gioco d`azzardo patologico

ISTITUTO DI PSICOTERAPIA FAMILIARE E
RELAZIONALE DI BARI
(I.P.F.R.)
Direttore: Pasquale Chianura
“La cosa principale è il gioco medesimo, giuro che non è
la brama di vincere del danaro, sebbene ne abbia un
bisogno grandissimo (…).
Provavo soltanto un piacere incredibile dovuto al
successo, alla vittoria, al potere (…).
Fui assalito da un desiderio spasmodico di rischiare.
Forse dopo aver provato tante sensazioni l’animo non si
sente mai sazio, ma eccitato da esse, ne chiede sempre
altre, sempre più intense fino alla totale estenuazione”.
Dostoevskij, 1866
Il gioco d’azzardo patologico è un disturbo
progressivo
cronico,
fortemente
disabilitante, associato ad una elevata
percentuale di tentativi suicidi.
E’ frequentemente sottodiagnosticato e
spesso è complicato dalla comorbidità con
altri disturbi.
Milioni di persone giocano d’azzardo almeno una volta
nella loro vita, ed un’altissima percentuale lo fa in maniera
regolare: si stima che almeno l’80% della popolazione
adulta italiana sia coinvolta nel gioco d’azzardo.
Attualmente, questa “passione” si sta rapidamente
trasformando in un problema di massa: questo è dovuto
sia alla maggiore accessibilità di alcune forme legali di
gioco, che alle possibilità offerte dalle nuove tecnologie,
quali internet. Stiamo, quindi, assistendo ad un aumento
drammatico del numero dei giocatori che includono anche
molte donne adolescenti.
Dal punto di vista clinico, pur rappresentando un’entità
autonoma, il gioco d’azzardo patologico condivide
caratteristiche sintomatologiche tipiche del disturbo
ossessivo- compulsivo e delle dipendenze, condizioni a
cui spesso si accompagna, insieme anche a disturbi
dell’umore e al disturbo da deficit dell’attenzione.
Si parla di gioco d’azzardo patologico (“pathological
gambling) quando, da attività piacevole ed eccitante, il
gioco diventa una dipendenza, grave e distruttiva. La
gravità, l’essere indice di patologia (l’essere, cioè,
gioco d’azzardo patologico) deriva dal fatto che esso
irrompe nella vita del soggetto determinando una
compromissione del suo normale funzionamento, con
ripercussioni devastanti sulla vita di relazione e di
famiglia, sulle attività lavorative e ricreative, e spesso,
con conseguenze gravi anche da un punto di vista
legale.
Esistono dei precisi criteri diagnostici per il gioco
d’azzardo patologico; i criteri del DSM-IV sono
“costruiti” sulla falsariga di quelli per la dipendenza da
sostanze (alcool o droghe). In particolare, alcuni dei
criteri (quali: “Ha bisogno di giocare d’azzardo con
quantità crescenti di denaro per raggiungere
l’eccitazione desiderata”; “Ha ripetutamente tentato
senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il
gioco d’azzardo”; ed “E’ irrequieto o irritabile quando
tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo”)
ricalcano fedelmente i criteri per la dipendenza da
sostanze (equivalenti dei concetti di tolleranza e
astinenza); l’unica differenza consiste nella mancanza
di una sostanza nel caso del gioco d’azzardo
patologico. Come nel caso della dipendenza, inoltre,
viene sottolineato che il gioco diventa patologico
quando il soggetto perde il controllo sul comportamento
(in questo caso, sul gioco).
L’ICD-10 definisce infatti il gioco d’azzardo patologico come un
gioco d’azzardo persistentemente ripetuto che continua e spesso
aumenta, nonostante le negative conseguenze finanziarie
(impoverimento economico) e sociali ( compromissione della vita
relazionale sociale).
Questa scelta di terminologia riflette, inoltre, una concezione del
gioco d’azzardo patologico di equivalenza alle dipendenze.
