare la medicazione e l’area sottostante fino alla desutura o alla
rimozione dei cerotti.
Se la sua ferita e’ stata trattato utilizzando la colla al Cianocrilato e’
permesso fare docce veloci e brevi bagni asciugando subito dopo
delicatamente senza strofinare l’area trattata
Nelle ferite trattate con cerotti o colla evitare trazioni sulla ferita e il
grattamento
• Nelle ferite degli arti, specie in quelle più distali , l’arto va mantenuto il più
possibile in antideclive, nei primi gg dopo il trauma.
• Effettuare un cambio della medicazione ed un controllo dello stato evolutivo
della ferita suturata tra 2-3 gg per evidenziare eventuali segni di infezione:
tale procedura deve essere anticipata se la medicazione si presenta
particolarmente sporca o se sintomi locali ( dolore) e generali ( febbre) fanno
sospettare un’infezione.
- La medicazione può essere effettuata:
•dal Medico di MG
•dal paziente stesso
•in PS
• Tra ___ gg la ferita deve essere sottoposta a desutura : questa può essere
effettuata presso l’Ambulatorio del Medico Curante.
• Nel caso la ferita sia stata trattata con cerotti questi possono essere rimossi
tra ________gg da lei stesso, avendo cura a rimuoverne uno per volta.
• Nel caso la ferita sia stata trattata con colla questa cadra’ da sola in un periodo
compreso tra i 5 e i 10 gg dall’applicazione
• Esiste la possibilità che in fase precoce la cicatrice tenda ad iperpigmentarsi a
seguito di esposizione al sole per cui questa dovrebbe essere evitata o l’area
interessata dovrebbe essere difesa con creme protettive.
• Ogni ferita guarisce con la formazione di una cicatrice permanente ma questa
solo raramente determina un danno estetico o funzionale di rilievo.
• “Efficacy of Nurses Suturing Pediatric Dermal Lacerations in an Emergency
Department”
Bonadio W.A. et Al.
Ann. Emerg. Med. 1994 ;24 :1144-1146
• « Complication Rates in Wounds Sutured by Nurse Practitioners in the
Emergency Department »
Fitzsimmons s. Et Al
Ann. Emerg. Med October 2000,part2.Vol36 .N°4
• “Sterile versus non sterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the
Emergency Department: a randomized Controlled Trial”
Perelman V. S. et Al.
Ann. Emerg. Med. 2004;43:362-269
• “Wound Irrigation”
Edlich R.F.
Ann. Emerg. Med. 1994;24: 88-90
• “Laceration management”
Hollander J.E.,Singer A. J.
Ann Emerg. Med 1999; 34: 356-367
• “Current Management of Acute Cutaneus Wounds” Singer A.J et Al. NEJM
2008;359:1037-1046
• “Minor injuries Unit Handbook”
Cooke M. Jones E. Kelly C.
Ed Butterworth-Heineman ,1998
• “ La cura delle ferite: moderne evidenze nel trattamento di lesioni antiche
dell’uomo”.
Wedmore I.S
Emergency Medicine Practice – edizione Italiana 2005 ;
6:1-20
• “Management of lacerations in the emergency department”
Capellan O.,Hollander J.E.
Emerg Med Clin N Am 2003; 21 205-231
Appendice al Protocollo Ferite :
La sutura delle ferite
Definizioni:
Sutura = procedimento eseguito mediante mezzo meccanico o
chimico che realizza la riunione dei margini di una ferita allo scopo di
facilitare i processi di guarigione per prima intenzione e costituire una
barriera alla contaminaminazione batterica.
Punto= elemento base della sutura chirurgica costituito dal tratto di filo teso
fra due fori successivi fatti dall’ago
Modalita’ di effettuazione di una sutura
1.
2.
3.
4.
Sutura chirurgica con ago e filo
Sutura con punti metallici
Sutura con cerotti
Sutura con colla
1. Sutura chirurgica con ago e filo
a. Strumentazione necessaria
- Pinza portatamponi per effettuare la disinfezione dell’area su cui si interviene
- Pinza chirurgica per sollevare ,divaricare, tenere fermi i bordi della ferita
-
Portaghi per utilizzare l’ago e passare il punto
Forbici per tagliare i fili dopo aver effettuato il nodo di fissaggio del punto
Coppia di divaricatori tipo Volkman a denti smussi per divaricare i lembi della ferita
Coppia di piccole pinze tipo Mosquito Halsted ( 1 curvo e 1 retto) per eventuali
emostasi
Pinza chirurgica standard
Pinza chirurgica tipo Adson
Le pinze standard si utilizzano per ferite di una certa dimensione e per tessuti non delicati ;
su tessuti delicati o sottili e nel caso di ferite piccole o comunque nei bambini si utilizzano
pinze chirurgiche tipo Adson piu’ piccole e sottili in punta.
I portaghi piu’ utilizzati sono 2 : il Mayo Hegar e il Mathieu.Non vi sono sostanziali
differenze ma forse il tipo Mayo e’ piu’ semplice da utilizzare per la modalita’ di chiusura
Portaghi tipo Mayo-Hegar
Portaghi tipo Mathieu
Il divaricatore tipo Volkman e’ piuttosto semplice e di uso intuitivo: se usato singolarmente o
a coppia permette una divaricazione dei lembi che consente di ispezionare adeguatamente la
ferita al suo interno
Divaricatore tipo Volkman
Forbici curve
Mosquito-Halsted curvo
Klemmer tipo
Le forbici ( in questo caso curve ma si poossono utilizzare anche rette rette) servono per
regolarizzare eventuali lembi sfrangiati o con bordi devitalizzati e per tagliare i fili dopo
aver serrato i nodi del punto di sutura
Il piccolo klemmer Mosquito si utilizza per l’emostasi nella versione curva, per afferrare e
rimuovere corpi estranei , per posizionare un drenaggio ecc. nella versione retta
Pinza portatamponi tipo Gross Mayer
La pinza di Gross Maier si usa come porta tamponi per disinfettare
l’are circostante la ferita con piccoli tamponi imbevuti di disinfettante
b. Materiali per sutura
Si intendono i fili ( fili per sutura) che possono essere utilizzati montati su aghi per
eseguire una sutura oppure liberi per effettuare la legatura di vasi sanguigni.
I. Fili per sutura
Le modalita’ di classificazione dei fili di sutura sono basate su molteplici criteri
Utilizzeremo solo alcuni di questi , quelli piu’ utili per la pratica della sutura delle ferite
superficiali da gestire in S&T.
In base al destino che il filo ha nell’organismo vivente si distinguono in 2 grandi
categorie.
Ø Fili riassorbibili
L’organismo li elimina attraverso processi naturali ( sistemi enzimatici, idrolisi) dopo
tempi variabili a seconda del tipo di filo.
Vengono pertanto utilizzati prevalentemente per suture interne ( sottocute)o legature di
piccoli vasi del sottocute.Non vanno rimossi.
Ø Fili non riassorbibili
Sono materiali resistenti ai fenomeni naturali di degradazione nei tessuti.
Sono pertanto utilizzati per le suture cutanee; vanno rimossi una volta esaurita la loro
funzione.
I fili riassorbibili di uso comune nella sutura di ferite che interessino cute e sottocute sono
il Vicryl® (Polygalactin 910),il Vicryl Rapid ® ( idem ma con riassorbimento piu’ veloce) e
il Dexon® ( Ac. Poliglicolico)
Indicazioni all’uso in S&T:
- il Vicryl® e’ utile nell’accostamento dei piani sottocutanei in profondita’;
- il Vicryl Rapid ® idem e in piu’, data la sua tendenza a essere riassorbito
abbastanza rapidamente , nelle suture fatte su bambini dei quali si voglia evitare il
trauma della rimozione. In questo caso i fili vanno lasciati in situ e di solito dopo un
paio di settimane si possono rimuovere con una semplice trazione senza causare
dolore.
