L`utilizzo dei vaccini MPR nell`adolescente e adulto per la

L’utilizzo dei vaccini
MPR nell’adolescente e
adulto per la prevenzione
della rosolia congenita
Copertura vaccinale MPR (o R) insufficiente
La circolazione del rubeovirus è ridotta
• I soggetti suscettibili alla rosolia si accumulano
nelle fasce di età più avanzate e l’età della prima
infezione si sposta verso l’alto
• Aumenta il rischio di rosolia nel periodo dell’età
fertile
Per prevenire la rosolia congenita la copertura
vaccinale tra le donne in età fertile deve essere
almeno del 95%
Vaccini MPR disponibili sul mercato
MMR II
(Aventis-Pasteur)
CEPPO
VIRALE
morbillo
rosolia
parotite
ECCIPIENTI
PRIORIX
(GSK)
Edmonston 749 D
RA 27/3
Jeryl Lynn TM
Schwarz
Wistar RA 27/3
RIT 4385
Diidrogenofosfato di
sodio disidratato,
idrogenofosfato di sodio
disidratato, bicarbonato
di sodio, milieu 199,
milieu minimo di Eagle,
neomicina, rosso di
fenolo, albumina,
sorbitolo,
diidrogenofosfato di
potassio,
idrogenofosfato di
potassio, gelatina
idrolizzata, saccarosio,
L-glutamato di sodio
Aminoacidi, albumina,
neomicina, lattosio,
sorbitolo, mannitolo,
fenosulfonftaleina, sodio
cloruro, potassio cloruro,
magnesio solfato, calcio
cloruro, potassio fosfato
monobasico, sodio
fosfato monobasico
Vantaggi dell’uso del vaccino
combinato MPR
• Protezione verso tre malattie
• Minori disagi
• Risparmio economico rispetto a tre
vaccinazioni singole in tre diverse sedute
• Immunogenicità e sicurezza sovrapponibili
a quelle ottenute con vaccinazioni
monovalenti
Utilizzo dei vaccini MPR oltre la
prima infanzia
• Possono essere somministrati a qualunque
età
• Costituiscono lo strumento chiave per la
vaccinazione contro la rosolia della donna in
età fertile
• Non c’è un rischio aumentato di reazioni
avverse al vaccino nei soggetti che hanno già
avuto una delle malattie prevenibili
Posologia e modalità somministrazione
• Chi non è stato vaccinato contro il morbillo
deve ricevere una seconda dose a distanza di
almeno 4 settimane
• Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con
solvente
• Iniezione sottocutanea in regione deltoidea
• Prima dell’iniezione, lasciare asciugare la
cute disinfettata: gli antisettici possono
inattivare i virus (il tappo del flacone non deve
essere disinfettato)
I vaccini MPR:
l’efficacia
Efficacia del vaccino antimorbillo
• L’efficacia di una dose è del 95% circa
• Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima
dose
• Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è
protetto dopo la seconda dose = efficacia 9899% dopo 2 dosi
• La protezione dura presumibilmente tutta la
vita
Efficacia del vaccino antirosolia
• L’efficacia di una dose è del 95-100%
• Una
seconda dose incrementa il titolo
anticorpale
• Il
vaccino non è efficace nella profilassi
post-esposizione
Persistenza della sieropositività
per la rosolia dopo vaccinazione
Anni dopo
la 1a dose
2
Persistenza
sieropositività
(%)
100
4
98-99
5-7
98-100
Davidkin I et al. Vaccine 2000; 18: 3106-3112
6-7
97
Zealley H et al. Br Med J 1982; 284: 382-384
13
96
Plotkin SA, Buser F. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S77S78
15
97
King J C Jr et al. Am J Dis Child 1993; 147: 558-560
14-16
92
Mitchell LA et al. Vaccine 17: 2356-2365, 1999
10-21
97
O’Shea S et al .Lancet1988; 2: 909
Riferimenti bibliografici
Liebhaber H et al. Am J Dis Child 123: 133-136, 1972
Balfour H H Jr et al. Am J Dis Child 1980; 134: 350-353
Possibilità di reinfezione da
rubeovirus
• 3-10 % dei casi di immunità acquisita
naturalmente
• 14-18 % dei casi di immunità acquisita
