domanda di iscrizione modulo M02

European Association for Counselling
Federcounseling
MEMBERSHIP APPLICATION FOR
EUROPEAN CERTIFICATE OF COUNSELLOR ACCREDITATION
ECCac
Personal info
Surname _________________________________ First Name(s) __________________________________
Gender
Male
Female
Home Address ___________________________________________________________________________
Post Code |__|__|__|__|__| City ____________________________________ Country _______________
Telephone number (including dialling code) __________________________________________________
Email ___________________________________________________________________________________
Business info
Business Name ___________________________________________________________________________
Surname _________________________________ First Name(s) __________________________________
Business Address _________________________________________________________________________
Post Code |__|__|__|__|__| City ____________________________________ Country _______________
Telephone number (including dialling code) __________________________________________________
Email ___________________________________________________________________________________
Website _________________________________________________________________________________
Corrispondence
Send corrispondence to:
Home Address
Business Address
Accreditation
Are you an accredited member of a recognised Counselling Organization?
If so which?
AICo
ANCoRe
AProCo
AssoCounseling
Yes
FAIPCounseling
No
REICO
SICOOl
Date of first accreditation: _____ / _____ / __________
Does your accrediting organisation have an accrediting renewal procedure?
Yes
No
Professional Qualifications: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Data Emissione
Federcounseling
23/06/2015 Data Revisione
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Richiesta del Certificato Europeo di Counseling M02
Indice Revisione
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Endorsement by the Accrediting Organisation
We confirm that _________________________________________________________________________
is a fully member of ______________________________________________________________________
Signed _______________________________________________________________
Date ______________
Position in Accrediting Organisation ________________________________________
Official seal/stamp _________________
Would You Like an Entry in the EAC Accredited Member Register?
Yes
No
Date
Signature
________________________
________________________
In order to be registered with the EAC you must agree to EAC holding the required details (along with any additional optional information
requested that you elect to supply) and information on our computer database. If you do not agree to this, you cannot be registered. EAC
undertakes to use the information that you provide in accordance with its stated policies and the procedures recommended under the Data
Protection Act 1998.
For EAC to effectively perform its regulatory function it is necessary, at times, to send information to members. It is important that you
understand that you are agreeing that EAC may use your contact details to correspond with you in pursuit of this.
EAC run various seminars, short courses and conferences about which EAC might wish to provide information. At times EAC is approached
by various companies, charities and organisations that wish to contact our members. This may be to offer services or to provide details of
publications or professional events. EAC is very careful in selecting which companies to offer this service to and aims to ensure that only
material that is viewed as being in some way relevant professionally is to be sent. However, we acknowledge that our view of this and the
views of members may at times vary, and for this reason, our ‘default’ is that member’s details will NOT be provided. If you would be
interested in receiving such additional information, please ensure that you have marked the appropriate box below. ONLY if this is clearly
marked will EAC consider including your details in such a ‘mailing list’ for an external body.
I agree to EAC holding the information I have provided with my registration, along with other relevant data relating to my professional
practice and training and to their use of this data in pursuit of their charitable objectives and regulatory functions (EAC is exempt from
notification under the Data Protection Act 1998 however it follows data protection guidelines in relation to all use and storage of data held
by them).
EAC will not share his or her private email list with anyone else for any reason. Your public email address will be visible on the ‘Accredited
Counsellor Register’ if you have elected for some/all of your details to be so registered
I declare that all the information provided on this form is correct and accurate.
Signature
________________________
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ISTRUZIONI E PROCEDURE
La presente domanda dovrà essere inviata direttamente alla propria associazione di riferimento la
quale, effettuato un primo filtro, provvederà a inoltrarla a Federcounseling. Sarà inoltre cura della
propria associazione di riferimento completare la parte “Endorsement by the Accrediting
Organisation”, prima di inoltrarla a Federcounseling. Per una trattazione esaustiva vi rimandiamo alla
seguente pagina web: http://www.federcounseling.it/eccac/
Documenti da allegare alla presente domanda
Copia fronte/retro di un documento di identità in corso di validità
Copia del titolo di studio
Traduzione in inglese del titolo di studio
Diploma di counseling
Traduzione in inglese del diploma di counseling
Copia dell’attestato di qualità e di qualificazione professionale dei servizi (di counseling) ai sensi
dell’art. 4, Legge 14 gennaio 2013, n. 4
Traduzione in inglese dell’attestato di qualità e di qualificazione professionale dei servizi (di
counseling) ai sensi dell’art. 4, Legge 14 gennaio 2013, n. 4
Copia della propria polizza assicurativa per rischi professionali derivanti dall’esercizio dell’attività di
counseling
Traduzione in inglese della polizza assicurativa per rischi professionali derivanti dall’esercizio
dell’attività di counseling
Curriculum vitae et studiorum in lingua inglese
Copia del pagamento di 150,00 euro
Modalità di invio dei documenti
I documenti, tutti digitalizzati, devono essere uniti in un unico file Pdf unitamente alla presente
domanda ed inviati alla propria associazione di categoria secondo le modalità dalla stessa definite.
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Istruzioni per il pagamento
Il pagamento di 150,00 (centocinquanta/00) euro dovrà essere effettuato direttamente presso la
propria associazione professionale di categoria, secondo le modalità dalla stessa definite.
Quando presentare la domanda
Federcounseling ha individuato due “finestre” annuali durante le quali saranno inoltrate le domande
di rilascio del Certificato ad EAC. Tali finestre sono il mese di settembre e il mese di marzo.
Ai fini del pagamento della quota annuale EAC e della quota di rilascio del Certificato:
- le richieste effettuate entro il mese di settembre avranno una validità di iscrizione ad EAC per il
gennaio dell’anno successivo;
- le richieste effettuate entro il mese di marzo, avranno una validità di iscrizione ad EAC per l’anno in
corso.
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