- Il Dexon ® e’ indicato per la sutura del sottocute e del derma profondo.
I fili non riassorbibili sono la Seta (filo naturale di origine animale) ed il Nylon
(Ethilon ®) ( filo sintetico)
Caratteristiche e Indicazioni all’uso in S&T
Il filo di seta e’ piu’ semplice da annodare e tiene meglio il nodo ma ha elevata capillarita’ e
determina maggior reazione tissutale ; il Nylon e’ piu’ difficile da annodare e “tiene” peggio
il nodo per cui devono essere fatti piu’ nodi ma e’ impermeabile e determina minima
reattivita’ tissutale : rappresenta la migliore scelta.
Altra importante caratteristica del filo e’ il calibro.
Esso e’ definito da una numerazione che nella versione statunitense ( USP) ormai
universalmente diffusa e’ espresso in zeri: piu’ grande e’ il numero che precede il
segno /0 e piu’ sottile e’ il filo.
In ordine di diametro crescente pertanto avremo la seguente sequenza
………6/0•5/0•4/0•3/0•2/0•0•1•2…..
I calibri che trovano maggior impiego nel S&T sono quelli compresi tra 4/0 e 2/0 ma e’
necessario avere a disposizione anche dei fili piu’ piccoli ( per l’uso in aree delicate o in ferite
piccole) e piu’ grandi ( se si prevede di dover effettuare una discreta tensione
nell’annodamento o quando si cerchi un effetto emostatico o quando si lavori su strutture
anatomiche con derma spesso come le superfici flessorie di gomito e ginocchio, la regione
dorsale ecc)
In generale si puo’ dire che la scelta del calibro e’ basata su:
la regione anatomica: esistono tabelle di riferimento per scegliere un calibro di filo in
relazione all’area corporea nella quale si deve effettuare la
sutura ; per l’uso del S&T si puo’ semplificare dicendo che:
§ al cuoio capelluto e’ necessario l’uso di 3/0 o 2/0
§ alla regione dorsale del tronco 3/0-2/O
§ alle superfici flessorie di gomito e ginocchio 3/0-2/0
§ nelle altre sedi 4/0-3/0 a seconda della profondita’ della ferita
la profondita’ della ferita : si deve scegliere un calibro di filo che monti un ago di
lunghezza sufficiente che consenta di caricare il tessuto
fin quasi sul sul fondo della ferita a meno che non si renda
opportuni praticare una sutura in due strati
II. Aghi
Gli aghi che si utilizzano per le suture cutanee sono aghi taglienti identificabili per il
simbolo di un piccolo triangolo nero sulla busta.
Se li immaginamo come un piccolo bastoncino raddrizzato vedremmo che essi sono in
realta’ dei prismi triangolari che terminano a punta: cio’ fa si che anziche’ penetrare nei
tessuti per la sola spinta impressa dalla mano il loro triplice bordo affilato ( dove si
incontrano le facce del prisma) effettui un vero microtaglio dei tessuti permettendo cosi’ di
vincere la loro naturale resistenza.Cio’ e fondamentale nell’attraversamento della cute cui il
derma conferisce un’elevata resistenza.
In sede sottocutanea , dove la resistenza dei tessuti ( adiposo e connettivale lasso) e’ molto
modesta potrebbe essere sufficiente anche l’uso di aghi non taglienti a punta conica e sezione
rotonda ( in pratica come gli aghi da cucito)
Questi aghi si riconoscono perche’ sulla confezione e’ presente un simbolo circolare con un
pallino in mezzo , simile ad un piccolo bersaglio.
Gli aghi hanno un altro elemento che li caratterizza che e’ l’ampiezza della curvatura.
Nelle suture cutanee si utilizzano per lo piu’ aghi pari a 3/8 di cerchio
L’altro elemento da valutare per scegliere il materiale con cui fare la sutura e’ la lunghezza
dell’ago: generalmente per ogni calibro di filo esistono aghi di due lunghezze diverse per
permettere di arrivare sul fondo di ferite un po’ piu’ profonde senza dover modificare il
calibro del filo piu’ opportuno.
Tutti questi elementi ( sezione dell’ago,calibro del filo, dimensione dell’ago e sua ampiezza
di curvatura) nelle preparazioni in uso sono riportati ben evidenti sulla parte sinistra
della busta che li contiene.
c. Note di tecnica
Quantunque sia imprescindibile un tirocinio di tipo pratico per acquisire una
sufficiente manualita’ e’ necessario sottolineare alcuni punti cardine di teoria
che vanno rigorosamente seguiti se si vuole ottenere un buon risultato.
I. Come si monta l’ago sul portaghi
Per non trovarsi con la punta dell’ago montata in direzione opposta al movimento che
dobbiamo fare un utile accorgimento e’operare come segue:impugnare il portaghi con la
mano dominante tenendolo con il suo asse parallelo al nostro piano frontale , con il morso
rivolto verso l’altra mano; tolto l’ago ed il filo dalla custodia inserirlo nel morso del
portaghi ( con le modalita’ sotto indicate) in modo che la punta dell’ago sia rivolta verso di
noi.
Immaginando l’ago diviso in 3
parti uguali l’ago va montato in
modo che il morso appoggi
leggermente all’interno del punto
di passaggio tra i 2/3 verso la
punta e il terzo verso la cruna;
l’estremita’ distale del portaghi
deve sporgere di circa 2-3 mm
dall’appoggio sull’ago;l’asse
dell’ago deve essere
assolutamente perpendicolare
all’asse del portagli; l’ago va
saldamente stretto nel morso
stringendo il meccanismo di
blocco a cremagliera.
II. Come si impugna il portaghi
Se durante il montaggio il portaghi puo’ essere impugnato come si vuole , per poterlo usare
correttamente la sua corretta impugnatura e’ fondamentale :la posizione delle dita della
mano e’ infatti essenziale per garantire la presa, dare stabilita’ allo strumento ,dosare
l’energia necessaria e sufficiente a vincere la resistenza che si incontra senza danneggiare i
tessuti.
Il primo ed il 4 dito vanno inseriti
negli anelli dell’impugnatura il
secondo va appoggiato
lateralmente al corpo dello
strumento abbastanza vicino al
morso ,Il terzo stabilizza la presa
appoggiandosi all’anello sopra il
4 dito. Il portaghi, la mano e
l’avambraccio devono disporsi
ed essere mantenuti lungo un
unico asse ideale.
III. Movimento da imprimere nel passare il punto
L’ago va infisso nella cute in modo che la punta sia perpendicolare ad essa: un appoggio
obliquo porta a percorsi anomali , di solito troppo superficiali.
Penetrata la cute , mantenendo il lembo della ferita in contrasto mediante le pinze
chirurgiche, con la rotazione del polso si fa ruotare tutto l’asse di supporto
( portaghi, mano, avambraccio) e in tal modo l’ago progredisce nei tessuti assecondato dalla
sua curvatura.
Attenzione:
Movimenti di semplice spinta senza rotazione espongono al rischio di deformare l’ago
rendendolo inservibile o , peggio, alla sua rottura all’interno dei tessuto attraversati col
rischio di doverne ricercare la parte staccatasi.
L’intensita’ da dare al movimento varia in base allo spessore del lembo della ferita e alla
consistenza dei tessuti nelle varie sedi e diviene il frutto dell’esperienza.
IV. Tipi di suture
Le suture che si utilizzano per le ferite superficiali eligibili per il S&T sono suture cosiddette
interrotte o a punti staccati: ad ogni punto passato cioe’ viene effettuato il nodo ed ogni
volta tagliato il filo : in questo modo ogni punto e’ staccato dal precedente.
Le suture cosiddette continue , ottenute cioe’ passando i vari punti necessari tutti di seguito
senza tagliare il filo e facendo solo un nodo di fissaggio all’inizio ed uno alla fine ( tipo
“sopraggitto”) non trovano indicazioni.