Tuttavia è opportuno ricordare che molti dei casi di gioco
d’azzardo patologico che si osservano nella pratica clinica
psichiatrica non sono del tutto assimilabili alle dipendenze, in
quanto presentano alcune caratteristiche tipiche dei disturbi
compulsivi e fondamentalmente la difficoltà ad inibire o
dilazionare un’azione o un impulso, il che risulta in un
comportamento ripetitivo. Questo aspetto comune fra il gioco
d’azzardo patologico e altri disturbi ha spinto alcuni autori a
postulare l’esistenza di uno spettro di disturbi che si articola
lungo un continuum impulsivo-compulsivo. Il gioco d’azzardo
patologico si collocherebbe secondo tale visione, all’estremo
impulsivo di tale continuum, mentre i disturbi ossessivocompulsivi si collocherebbero all’estremo compulsivo.
Un eccessivo coinvolgimento nel gioco d’azzardo, con la
perdita anche di grosse somme di denaro, potrebbe
verificarsi nel corso di un episodio maniacale e far parte
del quadro clinico del disturbo bipolare.
Il gioco patologico potrebbe anche rientrare nel quadro di
un disturbo antisociale di personalità; l’ICD-10 esclude la
possibilità di diagnosticare il gioco d’azzardo patologico in
un soggetto con diagnosi di disturbo antisociale di
personalità, assumendo a priori che il gioco patologico in
un soggetto antisociale deve essere considerato come un
sintomo, mentre il DSM-IV prevede la possibilità di una
doppia diagnosi.
A questo punto sorge spontanea una domanda: se i
giocatori d’azzardo patologici in Italia sono così numerosi,
come mai tale disturbo non viene rilevato e diagnosticato
più frequentemente? Il motivo è duplice: da un lato
occorre segnalare che il gioco d’azzardo patologico, per la
sua natura, è un disturbo che il paziente tenta in ogni
modo di nascondere e non riconoscere come patologia;
dall’altro è innegabile che l’ignoranza dei medici in materia
è tale per cui non viene considerato durante una visita.
ASPETTI CLINICI
Si possono distinguere tre diverse fasi che il paziente
attraversa nello sviluppo del gioco d’azzardo
patologico:
una fase di vincite o fase vincente;
una fase di perdite o fase perdente;
una fase cosiddetta “della disperazione”.
Tutti i pazienti che arrivano a sviluppare un vero e
proprio gioco d’azzardo patologico passano attraverso
queste tre fasi. Le differenze tra soggetti di sesso
maschile e femminile si limitano alla velocità con cui i
soggetti “arrivano” alla fase della disperazione, più
rapida per le donne (3-5 anni, in media, contro 8-9 anni
o anche più per gli uomini).
Nella storia di un giocatore patologico è sempre rintracciabile
una fase vincente: il paziente ha avuto una grossa vincita, è
euforico, gioca per divertirsi più che per guadagnare. La vincita,
che in genere è sempre sostanziosa, rinforza il gioco. In questa
fase si manifestano spesso sentimenti di onnipotenza, con idee
magiche che possono anche avvicinarsi molto ad un vero e
proprio delirio di grandezza. Il soggetto sente che può controllare
il gioco, che può influenzare il fato, che continuerà a vincere.
Questa fase è inevitabilmente seguita da una serie di perdite. Il
giocatore viene quindi intrappolato in un meccanismo che si fa
sempre più compulsivo, nel tentativo di rifarsi delle perdite
finanziarie subite. E’ la fase della rincorsa delle perdite: il
giocatore cerca di recuperare le perdite giocando somme di
denaro sempre maggiori ed inizia a contrarre debiti di gioco, a
mentire ai familiari, a compiere le prime azioni illegali nel
tentativo di procurarsi altre somme da puntare al gioco. Anche in
questa fase il soggetto resta convinto di poter ancora influenzare
il gioco; basta un’ultima giocata, che sarà sicuramente quella
buona (“lo sento”) per rifarsi dalle somme perse in precedenza. Il
problema è che il giocatore non si ferma più, non riesce a
smettere di giocare.