tramite vaccinazione
Il rilievo di 10 UI di IgG specifiche può
essere considerato in linea di massima
protettivo [15 UI - J Infect Dis 175, 1997]
Argomenti a favore di una
programmazione con due dosi di MPR per
la prevenzione della rosolia congenita
• L’indicazione di una seconda dose di routine per il
morbillo
• La sicurezza del vaccino
• Il successo delle strategie di vaccinazione con due
dosi nella eliminazione della rosolia
• La necessità di mantenere la protezione durante
gli anni della fertilità
I vaccini MPR:
gli eventi avversi e
le controindicazioni
Reazioni avverse al vaccino MPR
• Le reazioni avverse sono conseguenza della
replicazione del virus vivo attenuato
• Si osservano nelle persone suscettibili, quindi:
– Le persone che hanno già avuto la malattia
non hanno un rischio aumentato di reazioni
avverse al vaccino
– La frequenza di reazioni avverse è minore
dopo somministrazione della seconda dose
Reazioni avverse al vaccino MPR
•
Eventi comuni (dopo 7-14 gg)
– Febbre
5-15%
– Rash
5%
– Tumefazione parotidea
1-2%
– Artralgie
0,5-25%
•
Eventi rari
– Convulsioni febbrili (bambini)
– Trombocitopenia (entro 2 mesi)
– Anafilassi
1/30.000
1/30.000
1-3/1.000.000
N.B. L’incidenza di encefalite nei vaccinati è
sovrapponibile a quella nella popolazione generale
Periodo di osservazione dopo
vaccinazione
I soggetti devono rimanere in sala d’attesa per almeno 15
minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior
parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che
richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10
minuti.
Il periodo di osservazione va prolungato a 60 minuti in
caso di rilevazione, all’anamnesi, di gravi allergie a
sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci,
ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico
vaccino o ai suoi costituenti.
Artralgie dopo vaccinazione
antirosolia
• Frequenza:
– 0,5% bambini
– 25% donne in età fertile
• Caratteristiche cliniche:
– Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione
– Durano 1-3 settimane
– Nessuna evidenza di associazione con artriti
croniche*
*Ray et al. Jama, 1997
Chi non dovrebbe essere vaccinato?
Controindicazioni vere/precauzioni
• Temporanee
• Permanenti
Controindicazioni false
Vaccino MPR
Controindicazioni
Precauzioni
False
controindicazioni
-immunodeficienza grave
-reazione allergica grave
dopo una precedente
dose di MPR o M o R
- reazione allergica
grave a un componente
del vaccino
- agammaglobulinemia
- storia di artrite dopo
una prima dose di
MPR o rosolia
- storia di
trombocitopenia
dopo una prima dose
di MPR
- somministrazione
recente di
immunoglobuline
- tubercolosi attiva non
trattata
-allergia alle uova
- gravidanza in familiari
-immunodepressione in
contatti familiari
- infezione da HIV a- o
pauci-sintomatica
-mancato inserimento
dell’uovo nella dieta
- effettuazione del test
tubercolinico o positività
cutanea alla tubercolina
- storia clinica di morbillo
o parotite o rosolia
Controindicazioni
temporanee
- Gravidanza
- malattia acuta grave o
moderata, con o senza
febbre
Immunodeficienze
• La vaccinazione è controindicata in caso di:
• Immunodeficienze congenite
• Immunodeficienze acquisite
• Leucemie, linfomi, tumori solidi
• Immunosoppressione farmacologica
• La vaccinazione è raccomandata per persone HIV
positive non gravemente sintomatiche (categorie 1
e 2, CDC 1994)
• In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi
Immunosoppressione farmacologica
Aspettare 3 mesi dal termine di una terapia
immunosoppressiva prima di effettuare la vaccinazione