V. Tipi di punto
Quelli che devono essere conosciuti sono 3:
1. il punto semplice
2. il punto a X
3. il punto ad U verticale o punto di Donati-Blair
1. Punto semplice
Come dice il termine e’ il punto base, intuitivo nella sua esecuzione.
E’ pero necessario affinche’ questa sia corretta rispettare alcune regole.
Per capire l’importanza del rispetto di queste regole bisogna sempre pensare all’obiettivo che
la sutura si prefigge ossia fare in modo da avere un processo di guarigione per prima
intenzione con la cicatrice migliore possibile.
Per ottenere questo scopo e’ essenziale che i bordi della ferita vengano giustapposti:
cio’ significa che essi devono essere accostati nell’esatta posizione reciproca in cui si
trovavano prima del trauma e in modo che giacciano sullo stesso piano originario.
Pertanto prima di esporre la tecnica del passaggio del filo o dell’esecuzione del nodo e’
necessario dare qualche nozione su come ottenere la migliore giustapposizione dei lembi.
Questa e’ abbastanza facile
da ottenere per ferite da taglio, lineari dove i punti
corrispondenti sui due bordi della ferita restano, anche se separati , l’uno di fronte all’altro e
basta passare il punto allo stesso livello sui due bordi per avere la corretta giustapposizione
della zona affrontata .
La cosa non e’ sempre cosi’ semplice per le ferite lacere o lacero contuse( o comunque con
aspetto tortuoso) e per le ferite a lembo nella cui sutura vi sono alcuni accorgimenti da
ricordare.
Nel primo caso si deve porre attenzione a identificare lungo il decorso della ferita alcuni
punti di repere che identifichino con certezza punti di reciproco contatto precedenti alla
lesione cha ha separato i tessuti.
Se la ferita e’ irregolare generalmente il suo decorso presenta angoli o zone curvilinee : se
si inizia a passare i punti procedendo da un’estremita’ verso l’altra come in una ferita
lineare, l’irregolare separazione subita dai tessuti puo’ far si’ che i punti che passiamo non
siano esattamente nelle zone di reciproco contato precedenti il trauma ma spostate di qualche
mm su un bordo rispetto all’altro; andando avanti possiamo arrivare ad un certo punto della
sutura che questi mm punto dopo punto hanno portato ad una discrepanza evidente per cui
su un bordo abbiamo piu’ tessuto da suturare di quello che c’e’ sul bordo opposto: questo crea
o una cicatrice notevolmente antiestetica o la necessita’ di rimuovere i punti gia’ passati e
ricominciare da capo.
Un suggerimento per ovviare a questo inconveniente e’ quello di ricercare tratti della ferita
in cui con sicurezza un punto su un bordo corrisponda ad un punto sul bordo opposto: cio’
puo’ essere fatto in aree dove siano presenti rughe cutanee identificando i due tratti sui due
lati ma nella maggior parte dei casi e’ possibile identificare nelle zone curve della ferita la
parte concava
su di un bordo e la sua corrispondente convessa sul bordo opposto:
identificati questi punti ( che possono essere in numero variabile a seconda di quanto la
ferita e’ irregolare) conviene iniziare la sutura dando i primi punti in corrispondenza
dell’apice di queste zone e passare successivamente gli altri negli spazie on suturati
procedendo regolarmente da un’estremita’ all’altra.
Infatti facendo combaciare questi punti il resto della ferita tendera’ a essere riallineato e
punti corrispondenti sui due bordi si troveranno ad essere di nuovo sulla stessa linea.
I fili dei punti passati possono anche non essere immediatamente serrati ma il filo puo essere
tagliato lungo ( circa 8 cm per ogni lato) e trattenuto nel morso di un Mosquito, in modo da
farci trazione avvicinando i lembi per controllare che la corrispondenza sia ben realizzata
prima di procedere all’ulteriore definitiva sutura; questi punti, chiamati di repere, verranno
serrati a mano .
Sia che il nodo venga subito serrato, sia che momentaneamente non venga chiuso agendo in
questo modo la ferita verra’ divisa in piccole parti rettilinee dove i punti potranno essere
passati sui due bordi con sicurezza senza il rischio di far combaciare zone che prima della
lesione non combaciavano.
Nel caso di ferite a lembo esse di soluto hanno un aspetto a V o ad U: vi e’ quindi sempre un
punto di curvatura piu’ o meno ristretto lungo il decorso della ferita: in questi casi e’ sempre
bene passare il filo inizialmente in corrispondenza di questa punto, fissarlo o mantenerlo in
leggera trazione con i fili caricati su di un Mosquito, e poi iniziare a dare i punti si bordi
della ferita procedendo dalla base della V all’apice e possibilmente alternando un punto su di
un lato ed uno all’altezza corrispondente sul lato opposto, procedendo cioe’ simmetricamente
per evitare di distorcere il lembo
Come si esegue il punto semplice
Il punto semplice si esegue trafiggendo uno dei bordi della ferita ( se siamo disposti di fronte
ad una ferita con l’asse parallelo alla nostra posizione di lavoro si parte dal bordo piu’
distale rispetto a noi, se l’asse e’ perpendicolare col bordo esterno) dalla superficie alla
profondita’
( cute•sottocute) risalendo poi dalla profondita’ alla superficie (
sottocute•cute) sul bordo opposto.
I punti vanno passati in modo da rispettare alcuni elementi di simmetria (vedi Figg.)
- simmetria intesa nel senso che la distanza tra il punto di entrata dell’ago nella cute e
il bordo della ferita da un lato (A) deve essere la stessa che c’e’ (A1) tra il punto di
uscita e il bordo sul lato opposto;
- Simmetria nel senso che la profondita’ raggiunta dall’ago in entrata su di un lato (
B) deve essere uguale alla distanza del percorso inverso verso la cute in uscita sul
lato opposto (B1) per cui i due punti di arrivo in entrata su un lato e di risalita in
uscita sull’altro devono giacere sullo stesso piano (D)
- simmetria intesa nel senso la quantita’ di tessuto compresa tra il bordo della ferita e
il percorso dell’ago in entrata su un lato della ferita (C) deve essere uguale quella in
uscita (C1) in uscita.
- Nella Fig 2 si evidenzia un percorso scorretto che non mantiene nessuna delle
simmetrie richieste : il risultato sara’ che i bordi tenderanno a sovrapporsi.
- Il punto deve infine essere passato in modo che sia perpendicolare all’asse della ferita
(Fig 3) e non avere andamento obliquo rispetto ad essa . ( Fig.4 d)
Percorso dell’ago nei tessuti
Fig.1
A
Fig.2
A1
B
B1
C
C1
NO
Piano D
d
a
Fig.3
Fig.4
b
c
Visone dall’alto della ferita: punti
perpendicolari all’asse della ferita,
a distanza regolare e corretta l’uno
dell’altro, con fori di entrata e
uscita dell’ago simmetrici ,ad
uguale distanza dai bordi della
ferita,nodi a lato della ferita
Visione dall’alto della ferita: punti
obliqui rispetto all’asse della
ferita(d)a distanza irregolar(b), o
troppo ravvicinati(a),fori di entrata
e uscita dell’ago a distanza diversa
dai bordi della ferita(c)e con nodo
sulla ferita
I punti inoltre devono essere applicati ad una distanza l’uno dall’altro tale da non essere ne’
troppo ravvicinati (Fig 4a) ( rischio di ischemia)ne’ troppo distanziati tra di loro( fig 4b) in
modo che tra l’uno e l’altro i bordi della ferita possano mantenersi ben accostati.
Il punto deve essere fatto uscire il piu’ vicino possibile al fondo della ferita, o addirittura
passando sotto di esso in tessuti neanche separati dalla ferita per evitare che ,se passto troppo
superficialmente resti , nella parte piu’ profonda , uno spazio non accostato dove possano
formarsi raccolte siero-ematiche che rappresentano un ottimo “pabulum” per un’ infezione
batterica o comunque impediscono la perfetta giustapposizione e la formazione di un
normale processo di cicatrizzazione: il rischio e’ nel primo caso un infezione della ferita, nel
secondo una sua deiscenza ( = riapertura di una ferita sottoposta a sutura) quando andremo
a rimuovere la sutura.