Così si manifestano i sintomi della dipendenza. Non solo sta
male se non gioca, è irritabile, ansioso, anche aggressivo (segni
equiparabili all’astinenza che si verifica in corso di dipendenza da
sostanze); non solo vede la sua vita sconvolta dal gioco (pensa
solo alle prossime giocate, smette di interessarsi alla vita
familiare, al lavoro, alle altre attività ricreative; contrae debiti,
mentre compie azioni illegali), ma soprattutto inizia a rendersi
conto che deve giocare sempre più spesso e somme sempre
maggiori per avere le stesse sensazioni di prima (sintomo
equiparabile alla tolleranza in corso di dipendenza da sostanze).
Progredendo il disturbo, il paziente arriva a sviluppare intensa
disforia, ansia, si isola progressivamente dal resto della famiglia,
sviluppa molto spesso una vera e propria depressione maggiore:
siamo nella fase della “disperazione”. Ormai è persa la speranza
nella vincita; predominano sia la consapevolezza dei disastri
provocati dal gioco, che la coscienza di non riuscire a smettere di
giocare nonostante la situazione familiare, finanziaria e anche
legale, sia disastrosa. In tale fase è molto spesso presente
un’ideazione suicidaria franca, che alle volte si concretizza in veri
e propri tentativi di suicidio, tutt’altro che dimostrativi. L’unica via
d’uscita dalla situazione tragica in cui si trova il paziente rimane il
suicidio.
Svariati sono i motivi per cui un individuo affetto da “gioco
d’azzardo patologico” gioca d’azzardo:
la maggioranza ricerca uno stato di eccitazione, di euforia,
vuole sentirsi “in azione”;
altri giocano nel tentativo di “scappare” da sentimenti di
vuoto, di solitudine, dalla disforia;
altri pazienti, infine, dicono di provare un irresistibile
bisogno di giocare, con un’ansia crescente ed intollerabile
che persiste fintantoché il soggetto non ha giocato. Questi
pazienti descrivono il loro bisogno di giocare in modo
molto simile ai pazienti ossessivo-compulsivi. In questi
pazienti, e solo in loro, il gioco avrebbe delle connotazioni
ego distoniche, mentre per la maggior parte dei giocatori
patologici il gioco è ego sintonico, fonte di soddisfazione,
di eccitazione, di piacere e solo le conseguenze negative
del gioco sono vissute con egodistonia.
Gli uomini iniziano a giocare in età tardo adolescenziale,
mentre le donne in età adulta.
Il Lotto, il Superenalotto, le lotterie, e la maggior parte
dei concorsi e scommesse legate allo sport non
rappresentano il vero gioco d’azzardo. Il gioco
d’azzardo vero non permette, né dà tempo per
pensare: la puntata è seguita immediatamente dalla
vincita o dalla perdita, come nel caso delle slotmachines, della roulette, del videopoker, del baccarat. I
casinò rappresentano i veri e propri templi dell’azzardo.
La maggior diffusione del gioco d’azzardo patologico
comporta altri problemi sul piano sociale e legale. Coloro
che hanno problemi di gioco d’azzardo sono più soggetti a
giocare illegalmente, emettere assegni a vuoto, prendere
denaro in prestito dagli usurai, prelevare denaro con carte
di credito, vendere proprietà, prendere soldi in prestito dal
partner, dalla famiglia, da parenti o dai colleghi di lavoro. A
sottolineare che i giocatori sono maggiormente a rischio di
manifestare comportamenti illegali vi sono i dati di uno
studio americano secondo il quale risulta che un paziente
su dieci in cura per il trattamento del gioco d’azzardo
patologico è stato in prigione per reati connessi con la sua
patologia.
