SCHEDA MEDICA / MEDICAL FORM 21-27 MARZO

SCHEDA MEDICA / MEDICAL FORM
21-27 MARZO /MARCH 2016
Cognome/Last name
Numero di corsa
Nome / Name
(a cura dell’organizzazione)
Team
(by the organizer)
Race number
Sesso/Sex M ( )
F( )
Età / Age
Gruppo sanguigno-RH / Blood group-RH
Peso / Weight
Terapie farmacologiche in corso
Current pharmacological terapie
Malattie croniche o ricorrenti da segnalare
Chronic or recurrent diseases to signalize
Interventi chirurgici
Surgical operations
Traumi
Traumas
Allergie e relative terapie
Allergies and related therapies
Allergie a farmaci
Drug allergies
Intolleranze alimentari
Food intollerances
Ulteriori informazioni
Further Informations
LA SEGUENTE SCHEDA MEDICA DOVRA’ ESSERE OBBLIGATORIAMENTE COMPILATA E RESTITUITA FIRMATA
ALL’ORGANIZZATORE ENTRO IL XXXXXX
THE FOLLOWING MEDICAL FORM HAVE TO BE COMPULSORY FILLED AND REFUNDED TO THE ORGANIZER WITHIN
XXXX
DATA/DATE _____________, ____/ ___/ _____
FIRMA/SIGNATURE ______________________________