Quando la penetrazione della ferita nel sottocute, pur senza raggiungere piani profondi che
la eliminano dall’ambito del S&T, sia abbastanza consistente, sia per fenomeni di
scollamento sia per la presenza di un abbondante pannicolo adiposo e’ utile effettuare una
sutura in 2 piani.
Si passano cioe’ una serie di punti profondi trafiggendo il solo sottocute entrando quindi da
un lato direttamente nello spessore del bordo della ferita e non piu’ dalla cute e fuoriuscendo
dal lato opposto alla stessa altezza , con le stesse modalita’ tecniche e accortezze esposte per i
punti superficiali.
Dato che questi punti non verranno rimossi ma resteranno nella profondita’ dei tessuti e’
necessario utilizzare punti di materiale riassorbibile ( Vicrylo, Vicryl rapid, Dexon) montati
su aghi taglienti o rotondi in quanto la resistenza dei tessuti e molto modesta.
Il nodo verra’ in questo caso serrato lasciandolo sulla linea mediana e i fili verranno tagliati
a distanza di 4-5 mm.
Un possibile problema e’ che , data la modesta resistenza dei tessuti al momento in cui
andiamo a stringere i fili per esrrare il nodo, questi “taglino” il tessuto e fuoriescano da esso
cosicche’ dobbiamo ripetere l’operazione.Per ovviare a questo problema dobbiamo agire con
delicatezza nel trazionare i fili o possiamo utilizzare punti ad X alla cui tecnica si
rimanda.
Punto ad X
Questo tipo di punto (fig.5) inizia con l’esecuzione di un punto semplice (da a a b solo che,
anziche’ arrestare il movimento ed effettuare il nodo si mantiene l’ago sul poratghi ,
spostandoci di 5-10 mm dal punto di uscita ci si porta sul lato opposto e si effettua un
secondo punto semplice (da c a d) parallelo al primo: a quel punto abbiamo due capi ( E e
F)di filo da annodare solo che, rispetto ad un punto semplice essi sono sfalsati di quei 5-10
mm dati dallo spostamento: una parte del filo attraversa obliquamente la cicatrice andando
dal punto di uscita del primo nodo(b) al punto di ingresso del secondo(c): serrando il nodo si
otterra’ un incrocio di fili fatto ad X sulla ferita.
Percorso dell’ago
( la parte spessa e’
quella che avviene
in profondita’
a
Fig.5
Capo E
b
c
d
Capo F
Nodo fatto con il
capo F e il capo E
Questo tipo di punto, il cui risultato estetico lascia a un po’ desiderare, e’ utile quando si
debba garantire l’emostasi in un punto della ferita dove , come capita nel cuoio capelluto,
c’e’ una piccola arteriola che non smette di sanguinare , anche dopo la normale sutura a
punti staccati; in quel caso conviene sostituire due punti staccati vicini con un unico punto ad
X che inglobi nella porzione centrale l’arteriola
Un’altra possibile applicazione e’ nel sottocute , per distribuire la tensione ed evitare l’effetto
di taglio del filo del nodo semplice.
Punto ad U verticale di Donati Blair
Per eseguirlo (fig.6) si passa un punto semplice come di norma (1•2•3) : all’uscita dalla
cute si rimonta l’ago ma in senso contrario rispetto a quanto detto all’inizio di questo
paragrafo, ossia con la punta rivolta non verso il nostro corpo ma verso l’esterno.
Cio’ fatto si riprende con le pinze il lembo di uscita e si infigge nuovamente l’ago da quel
lato avendo cura pero’ di restare molto superficiali, nello spessore del derma inserendo l’ago
a 1 mm dal bordo della ferita e per una profondita’ analoga (4): la stessa operazione si
effettua, dall’interno verso l’esterno, sull’altro lembo della ferita (5).
A quel punto abbiamo i due capi del filo da annodare entrambi dallo stesso lato della ferita ,
uno (quello in entrata alla normale distanza scelta per la sutura) uno, quello in uscita , a
pochissima distanza dal bordo.
Tirando i fili e serrando il nodo si ottiene una azione di giustapposizione tanto piu’ precisa
quanto piu’ sara’ stato simmetrico il secondo passaggio del punto.
Attenzione:
E’ fondamentale fare il secondo passaggio in prossimita’ della cute ma stando attenti a
prendere una giusta distanza sia in profondita’ che dal bordo libero:infatti se restiamo
troppo superficiali l’ago stesso puo’ tagliare la cute e il filo non tiene piu’, e a non essere
troppo profondi perche’ si ottiene un’eccesiva estroflessione dei bordi che vengono, in
superficie, ad essere piu’ o meno divaricati.
a
b
5
4
Traiettoria dell’ago
Fig.6
1
Spessore dermo
epidermico
3
2
VI. Esecuzione del nodo
Qualsiasi sia il tipo di punto che abbiamo passato e’ necessario esercitare una trazione sui fili
per ottenere l’accostamento dei lembi della ferita e fare un nodo che consenta di bloccarli
nelle posizione di accostamento desiderata.
La prima cosa da ricordare e’ che i nodi vanno serrati in modo da garantire la loro
tenuta ma non devono stringere troppo i tessuti :cio’ potrebbe determinare fenomeni
di ischemia o di decubito sui tessuti sottostanti determinando la formazione di antiestetiche
linee cicatrizali trasversali aggiuntive sulla cicatrice : dobbiamo pensare che essi devono
servire solo ad accostare i bordi della ferita e a mantenerli uniti e non a spingerli a forza
l’uno contro l’altro.
I nodi, una volta effettuati vanno fatti poggiare sulla cute sana su di un lato della
ferita ( possibilmente, per motivi anche estetici, tutti dallo stesso lato)( fig 3) e non sopra la
ferita stessa ( fig 4c): cio’ riduce il rischio di decubito e evita che il nodo premendo sulla
ferita apra un passaggio alla contaminazione esterna.
Nelle suture cutanee in ambiente di PS i nodi vengono quasi sempre serrati con l’ausilio
del portaghi.
Cio’ permette , tra l’altro, un notevole risparmio nei costi del materiale in quanto, con uno
stesso filo, si possono realizzare piu’ nodi: il numero dei nodi realizzabili aumenta con
l’esperienza dell’operatore ma, se si esegue la manovra in modo corretto, non importa essere
acrobati della chirurgia par riuscire a passare agevolmente almeno 6-7 punti semplici con
un filo di lunghezza standard ( 45 cm). Effettuando legature a mano libera sarebbe invece
necessario disporre , per ogni nodo di almeno 8-10 cm di filo fuori dalla ferita per ogni capo
da annodare e, calcolando la quota di filo interna,si riuscirebbe a malapena a passare 4
punti.
Alcune indicazioni sono importanti per effettuare il nodo senza trovare difficolta’ e nello
stesso tempo per utilizzare la piu’ piccola quantita’ di fili per singolo nodo.
La principale accortezza e’ quella , una volta passato il punto, di fare scorrere il filo
,tirandolo a se’ in modo che la porzione che fuoriesce dalla cute ( parte blu, spessa) sul bordi
di entrata non superi i 3cm ( Fig. 7°)
Tenendo l’estremita’ del filo con l’ago (parte rossa sottile) nella mano non dominante se fa
compiere una doppia ansa di questo attorno all’estremita’ distale del portaghi. (Fig 7 B)
Mantenendo il filo in leggera trazione in modo da far aderire la doppia ansa al portagli si
apre il morso di quest’ultimo e si afferra con la punta del morso la punta del piccolo tratto di
filo che fuoriesce dalla cute sul bordo di entrata. (Fig 7 B)
Si effettua
quindi una progressiva trazione
sul capo lungo, afferrato in
prossimita’dell’incrocio dei fili,tenendo fermo il portaghi. ( Fig 7 C)
E’ importante non effettuare la trazione sul capo afferrato dal portaghi per evitare di
trovarsi , nell’effettuazione del nodo di fissaggio successivo, un capo eccessivamente lungo che
o rende difficile questa esecuzione o, nella migliore delle ipotesi, porta all’eliminazione, al
momento del taglio dei fili sopra il nodo, di un quantitativo inutilmente abbondante di filo.