E’ molto probabile che essi rubino nei negozi, vendano
droga, e siano coinvolti in altre forme di attività illegali per
ottenere denaro per giocare o pagare i debiti. A conferma
di quanto detto, vi sono i dati della letteratura sulla elevata
frequenza di abuso di sostanze (alcool o droghe) tra gli
adolescenti affetti da gioco d’azzardo patologico.
IL TRATTAMENTO
A tutt’oggi esistono poche opzioni per il trattamento del GAP.
L’approccio terapeutico assomiglia a quello effettuato per
l’abuso di sostanze. Numerosi elementi possono interagire e
avere un diverso grado di influenza sullo sviluppo del GAP. Il
terapeuta dovrà quindi tenere conto di tale eterogeneità
intervenendo con strategie personalizzate e mirate. I centri che
si occupano del trattamento del GAP sottolineano come il
primo obiettivo debba essere quello di aumentare il livello di
motivazione alla terapia con una serie di colloqui motivazionali.
Dovrà poi essere programmato un percorso terapeutico che
coinvolge paziente e famiglia e che può prevedere colloqui
individuali, gruppi psicoterapeutici e psicoeducazionali,
ricovero in ospedale, terapia psicofarmacologica, gruppi
familiari, ecc. Oltre all’aspetto psicologico, è ritenuto
fondamentale occuparsi dei problemi strettamente economici e
legali, con la pianificazione del rientro dei debiti ed eventuale
assistenza da parte di professionisti, come avvocati e
consulenti finanziari. La famiglia dovrebbe imparare a
conoscere questa patologia ed essere coinvolta nella gestione
terapeutica del paziente .
I giocatori d’azzardo raramente cercano volontariamente il
trattamento. Ciò che li porta al trattamento sono problemi
legali, pressioni della famiglia o altri tipi di problemi
psichiatrici.
I giocatori anonimi (GA) sono un gruppo fondato a Los
Angeles nel 1957 modellato sul gruppo degli alcolisti
anonimi (AA); è accessibile-almeno nelle maggiori cittàed è probabilmente il trattamento più efficace del gioco
d’azzardo. E’ un metodo di terapia di gruppo, che
comprende confessioni pubbliche, pressioni da parte di
persone che hanno avuto problemi simili e la presenza di
giocatori pentiti (come nel caso degli AA) per aiutare i
membri del gruppo a resistere all’impulso di giocare
d’azzardo.
In alcuni casi, il ricovero dei pazienti può essere di aiuto
perché li allontana dal loro ambiente. Non si dovrebbe
cercare di raggiungere l’insight finchè i pazienti sono
rimasti lontani dal gioco per almeno tre mesi.
INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI
Il primo passo è quello della presa di coscienza da parte del
soggetto di essere affetto dal gioco d’azzardo patologico. Se,
pertanto, il soggetto dichiara di volersi sottoporre ad un
programma terapeutico, inizia la fase dei colloqui di motivazione,
che perseguono vari scopi attraverso una prima fase mirata sia a
costruire la motivazione al cambiamento che a gestire la
resistenza a questo, ed una seconda fa finalizzata a rafforzare
l’impegno al cambiamento.
In seguito, il paziente incomincia il trattamento terapeutico vero e
proprio, ed al tempo stesso gli viene assegnato un “tutor che, in
accordo con il paziente ed il terapeuta, controlla le attività
economiche del paziente, elabora un piano di risanamento dei
debiti, organizza attività del tempo libero incompatibili con il gioco
d’azzardo, e segue il paziente, sempre d’intesa con il terapeuta,
nella difficile fase della guarigione. Preferibilmente, il “tutor”
agisce con l’appoggio di un parente, possibilmente il coniuge o
partner, del giocatore. La fase psicoterapeutica prevede terapie
individuali; terapie di coppie; terapie della famiglia; e terapie di
gruppo.
