BACHECA DEGLI ANIMALI - Modulo di richiesta inserzione

STAMPA
Spett.le Ufficio Ambiente
Comune di
31021 MOGLIANO VENETO
OGGETTO: BACHECA DEGLI ANIMALI - Modulo di richiesta inserzione
Il sottoscritto ________________________________________________________________
residente a__________________________________________________________________
in via ____________________________ n. _________ tel. ___________________________
Recapito e-mail ______________________________________________________________
chiede l’inserzione nella bacheca comunale del proprio annuncio relativo a
regalo animale familiare;
cerco animale familiare;
smarrito animale familiare;
ritrovato animale familiare;
altro: ………………………………………………………………………………………………………………………………………(specificare);
(barrare l’opzione di interesse)
A tale fine compila la SCHEDA INSERZIONE con i dati richiesti e allega n. ______ foto.
Presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti ai sensi del D.Lgs. n. 196/03.
Data
____________________
Firma _____________________________________
(spazio riservato all’ufficio)
BACHECA N. __________
Annuncio inserito in data_________________
CITTA’ DI MOGLIANO VENETO
P.zza Caduti, 8
C.A.P. 31021
PROVINCIA DI TREVISO
Codice fiscale 00565860269
Partita IVA 00476370267
tel. 041/59.30.111 - fax 041/59.30.299
BACHECA DEGLI ANIMALI
SCHEDA INSERZIONE
foto
Recapito telefonico __________________________________________________________________
Recapito e-mail _____________________________________________________________________
Specie animale _____________________________________________________________________
† regalo animale familiare
† cerco animale familiare
† smarrito animale familiare
† ritrovato animale familiare
† altro: _____________________________________________________________________ (specificare)
Caratteristiche dell’animale
Razza _______________________________________ Taglia _______________________________
Colore _________________________Età _________________ Nome _________________________
Circostanze significative ______________________________________________________________
(luogo smarrimento/ritrovamento, data ed orario, circostanze varie)
__________________________________________________________________________________
(spazio riservato all’ufficio)
BACHECA N. _______
(durata annuncio 60 gg.)
Annuncio inserito in data __________________
Scadenza in data ________________________