Si esegue quindi una seconda ansa , semplice ,sempre facendo ruotare il filo del capo lungo
attorno al portagli, con un senso di rotazione inverso rispetto alle prime due (Fig.7D): cio’
fatto si afferra nuovamente il capo breve che esce dal “nodo” con la punta del portaghi e si
stringe nuovamente fino serrare e chiudere definitivamente il nodo:
Ulteriori nodi , effettuati sempre con la stessa tecnica sono opportuni quando si usi fili in
Nylon
A quel punto tenendo i fili in lieve trazione si tagliano 4-5 mm sopra il nodo.
Lasciare non piu’ di 2-3
cm di filo sporgenti sul
bordo di ingresso
Trazionare il filo col porataghi
Le dita della mano che effettua la
trazione si posizionano a circa 5-6
cm dall’incrocio dei fili
A
C
B
Stringere il doppio nodo
tenendo fermo il portaghi e
effettuando la trazione sul
capo lungo del filo, , quello
alla cui estremita’ c’e’
l’ago
1.Fare una doppia ansa di filo
attorno alla parte distale del
porataghi e
2.Afferrare con il morso la
punta del filo sporgente sul
bordo di ingresso
D
VII. Taglio dei fili
Nelle suture a punti staccati i fili che hanno partecipato alla formazione del nodo vanno
tagliati dopo aver terminato il serraggio del nodo.
Per farlo essi vanno mantenuti in leggera trazione in modo da renderli simmetrici e dare
un mnimo di resistenza all’azione delle forbici , impugnate con la mano dominante con la
stessa modalita’ con cui si impugna il portagli.
E’ importante che la lunghezza del filo lasciata attaccata la nodo si a tale da impedire che ,
allentandosi l’ultimo nodo fatto come a volte accade, il nodo possa sciogliersi del tutto.
E’ anche importante pero’ che i fili non vengano lasciati troppo lunghi perche’ poi ci danno
disturbo, , invadendo l’area nella quale si sta lavorando, per passare ed annodare il punto
successivo.
La lunghezza sara’ proporzionale anche al calibro del filo ed all’ampiezza del tessuto
compreso nel punto e dovrebbe essere comunque non inferiore ai 5 mm.
2. Sutura con punti metallici
Si usano molto raramente in DEA sia perche’ richiedono tipologie di ferite non
frequenti(ferite da taglio con margini netti e lineari di cuoio capelluto arti e tronco) ma
soprattutto perche’ hanno un costo che ne rende l’uso antieconomico per ferite di piccole
dimensioni ( entro i 10 cm di lunghezza).
Vantaggi
n Tecnica veloce e semplicemente eseguibile anche con scarso training
n Se correttamente esguita garantisce una buona estroflessione dei margini
Svantaggi
n Non utilizzabile su su faccia, collo, mani e piedi
n Non utilizzabile in ferite lacero-contuse , irregolari
n Nelle ferite piu’ profonde di 1,5 cm possono essere utilizzate per la sutura cutanea ma
e’necessario suturare gli strati profondi
n Costose
n Necessario strumento apposito per la rimozione
3. Sutura con cerotti per ferite
Sono strisce di cerotto adesivo disponibili in varie dimensioni .
Vantaggi
n Facilità di applicazione
n Non necessità di anestesia locale
n Assenza di segni residui della sutura
n Assenza di reazione cutanea
n Non necessità di rimozione dei punti
Indicazioni
n Lacerazioni rettilinee superficiali con poca tensione
n Fronte, collo, zigomo, torace e zone non articolari degli arti
n Ferite potenzialmente infette
n Ferite a lembo dell’area pretibiale nell’anziano con cute distrofica
Controindicazioni
n Non utilizzare in zone naturalmente umide (ascella, palmo delle mani, pianta dei
piedi e perineo)
n Non utilizzare al di sopra delle superfici articolari
n Mai sistemare i cerotti circonferenzialmente intorno alle dita!
n Nei bambini piccoli proteggere la zona con bendaggio per evitare la rimozione
Tecnica di Applicazione
- Ottenere una buona emostasi ( se la ferita continua a sanguinare il cerotto non
attacca correttamente)
- Detergere l’area circostante la ferita ed asciugare
- Applicare Tintura di Benzoino sulla cute integra ( ricordare di tenersi a
distanza dalla ferita specie nei bambini perche’ il liquido e’ irritante)
- Scegliere il cerotto di giusta dimensione (proporzionale alla dimensione della
ferita)
- Ogni striscia che si applica per poter fare adeguata presa ai lati della ferita
deve avere lunghezza proporzionale alle sue dimensioni per cui, nelle ferite
piccole si puo’ ridurre la lunghezza del cerotto tagliandolo alle dimensioni
desiderate.
- Applicare facendo aderire bene da un lato e poi, tirando leggermente fino a
giustapporre i bordi della ferita, farlo aderire all’altro lato.
- Applicare le strisce di cerotto ad un distanza l’una dall’altra pari al loro
spessore fino ad ottenere la completa giustapposizione dei lembi della ferita.
Istruzioni al paziente
- Evitare di bagnare la ferita fino alla rimozione
- Rimuovere dopo circa 7-9 gg
- La rimozione puo’ essere effettuata in un unico tempo o in due tempi( ossia
rimuovendo cerotti in modo alternato e poi i rimanenti dopo un paio di gg)
- Nella rimozione rimuovere un cerotto per volta ed evitare strappi bruschi agendo con
una delicata e progressiva trazione.
Particolare attenzione va fatta nelle ferite a lembo a V negli arti inferiori , tipiche
dell’anziano e delle cuti atrofiche: in questo caso molto spesso il sottile lembo dermo
epidermico va progressivamente in necrosi : conviene tuttavia, a meno che non compaiano
raccolte siero ematiche o purulente al di sotto di esso , non rimuovere i cerotti che lo fissano
troppo precocemente perche’ esso garantisce una protezione dei tessuti sottostanti; in questi
casi la rimozione dovra’ comunque essere particolarmente delicata e attenta ed e’ opportuno
rivolgersi al Curante.
4.Sutura con Adesivi tissutali
Un altro possibile mezzo per suturare piccole ferite
sanguinanti e’ l’uso di colla al Cianoacrilato.
superficiali e non attivamente
Il Cianoacrilato è un liquido che polimerizza a contatto con la ferita determinando la
coalescenza dei bordi e mantenendoli giustapposti per il tempo necessario alla formazione di
una cicatrice iniziale.
Il suo uso e’ limitato a ferite superficiali, di lunghezza non superiore a 2-3cm , non sotto
tensione, con bordi agevolmente giustapponibili, non contusi ne’ escoriati.
Per ferite di lunghezza maggiore un’ utile possibilita’ e’ data dalla combinazione tra
l’applicazione di cerotti da sutura e l’adesivo: i cerotti vengono posizionati a intervalli tali
da ridurre la lunghezza da trattare a spazi di dimensioni opportune per l’applicazione su
di essi di Cianoacrilato
Il Cianoacrilato puo’ essere applicato al di sopra di una sutura fatta con cerotti per
rinforzarne la tenuta.