PSICOTERAPIE INDIVIDUALI
Il termine psicoterapia è da intendersi qui in senso lato,
riferendosi ad ogni interazione tra paziente e medico o
altro operatore socio-sanitario, all’interno di una
situazione ben stabilita ed orientata al raggiungimento
di un qualche obiettivo. I trattamenti individuali effettuati
dallo psicologo vanno quindi intesi alla luce di questo
concetto, dato che pochi sfociano in una psicoterapia
individuale così come comunemente intesa.
PSICOTERAPIE DI COPPIA
La psicoterapia di coppia si propone di recuperare
quelle dinamiche di coppia perdute a causa della
malattia del partner giocatore. Particolare attenzione
viene posta al recupero dell’intimità di coppia,
fortemente danneggiata dalla patologia.
PSICOTERAPIA DELLA FAMIGLIA
Un’ adeguata terapia familiare coinvolge l’intera
famiglia, portandola a conoscere ed imparare ad
accettare che il gioco d’azzardo è un sintomo. La
famiglia viene resa inoltre consapevole che anche le
relazioni familiari possono essere o possono essere
state malate, contribuendo alla nascita e/o allo sviluppo
della patologia in un suo singolo membro. La patologia
oggetto di intervento è costituita da disturbi nelle
relazioni e nelle comunicazioni tra i vari componenti
della famiglia, e dal ripetersi di schemi di integrazione
rigidi.
PSICOTERAPIA DI GRUPPO
Quest’approccio è ancora ad una fase iniziale. Il primo gruppo
effettivamente operativo si è costituito a Bolzano su incarico della
Segreteria Organizzativa Internazionale di Gamlers Anonymous
(un’associazione che si ispira al modello di Alcoholica
Anonymous, esistente negli Stati Uniti sin dal 1957) di coordinare
la nascita di Giocatori Anonimi sul territorio nazionale italiano, e
viene coordinata dal Presidente della S.I.i.Pa.C. Il gruppo è
composto o da giocatori patologici, o dai loro familiari, e si
riunisce periodicamente. Lo scopo principale è quello di offrire la
possibilità a persone che stanno vivendo la stessa esperienza di
incontrarsi, di seguire un programma formato da 12 tappe, e di
parlare liberamente, esclusivamente tra persone che condividono
lo stesso problema.
Il gioco d’azzardo patologico rappresenta una delle cosiddette
patologie psichiatriche emergenti ed offre un esempio peculiare
di come fattori soggettivi, vale a dire genetici e biologici, che
costituiscono la vulnerabilità e la predisposizione di base, siano
strettamente connessi, nel suo determinismo, a quelli ambientali,
cioè alla disponibilità di strumenti ed occasioni di gioco.
Non siamo, quindi, di fronte solamente ad un problema di tipo
psichiatrico, ma anche sociale da affrontare in stretta
collaborazione con gli organismi governativi.
CONCLUSIONI
Fino a poco tempo addietro, nel nostro Paese, il gioco
d’azzardo patologico, pur essendo conosciuto, è stato
relativamente raro negli accessi al Sistema Sanitario e
di conseguenza è stato accompagnato da osservazioni
scientifiche prevalentemente aneddotiche o su
casistiche limitate. Negli ultimi 2-3 anni, però oltre a tutti
i sistemi di gioco tradizionali, sono stati promossi,
attuati o incrementati anche in Italia nuovi sistemi di
gioco pubblici. Inoltre la diffusione in Internet di giochi
online scarsamente controllabili, accessibili più
facilmente da tutti a qualsiasi ora, ha dilatato
ulteriormente la genesi del problema. Perciò è
raccomandabile una sensibilizzazione degli operatori
psichiatrici a tale problema clinico e terapeutico, poiché
in accordo con l’esperienza di altri Paesi è prevedibile
che anche nel nostro possano concretamente ampliarsi
a breve termine prevalenze ed esigenze assistenziali
dei giocatori d’azzardo patologici