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in collaborazione con
CONTO SU DI TE
Domenica 01 maggio 2016 - dalle ore 09.15 alle ore 12.00
(scadenza iscrizioni venerdì 29 aprile 2016 – ore 20.00)
Da trasmettere tramite mail a: [email protected]
ATLETA SINGOLO
(o Atleta 1 NUOTATORE
nel caso di STAFFETTA)
ATLETA 2 (PODISTA)
(da compilare SOLO
nel caso di STAFFETTA)
Cognome 1
Cognome 2
Nome 1
Nome 2
Anno di Nascita 1
Quota versata
(€ 10,00 per atleta singolo
€ 20,00 per staffetta)
Telefono 1
Telefono 2
Comune di Residenza
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Categoria:
(apporre una X nel riquadro
corrispondente alla propria
categoria di partecipazione)
1)
STAFFETTA
(Categoria riservata ad Atleti/e nati/e fino al 2001)
2)
DONNE
(Categoria riservata ad Atlete femmine nate fino al 2001)
3)
RAGAZZI
(Categoria riservata ad Atleti/e nati/e dal 2002 al 2008)
(Categoria riservata ad Atleti maschi nati fino al 2001)
4) UOMINI
___________________________________________________________________________________________
Esperienza:
(apporre una X nel riquadro
corrispondente al proprio livello)
A) Nuotatore Esperto
B) Nuotatore Amatoriale
C) Nuotatore Principiante
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Piscine comunali Valdobbiadene – via Padre Kolbe, 8 – 31049 Valdobbiadene (TV) – telefono 0423 975892