Vantaggi
n Può essere utilizzato anche in zone con peli
n L’applicazione è rapida ed praticamente indolore (minimo bruciore possibile)
n Garantisce una barriera antimicrobica
n In teoria non necessita di una medicazione sovrastante
n Non richiede rimozione perche’ nel giro di 7-10 gg si stacca da solo
n Non provoca reazione da corpo estraneo
Svantaggi
n Non può essere utilizzato nelle ferite che interessano in zone di tensione, quelle
contaminate ad a alto rischio di infezione ne’ in zone “umide” del corpo.
n Va posta estrema attenzione all’utilizzo in prossimità degli occhi ( mai sulle
palpebre!) ponendo il paziente in leggero Trendelemburg se si deve applicarlo al di
sopra degli occhi( fronte
n Evitare l’introduzione nella ferita perche’ solidificandosi tende ad allontanare
anziche’ avvicinare i lembi
La parte ferita deve essere in posizione orizzontale per evitare che il liquido scoli via; fa
eccezione l’applicazione in sedi al di sopra degli occhi nelle quali un lieve Trendelemburg e’
ricercato per evitare il rischio che il liquido scoli nell’occhio.
L’emostasi deve essere completa:se avvicinando i lembi si ha fuoriuscita di sangue dalla rima
della ferita esso deve essere accuratamente asciugato prima dell’applicazione.
I bordi della ferita vanno avvicinati tenendo le dita che effettuano questo movimento ad una
certa distanza dalla ferita per evitare che il liquido ci scoli sopra.E’ comunque sempre
indicato l’uso di guanti.
Giustapposti i lembi in modo corretto e tamponata bene la rima della ferita si applica una
prima dose di liquido, si attende qualche secondo e se ne applica una seconda ed
eventualmente una terza.Il beccuccio dell’applicatore non deve toccare o far pressione sulla
ferita per evitare che il liquido penetri al suo interno.
Durante l’operazione si deve prestare attenzione a non rilasciare la giustapposizione dei
lembi e nello stesso tempo cercare di evitare di restare “incollati” alla cute se il liquido scola
lontano dalla sede di applicazione.
Per evitare questo ogni applicazione deve essere limitata ad una piccola quantita’ di liquido.
Ottenuta la polimerizzazione la pressione piu’ essere rilasciata.
Una medicazione asciutta puo’ essere applicata ma in linea teorica non e’ necessaria.
Istruzioni al paziente
- Non bagnare la ferita almeno per i primi 3-4 gg ed evitare su di essa trazioni.
- Controllare eventuali segni di infezione ( arrossamento, dolore, gonfiore).
- La colla si stacca da sola a piccoli frammenti e pertanto non vi e’ necessita’ di
ulteriori controlli in ambito sanitario.
Tecniche particolari con il Cianoacrilato
Da alcuni autori e’ suggerita una tecnica originale
sutura delle ferite del cuoio capelluto.
che utilizza il Cianoacrilato per la
Tale tecnica non richiede la rasatura dei capelli attorno alla ferita e non richiede controlli
successivi per rimuovere punti.
Requisito indispensabile e ‘ la presenza di capelli di media lunghezza , e una sufficiente
emostasi.
La tecnica definita dagli autori HAT ( Hair Apposition Tecnique) consiste nel preparare
sui due lati della ferita , a intervalli regolari, alcune ciocche di capelli vicini in modo che una
ciocca giaccia a lato della ferita ed una ciocca analoga giaccia sul lato opposto.
Preparate queste ciocche esse vengono prese con due Mosquito e, come se fossero due fili di
sutura ,incrociate al di sopra della ferita e strette tirandole in senso opposto l’una all’altra.
Una volta cosi’ ravvicinata la cute sulla quale si impiantano e quindi ravvicinati fino a
farli giustapporre i bordi della ferita , si fa fare un singolo giro di torsione alle base delle
ciocche incrociate e si applica sulla zona di incrocio qualche goccia di Cianoacrilato
mantenendo la trazione fino che esso non si sia solidificato.
In tal modo si realizza una specie di nodo che mantiene la tensione e la giustapposizione dei
bordi.
Si ripete l’operazione lungo tutta la ferita fino a ottenerne la chiusura.
Istruzioni al paziente:
- Il paziente puo’ lavarsi la testa dopo 3-4 gg dall’applicazione ma deve evitare lo
spazzolamento dell’area interessata.
- La colla si stacca da sola e i capelli possono essere delicatamente spazzolati in quel
punto dopo 7-8 gg
Bibliografia
The cyanoacrylate topical skin adhesives
AJ. Singer et Al.
Am. Jour. of Emergency Medicine (2007) 26,490-496
“A randomized controlled trial comparing the Hair Apposition Technique With tissue glue
to standard suturing in scalp lacerations.”
M. Ong Eng Hock et Al.
Ann. Of Emergency Medicine ( 2002) 40, 19-26
“Hair Apposition Technique for scalp laceration repair:a randomized controlled trial
comparing Physicians and Nurses”
M. Ong Eng Hock et Al.
Am . Jour. Of Emergency Medicine (2008) 26,
Protocollo:
ABRASIONE
L’abrasione è una lesione superficiale della pelle o della mucosa causata da un
trauma che colpisce di striscio la superficie cutanea interessata.
L’abrasione è caratterizzata da perdita di sostanza cutanea e sottocutanea
causata in genere da un processo meccanico
Di norma le abrasioni tendono ad essere più estese che profonde
E’ di solito presente vivo bruciore
Molto spesso le abrasioni sono accompagnate da ferite e/o contusioni
-
Abrasioni associate a contusioni di testa collo torace addome
Dinamica del trauma
Altri traumatismi associati
Dolore > 7
Ispezionare l’area interessata:
- valutare l’entità della lesione e che essa sia determinata da una dinamica a bassa
energia
Scopo/finalità:
Assicurare un adeguato controllo del dolore
Ridurre il rischio infettivo
Ridurre esiti cicatriziali
• Se l’abrasione è associata a segni di contusione seguire protocollo specifico
• L’acqua ossigenata (perossido di idrogeno) non va usata, in quanto disidrata
ulteriormente la cute, rendendola ancora più ischemica e quindi meno nutrita
nella fase di cicatrizzazione, ma può essere utilizzata per pulire da eventuali
coaguli la zona intorno la ferita
• In caso di ritenzione di corpi estranei nell’abrasione questi possono provocare
iperpigmentazione permanente dopo la guarigione della ferita
• Necessario stimare il grado di movimento e di sensibilità per identificare
eventuali danni al sistema nervoso, tendini, legamenti
Interventi:
•
•
•
•
•
•
Posizionare la scialitica
Sistemare il paziente in modo che l’area su cui si interviene sia in una
posizione che garantisca l’assenza di tensione cutanea e la sua piena
visibilità
Fase operativa:
• Irrigare con abbondante sol. Fisiologica a pressione per
allontanare eventuali corpi estranei (es. usando catetere cvp 19G
senza ago collegato ad una siringa da 25-35 mL.)
• Il semplice lavaggio può non essere sufficiente alla rimozione dei c.e
infissi nel derma in particolare nelle situazioni in cui si sia formato un “
tatuaggio” per infiltrazione del derma da parte di residui di asfalto: in
questi casi ci si può aiutare con della pinze ma può essere necessaria anche
una anestesia locale (vedi protocollo trasversale)
• Disinfettare con iodiopovidone non alcolico o clorexidina acquosa al 2%
• Se la zona abrasa è molto estesa ricoprirla con garze grasse o con
disinfettante per garantirne l’umidità
• Applicare garze sterili di protezione
• Profilassi antitetanica (vedi protocollo trasversale)
• Riordino del materiale
• Lavaggio sociale delle mani
Indicazioni per la dimissione:
Prescrivere antibiotico se rischio infettivo (vedi protocollo trasversale)
Prescrivere analgesico (vedi protocollo trasversale)
Nel caso di abrasione in zone del corpo di particolare valore estetico avvertire il
paziente della possibile iperpigmentazione della cicatrice nel caso di una troppo
precoce esposizione al sole nel periodo estivo
Ricordare di mantenere la ferita pulita fino a quando non è completamente guarita,
di non grattarla o rimuovere le escare: queste cadranno da se
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO
PER
ABRASIONE
Gentile Signore/a
• Mantenere l’area elevata per 24-48 ore con borsa del ghiaccio, se necessario
per ridurre l’edema e la sintomatologia dolorosa
• Lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo la cura dell’abrasione
• Dopo la rimozione della medicazione pulire delicatamente la ferita da
eventuali essudati, residui con acqua e sapone
• Evitare il lavaggio e la frizione dell’area interessata dall’abrasione per i
successivi 3-4 giorni
• Una precoce esposizione al sole può comportare una possibile
iperpigmentazione della cicatrice (rischio estetico)
• Rivolgersi al proprio curante se la lesione non guarisce entro una settimana o
prima se compare febbre, o segni di infiammazione locale, aumento del dolore,
fuoriuscita di pus, presenza di striature rossastre che si espandono dalla ferita.