Terapia con corticosteroidi
Dose immunosoppressiva:
2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente
• Se il trattamento dura < 2 settimane: si può vaccinare alla
sospensione del trattamento
• Se il trattamento dura > 2 settimane: vaccinare dopo un
mese dalla sospensione
Reazioni anafilattiche a precedenti dosi
di vaccino MPR o a suoi componenti
• La vaccinazione non va eseguita se:
• Reazione anafilattica a dose precedente
• Reazione anafilattica a costituenti del
vaccino (neomicina, gelatina)
N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche
non controindicano la somministrazione
MPR e allergia alla gelatina
• La gelatina è presente come stabilizzante in
alcuni vaccini
• Sono state raramente descritte reazioni
allergiche
gravi attribuite a sensibilizzazione
con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di
dosi)
MPR e allergia alla neomicina
•I
vaccini MPR contengono tutti la neomicina come
conservante/antibatterico
• Di
solito l’allergia alla neomicina si manifesta come
dermatite da contatto, che non controindica la
vaccinazione
• La
vaccinazione è controindicata solo se c’è stata una
reazione anafilattica all’antibiotico.
MPR e allergia all’uovo
• I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati
su fibroblasti o cellule embrionate di pollo
• Le
proteine presenti nel vaccino non danno
reazione crociata con le proteine dell’uovo
• L’allergia all’uovo non è una controindicazione
• La
vaccinazione MPR è stata eseguita senza
conseguenze anche in bambini con anamnesi di
anafilassi all’uovo
Vaccinazione antirosolia e immunoderivati
•
•
In caso di somministrazione di
immunoderivati, è raccomandato un
intervallo temporale minimo per la
somministrazione del vaccino MPR
L’intervallo varia a seconda del tipo di
immuno-derivato e del suo dosaggio
MA
•
La somministrazione simultanea di
immunoglobuline anti-Rh non interferisce
con la vaccinazione antirosolia*
Da: Edgar, Hambling. Br J Obstet Gynecol 1977
Vaccinazione antirosolia e gravidanza
• Le donne vaccinate devono evitare una gravidanza
nel mese (28 giorni) successivo alla vaccinazione
• In caso di vaccinazione accidentale in gravidanza o
nel mese precedente, la donna deve essere
informata circa i rischi potenziali per il feto
• L’accidentale vaccinazione di regola non
costituisce un’indicazione alla interruzione di
gravidanza
Da: MMWR 2001; 50: 1117
Vaccino antirosolia: rischio potenziale in
gravidanza
• Osservazione
di bambini nati da madri erroneamente
vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o
nelle prime 6 settimane di gestazione
• Passaggio transplacentare del virus virale attenuato in 4/708
gravidanze con vaccinazione accidentale
• Nessun bambino con manifestazioni cliniche
• Massimo
rischio stimato di malformazioni congenite
attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di gravidanza:
1,2-1,3% (inferiore al rischio di deficit in gravidanza non da
SRC)
Da: MMWR 1990; 39 (RR-15)
Vaccinazione antirosolia nel post-partum
• Il virus virale attenuato può essere escreto nel latte
• Il virus virale attenuato può essere trasmesso al
•
•
neonato, ma:
– Assenza di sintomi clinici
– Buona risposta anticorpale alla successiva
vaccinazione (non viene indotta tolleranza)
Per questo, la vaccinazione nel post-partum è una
pratica raccomandata*
La vaccinazione con MPR ha lo stesso profilo di
sicurezza nel post-partum dell’antirosolia singolo**
*Griffiths, Baboonian, J Clin Pathol 1982; Ray et al. Jama, 1997
Canadian immunization Guide, 1998; WHO, 1998
** WER, 2004, No. 3