Vedi protocollo ferite
Protocollo:
PUNTURE D’INSETTI
La puntura d’insetti come vespe, calabroni, api , zanzare, tafani, pulci può provocare
reazioni locali o generali , talora gravi quando:
- il soggetto è allergico alle sostanze contenute nel veleno iniettato
- se la sede della puntura è il viso,la gola, la lingua ecc.
COME SI MANIFESTANO:
Una puntura o morsicatura di insetto può provocare : dolore,prurito , arrossamento
e gonfiore della zona di penetrazione del veleno.
Le punture di zanzare possono provocare talora la formazione di bolle ripiene di
liquido ,che permangono per alcuni giorni e, dopo la rottura , possono infettarsi.
In soggetti ipersensibili, alla puntura può far seguito rapidamente una grave
reazione allergica che può manifestarsi con pallore,sudorazione intensa, difficoltà di
respiro, capogiri, dolori addominali ed orticaria : si può manifestare un shock
anafilattico con rischio di vita per il paziente.
Altro rischio è costituito dall’infezione alla pelle provocata dal trattamento, in
particolare le persone diabetiche devono far attenzione a questo rischio.
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione :
Gonfiore della zona soggetta alla puntura d’insetto, arrossamento, dolore
o
o
o
o
Reazione allergica generalizzata entro 1 ora dall’esposizione
Difficoltà respiratoria
Sudorazione, pallore
Edema del volto e/o della lingua
ISPEZIONE DELLA CUTE :
- visibilità della zona arrossata e/o edematosa, più o meno pruriginosa
- eventuale presenza di pungiglione dell’insetto
- Assicurarsi che la manovra di estrazione del pungiglione risulti di facile
realizzazione per evitare eccessivi traumatismi e abrasioni
Trattamento:
Scopo/ finalità:
• Rimuovere l’eventuale pungiglione
• Eliminare il prurito
Materiali:
-
Compresse di garza 10 x 10 sterile
Soluzione fisiologica
Guanti
Disinfettante
Pinza chirurgica
Bacinelle reniformi
Forbici
Laccio emostatico
Ghiaccio
Interventi:
Fase di preparazione
- Informare il paziente le fasi della medicazione per ottenere collaborazione e
tranquillizzarlo
Nel caso di estrazione di pungiglione:
- Sistemare il telo intorno alla zona interessa
- L’applicazione del laccio emostatico al di sopra del punto colpito può essere
utile in modo da rallentare l’assorbimento del veleno non deve comunque
essere tenuto per più di venti minuti.
Fase operativa 1:
- Lavare la zona con fisiologica
- disinfettarla .
- Procedere all’estrazione tramite pinza chirurgica del pungiglione , facendo
attenzione a non spezzarlo
- Calmare il dolore provocato dall’estrazione con ghiaccio
- Proteggere la zona interessata con benda di garza sterile
Fase operativa: 2
- Smaltire il materiale utilizzato
- Mettere comodo il paziente
- Riordino del materiale
- In caso di sintomatologia dolorosa prescrivere terapia analgesica secondo
protocollo trasversa
-Evitare il grattamento della zona interessata
-Somministrare antistaminico in caso di reazione cutanea estesa con prurito :
Loratadina (adulti e bambini > 6 anni) 1 cp 10 mg/die
Protocollo:
PUNTURA D’ANIMALE MARINO
Animali marini molto comuni quali, coralli , ricci ,meduse, attinie, tracine e i pesciragno sono tra i piu’ comuni che possono causare con i loro aculei o con gli
uncini,delle punture molto fastidiose con la formazione di ponfi (rigonfiamenti) e
dolore urente.
A volte in soggetti predisposti possono causare sintomi come : spossatezza, mal di
testa e lacrimazione.
Animali come la Tracina o lo Scorfano iniettano un veleno poco pericoloso , ma che
provoca dolore intenso e anche malessere generale. Si deve immergere la zona
colpita in acqua molto calda per 15-30 minuti perché il veleno è termolabile. Questo
accorgimento è valido anche in caso di punture di razze.
In caso di contatto con i Ricci di mare è necessario estrarre gli aculei
Modalità di presentazione al triage:
Gonfiore , arrossamento, dolore della zona colpita.
o Reazione allergica generalizzata
o Difficoltà respiratoria
o Sudorazione, pallore
Conferma eleggibilità e invio percorso See and Treat
o ISPEZIONE DELLA CUTE :visibilità di arrossamento della stessa
o eventuale presenza di aculeo.
- Assicurarsi che la manovra di estrazione degli aculei
realizzazione per evitare eccessivi traumatismi e abrasioni
Trattamento:
Scopo/finalità:
3- Rimuovere l’eventuale aculeo
4- Eliminare il dolore
Materiali:
-
Compresse di garza 10 x 10 sterile
risulti di facile
-
Soluzione fisiologica
Guanti
Disinfettante Contenitore con acqua calda
Pinza chirurgica
Bacinelle reniforme
Interventi:
- Informare il paziente le fasi della medicazione per ottenere collaborazione e
tranquillizzarlo
- Sdraiare il paziente su di un lettino
- Sistemare il telo intorno alla zona interessata
Fase operativa 1:
- Lavare la zona con acqua per eliminare la salsedine.
- Disinfettarla .
In caso di puntura di Tracina:
- Immergere la zona colpita in acqua calda per 15-30 minuti
- Proteggere la zona colpita con garza sterile.
In caso di puntura di Riccio :
- Lavare con acqua la zona colpita
- Disinfettare
- Estrarre gli aculei tramite pinza chirurgica
- Applicare pomata cortisonica
- Proteggere la zona con garza sterile.
Fase operativa: 2
-
Smaltire il materiale utilizzato
Mettere comodo il paziente
Registrare su modulistica l’esito del trattamento
Riordino del materiale
Istruzioni per la dimissione:
- In caso di sintomatologia dolorosa prescrivere analgesico secondo protocollo
trasversale
-Somministrare antistaminico in caso di reazione cutanea estesa con prurito
:Loratadina (adulti e bambini > 6 anni) 1 cp 10 mg/die
PROTOCOLLO
Avulsione superficiale della punta del dito
Modalita’ di presentazione
Il paziente si presenta per una lesione recente , di solito provocata da una lama
molto affilata, con asportazione completa di un piu’ o meno esteso lembo di tessuti
molli della falange distale di un dito della mano.
Il motivo della presentazione e’ spesso il persistente sanguinamento.
AREA TRIAGE
Segnali di allarme :
- Pazienti in TAO con sanguinamento persistente
- Esposizione della struttura ossea della falange ungueale o subamputazione di
quest’ultima
Criteri di eligibilita’ al See & Treat
In sede di See & Treat nelle lesioni piu’ profonde deve essere definitivamente
accertata tramite ispezione l’assenza di esposizione della struttura ossea della
falange
L’ispezione della lesione richiede un’efficace emostasi temporanea ottenuta
mediante compressione
circonferenziale del dito o applicazione di piccolo laccio emostatico ( ad es. il bordo
della parte
finale di un guanto) a monte, ed e’ sufficiente per ottenere tutti i dati semeiologici
necessari.
La lesione deve essere superficiale ,interessare cioe’ il derma o al massimo il
sottocute ma non permettere l’evidenziazione di strutture ossee
In caso di dubbio si puo’ effettuare una palpazione dell’area cruentata mediante l’uso
di pinze per
“ sentire” la presenza” dell’osso.
Trattamento
Scopi e Finalita’ :
1. Ottenere l’Emostasi
2. Applicare una medicazione che protegga l’area e faciliti la guarigione per
seconda intenzione della lesione
Materiali
-
-
Fonte di luce adeguata
DPI (Guanti monouso, occhiali,camice di protezione )
Disinfettante (Povidone Iodato o dsinfettante alternativo per allergici allo
Iodio)
Telini sterili
Soluzione Fisiologica per lavaggio
1 guanto anche non sterile per utilizzarne il bordo finale come piccolo laccio
emostatico
Acqua ossigenata per detersione sangue dalla cute (non applicazione diretta
sulla ferita)
Tamponi, garze sterili
Siringhe da 2,5 cc
Aghi corti e di piccolo diametro 25 G
Anestetico locale ( Lidocaina o Marcaina, preferibilmente alcalinizzate)
Strumenti chirugici
1. Pinza portampone di piccole dimensioni per disinfezione
2. Pinze chirurgiche di Adson
3. Portaaghi
4. Forbici punte acute di adeguata misura
5. 1 Mosquito retto
Fili di sutura non riassorbibili ( Seta, Ethilon) da 5/0 a 4/0)
Materiale per medicazione ( garze, garze trattate con materiale che le rende
non aderenti, garze al Betadine,cerotti,bende; rete elast)
Tabo tamp
- Splintn per falange distale in plastica
Zimmer,
o in metallo imbottito, stecche di
- Effettuare il lavaggio delle mani
- Indossare i DPI previsti
- Raccogliere il consenso informato relativo alle procedure che verranno
attivate
- Preparare il materiale
- Posizionare la scialitica
- Sistemare il paziente in modo che l’area su cui si interviene sia in una
posizione che garantisca la sua piena visibilità e il comfort del paziente e
dell’operatore.
- Richiedere informazioni sull’esistenza di allergie ( iodio, anestetici
locali,lattice)
Fase Operativa
Informare prima di tutto il paziente che lesioni di quel tipo guariscono
spontaneamente e che non e’ possibile effettuare il reimpianto di frammenti di
tessuto che andrebbero inevitabilmente in necrosi ritardando la guarigione
definitiva.
Ø Controllo definitivo dell’emostasi
E’ spesso la parte piu’ complessa: possiamo trovarci di fronte a:
A. emorragia a nappo( sanguinamento profuso da tutta la
superficie)
B. interruzione di un ramo vasale distale ( talvolta di
un’arteriola digitale
con evidenza di sanguinamento
pulsante)
A.
Nel primo caso e’ necessario esercitare una prolungata compressione sull’estremita’
della falange eventualmente applicando apposito materiale emostatico e fasciare il
dito in modo da mantenere una certa compressione.
Nei casi che non rispondono si puo’ ricorrere , previa infiltrazione anestetica dei
tessuti molli della falange distale con circa 1 cc di anestetico locale, all’applicazione
di un punto a X ( vedi tecnica nella procedura sulla Sutura delle ferite) che tenda ad
avvicinare i bordi della lesione e posizionare , prima di stringere il nodo, un piccolo
quantitativo di Tabo tamp a contatto con l’area, serrando poi il nodo su questo
materiale.
In tal modo si determina una compressione meccanica ed un’ emostasi per contatto.
B.
Nel secondo caso, se la semplice compressione non e’ quasi mai ufficiente: e’
necessario cauterizzare o elettrocoagulare il piccolo vaso. , o effettuarne una legatura
con filo riassorbible ( vedi tecniche di emostasi)
Ø Applicazione di una medicazione
- Ottenuta l’emostasi o quando la lesione giunga alla nostra osservazione
non sanguinante si deve praticare una medicazione che ha il doppio
scopo di proteggere l’area e favore i processi di guarigione per seconda
intenzione
- Il bendaggio della punta del dito per fissare la medicazione puo’ essere
effettuato con tecnica tradizionale usando normali bende orlate o
elastiche o applicando una rete elastica di appropriata dimensione
- La punta del dito nelle lesioni abbastanza estese va protetta i primi gg
dagli urti accidentali:cio’ si ottiene applicando uno splint in plasticadi
adeguata misura ; se la medicazione e’ troppo spessa e impedisce la sua
applicazione si puo’ ricorrere ad uno splint metallico imbottito a tipo
“ragno” o a una stecca di Zimmer opportunamente sagomata.
Attenzioni e Trabocchetti
• Evitare l’uso di anestetici locali con vasocostrittore
Nel caso di debba utilizzare anestetico locale va evitato assolutamente l’uso di
anestetici contenenti vasocostrittori
• Programmare controlli successivi
Nel caso in cui l’emostasi sia risultata complessa e’ opportuno che la medicazione
( almeno la prima) sia effettuata facendo ritornare il paziente a controllo dove
e’ stato gestito.
Istruzioni per la medicazione:
In questi casi medicare non prima di 4-5 gg per evitare che la manipolazione dei
tessuti e la rimozione delle garze induca una ripresa del sanguinamento.
- In occasione della medicazione e’ sempre bene,anche a scopo antalgico, far
precedere la rimozione della medicazione da un impacco in soluzione
fisologica che riduca le aderenze tra i tessuti e le garze quasi sempre
imbevute di sangue e fibrina coagulati.
- Rimossa la medicazione controllare la presenza di eventuali segni di flogosi
suppurativa.
- Se si e’ applicato un punto a X questo puo’ essere rimosso
- Il tabo tamp che a quel punto ha creato un coagulo aderente alla superficie
cruentata va invece lasciato in sede fino a che non si distacchera’
spontaneamente
- Se non si e’ applicato altro che la garza antiaderente questa va sostituita con
una nuova avendo cura che il materiale antiadereente sia abbondante .
- Le medicazioni successive avverrano a intervalli di 3 gg con le stesse
modalita’, decidendo se rivedere il paziente presso il PS o rinviarlo aal
Curante.
- Normalmente nel giro di 2 settimane la lesione e’ per lo piu’ riepitelizzata e
comunque granuleggiante: a quel punto si puo’ proseguire con medicazioni
semplici , anche con garze normali fino a completa riepitelizzazione che, a
seconda dell’estensione della perdita di tessuto puo’ richiedere anche 4-5
settimane.
Modalita’ di dimissione
Prescrizioni terapeutiche
Prescrivere terapia antidolorifica secondo protocollo trasversale
Informazioni al paziente
• Per ridurre il dolore mantenere l’arto in posizione antideclive e assumere
analgesici se necessario.
• Presentarsi
per
medicazione
il
giorno……
alle
ore…….
presso………………………………………………….
• La lesione da lei subita e’ di entita’ modesta ma e’ necessario informarla di
alcuni possibili esiti, peraltro non evitabili e indipendenti dal trattamento
ricevuto.
- Se vi e’ stato interessamento del letto ungueale e asportazione parziale della
matrice l’unghia
ricrescera’ con una riduzione della sua lunghezza e/o con leggera deformita’
(tendenza ad
incurvarsi ).
- La lesione puo’ aver danneggiato irreparabilmente alcune delle microstrutture
( corpuscoli di Pacini, di Meissner, terminazioni libere etc)che danno
informazioni sensoriali per cui l’area interessata, una volta cicatrizzata
potra’avere un deficit di sensibilita’ e, specialmente all’inizio e per alcuni mesi
, avvertire disestesie ( sensazioni di freddo eccessivo,dolore al tocco):tali
sensazioni tendono ad attenuarsi e scomparire col tempo ma puo’ residuare
una lieve ipoestesia dell’area.
-

SEE AND TREAT APPARATO: TESSUTALE

Transcript

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